Easy Childhood
Asthma Management
Jamaree Teeratakulpisarn
Department of Pediatrics
Khon Kaen University
18 June 2014
Easy Childhood Asthma Clinic
• How to diagnose asthma?
– Children 1 month - 5 years old
– Children > 5 years old
• How to treat?
– Children 1 month - 5 years old
– Children > 5 years old
• How to follow up?
Easy Childhood Asthma Clinic
• How to diagnose asthma?
– Children 1 month - 5 years old
– Children > 5 years old
• How to treat?
– Children 1 month - 5 years old
– Children > 5 years old
• How to follow up?
Children under 5 years
Diseases that mimic asthma
• Acute bronchiolitis
• Viral-induced wheezing
• Viral pneumonia
• Acute bronchitis
• Congestive heart failure
Disease that sometime missed to be
diagnosed as asthma
• Obstructive sleep apnea
Children under 5 years
Diseases that mimic asthma
• Acute bronchiolitis
• Viral-induced wheezing
• Viral pneumonia
• Acute bronchitis
• Congestive heart failure
Disease that sometime missed to be
diagnosed as asthma
• Obstructive sleep apnea
Children under 5 years
Diseases that mimic asthma
• Acute bronchiolitis
• Viral-induced wheezing
• Viral pneumonia
• Acute bronchitis
• Congestive heart failure
Disease that sometime missed to be
diagnosed as asthma
• Obstructive sleep apnea
Acute bronchiolitis
• Present with fever, cough and
dyspnea (wheezing or rhonchi, may
have crepitation)
after common cold (viral URI)
• First episode of fever and wheezing in
children under 2 years old
Viral-induced wheezing
Wheezing associated respiratory
infection (WARI)
• Wheezing follow common cold or viral
URI (like acute bronchiolitis)
• Usually diagnosed in recurrent
episodes in children <5 years old
• Have to differentiate with ASTHMA
Pneumonia
Criteria for diagnosis
• Clinical – fever, cough,
dyspnea (including fast
breathing) and
• CXR – infiltration on CXR
Pneumonia
Hyperaeration
No or
perihilar
infiltration
No pneumonia
Acute bronchitis
•
Fever with cough
• In older child, usually not present
with dyspnea
• In young children, it may progress
to infect bronchiole causing
bronchiolitis, which presents with
wheezing
Acute bronchitis
• Recurrent episodes of acute or
chronic bronchitis are unusual in
children and should alert the
clinician to the likelihood of
asthma
Patrick L Carolan. Et al. eMedicine
Recurrent Pneumonia
Definition
defined as more than 1 episode per
year or more than 3 episodes in a
lifetime
These children require
- more extensive workup to find out
underlying condition or
- find out another diagnosis
Nicholas John Bennett, et al. eMedicine
Recurrent > 3 episodes
In a child who is diagnosed of
• Viral-induced wheezing
• Viral pneumonia (may be viralinduced wheezing)
• Recurrent bronchitis
SHOULD consider to be ASTHMA
Viral-induced wheezing & asthma
Tools for diagnosis
• Asthma predictive index (API) or
• Therapeutic diagnosis
Viral-induced wheezing & asthma
Tools for diagnosis
• Asthma predictive index (API) or
• Therapeutic diagnosis
Asthma Predictive Index (API)
Major criteria only 1 criteria
1. Parental asthma (MD diagnosis)
2. MD diagnosed atopic eczema (child)
Minor criteria 2 of 3
1. MD diagnosed allergic rhinitis (child)
2. Wheezing apart from cold
3. Eosinophilia (≥ 4%)
Castro-Rodriguez JA. J Allergy Clin Immunol. 2010 Aug;126(2):212-6.
Respiratory distress in <5 yrs
R/O heart failure
No hepatomegaly
No heart murmur
Asthma Predictive Index
NO
YES
Bronchilotitis or Viral-induced wheezing
Recurrent > 3 episodes
ICS + β2 agonist 3 mo
Not improve
Other diagnosis
Asthma
Change diagnosis
Improve
OFF treatment FU
Recurrent wheeze
Respiratory distress in <5 yrs
R/O heart failure
No hepatomegaly
No heart murmur
Asthma Predictive Index
NO
YES
Bronchilotitis or Viral-induced wheezing
Recurrent > 3 episodes
ICS + β2 agonist 3 mo
Not improve
Other diagnosis
Asthma
Change diagnosis
Improve
OFF treatment FU
Recurrent wheeze
Easy Childhood Asthma Clinic
• How to diagnosis?
– Children 1 month - 5 years old
– Children > 5 years old
• How to treat?
– Children 1 month - 5 years old
– Children > 5 years old
• How to follow up?
Diagnosis
Clinical Diagnosis: children & adults
- Episodic wheezing after allergen
exposure e.g. URI, smoking,
aeroallergen
- Responding to appropriate asthma
therapy: bronchodilators
- Entirely asymptomatic between
episodes
- Positive family history of atopy
Diagnosis
Atypical case in older children
Diagnostic test
- Reversibility test: FEV1 > 12%
- PEF variable: 20%
Diagnosis
Measurement of airway reversibility and
variability (+)
• PEF variability > 20%
PEFmax – PEFmin
X 100%
½ (PEFmax + PEFmin)
Asthma Guidelines
• Thai guideline
How to initiate
treatment and
follow up?
Global Strategy for Asthma Management and
Prevention in Children 5 Years and Younger
Levels of Asthma Control
Characteristic
Daytime symptoms:
wheezing, cough,
difficult breathing
Limitations of
activities
Nocturnal
symptoms or
awakening
Need for
reliever/rescue
Controlled
None
(less than twice/week, typically
for short periods of the order
of minutes and rapidly relieved
by use of a rapid-acting
bronchodilator)
None
(child is fully active,
plays and runs without
limitation or symptoms)
None
(including no nocturnal
coughing during sleep)
< 2 days/week
Partly controlled
Uncontrolled
(any measure present in any
week)
(>3 features of partly controlled present in any week)
>Twice a week
(typically for short periods of
the order of minutes and
rapidly relieved by use of a
rapid-acting bronchodilator
Any
(cough, wheeze or difficulty
breathing,during exercise,
play or laughing)
Any
>Twice a week
(typically last minutes or hours
or recur, but partially or fully
relieved by a rapid-acting
bronchodilator
Any
(cough, wheeze or difficulty
breathing,during exercise,
play or laughing)
Any
(coughs during sleep or wakes
with cough, wheezing,
and/or difficult breathing)
(coughs during sleep or wakes
with cough, wheezing,
and/or difficult breathing)
> 2 days/week
> 2 days/week
Any ex acerbation should prompt review of maintenance treatment
How to start & step up
• Initial
– ICS: Budesonide 100-200 ug bid
Fluticasone 125-250 ug bid
Via spacer
For 2 – 3 months
Asthma
ICS 100-200 ug bid
FU 2-3 mo ถ้ าดีขนึ้ ตามต่ อจนครบ 3 เดือน
Asthma
ICS 100-200 ug bid
FU 2-3 mo ถ้ าดีขนึ้ ตามต่ อจนครบ 3 เดือน
Improve
Continue 3 – 6 mo
Step down q 3-6 mo,
- if still symptom free
- and ICS 200 ug/day
- switch to OD
- off when symptom
free at least 1 year
with 100-200 ug OD
Not improve
How to start & step up
• Initial
– ICS: Budesonide 100-200 ug bid
Fluticasone 125-250 ug bid
Via spacer
For 2 – 3 months: if not improve
• Ask for compliance
• Assess proper inhalation technique
• Assess associated disease – allergic
rhinitis, sinusitis
How to start & step up
• Initial
– ICS: Budesonide 100-200 ug bid
Fluticasone 125-250 ug bid
Via spacer
For 2 – 3 months: if not improve
• Ask for compliance: good
• Assess proper inhalation technique: OK
• Assess associated disease – allergic
rhinitis, sinusitis: OK
MDIs must be
used with spacer
in children
Using an MDI
Need a proper hand-lung synchronism
Incorrect Use of pMDI
N= 1640
Plaza V, et al. CESEA group. Respiration 1998;65:195–8.
Every visit
MUST DO
• Assess asthma control
• Ask for compliance
• Assess proper inhalation technique
• Assess associated disease – allergic
rhinitis, sinusitis
Asthma
ICS 100-200 ug bid
FU 2-3 mo ถ้ าดีขนึ้ ตามต่ อจนครบ 3 เดือน
Improve
Continue 3 – 6 mo
Step down q 3-6 mo,
- if still symptom free
- and ICS 200 ug/day
- switch to OD
- off when symptom
free at least 1 year
with 100-200 ug OD
Age <4 yr
Not improve
Double dose ICS
Improve
Not improve
ICS+LABA or
ICS+LTRA or
ICS+Theo
Improve
Not improve – refer to specialist
Common pitfall
• Inadequate dose of ICS
• Inappropriate use of combination Px
- Too low ICS
- Too high ICS
• Inadequate assessment before step
up
Long term prophylaxis
Consideration
• Increase in dose of ICS is not
accompanied by proportional
increase in effects but
increases systemic
bioavailability
Dose-response curve for the
therapeutic effects and systemic
activity of increasing ICS
Response
Adverse effect
Efficacy
Dose(ug)
ตัวอย่ างผู้ป่วย
Case 1
เด็กชายอายุ 4 เดือน มาพบด ้วยอาการไอมากและ
หอบมา 3 วัน ตามหลังเป็ นไข ้หวัด ได ้ไปพ่น
Ventolin nebulization 3 วันติดกัน ยังหอบอยู่
ประวัตต
ิ งั ้ แต่แรกเกิดสบายดี birth weight
3,080 g. เลีย
้ งด ้วยนมแม่
PE: T 38 °C, RR 60/min, dyspnea
Lungs - generalized wheezing with
coarse crepitation
Others - NAD
SpO2 92%
CXR
โรคทีค
่ ด
ิ ถึงมากทีส
่ ด
ุ คือ
A. Asthma
B. Bronchiolitis
C. Pneumonia
D. WARI (wheezing-associated respiratory
infection) ปั จจุบน
ั เรียก viral-induced
wheeze
E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
Case 1
เด็กชายอายุ 4 เดือน มาพบด ้วยอาการไอมากและ
หอบมา 3 วัน ตามหลังเป็ นไข ้หวัด ได ้ไปพ่น
Ventolin nebulization 3 วันติดกัน ยังหอบอยู่
ประวัตต
ิ งั ้ แต่แรกเกิดสบายดี birth weight
3,080 g. เลีย
้ งด ้วยนมแม่
PE: T 38 °C, RR 60/min, dyspnea
Lungs - generalized wheezing with
coarse crepitation
Others - NAD
SpO2 92%
โรคทีค
่ ด
ิ ถึงมากทีส
่ ด
ุ คือ
A. Asthma
B. Bronchiolitis
C. Pneumonia
D. WARI (wheezing-associated respiratory
infection) ปั จจุบน
ั เรียก viral-induced
wheeze
E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
Case 2
เด็กหญิงอายุ 1 ปี ไข ้ ไอ หอบมา 3 วัน
- อายุ 4 เดือน มีอาการไข ้ ไอ หอบ ต ้องไปนอน
โรงพยาบาล วินจ
ิ ฉั ยเป็ นปอดบวม
- อายุ 6 และ 7 เดือน เป็ นหลอดลมอักเสบ
- อายุ 9 เดือน เป็ นปอดบวม
ทุกครัง้ ต ้องนอนรักษาในโรงพยาบาล พ่นยา
ไม่มป
ี ระวัตภ
ิ ม
ู แ
ิ พ ้ในครอบครัว แรกเกิดปกติ ระหว่างทีไ่ ม่ม ี
อาการเด็กจะสบายดี
PE ขณะนี:้ T 38 °C, dyspnea,
lung – wheezing with coarse crepitation both lung,
Others – WNL
โรคทีค
่ ด
ิ ถึงมากทีส
่ ด
ุ คือ
A. Asthma
B. Recurrent bronchitis
C. Recurrent pneumonia
D. WARI (wheezing-associated respiratory
infection) ปั จจุบน
ั เรียก viral-induced
wheeze
E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
Case 2
เด็กหญิงอายุ 1 ปี ไข ้ ไอ หอบมา 3 วัน
- อายุ 4 เดือน มีอาการไข ้ ไอ หอบ ต ้องไปนอน
โรงพยาบาล วินจ
ิ ฉั ยเป็ นปอดบวม
- อายุ 6 และ 7 เดือน เป็ นหลอดลมอักเสบ
- อายุ 9 เดือน เป็ นปอดบวม
ทุกครัง้ ต ้องนอนรักษาในโรงพยาบาล พ่นยา
ไม่มป
ี ระวัตภ
ิ ม
ู แ
ิ พ ้ในครอบครัว แรกเกิดปกติ ระหว่างทีไ่ ม่ม ี
อาการเด็กจะสบายดี
PE ขณะนี:้ T 38 °C, dyspnea,
lung – wheezing with coarse crepitation both lung,
Others – WNL
โรคทีค
่ ด
ิ ถึงมากทีส
่ ด
ุ คือ
A. Asthma
B. Recurrent bronchitis
C. Recurrent pneumonia
D. WARI (wheezing-associated respiratory
infection) ปั จจุบน
ั เรียก viral-induced
wheeze
E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น
ระยะยาวอย่างไร
A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ
B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ
่ ง
C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ
่ ง
D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ
่ ง
E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น
ระยะยาวอย่างไร
A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ
B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ
่ ง
C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ
่ ง
D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ
่ ง
E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
Therapeutic diagnosis
Case 3
เด็กหญิงอายุ 1 ปี 3 เดือน BW 11.4 kg
ประวัต:ิ อายุ 6 เดือน มีไข ้ ไอ หอบ admit 6 วัน Dx
pneumonia
อายุ 7 เดือน ไข ้ ไอ หอบ อีก รักษาคลินก
ิ ได ้
พ่นยาดีขน
ึ้ แต่มอ
ี าการไอและหอบทุกเดือน ต ้อง
admit เพือ
่ พ่นยาเดือนละ 1-2 ครัง้ ทุกครัง้ มีหวัด
ร่วมด ้วย แต่บางครัง้ ไม่มไี ข ้ จนปั จจุบน
ั
เด็กเป็ นหวัดบ่อย เลีย
้ งดูทบ
ี่ ้าน
พ่อแม่สบายดี พีช
่ ายอายุ 5 ปี หอบบ่อยต ้องพ่นยา
PE ขณะนี:้ T 36.8 °C, dyspnea,
lung – sonorous rhonchi with coarse
crepitation both lung,
Others – WNL
โรคทีค
่ ด
ิ ถึงมากทีส
่ ด
ุ คือ
A. Asthma
B. Recurrent bronchitis
C. Recurrent pneumonia
D. WARI (wheezing-associated respiratory
infection) ปั จจุบน
ั เรียก viral-induced
wheeze
E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
Case 3
เด็กหญิงอายุ 1 ปี 3 เดือน BW 11.4 kg
ประวัต:ิ อายุ 6 เดือน มีไข ้ ไอ หอบ admit 6 วัน Dx
pneumonia
อายุ 7 เดือน ไข ้ ไอ หอบ อีก รักษาคลินก
ิ ได ้
พ่นยาดีขน
ึ้ แต่มอ
ี าการไอและหอบทุกเดือน ต ้อง
admit เพือ
่ พ่นยาเดือนละ 1-2 ครัง้ ทุกครัง้ มีหวัด
ร่วมด ้วย แต่บางครัง้ ไม่มไี ข ้ จนปั จจุบน
ั
เด็กเป็ นหวัดบ่อย เลีย
้ งดูทบ
ี่ ้าน
พ่อแม่สบายดี พีช
่ ายอายุ 5 ปี หอบบ่อยต ้องพ่นยา
PE ขณะนี:้ T 36.8 °C, dyspnea,
lung – sonorous rhonchi with coarse
crepitation both lung,
Others – WNL
โรคทีค
่ ด
ิ ถึงมากทีส
่ ด
ุ คือ
A. Asthma
B. Recurrent bronchitis
C. Recurrent pneumonia
D. WARI (wheezing-associated respiratory
infection) ปั จจุบน
ั เรียก viral-induced
wheeze
E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น
ระยะยาวอย่างไร
A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ
B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ
่ ง
C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ
่ ง
D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ
่ ง
E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น
ระยะยาวอย่างไร
A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ
B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ
่ ง
C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ
่ ง
D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ
่ ง
E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม
่ เติม
แพทย์ได ้ให ้การรักษาด ้วย Inhaled budesonide
(200 ug/puff) 1 puff bid via face mask
spacer
เป็ นเวลา 6 เดือน นัดมาติดตามการรักษา
พบว่ายังมีอาการหอบต ้องไปพ่นยาทีฉ
่ ุกเฉินอีก
เดือนละครัง้ ครัง้ ละ 3 วัน แต่ไม่ต ้องนอน
ั ดาห์กอ
โรงพยาบาล ครัง้ สุดท ้าย 2 สป
่ น
ขณะนีเ้ ด็กสบายดี ไม่หอบ แต่มน
ี ํ้ ามูกบ ้างเป็ น
บางวัน
ตรวจร่างกายขณะนี้ ปกติ
ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ
้ ย่างไร
A. เพิม
่ ICS เป็ น 400 ug (2 puffs) bid
B. เปลีย
่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2
C. เปลีย
่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 1x2
D. เพิม
่ antileukotriene
่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน
E. ให ้ยาเชน
ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ
้ ย่างไร
A. เพิม
่ ICS เป็ น 400 ug (2 puffs) bid
B. เปลีย
่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2
C. เปลีย
่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 1x2
D. เพิม
่ antileukotriene
่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน
E. ให ้ยาเชน
Case 4
เด็กหญิงอายุ 4 ปี 6 เดือน
มีประวัต ิ ไข ้ ไอ หอบ ตัง้ แต่อายุ 2 ปี ไปนอน
รักษาทีโ่ รงพยาบาลทุกเดือน
เมือ
่ อายุ 4 ปี ได ้รับการวินจ
ิ ฉั ยเป็ น asthma จึง
ได ้รับการรักษาด ้วย Budesonide inhaler (200
ug) 1 puff bid
หลังรักษาได ้ 6 เดือน อาการห่างออกเล็กน ้อย
ยังต ้องไปนอนโรงพยาบาลอีก 2 ครัง้
ขณะมาติดตามอาการ สบายดี
ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ
้ ย่างไร
A. เพิม
่ ICS เป็ น 400 ug (2 puffs)x2
B. เปลีย
่ นเป็ น Flixotide Evohaler (125) 2x2
C. เปลีย
่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 2x2
D. เพิม
่ antileukotriene
่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน
E. ให ้ยาเชน
Case 4
เด็กหญิงอายุ 4 ปี 6 เดือน
มีประวัต ิ ไข ้ ไอ หอบ ตัง้ แต่อายุ 2 ปี ไปนอน
รักษาทีโ่ รงพยาบาลทุกเดือน
เมือ
่ อายุ 4 ปี ได ้รับการวินจ
ิ ฉั ยเป็ น asthma จึง
ได ้รับการรักษาด ้วย Budesonide inhaler (200
ug) 1 puff bid
หลังรักษาได ้ 6 เดือน อาการห่างออกเล็กน ้อย
ยังต ้องไปนอนโรงพยาบาลอีก 2 ครัง้
ขณะมาติดตามอาการ สบายดี
ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ
้ ย่างไร
A. เพิม
่ Budesonide เป็ น (200 ug) 2x2
B. เปลีย
่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2
C. เปลีย
่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 2x2
D. เพิม
่ antileukotriene
่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน
E. ให ้ยาเชน
ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ
้ ย่างไร
A. เพิม
่ Budesonide เป็ น (200 ug) 2x2
B. เปลีย
่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2
C. เปลีย
่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 2x2
D. เพิม
่ antileukotriene
่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน
E. ให ้ยาเชน
Summary
• Recurrent wheezing > 3 times – ICS
as therapeutic treatment
• Appropriate dose of ICS
• Before step up – look for
– Inhalation technique
– Compliance
– Environmental avoidance
– Co-morbidity esp. AR, sinusitis, OSA
THANK YOU