1. No category

‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪1.4.2015‬‬
‫לקוח‪/‬ה יקר‪/‬ה‪,‬‬
‫הנדון‪ :‬טופס ‪ 101‬לשנת המס ‪2015‬‬
‫אנו מבקשים לעדכנך כי כמקבל‪/‬ת קצבה חודשית מפוליסות של כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫וקרנות הפנסיה של כלל פנסיה וגמל בע"מ‪ ,‬עלייך לפעול באופן הבא‪:‬‬
‫‪ .1‬בהתאם להנחיית רשות המסים‪ ,‬עלייך למלא ולחתום על טופס ‪ 101‬לשנת המס ‪.2015‬‬
‫דגשים למילוי הטופס‪:‬‬
‫א( לנוחיותך‪ ,‬מצורף למכתב זה טופס ‪.101‬‬
‫ב( יש להקפיד על מילוי כל הסעיפים הרלוונטיים ובפרט מילוי סעיפים ד' עד ו' בטופס‪.‬‬
‫ג( במידה והנך זכאי‪/‬ת להטבות מס כלשהן במסגרתו של חלק ח' לטופס‪ ,‬אנא סמן‪/‬י‬
‫בהתאם והעבר‪/‬י אישורים תומכים כנדרש )כגון‪ :‬אישור על נכות ‪ ,100%‬אישור על‬
‫תושבות באזור פיתוח‪ ,‬וכיו"ב(‪.‬‬
‫ד( במידה ויחול במהלך שנת המס שינוי בפרטים שהוצהרו על ידך בטופס‪ ,‬עלייך להודיענו‬
‫על כך בתוך ‪ 14‬ימים ממועד השינוי‪.‬‬
‫‪ .2‬אם הצהרת בסעיף ה' בטופס כי יש לך הכנסות נוספות‪ ,‬הנך מתבקש‪/‬ת לפעול באופן‬
‫הבא‪:‬‬
‫א( מס הכנסה ‪ -‬עליך להמציא אישור תיאום מס מפקיד השומה לשנת המס ‪.2015‬‬
‫לצורך כך‪ ,‬אנא פנה‪/‬י אל פקיד השומה הקרוב לאזור מגוריך בצירוף מכתב זה ותלוש‬
‫הקצבה האחרון לצורך ביצוע תיאום המס‪ .‬את אישור תיאום המס יש לשלוח לחברתנו‬
‫בצירוף טופס ‪ . 101‬יודגש כי משלוח אישור תיאום מס אינו פוטר ממשלוח טופס‬
‫‪ 101‬ממולא וחתום‪.‬‬
‫ב( ביטוח לאומי ‪ -‬במידה ומנוכים מקצבתך דמי ביטוח לאומי‪ ,‬יכול והנך זכאי‪/‬ת ליהנות‬
‫מהקלות או פטורים בהתקיים אחד או יותר מהמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ .1‬במידה והצהרת בחלק ה' לטופס‪ ,‬כי הנך מקבל‪/‬ת את נקודות זיכוי ומדרגות מס‬
‫בהכנסתך האחרת ועל כן אינך זכאי‪/‬ת להם כנגד הכנסתך זו‪ ,‬הנך רשאי‪/‬ת להעביר‬
‫לידנו הצהרה חתומה על גבי טופס בל‪ 644/‬המצורף בזה‪ .‬לחילופין הנך רשאי‪/‬ת‬
‫להמציא אישור מביטוח לאומי‪.‬‬
‫]הקלד טקסט[‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ .2‬אם הנך אישה‪ ,‬הנשואה לתושב ישראל ואינך עובדת‪ ,‬הנך זכאית לפטור מתשלום‬
‫דמי ביטוח לאומי ‪ -‬אנא העבירי הצהרה חתומה על גבי טופס בל‪ 619/‬המצורף‬
‫בזה‪.‬‬
‫‪ .3‬בנוסף‪ ,‬הנך רשאי‪/‬ת להמציא אישור מהמוסד לביטוח לאומי לפטור מניכוי דמי ביטוח‬
‫במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬הנך אלמנה‪ ,‬המקבלת מהמוסד לביטוח לאומי קצבת שארים או קצבת תלויים;‬
‫‪ ‬הנך מקבל‪/‬ת מהמוסד לביטוח לאומי קצבת נכות כללית מלאה לשנה לפחות או‬
‫לצמיתות‪ ,‬או קצבת נכות מעבודה בשיעור של ‪ 100%‬לצמיתות‪.‬‬
‫נבקשך לשלוח טופס ‪ 101‬מלא וחתום וכל מסמך אחר לכתובתנו‪ :‬כלל חברה לביטוח בע"מ‪,‬‬
‫רחוב ראול וולנברג ‪ 36‬תל אביב‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 37070 .‬מיקוד ‪.6136902‬‬
‫לתשומת לבך‪ ,‬במידה ולא נקבל טופס ‪ 101‬כאמור לעיל‪ ,‬ניאלץ לנכות מהקצבה המשולמת‬
‫לך מס הכנסה לפי שיעורי המס המרביים‪.‬‬
‫לבירורים נוספים אנא פנה‪/‬י אל סוכן הביטוח שלך או אל מוקדי שירות הלקוחות בהתאם לסוג‬
‫הכיסוי שברשותך‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫ביטוח חיים ‪ -‬תביעות אבדן כושר עבודה‪ :‬פקס‪ 077-6383232 :‬טלפון‪03-7965775 :‬‬
‫‪-‬‬
‫כלל פנסיה ‪ -‬תביעת נכות‪/‬שארים‪/‬זקנה‪ :‬פקס‪ 03-7965863 :‬טלפון‪03-6387820 :‬‬
‫‪-‬‬
‫כלל ביטוח ‪ -‬קצבאות פרישה‪/‬שארים‪ :‬פקס‪ 077-6383027 :‬טלפון‪03-9420426 :‬‬
‫אנו עומדים לרשותך בכל בקשה ושאלה‪.‬‬
‫]הקלד טקסט[‬
‫‪ ‬‬
0101/130
2 ĖđĦĚ 1 ğď
ďčđĞ ĝĕĔĤė
(1)
(1)
ďĕčĞĚĐ ĕďĕ ĘĞ ĝĚ ęđČĕĦĘđ ĐĘģĐĘ Đĥģčđ
1993 - Ď"ĜĥĦĐ ,(ĐďđčĞ ĤėĥĚđ ĦĤđėĥĚĚ ĕđėĕĜ) ĐĝĜėĐ ĝĚ ĦđĜģĦ ĕĠĘ
ĝĚĐ ĦĜĥ
ěĦĚĘ ďĕčĞĚĘ ČĦėĚĝČ ĐđđĐĚ ĝĠđĔĐ .(ĦĤēČ ĤĥĕČ ĘĐĜĚĐ ė"ČČ) ĝĚ ĦĜĥ Ęė ĦĘĕēĦč ěėđ ,đĦďđčĞ ĦĘĕēĦ ęĞ ďčđĞ Ęė ĕďĕ-ĘĞ ČĘđĚĕ ĐĒ ĝĠđĔ
.ęĕĚĕ Ğđčĥ ĖđĦ Ėė ĘĞ ĤĕĐĢĐĘ ĥĕ - ęĕĔĤĠč ĕđĜĕĥ Ęē ęČ .ďčđĞĐ (1)ĦĤđėĥĚ čđĥĕēč ĝĚ ĕĚđČĕĦ ĦėĕĤĞĘđ ĝĚč ĦđĘģĐ
{ğďĘ ĤčĞĚ (ęĕĤĠĝĚĐ ĕĠĘ) ęĕĤčĝĐ ĐČĤ}
ęĕĕđėĕĜ ģĕĦ ĤĠĝĚ
(ďĕčĞĚĐ ĕ"Ğ ĕđĘĕĚĘ)
ĦčđĦė
ěđĠĘĔ ĤĠĝĚ
ď ĕč Ğ Ě Đ ĕ Ĕ Ĥ Ġ . Č
ęĥ
9
(ęĕĔĤĠč ęĕĕđĜĕĥ đĕĐ ęČ ģĤ ęđĘĕĢ ğĤĢĘ ĥĕ ,ĤčĞč ğĤđĢ ęČ .ēĠĝ ĘĘđė ĦđĐĒ ĦďđĞĦ ęđĘĕĢ ğĤĢĘ ĥĕ)
ĐĕĘĞ ĖĕĤČĦ
ĕĔĤĠ ęĥ
ĐēĠĥĚ ęĥ
ĐďĕĘ ĖĕĤČĦ
Ħ / ďč đ Ğ Đ ĕ Ĕ ĤĠ . č
(ĦđĤĠĝ 9) ĦđĐĒ ĤĠĝĚ
ĦĕĔĤĠ ĦčđĦė
ěđĠĘĔ ĤĠĝĚ
/
ďđģĕĚ
ĦĚđďĕģ
ęĕĘđē ĦĠđģč Ĥčē
ČĘ R
ĐĠđģĐ ęĥ ,ěė R
čđĥĕ/ĤĕĞ
ĘČĤĥĕ čĥđĦ
ČĘ R ěė R
ĐČ/ĕđĥĜ R
ĝĚĐ ĦĜĥč
ĕĦēĠĥĚ čĢĚ
Đ/ģđđĤR
(ĥ"Ġ ĤđĥĕČ ğĤĢĘ Đčđē) Đ/ďđĤĠ R
ĐĒ ďĕčĞĚĚ ĕĦđĝĜėĐ ĘĞ ęĕĔĤĠ .ď
(1)ĐďđčĞĐ ĐĘĕēĦ ĖĕĤČĦ
ĐĜđėĥ/čđēĤ
ĤĠĝĚ
(ğďĘ ĤčĞĚ ęĕĤčĝĐ ĐČĤ) :Ħ/ĘčģĚ ĕĜČ
(2)ĥďđē ĦĤđėĥĚ R
(3)ĦĠĝđĜ ĐĤĥĚ ďĞč ĦĤđėĥĚ R
Đ/ěĚĘČ R
Đ/ĥđĤĎ R
ěĕĚ
ĐčģĜ R ĤėĒ R
(ĦđĐĒ ĦďđĞĦ ēĠĝ ĕÂĠĞ) ĐĜĥ 19 ęĐĘ đČĘĚ ęĤĔ ĝĚĐ ĦĜĥčĥ ĕďĘĕ ĘĞ ęĕĔĤĠ .Ď
ĖĦģĒēč ČĢĚĜ ďĘĕĐ ęČ 1 ĤđĔč
Ę"čĚ ęĕďĘĕ ĦčĢģ đĜĕĎč Ħ/ĘčģĚ Đ/ĦČ ęČ 2 ĤđĔč
ĐďĕĘ ĖĕĤČĦ
ĦđĐĒ ĤĠĝĚ
:ďĘĕĐ ęĥ ďĕĘ ȼĕĕ/ěĚĝ
ęĥ
2 1
(4)ĦĕģĘē ĦĤđėĥĚ R
(5)(ĕĚđĕ ďčđĞ) ĐďđčĞ Ĥėĥ R
(6)ĐčĢģ R
(1)ĐĎĘĚ R
ĦđĤēČ ĦđĝĜėĐ ĘĞ ęĕĔĤĠ .Đ
(1) ĦđĎĘĚ ĦđčĤĘ ĦđĤēČ ĦđĝĜėĐ ĕĘ ěĕČ R
:ěĘĐĘ ĔĤđĠĚė ĦđĤēČ ĦđĝĜėĐ ĕĘ ĥĕ R
(2)ĥďđē ĦĤđėĥĚ R
(3)ĦĠĝđĜ ĐĤĥĚ ďĞč ĦĤđėĥĚ R
(4)ĦĕģĘē ĦĤđėĥĚ R
ĤēČ ĤđģĚĚR
(5)(ĕĚđĕ ďčđĞ) ĐďđčĞ Ĥėĥ R
(6)ĐčĢģ R
(1)ĐĎĘĚ R
:ĕ/ěĚĝ ČĜ - ĦĤēČ ĐĝĜėĐ ĖĘ ĥĕ ęČ
(11.2014 - Ę ěėďđĞĚ) ĞďĕĚ ĦđėĤĞĚđ ěđĎĤČĘ ĐčĕĔēĐ ,Ĝ"Ğ
đĒ ĕĦĝĜėĐ ďĎĜė ĝĚ ĦđĎĤďĚđ ĕđėĕĒ ĦđďđģĜ ĘčģĘ ĥģčČ T
(7)ĦĤēČ ĐĝĜėĐč ęĦđČ Ħ/ĘčģĚ ĕĜĕČ .(ď ğĕĞĝ)
ĐĝĜėĐč ĝĚ ĦđĎĤďĚđ ĕđėĕĒ ĦđďđģĜ Ħ/ĘčģĚ ĕĜČ T
(8) đĒ ĐĝĜėĐ ďĎĜė ęĐĘ Ħ/ĕČėĒ ĕĜĕČ ěė ĘĞđ ĦĤēČ
ĕĦĝĜėĐ ěĕĎč ĦđĚĘĦĥĐ ěĤģĘ ĕĤđčĞ ęĕĥĕĤĠĚ ěĕČ T
ĦđĚĘĦĥĐ ěĤģĘ ďĕčĞĚĐ ĦđĥĤĠĐ Ęėĥ đČ ,ĦĤēČĐ
(9)ĦĤēČĐ ĕĦĝĜėĐĘ ĦđĠĤđĢĚ ĦĤēČĐ ĕĦĝĜėĐ ěĕĎč
Ĥĥđė ěďčđČ ēđĔĕčĘ/ĐčĢĕģĘ ĕĤđčĞ ęĕĥĕĤĠĚ ěĕČ T
ďĕčĞĚĐ ĦđĥĤĠĐ Ęėĥ đČ ,ĦĤēČĐ ĕĦĝĜėĐ ěĕĎč ĐďđčĞ
ĕĦĝĜėĐ ěĕĎč ĐďđčĞ Ĥĥđė ěďčđČ ēđĔĕčĘ/ĐčĢģĘ
(10)ĦĤēČĐ ĕĦĝĜėĐĘ ĦđĠĤđĢĚ ĦĤēČĐ
ĎđĒĐ Ħč/ěč ĘĞ ęĕĔĤĠ .đ
ĐĕĘĞ ĖĕĤČĦ
ĦĤēČ ĐĝĜėĐT
ĐďĕĘ ĖĕĤČĦ
ģĝĞ/ĐčĢĕģ/ĐďđčĞ T
ĕĔĤĠ ęĥ
ĐēĠĥĚ ęĥ
:Ě ĐĝĜėĐ ĎđĒĐ Ħč/ěčĘ ĥĕ R
ĐĝĜėĐ Ęė ĎđĒĐ Ħč/ěčĘ ěĕČ R
(ğďĘ ĤčĞĚ ĝĚĐ čđĥĕēč ĐĘģĐĘ ĐĥģčĘ ęĕĤđĥģĐ ęĕĕđĜĕĥ ĘĘđė)
Ħ/ďčđĞĐ ĦĚĕĦē
ĐĞďđĐĐ ĖĕĤČĦ
/ /
/ /
/ /
ĕ đ Ĝ ĕ ĥ Đ
(ĦđĤĠĝ 9) ĦđĐĒ ĤĠĝĚ
ĕ Ĕ Ĥ Ġ
ĐĜĥĐ ĖĘĐĚč ęĕĕđĜĕĥ .Ē
ĕđĜĕĥĐ ĖĕĤČĦ
101 2 ĖđĦĚ 2 ğď
ĦđĐĒ ĤĠĝĚ
(ęĕČĦĚĐ ĞđčĕĤč ȼ ĕ/ěĚĝ)
ĦđČčĐ ĦđčĕĝĐĚ ĝĚĚ ĕđėĕĒ đČ ĤđĔĠ Ħ/ĥģčĚ ĕĜČ .ē
.ĘČĤĥĕ Ħ/čĥđĦ ĕĜČ R 1
.1.1.94 ĤēČĘ ĐČĢđĐĥ ĤđđĕĞ ĦďđĞĦ/ĐĚđĥĐ ďĕģĠ/ĤĢđČĐ/ěđēĔĕčĐ ďĤĥĚ ĤđĥĕČ ğĤđĢĚ .ĦđĦĕĚĢĘ Ħ/ĤđđĕĞ / 100% ĐėĜ ĕĜČ R 2
.ĝĚ ęđČĕĦ ĦėĕĤĞĘ ĐĚđĥĐ ďĕģĠĘ ĐĜĠđĕ ďčđĞĐ "ĦđĎĘĚ ĦđčĤĘ ĦđĤēČ ĦđĝĜėĐ ĕĘ ěĕČ" ĕė Đ ģĤĠč ěĚđĝ ČĘ ęČ
,ĐĜđĥČĤ ĐĎĤďĚ ĕĦēĠĥĚ ĕĜčđ ĕĜČ .
.Č1312 ĝĠđĔ Ď"Ğ ĦđĥĤĐ Ęĥ ĤđĥĕČ ğĤđĢĚ .ğĝđĜ "ęĕĕē ĒėĤĚ" ĕĘ ěĕČđ
ĖĕĤČĦĚ (13) ĐėĒĚ čđĥĕč Đ/Ğđčģ Ħ/čĥđĦ ĕĜČ R 3
čđĥĕĕč ęĕĤĤđĎĦĚ
ĖĕĤČĦĚ Ħ/ĤĒđē Ħ/čĥđĦR Đ/ĥďē ĐĘđĞR ĕĜČ R 4
ĖĕĤČĦ ďĞ ĦĕēėđĜĐ ĝĚĐ ĦĜĥ ĦĘĕēĦĚ ĘČĤĥĕč ĐĝĜėĐ ĕĘ ĐĦĕĐ ČĘ
.
.
.ĐĚđĥĐ ďĕģĠĘ ĐĜĠĕ - Ę"đēĘ ĐČĕĢĕ đČ ęĕĕĜđėĕĦ ĘĞ ęĕďđĚĕĘ ,Ę"ĐĢč Đčđē ĦđĤĕĥ Ęĥč ĐĠđĢĤ ĐĜĕČ (ĥďđē 42) đĦđČėĒ ĦĠđģĦĥ ĕĚ
.ĐĘđĞ ĦďđĞĦ - Đ/ĥďē ĐĘđĞ .(ęĕĜĥ 6 ĘĞĚ "ĤĒđē čĥđĦ" ĦďđĞĦ) ĐĔĕĘģĐ ďĤĥĚ ĤđĥĕČ - Ħ/ĤĒđē Ħ/čĥđĦ :ğĤĢĘ Đčđē
.ĝĚĐ ĦĜĥč ĦđĝĜėĐ ĐĘ/đĘ ěĕČđ ĕĚĕĞ Ħ/ĤĤđĎĦĚĐ ĕĎđĒ Ħč/ěč ěĕĎč R 5
.ĐďđģĠĘ (5)9 ğĕĞĝ ĕ"ĠĞ Ħ/ĤđđĕĞ đČ ĐėĜ ČĕĐ/ČđĐĥ đČ ĐĥĕĤĠ ĘĕĎĘ Đ/ĞĕĎĐ ĎđĒĐ Ħč/ěč đČ Ħ/ďčđĞĐ ęČ ģĤ
ęĜĕĎčđ đĦģĒēč ęĕČĢĚĜĐ ,đĕďĘĕ ĤđčĞ ĕđėĕĒ ĦđďđģĜ ĥģčĚđ ďĤĠĜč ĕēĐ ĤđĚČė ĐĤđĐ ĕ"Ğ ģĤ ČĘđĚĕ .ďĤĠĜč ĕēĐ (11)ĦĕĤđĐ ďē ĐēĠĥĚč ĐĤđĐ ĕĜČ R 6
.Ħ/ĤēČ Đ/ďĕēĕ ęĞ ğĦđĥĚ Ħĕč ģĥĚ ĘĐĜĚ đĜĕČđ (ěĘĐĘ 7 ğĕĞĝĘ ęČĦĐč) ĕĚđČĘ ēđĔĕčĘ ďĝđĚĐĚ ęĕďĘĕ ĦčĢģ ĘčģĚ
.Ď ģĘēč ęĕĔĤđĠĚĐ ĕĦģĒēčĥ ĕďĘĕ ěĕĎč R 7
.(12)ďĕēĕ ĐĤđĐ ĕ"Ğ đČ ĐČđĥĜ ĐĥČ ĕ"Ğ đČ ,ęĜĕĎč ęĕďĘĕĐ ĦčĢģ ĦČ ĘčģĚĥ ĦĕĤđĐ ďē ĐēĠĥĚč ĐĤđĐ ĕ"Ğ ģĤ ČĘđĚĕ
.
.
ęĕĜĥ 19 ęĐĘ đČĘĚ ęĤĔĥ ęĕĤēČ ęĕďĘĕ ĤĠĝĚ R
ĝĚĐ ĦĜĥč ęĕĜĥ 18 ęĐĘ đČĘĚĕĥ đČ/đ ĝĚĐ ĦĜĥč đďĘđĜĥ ęĕďĘĕ ĤĠĝĚ R
.
ĝĚĐ ĦĜĥč ęĕĜĥ ĥĚē ďĞ ĦēČ ĐĜĥ ęĐĘ đČĘĚĕĥ ęĕďĘĕ ĤĠĝĚ R
.(12)ďĕēĕ ĐĤđĐ ěėđ ĐĦģĒēč ęĜĕČ ĐĕďĘĕĥ ĐČđĥĜ ČĘ ĐĥČ ,(ĘĕĞĘ 7 ĐģĝĠč ěĚĕĝ ĤĥČ ĐĤđĐ ĔĞĚĘ) ĐĤđĐ ĕ"Ğ ČĘđĚĕ .ęĕĔđĞĠĐ ĕďĘĕ ěĕĎč R 8
.
ĝĚĐ ĦĜĥč ęĕĜĥ 3 ęĐĘ đČĘĚĕĥ đČ/đ ĝĚĐ ĦĜĥč đďĘđĜĥ ęĕďĘĕ ĤĠĝĚ R
.
ĝĚĐ ĦĜĥč ęĕĕĦĜĥ đČ/đ ĦēČ ĐĜĥ ęĐĘ đČĘĚĕĥ ęĕďĘĕ ĤĠĝĚ R
.(ĘĕĞĘ 8-đ 7 ğĕĞĝč ęĕĔĤđĠĚĐ) ĕĦģĒēčĥ ĕďĘĕĘ (12)ďĕēĕ ĐĤđĐ ĕĜČ R 9
.ęĦĘėĘėč Ħ/ğĦĦĥĚ ĕĜČđ Ď ģĘēč ęĕĔĤđĠĚĐ ĕĦģĒēč ęĜĕČĥ ĕďĘĕ ěĕĎč R 1 0
.ĦđĜđĒĚ ęđĘĥĦč đĦđČ čĕĕēĚĐ ď"ĝĠ ČĕĢĚĐ ĤĥČ ,đĕďĘĕ ěĕĎč ĕđėĕĒ ĦđďđģĜĘ ĕČėĒ đĜĕČĥ ,ďĤĠĜč ĕēĐ ĐĤđĐ ĕ"Ğ ČĘđĚĕ
.ěĕď ģĝĠ ğĤđĢĚ .ĦĕĜĥč ČĥĕĜĥ ĕĚ ĕ"Ğ ČĘđĚĕ .ĤčĞĥĘ ĕĎđĒ Ħč/ěčĘ ĦđĜđĒĚ ěĕĎč R 1 1
.ĝĚĐ ĦĜĥč ęĕĜĥ 18 ĕĎđĒ Ħč/ěčĘ đČ ĕĘ đČĘĚ ęĤĔđ ęĕĜĥ 16 ĕĎđĒ Ħč/ěčĘ đČ ĕĘ đČĘĚ R 12
ĦđĤĕĥĐ ęđĕĝ ĖĕĤČĦ
ĦđĤĕĥĐ ĦĘĕēĦ ĖĕĤČĦ .ĕĚđČĘ ĦđĤĕĥč ĕĦĦĤĥ / Ħ/ĤĤēđĥĚ Ħ/Ęĕĕē ĕĜČ R 13
.
.ĦđĤĕĥ ęđĕĝ/ĤđĤēĥ ĦďđĞĦ Ęĥ ęđĘĕĢ ğĤđĢĚ
.119 ĝĠđĔč ĐĤĐĢĐ ĦĠĤđĢĚ .ĞđĢģĚ ĕďđĚĕĘ ęđĕĝ đČ ĦđēĚĦĐ ęđĕĝ ,ĕĚďģČ ĤČđĦĘ ęĕďđĚĕĘ ęđĕĝ ěĕĎč R 14
(ęĕČĦĚĐ ĞđčĕĤč ȼ ĕ/ěĚĝ)
ĦđČčĐ ĦđčĕĝĐĚ ĝĚ ęđČĕĦ Ħ/ĥģčĚ ĕĜČ .Ĕ
.ĐĒ ďĕčĞĚ ĘĢČ ĕĦďđčĞ ĦĘĕēĦĘ ďĞ ĦĕēėđĜĐ ĝĚĐ ĦĜĥ ĦĘĕēĦĚ ĐĝĜėĐ ĕĘ ĐĦĕĐ ČĘ R 1
.ĐĚđĥĐ ďĕģĠĘ ĦđĜĠĘ ĥĕ ĐēėđĐ ĤďĞĐč .č"đĕėđ ĐĘēĚ ĤđĥĕČ ,Ę"đēč ĐĕĕĐĥ ěĕĎč ĦđĘđčĎĐ ĦĤĔĥĚ ĤđĥĕČ :ěđĎė ĐēėđĐ ČĕĢĚĐĘ ĥĕ .1 :ĦđĤĞĐ
.Ħčĕĕē ĐĝĜėĐ ęĜĕĐ ĐĘĔčČ ĕĚďđ ĐďĕĘ ĕĚď .2
ĐėđĜĥ ĝĚĐ
Ħĕĥďđē ĐĝĜėĐ
(ęĕĥđĘĦĐ ĕĠĘ)
:ěĘĐĘ ĔĤđĠĚė (1)ĦĤđėĥĚĚ ĦđĠĝđĜ ĦđĝĜėĐ ĕĘ ĥĕ R 2
(1)
ĐĝĜėĐĐ Ďđĝ
/ĐčĢĕģ/ĐďđčĞ)
(ĤēČ/ĐĎĘĚ
ĦĤđėĥĚĐ ęĘĥĚ/ďĕčĞĚĐ
ęĕĕđėĕĜ ģĕĦ ĤĠĝĚ
Ħ č đ Ħ ė
ę ĥ
9
9
9
.ğĤđĢĚ ĤđĥĕČ ĕĠĘ ęđČĕĦ ĤĥĕČ ĐĚđĥĐ ďĕģĠ R 3
ĐĤĐĢĐ .ĕ
ĦďđģĠ ĘĞ ĐĤĕčĞ ĐĜĕĐ ęĕĜđėĜ ČĘ ęĕĔĤĠ ĦĤĕĝĚ đČ ĐĔĚĥĐĥ ĕĘ Ğđďĕ .ęĕĜđėĜđ ęĕČĘĚ ęĜĕĐ ĐĒ ĝĠđĔč ĕĦĤĝĚĥ ęĕĔĤĠĐ ĕė Đ/ĤĕĐĢĚ ĕĜČ
.ĕđĜĕĥĐ ĖĕĤČĦĚ ęĕĚĕ Ğđčĥ ĖđĦ ĘĕĞĘď ęĕĔĤĠčđ ęĕĕĥĕČĐ ĕĔĤĠč Ęđēĕĥ ĕđĜĕĥ Ęė ĘĞ ďĕčĞĚĘ ĞĕďđĐĘ Ħ/čĕĕēĦĚ ĕĜČ .ĐĝĜėĐ ĝĚ
Ħ/ĥģčĚĐ ĦĚĕĦē
ĖĕĤČĦ
101 ĝĠđĔ ĕđĘĕĚĘ ĤčĝĐ ĕĤčď
.č"đĕėđ ĐĎĘĕĚ ,ĦđđĚ đČ ĐĥĕĤĠ čģĞ ģĜĞĚ ,ĐčĢĕģ ,ĐďđčĞ ĦĝĜėĐ "ĦĤđėĥĚ" .ĦĤđėĥĚ ęĘĥĚĐ ęďČ "ďĕčĞĚ" .ĦĤđėĥĚ ĘčģĚĐ ďĕēĕ "ďčđĞ" (1)
.ĤģđēĘ đČ ĔĜďđĔĝĘ ěĦĕĜĥ ęđĘĥĦĚ ĤđĔĠ đČ ĝĤĠ ,ģĜĞĚ ĦđčĤĘ "ĐĎĘĚ" .ĦĤđėĥĚ ĦĘčģ ĦđčĤĘ "ĐďđčĞ"
.ĥďđēč ęđĕ 18 - Ě ĦđēĠ ČĘ Ęĥ ĐďđčĞ ďĞč ĦĤđėĥĚ ĥďđē ĦĤđėĥĚ (2)
čĥēĦ đč ĐďđčĞĐ ęđģĚ ĦČ ĤđēčĘ ĕČĥĤ ďčđĞĐ .ĤēČ ęđģĚĚ ĝĚč ĦčĕĕēĐ ĐčĢģĘ ğĝđĜč đČ/đ ĦĤđėĥĚĘ ğĝđĜ ,ęđĕč ĦđĞĥ 5 - Ě ĤĦđĕ Ęĥ ĐďđčĞ ďĞč ĦĤđėĥĚ - ĦĠĝđĜ ĐĤĥĚ ďĞč ĦĤđėĥĚ (3)
."ĦĠĝđĜ ĐĤĥĚ ďĞč ĦĤđėĥĚ"ė đĦĤđėĥĚ
.Ğđčĥč ĦđĞĥ 8-Ě ĦđēĠ ĖČ ęđĕĘ ĦđĞĥ 5-Ě ĤĦđĕ ĖĥĚč ĐďđčĞ ďĞč ĦĤđėĥĚ đČ ęđĕĘ ĦđēĠ đČ ĦđĞĥ 5 Ęĥ ĐďđčĞ ďĞč ĦĤđėĥĚ ĦĕģĘē ĦĤđėĥĚ (4)
.ęĕĕđėĕĜĐ ēđĘ ĕĠĘ ĝĚ ĐėđĜĕ ĒČĥ Đďĕēĕ ĐĝĜėĐ đĒ ěė ęČ ČĘČ ĕčĤĕĚ ĤđĞĕĥč ĝĚ ĐėđĜĕ ĦĕģĘē ĦĤđėĥĚĚ
ĐėđĜĕ ĒČĥ Đďĕēĕ ĐĝĜėĐ đĒ ěė ęČ ČĘČ ĕĚđĕ ēđĘ ĕĠĘ ĝĚ ĐėđĜĕ ĐďđčĞ ĤėĥĚ .Ğđčĥč ĦđĞĥ 8 - Ě ĦđēĠ ČĘ ĖČ ĥďđēč ęđĕ 18 - Ě ĦđēĠ Ęĥ ĐďđčĞ ďĞč ĦĤđėĥĚ ĐďđčĞ Ĥėĥ (5)
.ęĕĕđėĕĜĐ ēđĘ ĕĠĘ ĝĚ
ĐčĢģ (6)
ĘĞ ēđđďĘ ěĕČ .ĐĚđĥĐ ďĕģĠĚ ĝĚ ęđČĕĦ ĕĠ-ĘĞ đČ ĕčĤĕĚ ĤđĞĕĥč ĝĚ ĐėđĜĕ - ĦđĠĝđĜ ĦđĝĜėĐ ĥĕ ęČ .ęĕĕđėĕĜĐ ēđĘ ĕĠĘ ĝĚ ĐėđĜĕ Đďĕēĕ ĐĝĜėĐ ČĕĐĥ ĐčĢģĚ .ĐĤđĔĠ ĐĘđėĥ ęĕĤĕČĥ ĦčĢģđ ĕĚđČĘ ēđĔĕčĚ ĐĤđĔĠ ĐčĢģ
.ďĕčĞĚĐ ĕĚđĘĥĦ ĘėĚ ĦđĜģĦĐ ĕĠĘ ĕčĤĕĚ ĝĚ ĦđėĜĘ ĥĕđ ęĕĕđėĕĜĐ ēđĘ ĕĠĘ ĝĚ ĦđėĜĘĚ ĞđĜĚ ďĕčĞĚĐ - đĒ ĦĢčĥĚ ČĘĕĚ ČĘ ďčđĞĐ ęČ (7)
.ďĕčĞĚĐ ĕĚđĘĥĦ ĘėĚ ĦđĜģĦĐ ĕĠĘ ĕčĤĕĚ ĝĚ ĦđėĜĘ ĥĕđ ęĕĕđėĕĜĐ ēđĘ ĕĠĘ ĝĚ ĦđėĜĘĚ ĞđĜĚ ďĕčĞĚĐ - đĒ ĦĢčĥĚ ČĘĕĚ ďčđĞĐ ęČ (8)
.ĐĚđĥĐ ďĕģĠĚ ĝĚ ęđČĕĦ ĤđĥĕČ ĕĠĘ ĘđĞĠĘ đČ ĦđĜģĦĐ ĕĠĘ ĝĚ ĦđėĜĘđ ĦđĚĘĦĥĐ ěĤģĘ ĦđĥĤĠĐĐ ĕĚđėĝ ĦČ ĦĤđėĥĚĘ ğĤĢĘ ďĕčĞĚĐ ĘĞ - đĒ ĦĢčĥĚ ČĘĕĚ ČĘ ďčđĞĐ ęČ (9)
.ĥ"ĠĚ ĝĚ ęđČĕĦ ĤđĥĕČ ĕĠĘ ĘđĞĠĘ đČ ĦđĜģĦĐ ĕĠĘ ĝĚ ĦđėĜĘđ ĐďđčĞ Ĥĥđė ěďčđČĘ/ĐčĢģĘ ĦđĥĤĠĐĐ ĕĚđėĝ ĦČ ĦĤđėĥĚĘ ğĤĢĘ ďĕčĞĚĐ ĘĞ - đĒ ĦĢčĥĚ ČĘĕĚ ČĘ ďčđĞĐ ęČ(10)
.(ďčĘč ĥ"Ġ ĤđĥĕČ ĕ"ĠĞ) ďđĤĠ ,ěĚĘČ ,ĥđĤĎ ,ģđđĤ :ĐĘČĚ ďēČ ČđĐ ĦĕĤđĐ ďē ĐēĠĥĚč ĐĤđĐ(11)
.ĕĜĥĐ ĐĤđĐĐ ĕĔĤĠ ČĘč ěĕĝđĘėđČĐ ęĥĤĚč ęđĥĤ ďĘĕĐĥ đČ ĤĔĠĜ ďĘĕĐ Ęĥ ĕĜĥĐ ĐĤđĐĐĥđ ęĕĜĥ 19 đĘ đČĘĚ ęĤĔ ĝĚĐ ĦĜĥčĥ ďĘĕ đĘ ĐĕĐĥ ĦĕĤđĐ ďē ĐēĠĥĚč ĐĤđĐ - ďĕēĕ ĐĤđĐ (12)
.ěĕĕĜĞĐ ĕĠĘ ,ēÂĝČ ģđēĘ 11 ğĕĞĝ đČ ĐďđģĠĘ 11 ğĕĞĝ đĕĘĞ Ęēĥ čđĥĕ - ĐėĒĚ čđĥĕ (13)
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מינהל הביטוח והגביה‬
‫לכבוד‬
‫המעסיק המשני או משלם הפנסיה _____________________‬
‫_____________________‬
‫מספר תיק ניכויים‬
‫)לפי הרשום בתלוש המשכורת(‬
‫הנדון‪ :‬הצהרת עובד או מקבל פנסיה למעסיק משני או למשלם הפנסיה‬
‫על הכנסתו אצל המעסיק העיקרי הנמוכה מ‪ 60% -‬מהשכר הממוצע‬
‫‪1‬‬
‫פרטי העובד או מקבל הפנסיה‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר זהות‬
‫ס"ב‬
‫‪2‬‬
‫הצהרת העובד או מקבל הפנסיה‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי שכר הברוטו שלי החייב בביטוח לאומי אצל המעסיק העיקרי הוא _______ ‪₪‬‬
‫על‪-‬פי תלוש שכר אחרון לחודש ______________‪.‬‬
‫_____________________‬
‫תאריך‬
‫_____________________‬
‫חתימת העובד‪/‬מקבל הפנסיה‬
‫על פי הצהרת העובד ‪/‬מקבל הפנסיה בטופס זה‪ ,‬יחשב המעסיק המשני או משלם‬
‫הפנסיה‪ ,‬את דמי הביטוח שינכה מהעובד או ממקבל הפנסיה בשיעור המופחת‪.‬‬
‫לידיעתך‪,‬‬
‫©‪ .‬על פי הצהרתך יינתן אישור על ידי המעסיק המשני עד לסוף שנת המס הנוכחית )עד‬
‫סוף חודש דצמבר בשנה זו(‪.‬‬
‫©‪ .‬יש להצהיר הצהרה זו בתחילת כל שנה או בתחילת עבודתך אצל המעסיק המשני או‬
‫משלם הפנסיה‪.‬‬
‫©‪ .‬המוסד לביטוח לאומי‪ ,‬שומר לעצמו את הזכות לבדוק בעתיד את הצהרת העובד על‬
‫הכנסתו אצל המעסיק העיקרי‪ ,‬על פי טופס ‪ 126‬המדווח על ידי המעסיק או משלם‬
‫הפנסיה‪.‬‬
‫בל‪(01.2011)644/‬‬
‫לשימוש‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מינהל הביטוח והגביה‬
‫פנימי‬
‫חותמת קבלה‬
‫מעסיקים‬
‫מס' זהות‬
‫בלבד‬
‫)סריקה(‬
‫סניף_____________‬
‫דפים‬
‫סוג‬
‫המסמך‬
‫‪0‬‬
‫לכבוד‬
‫_________________‬
‫_________________‬
‫_________________‬
‫פטור מתשלום דמי ביטוח ודמי בריאות מהפנסיה‬
‫לאישה נשואה‬
‫‪1‬‬
‫פרטי המבקשת‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫ס"ב‬
‫כתובת‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫כניסה‬
‫מס' בית‬
‫טלפון קווי‬
‫יישוב‬
‫דירה‬
‫טלפון נייד‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫‰ אני מאשרת קבלת הודעות ‪SMS‬‬
‫‪2‬‬
‫הצהרה‬
‫הנני מצהירה בזאת כי‪:‬‬
‫‰ פרשתי לגמלאות החל מתאריך _____________ ‪.‬‬
‫‰ אני אישה נשואה‪ ,‬עקרת בית ואיני עובדת מחוץ למשק ביתי‪ .‬כמו כן‪ ,‬בעלי הינו "תושב ישראל"‪.‬‬
‫לפיכך אבקשכם לא לנכות מהפנסיה המשולמת לי באמצעותכם‪ ,‬דמי ביטוח למוסד לביטוח לאומי‪.‬‬
‫אני מצהירה כי אם יחול שינוי באמור לעיל‪ ,‬אודיע מיידית על כך למשלם הפנסיה‪.‬‬
‫תאריך ____________ חתימת המבקשת ‪__________________________8‬‬
‫בל‪(02.2011) 619 /‬‬
‫מיקוד‬