PBL 02 PBL 002 / Präsentation 001
PBL 2: PBL 02 Präsentation 001 PBL 002 / Präsentation 001 1 • 37-jähriger männlicher Patient mit zunehmenden rezidivierenden ziehenden Unterbauchschmerzen links seit 3 Tagen • Kommt in die Notfallaufnahme PBL 002 / Präsentation 001 2 • Im Labor keine erhöhten Entzündungsparamenter (Leuko normal, CRP und BSG nicht erhöht) • Nomales Stuhlverhalten (normale Konsistenz, einmal tgl.) • Anamnestisch Z.n. Appendektomie vor 22 Jahren PBL 002 / Präsentation 001 3 • DD Unterbauchschmerz links: – Spondylodiszitis / Sakroileitis – Enterokolitis – Colitis ulcerosa – Prostatitis / Prostataabszess – Samenblasenabszess PBL 002 / Präsentation 001 4 • DD Unterbauchschmerz links: – Pyelonephritis – Koprostase (Stuhlstau) – Urolithiasis – Dickdarmileus – Mesenterialinfarkt – Divertikulitis PBL 002 / Präsentation 001 5 • DD Unterbauchschmerz links: weiblich ! – Adnexitis / Tuboovarialabszess – Extrauteringravidität – intraabdominale Blutung ohne EUG – Stieldrehung einer Ovarialstruktur (Zyste, Fibrom....) – Ruptur von Ovarial-o. Endometriosezysten – Mittelschmerz PBL 002 / Präsentation 001 6 Abdomen-Übersichtsröntgen PBL 002 / Präsentation 001 7 IVP = intravenöses Pyelogramm PBL 002 / Präsentation 001 8 Abdomen-CT PBL 002 / Präsentation 001 9 • DD Unterbauchschmerz links: – Spondylodiszitis / Sakroileitis – Enterokolitis – Colitis ulcerosa – Prostatitis / Prostataabszess – Samenblasenabszess PBL 002 / Präsentation 001 10 • Spondylodiszitis / Sakroileitis – Selten abdominelle Beschwerden, wenn: Rücken und Flankenschmerzen(abgesenkter Psoasabszess) – Nach Intervall röntgentypische Veränderungen im SIGelenk und an der WS – Meist erhöhte Entzündungsparameter – Hämatogen / per continuitatem – HLA B-27 + (Mb. Bechterew) PBL 002 / Präsentation 001 11 MRT T1 ohne / mit Gadolinium PBL 002 / Präsentation 001 12 • DD Unterbauchschmerz links: – Spondylodiszitis / Sakroileitis – Enterokolitis – Colitis ulcerosa – Prostatitis / Prostataabszess – Samenblasenabszess PBL 002 / Präsentation 001 13 • Enterokolitis – Diarrhoe – 30- 40 % viral Diagnose: • Bakterielle Sthuluntersuchung • Toxinnachweis • Serologische Tests • Bildgebung (Rö., Sono., CT) unspezifisch PBL 002 / Präsentation 001 14 • DD Unterbauchschmerz links: – Spondylodiszitis / Sakroileitis – Enterokolitis – Colitis ulcerosa – Prostatitis / Prostataabszess – Samenblasenabszess PBL 002 / Präsentation 001 15 • Colitis ulcerosa – 20.-50.Lj. – Abdominalschmerzen – Blutig-schleimige Durchfälle – Gewichtsverlust – Fieber / Entzündungszeichen – 2/3 li Hemikolon v.a. befallen PBL 002 / Präsentation 001 16 • Colitis ulcerosa => Endoskopie – Abdomenübersicht Röntgen: • unspezifisch oder fakultativ: • Fehlende Colonhaustrierung • unregelmässige SH-Kontur mit Pseudopolypen • toxisches Megakolon • Pflastersteinrelief PBL 002 / Präsentation 001 17 • DD Unterbauchschmerz links: – Spondylodiszitis / Sakroileitis – Enterokolitis – Colitis ulcerosa – Prostatitis / Prostataabszess – Samenblasenabszess PBL 002 / Präsentation 001 18 • Prostatitis – unspezifische Bildgebung – meist immunsupprimierte Patienten – Fieber, Pollakisurie, Rücken- / Flankenschmerzen • Prostataabszess – ähnliche Klinik, aus Prostatitis – (transrektale) Sonographie / CT PBL 002 / Präsentation 001 19 • DD Unterbauchschmerz links: – Spondylodiszitis / Sakroileitis – Enterokolitis – Colitis ulcerosa – Prostatitis / Prostataabszess – Samenblasenabszess PBL 002 / Präsentation 001 20 • Samenblasenabszess – meist aszendierend aus Prostatitis – (transrektale) Sonographie: hypoechogene unilaterale Vergrösserung PBL 002 / Präsentation 001 21 • DD Unterbauchschmerz links: – Pyelonephritis – Koprostase (Stuhlstau) – Urolithiasis – Dickdarmileus – Mesenterialinfarkt – Divertikulitis PBL 002 / Präsentation 001 22 • Pyelonephritis – v.a. Frauen zwischen 15. Und 40 Lj. – Erreger in 80 % E.coli, in 15 % Staph. saprophyticus – Fieber (oft symptomlos) – Flankenschmerzen – Abdomenübersicht Röntgen: keine Veränderungen – Diagnose: US / CT PBL 002 / Präsentation 001 23 • DD Unterbauchschmerz links: – Pyelonephritis – Koprostase (Stuhlstau) – Urolithiasis – Dickdarmileus – Mesenterialinfarkt – Divertikulitis PBL 002 / Präsentation 001 24 • Koprostase – Obstipation – dekompensiert bis hin zum Ileus – Abdomenübersicht Röntgen: • Überblähung • stuhldistentierte Darmschlingen PBL 002 / Präsentation 001 25 • DD Unterbauchschmerz links: – Pyelonephritis – Koprostase (Stuhlstau) – Urolithiasis – Dickdarmileus – Mesenterialinfarkt – Divertikulitis PBL 002 / Präsentation 001 26 • Urolithiasis – Nierensteine – Nierenkolik – häufig – meist idiopathisch – Diagnose: Abdomenübersicht Röntgen, IVP, Stein-CT, US PBL 002 / Präsentation 001 27 • DD Unterbauchschmerz links: – Pyelonephritis – Koprostase (Stuhlstau) – Urolithiasis – Dickdarmileus – Mesenterialinfarkt – Divertikulitis PBL 002 / Präsentation 001 28 • Ileus – obstruktiv (Passagehindernis) • Dünn / Dickdarmileus – paralytisch (Toxine) • Abdomenübersicht Röntgen – Distension (Dünn > 3cm, Dick > 8 cm) – Spiegelbildungen PBL 002 / Präsentation 001 29 PBL 002 / Präsentation 001 30 • DD Unterbauchschmerz links: – Pyelonephritis – Koprostase (Stuhlstau) – Urolithiasis – Dickdarmileus – Mesenterialinfarkt – Divertikulitis PBL 002 / Präsentation 001 31 • Mesenterialinfarkt – meist ältere Patienten – ischämische Darmerkrankung – hohe Letalität – Embolien (VHFA, Vitien, .....) – Arteriosklerose PBL 002 / Präsentation 001 32 • DD Unterbauchschmerz links: – Pyelonephritis – Koprostase (Stuhlstau) – Urolithiasis – Dickdarmileus – Mesenterialinfarkt – Divertikulitis PBL 002 / Präsentation 001 33 • Divertikulitis – Grundlage ist Divertikulose (bei älteren Patienten in bis zu 60%) – Entzündungsparameter (DD „Divertikelkrankheit“ hat „nur“ rez., kolikartige Schmerzen) – Abdomenübersicht Röntgen: freie Luft, Ileus durch Obstruktion bei Darmschwellung / Abszess? PBL 002 / Präsentation 001 34 PBL 002 / Präsentation 001 35 Abdomen-Übersichtsröntgen PBL 002 / Präsentation 001 36 DD Unterbauchschmerz links: – – – – – – – – – – Spondylodiszitis / Sakroileitis Enterokolitis Colitis ulcerosa Prostatitis / Prostataabszess/Samenblasenabszess Pyelonephritis Koprostase (Stuhlstau) Urolithiasis Dickdarmileus Mesenterialinfarkt Divertikulitis PBL 002 / Präsentation 001 37 FRAGESTELLUNG • Welche Diagnosen ? • Warum ? PBL 002 / Präsentation 001 38 Danke für die Aufmerksamkeit PBL 002 / Präsentation 001 39 PBL 2: PBL 02 Präsentation 002 PBL 002 / Präsentation 002 40 Anamnese • Gesundenuntersuchung (1995) • 45 J. alte Frau • Subjektiv beschwerdefrei • Keine Medikation PBL 002 / Präsentation 002 41 Palpation der Schilddrüse Linker SD-Lappen: • ~ 1 cm Knoten, prall-elastisch bis derb • mäßig verschieblich gegenüber Haut und darunter liegender Strukturen, • druckindolent Rechter SD-Lappen: • weich, keine fokalen Läsionen PBL 002 / Präsentation 002 42 Welche weitere Untersuchung? Schilddrüsensonographie PBL 002 / Präsentation 002 43 PBL 002 / Präsentation 002 44 hypodense SD- Läsion PBL 002 / Präsentation 002 45 Sonographie der Schilddrüse • Linker Lappen caudaler Pol: 1,5 x 1 cm gemischt echogener Knoten, gut abgrenzbar zur Umgebung, • sonst unauffälliger Befund PBL 002 / Präsentation 002 46 Szintigraphie: mit 99m-Tc-Pertechnetat: • Kalter Knoten linker SD-Lappen, • fokale Autonomie mittlerer Anteil rechter Lappen PBL 002 / Präsentation 002 47 Kaufmann, 2. Aufl., S. 329 PBL 002 / Präsentation 002 48 Schilddrüsenszintigraphie • 50MBq 99mTc-Pertechnetat • etwa 1mSv (früher mit 3MBq 131I 90mSv) Indikationen: • Abklärung von Herdbefunden bei der Palpation und/oder im Sonogramm • Erfassung einer funktionellen Schilddrüsenautonomie einer manifesten oder latenten Hyperthyreose PBL 002 / Präsentation 002 49 Labor • FT4: 12,5 pmol/l (9-23) • FT3: 4,3 pmol/l (2-8) • bTSH: 2,1 µU/ml (0,4 – 2,5) • TG: 89 ng/ml (-50) PBL 002 / Präsentation 002 50 Serologie • Hyperthyreose: TSH erniedrigt, T3 und T4 erhöht • Hypothyreose: TSH erhöht, T3 und T4 erniedrigt • Autoimmunthyreoditis (vor allem bei der Hashimoto Thyreoiditis) : anti-Tg - und anti-TPO - Antikörper erhöht • Tg ist direkt proportional dem SD-Gewebe (s.a. Herold, 1995, S.580-581) PBL 002 / Präsentation 002 51 Therapie • Subtotale SD-Resektion (=kein makrospisch sichtbares SD-Gewebe mehr vorhanden; „nearly total SD-Resektion“ = kein mikrospisch sichtbares SDGewebe mehr vorhanden) • Histo: Minimal invasives follikuläres SchilddrüsenKarzinom, PT-2A, papilläres Mikrokarzinom 3 mm, PT-1A • Hochdosis-Radiojod-Therapie (unter stationären Bedingungen) (s.a. Riede, 2. Aufl., S. 914-918) PBL 002 / Präsentation 002 52 2004 • 54 J. alte Frau • Anamnese Hypercalciämie • Labor: • Ca: • PTH1: • TG: PBL 002 / Präsentation 002 10,5 mmol/l (2,2 – 2,65) 132,0 pg/ml (bis 55) 5 ng/ml (bis 50) 53 PBL 002 / Präsentation 002 54 99m-Tc-Tetrofosmin Szintigraphie PBL 002 / Präsentation 002 55 PBL 2: PBL 02 Präsentation 003 PBL 002 / Präsentation 003 56 Anamnese Eine 61 jährige Frau kommt wegen plötzlich auftretender starker Schmerzen des gesamten linken Beines in die Notaufnahme. PBL 002 / Präsentation 003 Klinik • Starke Schmerzen • Taubheit des linken Beines • Das Bein kann nicht mehr richtig bewegt werden • Blässe des Beines • Es fühlt sich kühl an • Keine peripheren Pulse tastbar PBL 002 / Präsentation 003 MR - Angiographie PBL 002 / Präsentation 003 Angiographie Fragestellung • Mögliche Diagnose ? • Wie kommen Sie zu dieser Diagnose ? • Sind weitere bildgebende Methoden denkbar ? • Therapie bzw. weiteres Vorgehen ? PBL 002 / Präsentation 003 ENDE Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! PBL 002 / Präsentation 003 61
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