Easy Childhood Asthma Management Jamaree Teeratakulpisarn Department of Pediatrics
Easy Childhood Asthma Management Jamaree Teeratakulpisarn Department of Pediatrics Khon Kaen University 18 June 2014 Easy Childhood Asthma Clinic • How to diagnose asthma? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to treat? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to follow up? Easy Childhood Asthma Clinic • How to diagnose asthma? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to treat? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to follow up? Children under 5 years Diseases that mimic asthma • Acute bronchiolitis • Viral-induced wheezing • Viral pneumonia • Acute bronchitis • Congestive heart failure Disease that sometime missed to be diagnosed as asthma • Obstructive sleep apnea Children under 5 years Diseases that mimic asthma • Acute bronchiolitis • Viral-induced wheezing • Viral pneumonia • Acute bronchitis • Congestive heart failure Disease that sometime missed to be diagnosed as asthma • Obstructive sleep apnea Children under 5 years Diseases that mimic asthma • Acute bronchiolitis • Viral-induced wheezing • Viral pneumonia • Acute bronchitis • Congestive heart failure Disease that sometime missed to be diagnosed as asthma • Obstructive sleep apnea Acute bronchiolitis • Present with fever, cough and dyspnea (wheezing or rhonchi, may have crepitation) after common cold (viral URI) • First episode of fever and wheezing in children under 2 years old Viral-induced wheezing Wheezing associated respiratory infection (WARI) • Wheezing follow common cold or viral URI (like acute bronchiolitis) • Usually diagnosed in recurrent episodes in children <5 years old • Have to differentiate with ASTHMA Pneumonia Criteria for diagnosis • Clinical – fever, cough, dyspnea (including fast breathing) and • CXR – infiltration on CXR Pneumonia Hyperaeration No or perihilar infiltration No pneumonia Acute bronchitis • Fever with cough • In older child, usually not present with dyspnea • In young children, it may progress to infect bronchiole causing bronchiolitis, which presents with wheezing Acute bronchitis • Recurrent episodes of acute or chronic bronchitis are unusual in children and should alert the clinician to the likelihood of asthma Patrick L Carolan. Et al. eMedicine Recurrent Pneumonia Definition defined as more than 1 episode per year or more than 3 episodes in a lifetime These children require - more extensive workup to find out underlying condition or - find out another diagnosis Nicholas John Bennett, et al. eMedicine Recurrent > 3 episodes In a child who is diagnosed of • Viral-induced wheezing • Viral pneumonia (may be viralinduced wheezing) • Recurrent bronchitis SHOULD consider to be ASTHMA Viral-induced wheezing & asthma Tools for diagnosis • Asthma predictive index (API) or • Therapeutic diagnosis Viral-induced wheezing & asthma Tools for diagnosis • Asthma predictive index (API) or • Therapeutic diagnosis Asthma Predictive Index (API) Major criteria only 1 criteria 1. Parental asthma (MD diagnosis) 2. MD diagnosed atopic eczema (child) Minor criteria 2 of 3 1. MD diagnosed allergic rhinitis (child) 2. Wheezing apart from cold 3. Eosinophilia (≥ 4%) Castro-Rodriguez JA. J Allergy Clin Immunol. 2010 Aug;126(2):212-6. Respiratory distress in <5 yrs R/O heart failure No hepatomegaly No heart murmur Asthma Predictive Index NO YES Bronchilotitis or Viral-induced wheezing Recurrent > 3 episodes ICS + β2 agonist 3 mo Not improve Other diagnosis Asthma Change diagnosis Improve OFF treatment FU Recurrent wheeze Respiratory distress in <5 yrs R/O heart failure No hepatomegaly No heart murmur Asthma Predictive Index NO YES Bronchilotitis or Viral-induced wheezing Recurrent > 3 episodes ICS + β2 agonist 3 mo Not improve Other diagnosis Asthma Change diagnosis Improve OFF treatment FU Recurrent wheeze Easy Childhood Asthma Clinic • How to diagnosis? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to treat? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to follow up? Diagnosis Clinical Diagnosis: children & adults - Episodic wheezing after allergen exposure e.g. URI, smoking, aeroallergen - Responding to appropriate asthma therapy: bronchodilators - Entirely asymptomatic between episodes - Positive family history of atopy Diagnosis Atypical case in older children Diagnostic test - Reversibility test: FEV1 > 12% - PEF variable: 20% Diagnosis Measurement of airway reversibility and variability (+) • PEF variability > 20% PEFmax – PEFmin X 100% ½ (PEFmax + PEFmin) Asthma Guidelines • Thai guideline How to initiate treatment and follow up? Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger Levels of Asthma Control Characteristic Daytime symptoms: wheezing, cough, difficult breathing Limitations of activities Nocturnal symptoms or awakening Need for reliever/rescue Controlled None (less than twice/week, typically for short periods of the order of minutes and rapidly relieved by use of a rapid-acting bronchodilator) None (child is fully active, plays and runs without limitation or symptoms) None (including no nocturnal coughing during sleep) < 2 days/week Partly controlled Uncontrolled (any measure present in any week) (>3 features of partly controlled present in any week) >Twice a week (typically for short periods of the order of minutes and rapidly relieved by use of a rapid-acting bronchodilator Any (cough, wheeze or difficulty breathing,during exercise, play or laughing) Any >Twice a week (typically last minutes or hours or recur, but partially or fully relieved by a rapid-acting bronchodilator Any (cough, wheeze or difficulty breathing,during exercise, play or laughing) Any (coughs during sleep or wakes with cough, wheezing, and/or difficult breathing) (coughs during sleep or wakes with cough, wheezing, and/or difficult breathing) > 2 days/week > 2 days/week Any ex acerbation should prompt review of maintenance treatment How to start & step up • Initial – ICS: Budesonide 100-200 ug bid Fluticasone 125-250 ug bid Via spacer For 2 – 3 months Asthma ICS 100-200 ug bid FU 2-3 mo ถ้ าดีขนึ้ ตามต่ อจนครบ 3 เดือน Asthma ICS 100-200 ug bid FU 2-3 mo ถ้ าดีขนึ้ ตามต่ อจนครบ 3 เดือน Improve Continue 3 – 6 mo Step down q 3-6 mo, - if still symptom free - and ICS 200 ug/day - switch to OD - off when symptom free at least 1 year with 100-200 ug OD Not improve How to start & step up • Initial – ICS: Budesonide 100-200 ug bid Fluticasone 125-250 ug bid Via spacer For 2 – 3 months: if not improve • Ask for compliance • Assess proper inhalation technique • Assess associated disease – allergic rhinitis, sinusitis How to start & step up • Initial – ICS: Budesonide 100-200 ug bid Fluticasone 125-250 ug bid Via spacer For 2 – 3 months: if not improve • Ask for compliance: good • Assess proper inhalation technique: OK • Assess associated disease – allergic rhinitis, sinusitis: OK MDIs must be used with spacer in children Using an MDI Need a proper hand-lung synchronism Incorrect Use of pMDI N= 1640 Plaza V, et al. CESEA group. Respiration 1998;65:195–8. Every visit MUST DO • Assess asthma control • Ask for compliance • Assess proper inhalation technique • Assess associated disease – allergic rhinitis, sinusitis Asthma ICS 100-200 ug bid FU 2-3 mo ถ้ าดีขนึ้ ตามต่ อจนครบ 3 เดือน Improve Continue 3 – 6 mo Step down q 3-6 mo, - if still symptom free - and ICS 200 ug/day - switch to OD - off when symptom free at least 1 year with 100-200 ug OD Age <4 yr Not improve Double dose ICS Improve Not improve ICS+LABA or ICS+LTRA or ICS+Theo Improve Not improve – refer to specialist Common pitfall • Inadequate dose of ICS • Inappropriate use of combination Px - Too low ICS - Too high ICS • Inadequate assessment before step up Long term prophylaxis Consideration • Increase in dose of ICS is not accompanied by proportional increase in effects but increases systemic bioavailability Dose-response curve for the therapeutic effects and systemic activity of increasing ICS Response Adverse effect Efficacy Dose(ug) ตัวอย่ างผู้ป่วย Case 1 เด็กชายอายุ 4 เดือน มาพบด ้วยอาการไอมากและ หอบมา 3 วัน ตามหลังเป็ นไข ้หวัด ได ้ไปพ่น Ventolin nebulization 3 วันติดกัน ยังหอบอยู่ ประวัตต ิ งั ้ แต่แรกเกิดสบายดี birth weight 3,080 g. เลีย ้ งด ้วยนมแม่ PE: T 38 °C, RR 60/min, dyspnea Lungs - generalized wheezing with coarse crepitation Others - NAD SpO2 92% CXR โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Bronchiolitis C. Pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Case 1 เด็กชายอายุ 4 เดือน มาพบด ้วยอาการไอมากและ หอบมา 3 วัน ตามหลังเป็ นไข ้หวัด ได ้ไปพ่น Ventolin nebulization 3 วันติดกัน ยังหอบอยู่ ประวัตต ิ งั ้ แต่แรกเกิดสบายดี birth weight 3,080 g. เลีย ้ งด ้วยนมแม่ PE: T 38 °C, RR 60/min, dyspnea Lungs - generalized wheezing with coarse crepitation Others - NAD SpO2 92% โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Bronchiolitis C. Pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Case 2 เด็กหญิงอายุ 1 ปี ไข ้ ไอ หอบมา 3 วัน - อายุ 4 เดือน มีอาการไข ้ ไอ หอบ ต ้องไปนอน โรงพยาบาล วินจ ิ ฉั ยเป็ นปอดบวม - อายุ 6 และ 7 เดือน เป็ นหลอดลมอักเสบ - อายุ 9 เดือน เป็ นปอดบวม ทุกครัง้ ต ้องนอนรักษาในโรงพยาบาล พ่นยา ไม่มป ี ระวัตภ ิ ม ู แ ิ พ ้ในครอบครัว แรกเกิดปกติ ระหว่างทีไ่ ม่ม ี อาการเด็กจะสบายดี PE ขณะนี:้ T 38 °C, dyspnea, lung – wheezing with coarse crepitation both lung, Others – WNL โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Recurrent bronchitis C. Recurrent pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Case 2 เด็กหญิงอายุ 1 ปี ไข ้ ไอ หอบมา 3 วัน - อายุ 4 เดือน มีอาการไข ้ ไอ หอบ ต ้องไปนอน โรงพยาบาล วินจ ิ ฉั ยเป็ นปอดบวม - อายุ 6 และ 7 เดือน เป็ นหลอดลมอักเสบ - อายุ 9 เดือน เป็ นปอดบวม ทุกครัง้ ต ้องนอนรักษาในโรงพยาบาล พ่นยา ไม่มป ี ระวัตภ ิ ม ู แ ิ พ ้ในครอบครัว แรกเกิดปกติ ระหว่างทีไ่ ม่ม ี อาการเด็กจะสบายดี PE ขณะนี:้ T 38 °C, dyspnea, lung – wheezing with coarse crepitation both lung, Others – WNL โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Recurrent bronchitis C. Recurrent pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น ระยะยาวอย่างไร A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ ่ ง C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ ่ ง D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ ่ ง E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น ระยะยาวอย่างไร A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ ่ ง C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ ่ ง D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ ่ ง E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Therapeutic diagnosis Case 3 เด็กหญิงอายุ 1 ปี 3 เดือน BW 11.4 kg ประวัต:ิ อายุ 6 เดือน มีไข ้ ไอ หอบ admit 6 วัน Dx pneumonia อายุ 7 เดือน ไข ้ ไอ หอบ อีก รักษาคลินก ิ ได ้ พ่นยาดีขน ึ้ แต่มอ ี าการไอและหอบทุกเดือน ต ้อง admit เพือ ่ พ่นยาเดือนละ 1-2 ครัง้ ทุกครัง้ มีหวัด ร่วมด ้วย แต่บางครัง้ ไม่มไี ข ้ จนปั จจุบน ั เด็กเป็ นหวัดบ่อย เลีย ้ งดูทบ ี่ ้าน พ่อแม่สบายดี พีช ่ ายอายุ 5 ปี หอบบ่อยต ้องพ่นยา PE ขณะนี:้ T 36.8 °C, dyspnea, lung – sonorous rhonchi with coarse crepitation both lung, Others – WNL โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Recurrent bronchitis C. Recurrent pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Case 3 เด็กหญิงอายุ 1 ปี 3 เดือน BW 11.4 kg ประวัต:ิ อายุ 6 เดือน มีไข ้ ไอ หอบ admit 6 วัน Dx pneumonia อายุ 7 เดือน ไข ้ ไอ หอบ อีก รักษาคลินก ิ ได ้ พ่นยาดีขน ึ้ แต่มอ ี าการไอและหอบทุกเดือน ต ้อง admit เพือ ่ พ่นยาเดือนละ 1-2 ครัง้ ทุกครัง้ มีหวัด ร่วมด ้วย แต่บางครัง้ ไม่มไี ข ้ จนปั จจุบน ั เด็กเป็ นหวัดบ่อย เลีย ้ งดูทบ ี่ ้าน พ่อแม่สบายดี พีช ่ ายอายุ 5 ปี หอบบ่อยต ้องพ่นยา PE ขณะนี:้ T 36.8 °C, dyspnea, lung – sonorous rhonchi with coarse crepitation both lung, Others – WNL โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Recurrent bronchitis C. Recurrent pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น ระยะยาวอย่างไร A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ ่ ง C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ ่ ง D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ ่ ง E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น ระยะยาวอย่างไร A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ ่ ง C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ ่ ง D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ ่ ง E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม แพทย์ได ้ให ้การรักษาด ้วย Inhaled budesonide (200 ug/puff) 1 puff bid via face mask spacer เป็ นเวลา 6 เดือน นัดมาติดตามการรักษา พบว่ายังมีอาการหอบต ้องไปพ่นยาทีฉ ่ ุกเฉินอีก เดือนละครัง้ ครัง้ ละ 3 วัน แต่ไม่ต ้องนอน ั ดาห์กอ โรงพยาบาล ครัง้ สุดท ้าย 2 สป ่ น ขณะนีเ้ ด็กสบายดี ไม่หอบ แต่มน ี ํ้ ามูกบ ้างเป็ น บางวัน ตรวจร่างกายขณะนี้ ปกติ ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ ICS เป็ น 400 ug (2 puffs) bid B. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 1x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ ICS เป็ น 400 ug (2 puffs) bid B. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 1x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน Case 4 เด็กหญิงอายุ 4 ปี 6 เดือน มีประวัต ิ ไข ้ ไอ หอบ ตัง้ แต่อายุ 2 ปี ไปนอน รักษาทีโ่ รงพยาบาลทุกเดือน เมือ ่ อายุ 4 ปี ได ้รับการวินจ ิ ฉั ยเป็ น asthma จึง ได ้รับการรักษาด ้วย Budesonide inhaler (200 ug) 1 puff bid หลังรักษาได ้ 6 เดือน อาการห่างออกเล็กน ้อย ยังต ้องไปนอนโรงพยาบาลอีก 2 ครัง้ ขณะมาติดตามอาการ สบายดี ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ ICS เป็ น 400 ug (2 puffs)x2 B. เปลีย ่ นเป็ น Flixotide Evohaler (125) 2x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 2x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน Case 4 เด็กหญิงอายุ 4 ปี 6 เดือน มีประวัต ิ ไข ้ ไอ หอบ ตัง้ แต่อายุ 2 ปี ไปนอน รักษาทีโ่ รงพยาบาลทุกเดือน เมือ ่ อายุ 4 ปี ได ้รับการวินจ ิ ฉั ยเป็ น asthma จึง ได ้รับการรักษาด ้วย Budesonide inhaler (200 ug) 1 puff bid หลังรักษาได ้ 6 เดือน อาการห่างออกเล็กน ้อย ยังต ้องไปนอนโรงพยาบาลอีก 2 ครัง้ ขณะมาติดตามอาการ สบายดี ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ Budesonide เป็ น (200 ug) 2x2 B. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 2x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ Budesonide เป็ น (200 ug) 2x2 B. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 2x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน Summary • Recurrent wheezing > 3 times – ICS as therapeutic treatment • Appropriate dose of ICS • Before step up – look for – Inhalation technique – Compliance – Environmental avoidance – Co-morbidity esp. AR, sinusitis, OSA THANK YOU
© Copyright 2024