Urs Fischer, Adrian Baumgartner, Marcel Arnold, Krassen Nedeltchev, Jan Gralla,... De Marchis, Liliane Kappeler, Marie-Luise Mono, Caspar Brekenfeld, Gerhard Schroth... What Is a Minor Stroke?
What Is a Minor Stroke? Urs Fischer, Adrian Baumgartner, Marcel Arnold, Krassen Nedeltchev, Jan Gralla, Gian Marco De Marchis, Liliane Kappeler, Marie-Luise Mono, Caspar Brekenfeld, Gerhard Schroth and Heinrich P. Mattle Stroke. 2010;41:661-666; originally published online February 25, 2010; doi: 10.1161/STROKEAHA.109.572883 Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://stroke.ahajournals.org/content/41/4/661 Data Supplement (unedited) at: http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2013/10/06/STROKEAHA.109.572883.DC1.html Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published in Stroke can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document. Reprints: Information about reprints can be found online at: http://www.lww.com/reprints Subscriptions: Information about subscribing to Stroke is online at: http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/ Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2014 What Is a Minor Stroke? Urs Fischer, MD, MSc; Adrian Baumgartner, MS; Marcel Arnold, MD; Krassen Nedeltchev, MD; Jan Gralla, MD, MSc; Gian Marco De Marchis, MD; Liliane Kappeler, MD; Marie-Luise Mono, MD; Caspar Brekenfeld, MD; Gerhard Schroth, MD; Heinrich P. Mattle, MD Background and Purpose—The term “minor stroke” is often used; however a consensus definition is lacking. We explored the relationship of 6 “minor stroke” definitions and outcome and tested their validity in subgroups of patients. Methods—A total of 760 consecutive patients with acute ischemic strokes were classified according to the following definitions: A, score ⱕ1 on every National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) item and normal consciousness; B, lacunar-like syndrome; C, motor deficits with or without sensory deficits; D, NIHSS ⱕ9 excluding those with aphasia, neglect, or decreased consciousness; E, NIHSS ⱕ9; and F, NIHSS ⱕ3. Short-term outcome was considered favorable when patients were discharged home, and favorable medium-term outcome was defined as a modified Rankin Scale score of ⱕ2 at 3 months. The following subgroup analyses were performed by definition: sex, age, anterior versus posterior and right versus left hemispheric stroke, and early (0 to 6 hours) versus late admission (6 to 24 hours) to the hospital. Results—Short-term and medium-term outcomes were most favorable in patients with definition A (74% and 90%, respectively) and F (71% and 90%, respectively). Patients with definition C and anterior circulation strokes were more likely to be discharged home than patients with posterior circulation strokes (P⫽0.021). The medium-term outcome of older patients with definition E was less favorable compared with the outcome of younger ones (P⫽0.001), whereas patients with definition A, D, and F did not show different outcomes in any subgroup. Conclusions—Patients fulfilling definition A and F had best short-term and medium-term outcomes. They would be best suited to the definition of “minor stroke.” (Stroke. 2010;41:661-666.) Key Words: minor stroke 䡲 definitions 䡲 outcome 䡲 NIHSS T he term “minor stroke” is often used for stroke patients with mild and nondisabling symptoms. However, a consensus definition is lacking. We performed a structured literature search of MEDLINE from 1950 to May 2009 with the key word “minor stroke(s)” and found 670 articles with the term in the abstract (568 articles) or the title (102 articles). Most authors did not define their meaning of “minor stroke.” In the journal, Stroke, the most relevant specialist journal on cerebrovascular diseases, only 25 of 75 articles provided a definition. All authors giving a definition tried to capture stroke syndromes with mild and nondisabling symptoms, but their definitions varied considerably (see supplemental Appendix, available online at http://stroke.ahajournals.org). Patients are selected for trials and epidemiological studies based on the syndrome of a “minor stroke.”1,2 Therefore, a broadly acceptable concept and definition of “minor stroke” is required. Ideally, a definition of a “minor stroke” should reflect the following aspects: (1) it should capture patients with mild and nondisabling symptoms in acute stage and favorable shortterm and medium-term outcomes; (2) it should be valid for different subgroups of stroke patients; (3) it should imply both qualitative and quantitative dimensions; (4) it should be simple and useful in daily clinical practice; and (5) it should not overlap with the definition of a transient ischemic attack (TIA). The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Investigators developed 5 working definitions of “minor stroke” based on information limited to the CT scan and clinical presentation, specifically, the baseline NIHSS score, baseline NIHSS individual items, and baseline stroke subtype.3 However, these 5 definitions have not been tested in clinical practice, and none have been adopted in stroke research. We tested these definitions of “minor stroke” and the definition most often used according to our literature search (NIHSS ⱕ3) in the Bernese Stroke cohort. We explored the relationship of the 6 definitions with short-term and medium-term outcomes and tested the validity in different subgroups of stroke patients. Patients and Methods The University Hospital of Bern (Inselspital) is a large teaching hospital providing tertiary care for ⬎1 million people and primary care for the urban area of Bern, with 300 000 inhabitants. This indicates that we receive and admit both severe strokes from distant Received November 12, 2009; final revision received December 15, 2009; accepted December 30, 2009. From the Departments of Neurology (U.R., A.B., M.A., K.N., G.M.D.M., L.K., M.-L.M., H.P.M.) and Neuroradiology (J.G., C.B., G.S.), Inselspital, University Hospital Bern and University of Bern, Switzerland. Correspondence to Heinrich P. Mattle, MD, Department of Neurology, University of Bern, Inselspital, Freiburgstrasse 10, 3010 Bern, Switzerland. E-mail [email protected] © 2010 American Heart Association, Inc. Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.572883 661 Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2014 662 Stroke April 2010 areas and mild and severe strokes and TIA patients from the city area. Most patients with a TIA or stroke are usually admitted for treatment and further investigation. From January 2000 to December 2005, 815 patients with acute ischemic strokes (time from symptom onset to presentation ⱕ24 hours) were admitted to the ward of the Department of Neurology. Patients with retinal artery occlusions and TIAs, defined as a focal cerebral ischemic event with symptoms lasting ⬍24 hours, were excluded. Some aspects of these patients have been reported previously.4,5 All patients were examined immediately after admission by a neurologist, and the deficit was scored using the NIHSS.6 Demographic data and time of symptom onset were recorded. After clinical evaluation, patients underwent a standard investigation protocol in the emergency department, including blood tests, ECG, cranial CT, or MRI. Status of extracranial and intracranial vessels was assessed by neurovascular ultrasound, CT angiography, magnetic resonance angiography, or digital subtraction angiography. Based on the ischemic lesions on the CT or MRI scan, infarctions were classified into anterior and posterior circulation and right and left hemispheric strokes. The following stroke risk factors were assessed: sex, hypertension, diabetes, current cigarette smoking, hypercholesterolemia, coronary heart disease, previous TIA or stroke, and a family history of TIA and stroke. Stroke etiology was classified using the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment criteria after a complete diagnostic work-up.7 Seventeen patients (2%) underwent intravenous therapy (⬍3 hours of onset), 146 (32%) intra-arterial thrombolysis (⬍6 hours of onset), and 21 (3%) mechanical thromboaspiration, according to international guidelines and our institutional protocol.8,9 Antithrombotic and secondary preventive therapy was given according to European guidelines.10,11 All patients were admitted to the neurological ward. Patients with disabling stroke symptoms including neuropsychological deficits such as aphasia, visuospatial deficits, or neglect were then transferred to the rehabilitation unit; those with nondisabling strokes were discharged home. Table 1. Baseline Characteristics of 760 Patients With an Acute Ischemic Stroke Characteristics Age, years (SD) Female sex, n (%) 62 (13) 275 (36) Vascular risk factors, n (%) Hypertension 474 (62) Diabetes mellitus 122 (16) Current smoking 197 (26) Hypercholesterolemia 386 (51) Coronary artery disease 313 (41) Previous TIA 108 (14) Previous stroke 76 (10) Family history of stroke 159 (21) Family history of MI 120 (16) Baseline NIHSS score, median (range) 8 (1–37) Territory, n (%) Anterior circulation 580 (76) Posterior circulation 179 (24) Both 1 Hemisphere, n (%) Right 262 (35) Left 333 (44) Both Brain stem 8 (1) 149 (20) Stroke etiology, n (%) Definitions of “Minor Stroke” Large artery disease 129 (17) Based on clinical presentation, baseline NIHSS score, and baseline NIHSS items, we classified all patients for this study into “yes” or “no” for each definition A through F. The definitions are summarized below. Thirty-eight patients (4.7%) could not be classified because clinical records were inadequate to classify them into all of the 6 definitions. The 6 definitions of minor stroke used in this study: Cardioembolic 268 (35) Small artery disease Other determined etiology Unknown etiology More than one cause 75 (10) 82 (11) 200 (26) 5 (1) MI indicates Myocardial infarction. A. all patients with a score 0 or 1 on every baseline NIHSS score item, except level of consciousness items (items 1a to 1c), which must be 0; B. all patients with a lacunar-like syndrome (presumed smallvessel occlusive disease) such as pure sensory syndrome, pure motor hemiparesis, sensorimotor syndrome, ataxic hemiparesis, and dysarthria-clumsy hand syndrome; C. all patients with only motor deficits (can include dysarthria or ataxia) with or without sensory deficits. These patients can have only a combination of motor, coordination, and sensory deficits without any deficits in the spheres of language, level of consciousness, extinction or neglect, horizontal eye movements, or visual fields, deficits generally ascribed to larger territories of focal ischemia; D. all patients with baseline NIHSS in the lowest (least severe) quartile of severity (NIHSS ⱕ9), excluding all patients with aphasia, extinction, or neglect, or any points on the level-ofconsciousness questions; E. all patients with baseline NIHSS in the lowest (least severe) quartile of severity (NIHSS ⱕ9); and F. all patients with baseline NIHSS ⱕ3. Follow-Up Assessment Short-term outcome was considered favorable when patients were discharged home from our hospital and unfavorable when they died or were referred to a rehabilitation unit or another hospital. Medium- term outcome was assessed 3 months after stroke using the modified Rankin scale.12 A total of 41.4% of patients were examined clinically, and 58.6% were interviewed by phone. A good outcome was defined as a modified Rankin Scale score of 0 to 2. Telephone interviews were performed by physicians and study nurses experienced in the use of the modified Rankin Scale. Recurrent vascular events after hospital discharge such as TIA, recurrent stroke, or myocardial infarction were recorded. Seventeen (2.1%) of 815 patients were lost for follow-up. Statistical Analysis Quantitative data are expressed as mean values⫾1SD. The NIHSS score on admission is given as median value. Data are reported in frequency tables. Effect of different variables on clinical outcome among patients with each of the 6 definitions was assessed using Fisher exact test for comparison of proportions. The following variables were assessed: sex, age (⬎65 years versus ⱕ65 years), anterior versus posterior circulation strokes, right versus left hemispheric stroke (those with bilateral, cerebellar, or brain stem ischemia were excluded for this subanalysis), and early (0 to 6 hours) versus late presentation (6 to 24 hours). P⬍0.05 was considered significant. Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2014 Fischer et al Table 2. What Is a Minor Stroke? 663 Characteristics of Patients With “Minor Stroke” Classified According to Different Definitions Def A n⫽144 Def B n⫽183 Def C n⫽191 Def D n⫽251 Def E n⫽417 Def F n⫽160 Age, mean (SD) 62 (13) 62 (13) 62 (13) Sex, women 38 (26) 68 (37) 67 (35) 62 (13) 62 (13) 62 (14) 86 (34) 137 (33) 46 (29) Baseline variables NIHSS, median (range) 2 (1–6) 3 (1–11) 4 (1–13) 3 (1–9) 5 (1–9) 2 (1–3) Stroke etiology, n (%) Large artery disease 32 (22) 28 (15) 29 (15) 42 (17) 78 (19) Cardioembolic 40 (28) 48 (26) 56 (29) 75 (30) 131 (31) 45 (28) Small vessel disease 38 (27) 52 (29) 51 (27) 59 (23) 73 (18) 40 (25) 9 (6) 11 (6) 9 (5) 19 (7) 35 (8) 12 (8) 22 (15) 40 (22) 42 (22) 52 (21) 96 (23) 28 (17) Other cause Unknown etiology More than one cause 34 (21) 3 (2) 4 (2) 4 (2) 4 (2) 4 (1) 1 (1) 3 (2) 11 (6) 15 (8) 15 (6) 64 (15) 4 (3) Anterior 98 (68) 133 (73) 140 (73) 151 (60) 282 (68) 99 (62) Posterior 46 (32) 50 (27) 51 (27) 100 (40) 134 (32) 61 (38) Right 44 (44) 69 (52) 77 (54) 92 (56) 134 (45) 41 (39) Left 55 (56) 64 (48) 65 (46) 72 (44) 164 (55) 64 (61) Thrombolysis, n (%) Territory, n (%) Hemisphere, n (%) Def indicates definition. Results Discussion Baseline characteristics, clinical information and stroke etiology of all 760 patients included in this analysis are presented in Table 1. Table 2 summarizes the number of patients fulfilling “minor stroke” definitions A through F and their characteristics. Median NIHSS on admission was lowest in patients with definitions A and F and highest in those with definition E. Short-term and medium-term outcome was best in patients with definitions A and F and worst in those with definitions C and E (Figure 1). The number of recurrent vascular events at 3 months among patients with different definitions was comparable and low (range, 0.6 to 2.5%). Outcome in nonthrombolyzed patients compared with all patients in the corresponding definition group was similar (Table 3). Supplemental Table I (available online at http:// stroke.ahajournals.org) shows subgroup analyses of shortterm and medium-term outcomes. Patients with definitions B and E presenting after 6 hours were more likely to be discharged home than patients presenting within the first 6 hours (P⫽0.048 and P⫽0.019, respectively). Patients with definition C experiencing an anterior circulation stroke were more likely to be discharged home (P⫽0.021) than those with posterior circulation strokes, and older patients with definition E were more likely to be handicapped at 3 months than younger patients (P⫽0.001). Patients with definition A, D, and F did not show different outcomes in any subgroup. However, older patients with definition A tended to be handicapped after 3 months more frequently than younger patients (P⫽0.054). Figure 2 shows short-term and mediumterm outcomes in relation to stroke severity, measured with the NIHSS score at admission. In this study, we assessed the outcome of 760 stroke patients classified as “minor stroke” according to 6 different definitions. Definition A (score 0 or 1 on every baseline NIHSS score item mRS 0-2 Discharge Home 100 95 90 90 85 85 Percentage 80 75 90 88 85 83 74 71 70 65 60 55 58 57 54 50 48 45 40 Def A Def B Def C Def D Def E Def F n=144 n=183 n=191 n=251 n=417 n=160 Definition Figure 1. Short-term (Œ) and medium-term (f) outcomes in patients with different definitions (Def) of “minor stroke” (95% CI indicated by whiskers). mRS indicates modified Rankin Scale. Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2014 664 Stroke April 2010 Table 3. Short-Term and Medium-Term Outcomes and Recurrence Events in Patients With Different Definitions of “Minor Stroke” Short-Term Follow-Up Follow-Up at 3 Months n Discharge Home Death mRS ⱕ1 mRS ⱕ2 Death No thrombolysis n⫽141 105 (74.5) 0 98 (69.5) 127 (90.1) 2 (1.4) All patients n⫽144 106 (73.6) 0 99 (68.8) 129 (89.6) 2 (1.4) No thrombolysis n⫽172 100 (58.1) 1 (0.6) 108 (62.8) 145 (84.3) 1 (0.6) All patients n⫽183 104 (56.8) 1 (0.5) 116 (63.4) 155 (84.7) 1 (0.5) Minor Stroke, n (%) Definition A Definition B Definition C No thrombolysis n⫽176 99 (56.3) 2 (0.6) 108 (61.4) 146 (82.9) 2 (0.6) All patients n⫽191 103 (53.9) 2 (1.0) 117 (61.3) 159 (83.2) 3 (1.6) No thrombolysis n⫽236 142 (60.2) 0 154 (65.3) 206 (87.3) 2 (0.8) All patients n⫽251 146 (58.2) 0 164 (65.3) 221 (88.0) 2 (0.8) No thrombolysis n⫽353 188 (53.3) 2 (0.6) 217 (61.5) 300 (84.9) 7 (1.9) All patients n⫽417 201 (48.2) 5 (1.2) 252 (60.4) 356 (85.4) 11 (2.6) No thrombolysis n⫽156 113 (72.4) 0 108 (69.2) 141 (90.4) 3 (1.9) All patients n⫽160 114 (71.3) 0 110 (68.8) 144 (90) 3 (0.9) Definition D Definition E Definition F mRS indicates modified Rankin Scale. and normal level of consciousness) and definition F (NIHSS ⱕ3) would be best suitable to the concept of “minor stroke”: patients with definition A or F were most likely to be discharged home and to be independent at 3 months. Definition F was valid for all subgroups of stroke patients. In addition, definition F is easily applicable in clinical practice and relies on NIHSS total score. Several eminent groups in stroke research have adopted this definition.13,14 However, using a specific cut point of the NIHSS for defining a minor stroke might provoke criticism and raise the question why a stroke with an NIHSS score of 3 should be minor but with an NIHSS score of 4 not? Figure 2 relates NIHSS scores and short-term and medium-term outcome: two thirds of patients with an NIHSS score of ⱕ3 were discharged home. The difference for patients with an NIHSS score of 4 is not impressive, whereas a significant number of patients with NIHSS scores of ⱖ5 have a less favorable short-term outcome compared with patients with scores of ⱕ4. This illustrates how arbitrary a cut point is. There is no real scientific reason to choose a cut point of 3 or 4. Therefore, it would be desirable to define a cut point for “minor stroke” by consensus of several stroke researchers. A minor stroke patient, according to definition F, could have a severe deficit in one NIHSS item or a mild deficit in more than one item. Some stroke physicians would consider the first situation (eg, hemianopia⫽2 points) more severe than a mild facial weakness combined with dysarthria (ie, 1 plus 1⫽2 points). Definition A circumvents this problem. According to this definition, “minor stroke” includes only patients who are conscious and score ⱕ1 on each NIHSS item. This means that definition A includes only patients who show mild but no severe functional deficits in any NIHSS item. The limitation of this definition according to our results is that it might not be entirely robust for all subtypes of stroke patients. Patients classified with definition D had worse short-term outcomes than patients with definitions A and F. Nevertheless, definition D merits some discussion; it includes all patients with an NIHSS score of ⱕ9 but excludes patients with decreased consciousness or neuropsychological deficits such as aphasia, extinction phenomena, or neglect. Mediumterm outcome of patients with minor stroke definition D was favorable in quasi as many patients as with definition A or F, although the cutoff of the NIHSS score was considerably high. Furthermore, this definition turned out to be robust in many subgroups of stroke patients. Less than 60% of patients with definitions B, C, and E were independent enough to be discharged home. Furthermore, these definitions were not robust for all subgroups of stroke patients. In addition, more patients with definitions B, C, and E compared with definitions A, D, and F had significant disabilities at 3 months. Therefore, these definitions are less suitable to define a “minor stroke.” Thrombolysis might have influenced short-term and mediumterm outcomes in patients with different definitions of a minor stroke. Therefore, patients without thrombolysis were analyzed separately (Table 2). Outcome in nonthrombolyzed patients compared with all patients in the corresponding definition group was similar. However, only a minority of patients with different definitions of “minor stroke” underwent thrombolysis, ranging from 2% to 15%. Whether thrombolysis is beneficial in patients with different definitions of a “minor stroke” cannot be derived from this study. However, in a previous analysis, we assessed outcome in patients with mild and rapidly improving symptoms; Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2014 Fischer et al mRS 0-2 at 3 months 665 score, and baseline NIHSS items by the first author. On the other hand, both the NIHSS, which relies on 4 of the 6 minor stroke definitions, and the modified Rankin Scale, on which we assessed outcome, have been used extensively in many trials.15–18 Their reproducibility and validity have been analyzed in many studies and are considered as being fair. In conclusion, to date, there is no consensus on the definition of a “minor stroke.” Our study indicates that patients fulfilling definition A (conscious patients scoring ⱕ1 on every NIHSS item) and definition F (patients with NIHSS ⱕ3) had the best short-term and medium-term outcomes. They would be suitable best to define “minor stroke” for clinical and research purposes. Future consensus panels from international stroke organizations should consider a uniform definition of minor stroke to enhance clinical research. Discharge home 100 90 80 70 Percentage What Is a Minor Stroke? 60 50 40 30 Acknowledgments We thank Neal Thurley for the support with the systematic literature search and Pietro Ballinari for statistical advice. 20 10 Sources of Funding 0 Urs Fischer was supported by the KK Foundation for Cardiology and Circulation and the Gottfried und Julia Bangerter Foundation. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Disclosures n=48 n=60 n=52 n=47 n=53 n=47 n=51 n=26 n=33 n=24 n=22 n=29 NIHSS score Figure 2. Short-term (Œ) and medium-term (f) outcomes in relation to stroke severity measured with NIHSS scores. mRS indicates modified Rankin Scale. overall, 75% of these patients had a favorable outcome (modified Rankin Scale score 0 to 1).4 Baseline NIHSS score ⱖ10 points increased the odds of unfavorable outcome or death 17-fold, and proximal vessel occlusion increased the odds 7-fold. Therefore, selected patients, especially those with proximal vessel occlusions and baseline NIHSS scores ⱖ10 points, are likely to derive a benefit from thrombolysis. In a post hoc subgroup analysis of the NINDS study, no difference in the beneficial effects of tissue plasminogen activator in patients with minor stroke syndromes compared with the overall treatment effects in the entire cohort could be detected.3 Our current policy is to work up all TIA and minor stroke patients rapidly and base our treatment decisions (IV thrombolysis, endovascular treatment, or no treatment) on the clinical evolution and the results of the ancillary investigations. The present definitions of a “minor stroke” are based on clinical deficits and exclude information obtained from imaging. CT scans of patients with mild deficits are often normal in the acute stage of a stroke. However, nearly all patients with neurological signs lasting ⬎24 hours show abnormalities on diffusion-weighted imaging. A combination of clinical signs and information from diffusion-weighted imaging might define a “minor stroke” more accurately than a definition based on clinical information only. However, such a study has yet to be performed. An important issue is the validity and interrater reproducibility of our minor stroke definitions. However, we cannot address this issue with the data of this study. All patients were categorized based on clinical presentation, baseline NIHSS None. References 1. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, Lovelock CE, Binney LE, Bull LM, Cuthbertson FC, Welch SJ, Bosch S, Alexander FC, Silver LE, Gutnikov SA, Mehta Z; Early Use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) Study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007;370:1432–1442. 2. Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ, Eliasziw M, Demchuk AM, Buchan AM; FASTER Investigators. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol. 2007;6:961–969. 3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Recombinant tissue plasminogen activator for minor strokes: the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Experience. Ann Emerg Med. 2005;46:243–252. 4. Nedeltchev K, Schwegler B, Haefeli T, Brekenfeld C, Gralla J, Fischer U, Arnold M, Remonda L, Schroth G, Mattle HP. Outcome of stroke with mild or rapidly improving symptoms. Stroke. 2007;38:2531–2535. 5. Arnold M, Halpern M, Meier B, Fischer U, Haefeli T, Kappeler L, Brekenfeld C, MD, Mattle HP, Nedeltchev K. Age-dependent differences in demographics, risk factors, comorbidity, aetiology, management, and clinical outcome of acute ischemic stroke. J Neurol. 2008;255:1503–1507. 6. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, Spilker J, Holleran R, Eberle R, Hertzberg V, Roorick M, Moomaw CJ, Walker M. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20:846 – 870. 7. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE III. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35– 41. 8. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB; Stroke Council of the American Heart Association; American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005;36:916–923. 9. Arnold M, Schroth G, Nedeltchev K, Loher T, Remonda L, Stepper F, Sturzenegger M, Mattle HP. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion. Stroke. 2002; 33:1828 –1833. 10. The European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management. European Stroke Council, European Neurological Society and Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2014 666 11. 12. 13. 14. Stroke April 2010 European Federation of Neurological Societies. Cerebrovasc Dis. 2000; 10:335–351. The European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003;16:311–337. van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988;19:604 – 607. Luengo-Fernandez R, Gray AM, Rothwell PM. Effect of urgent treatment for transient ischaemic attack and minor stroke on disability and hospital costs (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet Neurol. 2009;8:218 –219. Coutts SB, Hill MD, Campos CR, Choi YB, Subramaniam S, Kosior JC, Demchuk AM. Recurrent events in transient ischemic attack and minor stroke. Stroke. 2008;39:2461–2466. 15. Dewey HM, Donnan GA, Freeman EJ, Sharples CM, Macdonell RA, McNeill JJ, Thrift AG. Interrater reliability of the National Institutes of Health Stroke Scale: rating by neurologists and nurses in a community-based stroke incidence study. Cerebrovasc Dis. 1999;9:323–327. 16. Kasner SE, Chalela JA, Lucaino JM, Cucchiara BL, Raps EC, McGarvey ML, Conroy MB, Localio AR. Reliability and validity of estimating the NIH stroke scale from medical records. Stroke. 1999;30:1534 –1537. 17. Williams LS, Yilmaz EY, Lopez-Yunez AM. Retrospective assessment of initial stroke severity with the NIH Stroke Scale. Stroke. 2000;31: 858 – 862. 18. Bushnell CD, Johnston DC, Goldstein LB. Retrospective assessment of initial stroke severity: comparison of the NIH Stroke Scale and the Canadian Neurological Scale. Stroke. 2001;32:656 – 660. Downloaded from http://stroke.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2014 4(18)’2010 ¶ÑÍÑ¿ÉÍÄË¿ÊÚÈÇÌÐÒÊÛÑ §ÐÑÍÖÌÇÉ6'JTDIFS"#BVNHBSUOFS."SOPME,/FEFMUDIFW+(SBMMB(.BSDP%F.BSDIJT-,BQQFMFS .-.POP$#SFLFOGFME(4DISPUI)1.BUUMF8IBUJTBNJOPSTUSPLF 4USPLFv %FQBSUNFOUTPG/FVSPMPHZBOE/FVSPSBEJPMPHZ*OTFMTQJUBM6OJWFSTJUZ)PTQJUBM#FSOBOE6OJWFSTJUZPG#FSO4XJU[FSMBOE ®ÏÄÃÎÍÐÚÊÉÇÇÕÄÊÛÇÐÐÊÄÃÍÁ¿ÌÇÞ±ÄÏËÇÌsË¿ÊÚÈÇÌÐÒÊÛÑtÇÐÎÍÊÛÆÒÄÑÐÞÃÍÐÑ¿ÑÍÖÌÍÖ¿ÐÑÍÍÃÌ¿ÉÍÄÃÇÌÍÂÍËÌÄÌÇÞÍÑÌÍÐÇÑÄÊÛÌÍÄÂÍ ÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞ ÌÄÑ «Ú ÇÐÐÊÄÃÍÁ¿ÊÇ ÐÍÎÍÐÑ¿ÁÇËÍÐÑÛ ÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÈ sË¿ÊÍÂÍ ÇÌÐÒÊÛÑ¿t Ð ÇÐÔÍÿËÇ Ç ÎÏÍÁÄÏÇÊÇ ÇÔ ÎÏÇËÄÌÇËÍÐÑÛ Á Ï¿Æ ÊÇÖÌÚÔ ÎÍÃÂÏÒÎÎ¿Ô Î¿ÕÇÄÌÑÍÁ Ð ÇÌÐÒÊÛÑÍË «ÄÑÍÃÚ ¡ÐÄÂÍ ÎÏÍÇÆÁÍÊÛÌÍ ÍÑÍÀÏ¿ÌÌÚÔ Î¿ÕÇÄÌÑÍÁ Ð ÍÐÑÏÚË Ç×ÄËÇÖÄÐÉÇË ÇÌÐÒÊÛÑÍË ÉÊ¿ÐÐÇÓÇÕÇÏÍÁ¿ÊÇÁÐÍÍÑÁÄÑÐÑÁÇÇÐÍÐÊÄÃÒÝØÇËÇÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞËÇsË¿ÊÍÂÍÇÌÐÒÊÛÑ¿ts"tvÍÕÄÌÉ¿≤À¿ÊÊ¿ÎÍÉ¿ÅÃÍËÒÎÒÌÉÑÒ·É¿ÊÚ ÑÞÅÄÐÑÇ ÇÌÐÒÊÛÑ¿ ¬¿ÕÇÍÌ¿ÊÛÌÚÔ ÇÌÐÑÇÑÒÑÍÁ ÆÃÏ¿ÁÍÍÔÏ¿ÌÄÌÇÞ /*)44 Ç ÌÍÏË¿ÊÛÌÚÈ ÒÏÍÁÄÌÛ ÐÍÆÌ¿ÌÇÞ s t v Ê¿ÉÒÌ¿ÏÌÍÎÍÃÍÀÌÚÈ ÐÇÌ ÃÏÍË s¡t w ÃÁÇ¿ÑÄÊÛÌÚÈ ÃÄÓÇÕÇÑ Á ÐÍÖÄÑ¿ÌÇÇ ÇÊÇ ÀÄÆ ÐÄÌÐÍÏÌÚÔ Ì¿ÏÒ×ÄÌÇÈ s¢t v ÍÕÄÌÉ¿ ÎÍ ×É¿ÊÄ /*) ≤ À¿ÊÊÍÁ Æ¿ ÇÐÉÊÝÖÄÌÇÄË ÊÇÕпӿÆÇÄÈÇÂÌÍÏÇÏÍÁ¿ÌÇÄËÇÊÇÒÂÌÄÑÄÌÇÄËÐÍÆÌ¿ÌÇÞs£twÍÕÄÌÉ¿ÎÍ×É¿ÊÄ/*)≤À¿ÊÊÍÁs¤tvÍÕÄÌÉ¿ÎÍ×É¿ÊÄ/*)≤À¿ÊÊÍÁ ©Ï¿ÑÉÍÐÏÍÖÌÚÄÇÐÔÍÃÚÐÖÇÑ¿ÊÇÀÊ¿ÂÍÎÏÇÞÑÌÚËÇÄÐÊÇοÕÇÄÌÑ¿ÁÚÎÇÐÚÁ¿ÊÇÃÍËÍÈ¿ÀÊ¿ÂÍÎÏÇÞÑÌÚÄÐÏÄÃÌÄÐÏÍÖÌÚÄÇÐÔÍÃÚÍÎÏÄÃÄÊÞÊÇ É¿ÉÍÕÄÌÉÒÎÍËÍÃÇÓÇÕÇÏÍÁ¿ÌÌÍÈ×É¿ÊįÜÌÉÇÌ¿≤À¿ÊÊÍÁÖÄÏÄÆËÄÐÞÕ¿®ÏÍÁÄÊÇÐÊÄÃÒÝØÇÄÎÍÃÂÏÒÎÎÍÁÚÄ¿Ì¿ÊÇÆÚÁÆ¿ÁÇÐÇËÍÐÑÇ ÍÑÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞsË¿ÊÍÂÍÇÌÐÒÊÛÑ¿tÎÍÊÁÍÆÏ¿ÐÑÊÍÉ¿ÊÇÆ¿ÕÇÞÆÍÌÚÇ×ÄËÇÇÉ¿ÏÍÑÇÃÌÚÈÀ¿ÐÐÄÈÌÇÊÇÁÄÏÑÄÀÏ¿ÊÛÌÍÀ¿ÆÇÊÞÏÌ¿ÞÐÇÐÑÄË¿ ÎÍÊÒ׿ÏÌÚÄÇÌÐÒÊÛÑÚÎÏ¿ÁÍÄÇÊÇÊÄÁÍÄÎÍÊÒ׿ÏÇÄ Ï¿ÌÌÞÞÂÍÐÎÇÑ¿ÊÇÆ¿ÕÇÞÍÑÃÍÖ¿ÐÍÁ ÇÊÇÎÍÆÃÌÞÞÍÑÃÍÖ¿ÐÍÁ ¯ÄÆÒÊÛÑ¿ÑÚ ©Ï¿ÑÉÍÐÏÍÖÌÚÄÇÐÏÄÃÌÄÐÏÍÖÌÚÄÇÐÔÍÃÚÀÚÊÇÌ¿ÇÀÍÊÄÄÀÊ¿ÂÍÎÏÇÞÑÌÚËÇÒοÕÇÄÌÑÍÁÂÏÒÎÎÚÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞstÇÐÍÍÑÁÄÑÐÑÁÄÌÌÍ Çs¤tÇÐÍÍÑÁÄÑÐÑÁÄÌÌÍ ®¿ÕÇÄÌÑÍÁÇÆÂÏÒÎÎÚÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞs¡tÇÇÌÐÒÊÛÑ¿ËÇÁÉ¿ÏÍÑÇÃÌÍÈÐÇÐÑÄËÄÖ¿ØÄÁÚÎÇÐÚÁ¿ÊÇÃÍËÍÈÖÄË Î¿ÕÇÄÌÑÍÁÐÇÌÐÒÊÛÑ¿ËÇÁÁÄÏÑÄÀÏ¿ÊÛÌÍÀ¿ÆÇÊÞÏÌÍÈÐÇÐÑÄËÄÏ °ÏÄÃÌÄÐÏÍÖÌÚÄÇÐÔÍÃÚÒÎÍÅÇÊÚÔοÕÇÄÌÑÍÁÂÏÒÎÎÚÍÎÏÄÃÄÊÄ ÌÇÞs&tÀÚÊÇËÄÌÄÄÀÊ¿ÂÍÎÏÇÞÑÌÚËÇÎÍÐÏ¿ÁÌÄÌÇÝÐÇÐÔÍÿËÇÒÀÍÊÄÄËÍÊÍÃÚÔοÕÇÄÌÑÍÁÏ ÑÍÂÿɿÉÒοÕÇÄÌÑÍÁÂÏÒÎÎÍÎÏÄ ÃÄÊÄÌÇÈsts¢ts¤tÌÄÀÚÊÍÏ¿ÆÊÇÖÇÈÁÇÐÔÍÿÔÁÉ¿ÉÍÈÊÇÀÍÎÍÃÂÏÒÎÎÄ¡ÚÁÍÃڲοÕÇÄÌÑÍÁÎÍÃÔÍÃÞØÇÔÎÍÃÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞstÇs¤t ÉÏ¿ÑÉÍÐÏÍÖÌÚÄÇÐÏÄÃÌÄÐÏÍÖÌÚÄÇÐÔÍÃÚÀÚÊÇÊÒÖ×ļÑÇÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞÊÒÖ×ÄÁÐÄÂÍÎÍÃÔÍÃÞÑÃÊÞÍÀÍÆÌ¿ÖÄÌÇÞsË¿ÊÍÂÍÇÌÐÒÊÛÑ¿t ©ÊÝÖÄÁÚÄÐÊÍÁ¿Ë¿ÊÚÈÇÌÐÒÊÛÑNJOPSTUSPLF ÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞEFGJOJUJPOT ÇÐÔÍÃPVUDPNF ×É¿Ê¿ÑÞÅÄÐÑÇÇÌÐÒÊÛÑ¿/*)/*)44 Термин “малый инсульт” часто используют в отношении пациентов, перенесших инсульт с легкими симптомами, или симптомами, не приводящими к инвалидизации. Тем не менее единого мнения относительно определения не существует. Мы провели структурированный поиск публикаций в базе данных MEDLINE за период с 1950 по май 2009 г. по ключевому слову “малый инсульт(ы)” и обнаружили 670 статей с термином в абстрактах (568 статей) или в названии (102 статьи). Большинство авторов не обозначили определение “малый инсульт”. В журнале Stroke, наиболее значимом специализированном журнале по проблемам цереброваскулярных заболеваний, только в 25 из 75 статей представлено данное определение. Все авторы, давая определение малому инсульту, пытались охватить синдромы инсульта с легкими симптомами или симптомами, не приводящими к инвалидизации, но их определения существенно различаются (см. дополнительное приложение, доступное on-line по адресу http://stroke.ahajournals.org). Пациентов отбирают в испытания и эпидемиологические исследования на основе наличия у них синдрома “малого инсульта” [1, 2]. Таким образом, необходима общая приемлемая концепция и определение “малого инсульта”. В идеале, в определении “малого инсульта” должны быть отражены следующие аспекты: (1) оно должно охватывать пациентов "NFSJDBO)FBSU"TTPDJBUJPO*OD ÃÏÄÐÃÊÞÉÍÏÏÄÐÎÍÌÃÄÌÕÇÇ)FJOSJDI1.BUUMF.%%FQBSUNFOUPG /FVSPMPHZ6OJWFSTJUZPG#FSO*OTFMTQJUBM'SFJCVSHTUSBTTF#FSO 4XJU[FSMBOE&NBJMIFJOSJDINBUUMF!JOTFMDI с легкими симптомами и симптомами, не приводящими к инвалидизации в остром периоде, и благоприятными краткосрочными и среднесрочными исходами; (2) оно должно быть справедливо в отношении различных подгрупп пациентов, перенесших инсульт; (3) оно должно подразумевать количественные и качественные характеристики; (4) оно должно быть простым и пригодным для использования в повседневной клинической практике, (5) оно не должно включать аспекты определения транзиторной ишемической атаки (ТИА). Эксперты исследования National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study разработали 5 рабочих определений “малого инсульта” на основе информации, ограниченной результатами компьютерной томографии (КТ) и клиническим проявлениями, в частности, исходной оценкой по шкале Национальных институтов здравоохранения (NIHSS), исходной оценкой по отдельным пунктам шкалы NIH и подтипу инсульта [3]. Однако эти пять определений не были опробованы в клинической практике и ни одно из них не было использовано в исследованиях инсульта. Мы проверили эти определения “малого инсульта” и определение, которое наиболее часто использовали в соответствии с найденными литературными данными (оценка по шкале NIH ≤3 баллов) в группе пациентов, перенесших инсульт, проживающих в Берне. Мы исследовали взаимосвязь 6 определений с краткосрочными и среднесрочными исходами и проверили применимость определений в различных подгруппах пациентов с инсультом. 4(18)’2010 ■®µ§¤¬±º§«¤±£º Университетская клиника Берна (Inselspital) является крупной клинической больницей, в которой оказывается высокоспециализированная медицинская помощь более чем 1 млн человек, а также первичная медицинская помощь жителям Берна, численность населения которого составляет 300 тыс. человек. Это означает, что в клинику доставляют и госпитализируют пациентов с тяжелыми инсультами из отдаленных районов, а также пациентов с легкими и тяжелыми инсультами и ТИА, проживающих непосредственно в городе. Большинство пациентов с ТИА или инсультом, как правило, поступают для лечения и дальнейшего обследования. С января 2000 г. по декабрь 2005 г. в отделение кафедры неврологии были госпитализированы 815 пациентов с острым ишемическим инсультом (время от момента появления симптомов до поступления ≤24 часов). Пациентов с окклюзией артерий сетчатки и ТИА, определенной как очаговое церебральное ишемическое событие с симптомами, сохраняющимися менее 24 часов, исключили. Некоторые характеристики этих пациентов были приведены ранее [4, 5]. Все пациенты были обследованы неврологом сразу после поступления, а неврологический дефицит определяли по шкале NIH [6]. Регистрировали демографические данные и время от момента появления симптомов. После клинического обследования всем пациентам, согласно стандартному протоколу обследования, в отделении неотложной помощи выполняли ЭКГ, краниальную КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ), брали анализы крови. Состояние экстракраниальных и интракраниальных сосудов оценивали по результатам ультразвукового исследования артерий головы, КТ-ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии или цифровой субтракционной ангиографии. На основе локализации очага ишемического поражении, по результатам КТ или МРТ инфаркты классифицировали как инфаркты в каротидной системе или в вертебрально-базилярной системе и правосторонний или левосторонний полушарный инсульты. Оценивали следующие факторы риска развития инсульта: пол, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение сигарет в настоящее время, гиперхолестеринемию, ишемическую болезнь сердца, ТИА или инсульт в анамнезе, а также семейный анамнез ТИА и инсульта. Этиологию инсульта классифицировали с использованием критериев Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment criteria после завершения диагностического обследования [7]. Семнадцати (2%) пациентам проводили внутривенный тромболизис (менее 3 часов от появления симптомов), 146 (32%) пациентам – внутриартериальный тромболизис (менее 6 часов после появления симптомов), а 21 (3%) пациенту – механическое удаление тромботических масс, в соответствии с международными стандартами по оказанию помощи и протоколом лечения в нашем учреждении [8, 9]. Антитромботическую терапию и терапию в рамках ¼®§£¤«§ª¢§¾§©ª§¬§© вторичной профилактики назначали в соответствии с Европейскими стандартами [10, 11]. Всех пациентов госпитализировали в неврологическое отделение. Пациентов с симптомами, приводящими к инвалидизации, в т. ч. нейропсихологическим дефицитом, таким как афазия, нарушение зрительно-пространственного восприятия или пространственного игнорирования затем переводили в отделения реабилитации, а пациентов, перенесших инсульт без инвалидизации, выписывали домой. ®¯¤£¤ª¤¬§¾s«ª¢§¬°²ª»±t На основе клинических проявлений, исходной оценки по NIHSS, а также исходной оценки по отдельным пунктам шкалы NIH мы распределили всех пациентов данного исследования в зависимости от ответов “да” или “нет” по каждому определению от “А” до “Е”. Определения приведены ниже. Тридцать восемь (4,7%) пациентов не удалось классифицировать, поскольку данных истории болезни было недостаточно для классификации их по всем 6 определениям. Шесть определений малого инсульта, использованных в исследовании: А. Все пациенты с оценкой 0 или 1 балл по каждому пункту шкалы NIH при поступлении, за исключением оценки уровня сознания (пункты 1а–1c), оценка по которым должна составлять 0 баллов; Б. Все пациенты с лакунарноподобным синдромом (предположительно облитерирующим эндартериитом мелких сосудов), таким как “чисто сенсорный” синдром, “чисто двигательный” гемипарез, сенсомоторной синдром, атаксический гемипарез, синдром дизартрии и “неуклюжей руки”; В. Все пациенты с чисто двигательным дефицитом (может включать дизартрию и атаксию), с или без сенсорного дефицита. У этих пациентов возможно только сочетание двигательного дефицита, нарушения координации и чувствительности без каких-либо нарушений речи, снижения уровня бодрствования, психомоторной заторможенности или игнорирования, спонтанного горизонтального движения глаз или изменений полей зрения, неврологический симптомов, обычно связанных с большой зоной очаговой ишемии; Г. Все пациенты с исходной оценкой по шкале NIH в нижней (менее тяжелой) квартили тяжести (оценка по шкале NIH ≤9 баллов), за исключением всех пациентов с афазией, психомоторной заторможенностью или игнорированием, или любым отличным от нуля числом баллов при оценке по пунктам, характеризующим уровень сознания; Д. Все пациенты с исходной оценкой по шкале NIH в нижней (менее тяжелой) квартили тяжести (оценка по шкале NIH ≤9 баллов); Е. Все пациенты с исходной оценкой по шкале NIH ≤3 баллов. ®°ª¤£²½¸¤¤ °ª¤£¡¬§¤ Краткосрочные исходы считали благоприятными, если пациентов из нашей клиники выписывали 4(18)’2010 ±¿ÀÊÇÕ¿§ÐÔÍÃÌÚÄÔ¿Ï¿ÉÑÄÏÇÐÑÇÉÇοÕÇÄÌÑÍÁÐÍÐÑÏÚËÇ×ÄËÇÖÄÐÉÇËÇÌÐÒÊÛÑÍË ´¿Ï¿ÉÑÄÏÇÐÑÇÉÇ ¦Ì¿ÖÄÌÇÞ ¡ÍÆÏ¿ÐÑÂÍÃÚ° ¶ÇÐÊÍÊÇÕÅÄÌÐÉÍÂÍÎÍÊ¿O °ÍÐÒÃÇÐÑÚÄÓ¿ÉÑÍÏÚÏÇÐÉ¿O ÏÑÄÏÇ¿ÊÛÌ¿ÞÂÇÎÄÏÑÄÌÆÇÞ °¿Ô¿ÏÌÚÈÃÇ¿ÀÄÑ ©ÒÏÄÌÇÄÁÌ¿ÐÑÍÞØÄÄÁÏÄËÞ ¢ÇÎÄÏÔÍÊÄÐÑÄÏÇÌÄËÇÞ §×ÄËÇÖÄÐÉ¿ÞÀÍÊÄÆÌÛÐÄÏÃÕ¿ ±§Á¿Ì¿ËÌÄÆÄ §ÌÐÒÊÛÑÁ¿Ì¿ËÌÄÆÄ °ÄËÄÈÌÚÈ¿Ì¿ËÌÄÆÇÌÐÒÊÛÑ¿ °ÄËÄÈÌÚÈ¿Ì¿ËÌÄƧ« §ÐÔÍÃÌ¿ÞÍÕÄÌÉ¿ÎÍ×É¿ÊÄ/*)ËÄÃÇ¿Ì¿ÃǿοÆÍÌ v ¿ÐÐÄÈÌÌ¿ÏÒ×ÄÌÇÞËÍÆÂÍÁÍÂÍÉÏÍÁÍÍÀÏ¿ØÄÌÇÞO ©¿ÏÍÑÇÃÌÚÈÀ¿ÐÐÄÈÌ ¡ÄÏÑÄÀÏ¿ÊÛÌÍÀ¿ÆÇÊÞÏÌÚÈÀ¿ÐÐÄÈÌ ®«Ç¦« ®ÍÊÒ׿ÏÇÄO ®Ï¿ÁÍÄ ªÄÁÍÄ ®Ï¿ÁÍÄÇÊÄÁÍÄ °ÑÁÍÊÂÍÊÍÁÌÍÂÍËÍÆ¿ ¼ÑÇÍÊÍÂÇÖÄÐÉÇÈÁ¿ÏÇ¿ÌÑÇÌÐÒÊÛÑ¿O ®ÍÏ¿ÅÄÌÇÄÉÏÒÎÌÚÔ¿ÏÑÄÏÇÈ ©¿ÏÃÇÍÜËÀÍÊÇÞ ÍÊÄÆÌÛËÄÊÉÇÔÐÍÐÒÃÍÁÊ¿ÉÒÌ¿ÏÌÚÈ £ÏÒÂÇÄÎÏÇÖÇÌÚ ¬ÄÇÆÁÄÐÑÌ¿ÞÎÏÇÖÇÌ¿ ÍÊÄÄÖÄËÍÃÌ¿ÎÏÇÖÇÌ¿ ®ÏÇËÄÖ¿ÌÇħ«wÇÌÓ¿ÏÉÑËÇÍÉ¿Ïÿ домой, и неблагоприятными, если они умирали или их переводили в отделение реабилитации или другие клиники. Среднесрочные исходы оценивали через 3 месяца после перенесенного инсульта по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) [12]. В общей сложности 41,4% пациентов обследовали клинически, а 58,6% опросили по телефону. Благоприятным считали исход при оценке по МШР от 0 до 2 баллов. Телефонные опросы проводили врачи и медсестры, обладающие опытом в использовании МШР. Регистрировали повторные сосудистые события, такие как ТИА, повторный инсульт или инфаркт миокарда после выписки из стационара. Семнадцать (2,1%) из 815 пациентов были потеряны для последующего наблюдения. °±±§°±§¶¤°©§¨¬ª§¦ Количественные показатели выражены в виде “среднее значение ± стандартное отклонение (СО)”. Оценка по шкале NIH при поступлении выражена в виде медианы. Данные представлены в таблицах распределений. Влияние различных переменных на клинический исход в группах пациентов на основании каждого из 6 определений оценивали с помощью точного теста Фишера для сравнения соотношений. Изучали следующие переменные: пол, возраст (>65 лет vs ≤65 лет), инсульты в каротидном бассейне/вертебрально-базилярной системе, полушарные инсульты в правом и левом полушариях (инсульты с билатеральной ишемией, с поражением мозжечка и ствола головного мозга исключили из этого субанализа) и ранняя госпитализация (от 0 до 6 часов) vs поздняя (от 6 до 24 часов). Значения при р<0,05 считали достоверными. ■¯¤¦²ª»±±º Исходные характеристики, клинические данные и этиология инсульта всех 760 пациентов, включенных в этот анализ, представлены в таблице 1. В таблице 2 приведено число пациентов, соответствующих определениям “малого инсульта” от “А” до “Е”, и их характеристики. Медиана оценки по шкале NIH при поступлении была самой низкой у пациентов с определениями “А” и “Е” и самой высокой у пациентов с определением “Д”. Краткосрочные и среднесрочные исходы были лучше у пациентов с определениями “А” и “Е” и хуже у пациентов с определениями “В” и “Д” (рис. 1). Число повторных сосудистых событий через 3 месяца у пациентов с различными определениями было сопоставимым и низким (от 0,6 до 2,5%). Исходы у пациен 4(18)’2010 ¼®§£¤«§ª¢§¾§©ª§¬§© тов, которым не проводили тромболизис, по сравнению со всеми пациентами в соответствующей по определению группе были аналогичны (таблица 3). В дополнительной таблице I (см. http://stroke. ahajournals.org) представлен анализ краткосрочных и среднесрочных исходов в подгруппах. Пациентов с определениями “Б” и “Д”, поступивших через 6 часов после появления симптомов, чаще выписывали домой, чем пациентов, поступивших в течение первых 6 часов (р=0,048 и р=0,019 соответственно). Пациентов с определением “В”, перенесших инсульт в каротидном бассейне, чаще выписывали домой (р=0,021) по сравнению с пациентами с инсультом в вертебрально-базилярной системе, а у пожилых пациентов с определением “E” чаще развивалась инвалидность через 3 месяца, чем у более молодых пациентов (р<0,001). Для пациентов с определениями “А”, “Г” и “Д” не были продемонстрированы различные исходы в какой-либо подгруппе. Тем не менее у пожилых пациентов с определением “А” инвалидизация через 3 месяца наступала чаще, чем у более молодых пациентов (р=0,054). На рис. 2 продемонстрированы краткосрочные и среднесрочные исходы в зависимости от тяжести инсульта, определенной по шкале NIH при поступлении. ¯ÇÐÒÌÍÉ ©Ï¿ÑÉÍÐÏÍÖÌÚÄ ▲ Ç ÐÏÄÃÌÄÐÏÍÖÌÚÄ ■ ÇÐÔÍÃÚ ÒοÕÇÄÌÑÍÁÁÂÏÒÎοÔÏ¿ÆÊÇÖÌÚÔÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÈsË¿ÊÍÂÍÇÌÐÒÊÛÑ¿t £§ÍÀÍÆÌ¿ÖÄÌÚÁÄÏÑÇÉ¿ÊÛÌÚËÇÊÇÌÇÞËÇ ¯ÇÐÒÌÍÉ ©Ï¿ÑÉÍÐÏÍÖÌÚÄ ▲ Ç ÐÏÄÃÌÄÐÏÍÖÌÚÄ ■ ÇÐÔÍÃÚ ÁÆ¿ÁÇÐÇËÍÐÑÇÍÑÑÞÅÄÐÑÇÇÌÐÒÊÛÑ¿ÍÎÏÄÃÄÊÄÌÌÍÈÎÍ×É¿ÊÄ/*) ■ °²¥£¤¬§¤ В исследовании мы оценили исходы у 760 пациентов, перенесших “малый инсульт” в соответствии с 6 различными определениями. Определение “А” (исходная оценка 0 или 1 балл по каждому пункту шкалы NIH и нормальный уровень сознания) и определение “Е” (оценка по шкале NIH ≤3 баллов) лучше всего подходят для концепции “малый инсульт”: пациентов с определением “А” или “Е” чаще выписывали домой, и у них чаще сохранялась функциональная независимость через 3 месяца. Определение “Е” было справедливо для всех подгрупп пациентов, перенесших инсульт. Кроме того, определение “Е” легко применимо в клинической практике и основано на общей сумме баллов при оценке по шкале NIH. Несколько выдающихся групп в исследованиях инсульта приняли это определение [13, 14]. Однако использование конкретных точек разделения по NIHSS при определении малого инсульта может спровоцировать критику и поднять вопрос, почему инсульт с оценкой по шкале NIH, равной 3 баллам, является малым, а при оценке 4 балла – нет. На рис. 2 представлена связь между оценкой по шкале NIH и краткосрочными и среднесрочными исходами: две трети пациентов с оценкой по шкале NIH ≤3 баллов были выписаны домой. Различие для пациентов с оценкой по шкале NIH в 4 балла не впечатляет, в то время как значительное число пациентов с оценкой по шкале NIH ≥5 баллов имеют менее благоприятные краткосрочные исходы по сравнению с пациентами с оценкой ≤4 баллов. Это показывает, насколько условной является точка разделения. Не существует никаких реальных научных оснований для выбора 4(18)’2010 ±¿ÀÊÇÕ¿´¿Ï¿ÉÑÄÏÇÐÑÇÉÇοÕÇÄÌÑÍÁÐsË¿ÊÚËÇÌÐÒÊÛÑÍËtÉÊ¿ÐÐÇÓÇÕÇÏÍÁ¿ÌÌÚÔÁÐÍÍÑÁÄÑÐÑÁÇÇÐÏ¿ÆÊÇÖÌÚËÇÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞËÇ ÎÏÄÃÄÊÄÌÇÄ §ÐÔÍÃÌÚÄÔ¿Ï¿ÉÑÄÏÇÐÑÇÉÇ stO s tO s¡tO s¢tO s£tO s¤tO ¡ÍÆÏ¿ÐÑÂÍÃÚÐÏÄÃÌÄÄ° ®ÍÊÅÄÌØÇÌÚO ÕÄÌÉ¿ÎÍ×É¿ÊÄ/*)4ËÄÃÇ¿Ì¿ÃǿοÆÍÌ À¿ÊÊÚ v v v v v v ¼ÑÇÍÊÍÂÇÞÇÌÐÒÊÛÑ¿O ®ÍÏ¿ÅÄÌÇÄÉÏÒÎÌÚÔ¿ÏÑÄÏÇÈ ©¿ÏÃÇÍÜËÀÍÊÇÞ ÍÊÄÆÌÛËÄÊÉÇÔÐÍÐÒÃÍÁÊ¿ÉÒÌ¿ÏÌÚÈ £ÏÒÂÇÄÎÏÇÖÇÌÚ ¬ÄÇÆÁÄÐÑÌ¿ÞÎÏÇÖÇÌ¿ ÍÊÄÄÖÄËÍÃÌ¿ÎÏÇÖÇÌ¿ ±ÏÍËÀÍÊÇÑÇÖÄÐÉ¿ÞÑÄÏ¿ÎÇÞO ©¿ÏÍÑÇÃÌÚÈÀ¿ÐÐÄÈÌ ¡ÄÏÑÄÀÏ¿ÊÛÌÍÀ¿ÆÇÊÞÏÌÚÈÀ¿ÐÐÄÈÌ ®Ï¿ÁÍÄ ªÄÁÍÄ ¿ÐÐÄÈÌÌ¿ÏÒ×ÄÌÇÞËÍÆÂÍÁÍÂÍÉÏÍÁÍÍÀÏ¿ØÄÌÇÞO ®ÍÊÒ׿ÏÇÄO ±¿ÀÊÇÕ¿ ©Ï¿ÑÉÍÐÏÍÖÌÚÄ Ç ÐÏÄÃÌÄÐÏÍÖÌÚÄ ÇÐÔÍÃÚ Ç ÐÊÒÖ¿Ç Ï¿ÆÁÇÑÇÞ ÎÍÁÑÍÏÌÚÔ ÇÌÐÒÊÛÑÍÁ Ò Î¿ÕÇÄÌÑÍÁ Ð Ï¿ÆÊÇÖÌÚËÇ ÍÎÏÄÃÄÊÄÌÇÞËÇsË¿ÊÍÂÍÇÌÐÒÊÛÑ¿t ©Ï¿ÑÉÍÐÏÍÖÌÚÈÎÄÏÇÍÃÎÍÐÊÄÃÒÝØÇÔÌ¿ÀÊÝÃÄÌÇÈ «¿ÊÚÈÇÌÐÒÊÛÑO O ¡ÚÎÇÐÉ¿ÃÍËÍÈ ªÄÑ¿ÊÛÌÚÈÇÐÔÍà ®ÄÏÇÍÃÌ¿ÀÊÝÃÄÌÇÞËÄÐÞÕ¿ ÕÄÌÉ¿ÎÍ«·¯ ≤À¿ÊÊ¿ ÕÄÌÉ¿ÎÍ«·¯ ≤À¿ÊÊÍÁ ªÄÑ¿ÊÛÌÚÈ ÇÐÔÍà ÎÏÄÃÄÊÄÌÇÄst ÄÆÑÏÍËÀÍÊÇÆÇп ¡ÐÄοÕÇÄÌÑÚ ÎÏÄÃÄÊÄÌÇÄs t ÄÆÑÏÍËÀÍÊÇÆÇп ¡ÐÄοÕÇÄÌÑÚ ÎÏÄÃÄÊÄÌÇÄs¡t ÄÆÑÏÍËÀÍÊÇÆÇп ¡ÐÄοÕÇÄÌÑÚ ÎÏÄÃÄÊÄÌÇÄs¢t ÄÆÑÏÍËÀÍÊÇÆÇп ¡ÐÄοÕÇÄÌÑÚ ÄÆÑÏÍËÀÍÊÇÆÇп ¡ÐÄοÕÇÄÌÑÚ ÎÏÄÃÄÊÄÌÇÄs£t ÎÏÄÃÄÊÄÌÇÄs¤t ÄÆÑÏÍËÀÍÊÇÆÇп ¡ÐÄοÕÇÄÌÑÚ ®ÏÇËÄÖ¿ÌÇÄ«·¯wËÍÃÇÓÇÕÇÏÍÁ¿ÌÌ¿Þ×É¿Ê¿¯ÜÌÉÇÌ¿ в качестве точки разделения значения 3 или 4 балла. Таким образом, было бы целесообразно определить точки разделения для “малого инсульта” на основе согласованного мнения нескольких исследователей. У пациента с малым инсультом, согласно определению “Е”, может быть серьезный дефицит по одному из пунктов шкалы NIH или легкий дефицит более чем по одному из пунктов этой шкалы. Некоторые специалисты по лечению инсульта будут рассматривать первый случай (например, гемианопсия =2 баллам) как более тяжелый, чем легкая слабость мышц лица в сочетании с дизарт- рией (т. е. 1+1=2 балла). Определение “А” решает эту проблему. Согласно этому определению, “малый инсульт” включает в себя только пациентов, находящихся в сознании, у которых оценка по каждому пункту шкалы NIH составляет ≤1 балла. Это означает, что под определение “А” подходят только пациенты с легким, а не тяжелым функциональным дефицитом по любому пункту шкалы NIH. Ограничение этого определения, в соответствии с нашими результатами, заключается в том, что оно может быть не совсем корректным в отношении всех подгрупп пациентов, перенесших инсульт. 4(18)’2010 У пациентов, классифицированных по определению “Г”, краткосрочные исходы были хуже, чем у пациентов с определениями “А” и “Е”. Тем не менее определение “Г” вызвало широкое обсуждение. Оно включает в себя всех пациентов с оценкой по шкале NIH ≤9 баллов, но исключает пациентов с угнетением сознания или нейропсихологическими дефицитами, такими как афазия, феномен угасания или игнорирование. Среднесрочные исходы у пациентов с малым инсультом по определению “Г” были благоприятными, как при определении “А” или “Е”, хотя предельная величина оценки по шкале NIH была значительно выше. Кроме того, это определение оказалось справедливым в отношении многих подгрупп пациентов, перенесших инсульт. Менее 60% пациентов с определениями “Б”, “В” и “Д” имели достаточную функциональную независимость для выписки домой. Кроме того, эти определения не были корректными в отношении всех подгрупп пациентов, перенесших инсульт. В дополнение к этому у большего числа пациентов с определениями “Б”, “В” и “Д” и по сравнению с определениями “А”, “Г” и “Е” развилась значительная инвалидизация через 3 месяца. Таким образом, эти определения являются менее приемлемыми для определения “малый инсульт”. Проведение тромболитической терапии могло повлиять на краткосрочные и среднесрочные исходы у пациентов с различными определениями “малого инсульта”. Поэтому данные пациентов, которым не проводили тромболизис, анализировали отдельно (таблица 2). Исходы у пациентов, которым не проводили тромболизис, по сравнению со всеми пациентами групп соответствующих определений были аналогичными. Однако лишь незначительному числу пациентов (от 2 до 15%) с различными определениями “малого инсульта” проводили тромболизис. В данном исследовании не выясняли, оказывает ли проведение тромболизиса положительное влияние на исходы у пациентов, попадающих в различные группы в зависимости от определения “малого инсульта”. Тем не менее в предыдущей работе мы оценивали исходы у пациентов с легкими и быстро разрешающимися симптомами; в общей сложности у 75% из этих пациентов исход был благоприятным (оценка по МШР от 0 до 1 балла) [4]. При исходной оценке по шкале NIH ≥10 баллов вероятность неблагоприятного исхода или смерти увеличивалась в 17 раз, а при проксимальной окклюзии сосудов – в 7 раз. Таким образом, отдельные пациенты, особенно с проксимальной окклюзией сосудов и исходной оценкой по шкале NIH ≥10 баллов, вероятно, получают большую пользу от проведения тромболизиса. ¼®§£¤«§ª¢§¾§©ª§¬§© При post hoc анализе подгрупп в исследовании NINDS не удалось выявить различий в благоприятном воздействии тканевого активатора плазминогена у пациентов с синдромом малого инсульта по сравнению с общими эффектами от лечения во всей группе [3]. Наша современная тактика заключается в быстром клиническом обследовании всех пациентов с ТИА и малым инсультом, а выбор метода лечения (внутривенный тромболизис, эндоваскулярное лечение или отсутствие лечения) основан на динамике клинических проявлений и результатах дополнительных исследований. Используемые определения “малого инсульта” основаны на наличии неврологического дефицита и исключают данные, полученные при нейровизуализации. Результаты КТ у пациентов с легким неврологическим дефицитом в остром периоде инсульта часто являются нормальными. Тем не менее почти у всех пациентов с неврологической симптоматикой, сохраняющейся в течение более 24 часов, при дифузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) выявляются аномалии. Сочетание клинических данных и результатов ДВ-МРТ помогут дать более точное определение “малого инсульта” по сравнению с определением, основанным только на клинических данных. Однако такие исследования до сих пор не проводили. Важной проблемой является правомерность и межэкспертная воспроизводимость наших определений малого инсульта. Тем не менее мы не можем решить этот вопрос в рамках данного исследования. Все пациенты были распределены на основании клинической картины, исходной оценки по шкале NIH, а также оценки по отдельным пунктам шкалы NIH первым автором. С другой стороны, и шкала NIH, на которую опираются 4 из 6 определений малого инсульта, и МШР, с помощью которой мы оценивали исходы, широко используются во многих испытаниях [15–18]. Их воспроизводимость и обоснованность были проанализированы во многих исследованиях, и они считаются справедливыми. В заключение, на сегодняшний день отсутствует общее мнение относительно определения “малого инсульта”. Проведенное исследование показывает, что у пациентов, подходящих под определение “А” (пациенты в сознании с оценкой ≤1 балла по каждому пункту шкалы NIH) и определение “Е” (пациенты с оценкой по шкале NIH ≤3 баллов), имели более благоприятные краткосрочные и среднесрочные исходы. Они более пригодны для определения “малого инсульта” в клинических и исследовательских целях. На будущих коллегиях международных организаций по проблеме инсульта следует рассмотреть вопрос единого определения малого инсульта для совершенствования проведения клинических исследований. ª§±¤¯±²¯ 3PUIXFMM 1. (JMFT .' $IBOESBUIFWB " .BSRVBSEU - (FSBHIUZ 0 3FEHSBWF +/ -PWFMPDL $& #JOOFZ -& #VMM -. $VUICFSUTPO '$ 8FMDI 4+ #PTDI 4 "MFYBOEFS '$ 4JMWFS -& (VUOJLPW 4" .FIUB ; &BSMZ 6TF PG &YJTUJOH 1SFWFOUJWF 4USBUFHJFT 4(18)’2010 GPS 4USPLF &913&44 4UVEZ &GGFDU PG VSHFOU USFBUNFOU PG USBO TJFOU JTDIBFNJD BUUBDL BOE NJOPS TUSPLF PO FBSMZ SFDVSSFOU TUSPLF &913&44 TUVEZ B QSPTQFDUJWF QPQVMBUJPOCBTFE TFRVFOUJBM DPN QBSJTPO-BODFUv ,FOOFEZ + )JMM .% 3ZDLCPSTU ,+ &MJBT[JX . %FNDIVL ". #VDIBO".'"45&3*OWFTUJHBUPST'BTUBTTFTTNFOUPGTUSPLFBOE USBOTJFOU JTDIBFNJD BUUBDL UP QSFWFOU FBSMZ SFDVSSFODF '"45&3 B SBOEPNJ[FEDPOUSPMMFEQJMPUUSJBM-BODFU/FVSPMv /BUJPOBM*OTUJUVUFPG/FVSPMPHJDBM%JTPSEFSTBOE4USPLFSU1"4USPLF 4UVEZ (SPVQ 3FDPNCJOBOU UJTTVF QMBTNJOPHFO BDUJWBUPS GPS NJOPS TUSPLFTUIF/BUJPOBM*OTUJUVUFPG/FVSPMPHJDBM%JTPSEFSTBOE4USPLF SU1"4USPLF4UVEZ&YQFSJFODF"OO&NFSH.FEv /FEFMUDIFW , 4DIXFHMFS # )BFGFMJ 5 #SFLFOGFME $ (SBMMB + 'JTDIFS6"SOPME.3FNPOEB-4DISPUI(.BUUMF)10VUDPNF PG TUSPLF XJUI NJME PS SBQJEMZ JNQSPWJOH TZNQUPNT 4USPLF v "SOPME . )BMQFSO . .FJFS # 'JTDIFS 6 )BFGFMJ 5 ,BQQFMFS - #SFLFOGFME $ .% .BUUMF )1 /FEFMUDIFW , "HFEFQFOEFOU EJG GFSFODFTJOEFNPHSBQIJDTSJTLGBDUPSTDPNPSCJEJUZBFUJPMPHZNBO BHFNFOU BOE DMJOJDBM PVUDPNF PG BDVUF JTDIFNJD TUSPLF + /FVSPM v #SPUU 5 "EBNT )1 +S 0MJOHFS $1 .BSMFS +3 #BSTBO 8( #JMMFS + 4QJMLFS + )PMMFSBO 3 &CFSMF 3 )FSU[CFSH 7 3PPSJDL . .PPNBX $+8BMLFS..FBTVSFNFOUTPGBDVUFDFSFCSBMJOGBSDUJPO BDMJOJDBMFYBNJOBUJPOTDBMF4USPLFv "EBNT )1 #FOEJYFO #) ,BQQFMMF -+ #JMMFS + -PWF ## (PSEPO %-.BSTI&&***$MBTTJGJDBUJPOPGTVCUZQFPGBDVUFJTDIFNJD TUSPLF%FGJOJUJPOTGPSVTFJOBNVMUJDFOUFSDMJOJDBMUSJBM50"455SJBMPG 0SHJO"DVUF4USPLF5SFBUNFOU4USPLFv "EBNT ) "EBNT 3 %FM ;PQQP ( (PMETUFJO -# 4USPLF $PVODJM PG UIF "NFSJDBO )FBSU "TTPDJBUJPO "NFSJDBO 4USPLF "TTPDJBUJPO (VJEFMJOFT GPS UIF FBSMZ NBOBHFNFOU PG QBUJFOUT XJUI JTDIFNJD TUSPLF HVJEFMJOFT VQEBUF B TDJFOUJGJD TUBUFNFOU GSPN UIF 4USPLF $PVODJM PG UIF "NFSJDBO )FBSU "TTPDJBUJPO"NFSJDBO 4USPLF "TTPDJBUJPO4USPLFv "SOPME . 4DISPUI ( /FEFMUDIFW , -PIFS 5 3FNPOEB - 4UFQQFS '4UVS[FOFHHFS..BUUMF)1*OUSBBSUFSJBMUISPNCPMZTJT JOQBUJFOUTXJUIBDVUFTUSPLFEVFUPNJEEMFDFSFCSBMBSUFSZPDDMV TJPO4USPLFv 5IF &VSPQFBO 4USPLF *OJUJBUJWF 3FDPNNFOEBUJPOT GPS 4USPLF .BOBHFNFOU &VSPQFBO 4USPLF $PVODJM &VSPQFBO /FVSPMPHJDBM 4PDJFUZ BOE &VSPQFBO 'FEFSBUJPO PG /FVSPMPHJDBM 4PDJFUJFT $FSFCSPWBTD%JTv 5IF &VSPQFBO 4USPLF *OJUJBUJWF 3FDPNNFOEBUJPOT GPS 4USPLF .BOBHFNFOUv6QEBUF$FSFCSPWBTD%JTv WBO 4XJFUFO +$ ,PVETUBBM 1+ 7JTTFS .$ 4DIPVUFO )+ WBO (JKO + *OUFSPCTFSWFS BHSFFNFOU GPS UIF BTTFTTNFOU PG IBOEJDBQ JO TUSPLFQBUJFOUT4USPLFv -VFOHP'FSOBOEF[3(SBZ".3PUIXFMM1.&GGFDUPGVSHFOUUSFBU NFOU GPS USBOTJFOU JTDIBFNJD BUUBDL BOE NJOPS TUSPLF PO EJTBCJMJUZ BOEIPTQJUBMDPTUT&913&44TUVEZ BQSPTQFDUJWFQPQVMBUJPOCBTFE TFRVFOUJBMDPNQBSJTPO-BODFU/FVSPMv $PVUUT 4# )JMM .% $BNQPT $3 $IPJ :# 4VCSBNBOJBN 4 ,PTJPS +$ %FNDIVL ". 3FDVSSFOU FWFOUT JO USBOTJFOU JTDIFNJD BUUBDLBOENJOPSTUSPLF4USPLFv %FXFZ ). %POOBO (" 'SFFNBO &+ 4IBSQMFT $. .BDEPOFMM 3" .D/FJMM ++ 5ISJGU "( *OUFSSBUFS SFMJBCJMJUZ PG UIF /BUJPOBM*OTUJUVUFTPG)FBMUI4USPLF4DBMFSBUJOHCZOFVSPMPHJTUTBOE OVSTFT JO B DPNNVOJUZCBTFE TUSPLF JODJEFODF TUVEZ $FSFCSPWBTD %JTv ,BTOFS 4& $IBMFMB +" -VDBJOP +. $VDDIJBSB #- 3BQT &$ .D(BSWFZ .- $POSPZ .# -PDBMJP "3 3FMJBCJMJUZ BOE WBMJEJUZ PG FTUJNBUJOH UIF /*) TUSPLF TDBMF GSPN NFEJDBM SFDPSET 4USPLF v 8JMMJBNT -4 :JMNB[ &: -PQF[:VOF[ ". 3FUSPTQFDUJWF BTTFTT NFOU PG JOJUJBM TUSPLF TFWFSJUZ XJUI UIF /*) 4USPLF 4DBMF 4USPLF v #VTIOFMM $% +PIOTUPO %$ (PMETUFJO -# 3FUSPTQFDUJWF BTTFTT NFOU PG JOJUJBM TUSPLF TFWFSJUZ DPNQBSJTPO PG UIF /*) 4USPLF 4DBMF BOEUIF$BOBEJBO/FVSPMPHJDBM4DBMF4USPLFv ©««¤¬±¯§¨ Термин “малый инсульт” достаточно широко применяется в зарубежной и отечественной литературе, однако единое мнение относительно его содержания отсутствует. Более того, как справедливо отмечают U. Fischer и соавт., треть авторов, используя в своих работах термин “малый инсульт”, не дают его определения. Малый инсульт является клиническим понятием, предполагающим наличие у больного негрубого неврологического дефицита. Для оценки последнего используются разные шкалы и подходы, в связи с чем встает вопрос об их сопоставимости, поскольку унификация понятия чрезвычайно важна при проведении клинических испытаний, научных и эпидемиологических исследований. Работа U. Fischer и соавт. посвящена сравнительной оценке различных определений “малого инсульта”, их сопоставимости и оптимальности соответствия благоприятному краткосрочному (при выписке из стационара) и среднесрочному (через 3 месяца) исходам. Авторы показали, что понятию “малый инсульт” наиболее оптимально соответствует оценка по шкале NIH, которая предполагает либо сохранность сознания и неврологический дефицит по каждому пункту шкалы, соответствующий 0–1 баллу, либо общую сумму баллов по этой же шкале, не превышающую трех баллов. Признавая необходимость унификации термина “малый инсульт” для исследовательской работы, необходимо отметить важность детализации этого термина для клинической практики. В России под термином “малый инсульт” понимают клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания [1, 4]. Клинический опыт показывает, что иногда термин “малый инсульт” рассматривается как эквивалент “легкости заболевания” и хорошего долгосрочного прогноза, что ведет к недообследованности больных и несвоевременности лечебно-профилактических мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на общую для всех больных с малым инсультом легкость очагового неврологического дефицита, он (малый инсульт) 4(18)’2010 чрезвычайно гетерогенен по характеру, причинам, структурным изменениям мозга, прогнозу, подходам к лечению и вторичной профилактике. Так, нейровизуализирующие исследования при малом инсульте могут выявлять как ишемические изменения в мозге, так и ограниченные кровоизлияния. Причем размер инфарктов мозга может быть достаточно большим, когда они располагаются вне зон мозга, функционально значимых для движений, чувствительности, речи. Причиной малого инсульта может быть лакунарный инфаркт, который, несмотря на полный регресс (в течение 3 недель) очаговых неврологических симптомов, в одних случаях имеет благоприятный долгосрочный прогноз, в других – служит предвестником развития тяжелого поражения головного мозга – субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии [3]. Малый инсульт может быть первым проявлением тяжелого атеросклеротического поражения магистральных артерий головы, требующих хирургического вмешательства, либо быть связанным с патологией сердца (мерцательной аритмией, кардиомиопатией, аневризмой межпредсердной перегородки, миксомой сердца и др.), ¼®§£¤«§ª¢§¾§©ª§¬§© лечение которой с целью вторичной профилактики инсульта специфично в каждом конкретном случае. Малый инсульт в молодом возрасте чаще всего связан с диссекцией церебральных артерий, кардиоэмболией, антифосфолипидным синдромом, васкулопатиями различного генеза, подходы к лечению которых имеют свои особенности [2]. Соглашаясь с мнением U. Fischer и соавт. о целесообразности рассмотрения на будущих коллегиях международных организаций по проблеме инсульта вопроса единого определения малого инсульта и необходимости привлечения при этом данных нейровизуализации, следует отметить, что это важно и актуально как для исследовательской, так и клинической работы. Определение малого инсульта должно включать не только легкость очагового неврологического дефицита, но и гетерогенность его причин и неоднородность структурных изменений головного мозга. Постановка диагноза малого инсульта должна сопровождаться проведением комплекса необходимых диагностических исследований, направленных на выявление причины малого инсульта и разработку мер вторичной профилактики. Л.А. Калашникова, ведущий научный сотрудник Научного центра неврологии РАМН, доктор медицинских наук, профессор ª§±¤¯±²¯ ¡ÄÏÄØ¿ÂÇÌ ¬¡ ®ÇÏ¿ÃÍÁ « °ÒÐÊÇÌ¿ ¦ ®ÏÇÌÕÇÎÚ ÃÇ¿ÂÌÍÐ ÑÇÉÇ Ç ÊÄÖÄÌÇÞ ÀÍÊÛÌÚÔ Á ÍÐÑÏÍË ÎÄÏÇÍÃÄ ÇÌÐÒÊÛÑ¿ $POTJMJVN .FEJDVN v ©¿Ê¿×ÌÇÉÍÁ¿ ª §×ÄËÇÖÄÐÉÇÈ ÇÌÐÒÊÛÑ Á ËÍÊÍÃÍË ÁÍÆÏ¿ÐÑÄ ±ÏÒÃÚ¬¿ÕÇÍÌ¿ÊÛÌÍÂÍ©ÍÌÂÏÄÐпs©¿ÏÃÇÍÌÄÁÏÍÊÍÂÇÞt®ÍÃÏÄà «®ÇÏ¿ÃÍÁ¿¡³ÍÌÞÉÇÌ¿«ÍÐÉÁ¿v ©¿Ê¿×ÌÇÉÍÁ¿ ª ©ÒÊÍÁ ¢ÒÊÄÁÐÉ¿Þ ±° ©ÍÌÍÁ¿ÊÍÁ ¯¬ ª¿ÉÒÌ¿ÏÌÚÈ ÇÌÓ¿ÏÉÑ Ç ÐÒÀÉÍÏÑÇÉ¿ÊÛÌ¿Þ ¿ÏÑÄÏÇÍÐÉÊÄÏÍÑÇ ÖÄÐÉ¿Þ ÜÌÕÄÓ¿ÊÍοÑÇÞ ¥ÒÏÌ¿Ê ¬ÄÁÏÍÊÍÂÇÇ Ç ÎÐÇÔÇ¿ÑÏÇÇ ÇË °° ©ÍÏпÉÍÁ¿®ÏÇÊÍÅÄÌÇÄs§ÌÐÒÊÛÑtv °ÉÁÍÏÕÍÁ¿ ¡§ ¤ÁÆÄÊÛË¿Ì « §×ÄËÇÖÄÐÉÇÈ ÇÌÐÒÊÛÑ ÏÄÊ
© Copyright 2024