L’ecografia nelle lesioni traumatiche muscolotendinee nello sportivo ‘ how to do’ Francesca Lacelli ASL2 SAVONESE Ospedale Santa Corona Pietra Ligure, Italy email:[email protected] L’imaging Radiologico in ambito Riabilitativo CONGRESSI SCIENTIFICO REGIONALE 2013 ASSEMBLEA REGIONALE AIFI LIGURIA MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA STRUTTURA ANATOMICA ELEMENTARE Sono composti da due componenti, le fibre muscolari che rappresentano l’unità cellulare e il tessuto connetivo stromale. Le fibre muscolari sono raggruppate in fascicoli che loro volta immerse nel connettivo di sostegno formano il muscolo FIBRE MUSCOLARI FASCICOLO ENDOMISIO PERIMISIO EPIMISIO I setti fibroadiposi intramuscolari che compongono il perimisio convergono a formare l’aponeurosi tendinea o direttamente nel tendine MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA STRUTTURA ANATOMICA ELEMENTARE ECOGRAFICA PERIMISIO FASCICOLO MUSCOLARE APONEUROSI Il calibro dei fascicoli può variare in base al tipo di muscolo e al trofismo del muscolo stesso MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA ARCHITTETURA INTERNA DELL FIBRE MUSCOLARI E LORO ORIENTAMENTO PARALLELO T O Orientamento parallelo delle fibre della porzione centrale con convergenza verso il tendine es.:m. sartorio e tiroioideo. OBLIQUO O PENNATI T Es.:mm.adduttore lungo, flessore lungo del pollice. MULTIPENNATI T Es.:mm.retto dell’addome,tibiale anteriore, deltoide. O MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA ARCHITTETURA INTERNA DELL FIBRE MUSCOLARI E LORO ORIENTAMENTO M. SARTORIO M .TIBIALE ANTERIORE MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA I. II. III. IV. V. VI. Scelta del trasduttore Posizione paziente Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia Valutazione secondo asse corto e asse lungo Valutazione in comparativa Valutazione dinamica MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA I. II. III. IV. V. VI. Scelta del trasduttore Posizione paziente Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia Valutazione secondo asse corto e asse lungo Valutazione in comparativa Valutazione dinamica Muscoli superficiali Piccole dimensioni ( i.e. mani) Muscoli profondi o di grandi dimensioni Pazienti obesi SONDE ALTA FREQUENZA (7-15 Mhz) SONDE BASSA FREQUENZA (3.5-10 Mhz) MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA I. II. III. IV. V. VI. Scelta del trasduttore Posizione paziente Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia Valutazione secondo asse corto e asse lungo Valutazione in comparativa Valutazione dinamica Ampie strutture muscolari Valutazione di ematomi e lesioni muscolari e- FOV MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA I. II. III. IV. V. VI. Scelta del trasduttore Posizione paziente Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia Valutazione secondo asse corto e asse lungo Valutazione in comparativa Valutazione dinamica NO! MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA I. II. III. IV. V. VI. Scelta del trasduttore Posizione paziente Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia Valutazione secondo asse corto e asse lungo Valutazione in comparativa Valutazione dinamica MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA I. II. III. IV. V. VI. Scelta del trasduttore Posizione paziente Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia Valutazione secondo asse corto e asse lungo Valutazione in comparativa Valutazione dinamica MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA I. II. III. IV. V. VI. Scelta del trasduttore Posizione paziente Pressione corretta della cute per evitare artefatto da anisotropia Valutazione secondo asse corto e asse lungo Valutazione in comparativa Valutazione dinamica ANGOLO DI PENNAZIONE Angolo di incidenza delle fibre muscolari rispetto all’aponeurosi MUSCOLI - ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA Ecostruttura muscolare • • • • • • Struttura fascicolare ipoecogena alternata a interlinee iperecogene corrispondenti ai setti fibroadiposi (perimisio) Epimisio setto iperecogeno ben demarcato Aponeurosi e tendini appaiono iperecogeni Connetivo lasso tra due ventri muscolari ipoecogeno Differente ecogenicità (differente quota di stroma connettivale) varia a seconda del muscolo e dell’età Possibile riconoscere fibre ad orientamento parallele ed oblique Le lesioni muscolari rappresentano circa il 31% di tutte le lesioni traumatiche dello sport, in particolare nel calcio (Ekstrand et al. Am J Sport Med 2011): la lesione può verificarsi alla giunzione mio-tendinea (più frequente!),sul ventre,alla inserzione ossea. Il 92% interessa la muscolatura dell’arto inferiore hamstring 37% adduttori 23% quadricipite 19% polpaccio 13% Muscoli con maggiore quota di fibre di tipo 2 (alta velocità di contrazione) interessamento della giunzione miotendinea durante la fase eccentrica della contrazione 15 infortuni muscolari per stagione 37 match saltati per stagione 16% recidive 148 allenamenti saltati per stagione 53% durante il match, 47% in allenamento Incidenza 6 volte maggiore durante il match Incidenza aumentata negli ultimi 15 minuti della partita….. (Ekstrand et al. Am J Sport Med 2011) Lesioni estrinseche L’azione di un agente esterno diretto come un trauma contusivo Lesioni intrinseche oppure per un meccanismo indiretto intrinseco allo stesso organismo – contrazione e simultanea elongazione Gli arti inferiori sono i segmenti più frequentemente coinvolti Lesioni muscolari STIRAMENTO-quando il superamento della elasticità crea un danno ultra-strutturale della fibra senza arrivare alla sua lacerazione DISTRAZIONE-quando alcune fibre sono interrotte nella loro continuità, con impotenza funzionale e comparsa di ecchimosi ROTTURA MUSCOLARE- quando la lesione interessa una vasta area del muscolo accompagnandosi ad impotenza funzionale assoluta, deformità, e formazione di ematoma Le ecchimosi sono tardive e declivi rispetto alla zona lesionata al contrario dell’ematoma che è rapido a comparire fra i monconi di rottura Ematoma intramuscolare L’evoluzione, non complicata, è verso una cicatrizzazione fibrosa Ematoma intermuscolare CLASSIFICAZIONE Grado 0 : regolare aspetto ecografico, in presenza di clinica positiva Grado 1: lieve e mal definita iperecogenicità o ipoecogenicità delle fibre muscolari o aumento dimensionale dell’aponeurosi Grado 2: interruzione parziale delle fibre muscolari Grado 3: lesione completa delle fibre muscolari ECO (Peetrons2002) RM Grado 1: RM negativa . Edema tissutale con o senza emorragia Grado 2: lesione superiore al 50% delle fibre. Possibile retrazione focale Grado 3: lesione completa con o senza retrazione muscolare (Stoller 2007) Limitazione classificazioni attuali: Mancanza di informazioni sulla eziologia , la localizzazione e sottogruppi . Influenza sul tipo di trattamento e la prognosi. Consensus statement Monaco 2012 Mueller-Wohlfart H-W et al. Br J Sports Med 2012 Danno muscolare indiretto Disordine muscolare funzionale Nessuna evidenza macroscopica (US /RM)di lesione muscolare Disordine muscolare strutturale Danno muscolate diretto Contusione Lacerazione Evidenza macroscopica di danno strutturale delle fibre muscolari DISORDINE MUSCOLARE FUNZIONALE TIPO 1: overexertion-related muscle disorder Tipo 1a : fatigue-induced muscle disorder Tipo 1b : Delayed-onset muscle soreness (DOMS) TIPO 2 : neuromuscular disorder Tipo 2a : spine-related neuromuscular disorder Tipo 2b : muscle-related neuromuscular disorder US / MRI: NEGATIVO O EDEMA MUSCOLARE DISORDINE MUSCOLARE FUNZIONALE Aspetto ecografico edema muscolare: Disomogeneità ed iperecogenicità delle fibre muscolari DISORDINE MUSCOLARE STRUTTURALE TIPO 3 : LESIONE MUSCOLARE PARZIALE TIPO 3 A : lesione muscolare minore TIPO 3 B: lesione muscolare moderata Lesione parziale dell’adduttore lungo con raccolta ematica organizzata (TIPO 3B) DISORDINE MUSCOLARE STRUTTURALE TIPO 4 : LESIONE (SUB) TOTALE Distacco completo aponeurotico del gemello mediale con associata raccolta sieroematica TRAUMA MUSCOLARE DIRETTO Trauma diretto (Crush trauma) da impatto del vasto mediale con edema ed emorragia intramuscolare Consensus statement Monaco 2012 Mueller-Wohlfart H-W et al. Br J Sports Med 2012 RITORNO ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA DISORDINE FUNZIONALE BUONA PROGNOSI 2-7 GIORNI (1 a-1b/2 a-2b) DISORDINE STRUTTURALE TIPO 3 A - 10-13 GG TIPO 3B - 24-32GG TIPO 4 - 60-90GG CLASSIFICAZIONE DI MAFFULLI-CHAN 2012 (Knee Surg Sports Traumatol Artrosc) 1. GIUNZIONE MIOTENDINEA PROSSIMALE 2. MUSCOLO A. B. C. PROSSIMALE MEDIO DISTALE a. b. c. d. e. INTRAMUSCOLARE MIOFASCIALE MIOFASCAILE/PERIFASCIALE MIOTENDINEA COMBINATA 3. GIUNZIONE MIOTENDINEA DISTALE La sede di lesione influenza la prognosi. Giunzione miotendinea prognosi peggiore. Am J Sports Med. 2007 Oct;35(10):1716-24. Acute first-time hamstring strains during slow-speed stretching: clinical, magnetic resonance imaging, and recovery characteristics. Askling CM, Tengvar M, Saartok T, Thorstensson A LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 1 SIAI * Ps femore lesione completa dell’inserzione del retto femorale dalla spina iliaca anteroinferiore con retrazione tendinea e quota di versamento sieroemematico peritendineo FOCUS POINT: IL TENDINE DEL RETTO FEMORALE Il muscolo retto femorale è caratterizzato da una complessa organizzazione della componente aponeurotico-tendinea prossimale, costituita da un tendine diretto(*) che si inserisce in corrispondenza della SIAI, un tendine indiretto ( ) che distalmente decorre come aponeurosi nel ventre muscolare mentre prossimalmente decorre al di sotto del tendine diretto, per poi portarsi più esternamente, con andamento obliquo rispetto al tendine diretto sovrastante, inserendosi sul tubercolo acetabolare. La terza piccola componente tendinea àncora il complesso inserzionale del retto riflettendosi distalmente in prossimità della grande tuberosità -tendine riflesso. LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 2 (B, d) MIOTENDINEA Lesione distrattiva del tendine indiretto del retto femorale VALUTAZIONE DINAMICA LESIONE MUSCOLARE DI TIPO 2 (PROSSIMALE - MIOFASCIALE) Gme Gmi femore lesione pressochè completa del ventre muscolare del tensore della fascia lata, associata a versamento sieroematico IMAGING PANORAMICO Raccolta fluida sierosa localizzata nel contesto del tessuto adiposo sottocutaneo adiacente alla fascia lata nel cui contesto si apprezzano gettoni iperecogeni riferibili a lobuli adiposi . Lesione di Morel-Lavalleé La lesione di Morel-Lavaleé è stata descritta per la prima volta nel 1863 dal chirurgo francese Victor Auguste Morel-Lavaleé. Scollamento postraumatico del tessuto sottocutaneo dalla fascia profonda, conseguente a trauma diretto con vettore tangenziale, con conseguente rottura del plesso vascolare perforante e riempimento della cavità con sangue, siero e tessuto adiposo. RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE (imaging panoramico) MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum) MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI) DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE (imaging panoramico) MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum) MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI) DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE (imaging panoramico) MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum) MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI) DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI RUOLO ECOGRAFIA NELLE LESIONI TRAUMATICHE MUSCOLARI VALUTAZIONE SEDE, ESTENSIONE E GRADING DELLA LESIONE (imaging panoramico) MONITORAGGIO DEL RECUPERO STRUTTURALE MUSCOLARE (cicatrizzazione e restitutio ad integrum) MONITORAGGIO DELL’EMATOMA (TRAUMI CONTUSIVI) DRENAGGIO ECOGUIDATO DELLE RACCOLTE EMATICHE DI GROSSE DIMENSIONI O PERSISTENTI
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