1. No category

‫טיפול פסיכופיזיולוגי קוגניטיבי התנהגותי בפונופוביה בבעלי תסמונת ויליאמס‬
‫ינאי גירון‪-‬פרנק‪ ,1,2‬ריקי קפלן‪-‬נאמן‪ ,2,3‬חנה ויסמן‪ ,1‬ברק סלוצקר‪ ,1‬עומר זרחי‪ ,1,2‬דורון‬
‫גוטהלף‪1,2‬‬
‫‪ 1‬היחידה לפסיכיאטריה של הילד‪ ,‬בית חולים אדמונד ולילי ספרא לילדים‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר; ‪ 2‬הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב; ‪ 3‬המחלקה להפרעות‬
‫בתקשורת‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‪ * .‬העבודה שמשה כחלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬באוניברסיטת תל‪ -‬אביב‪ ,‬לקבלת תואר דוקטור לרפואה (‪ *)M.D‬ליצירת קשר‪[email protected] :‬‬
‫תקציר‬
‫רקע‪ :‬תסמונת וויליאמס (‪ )Williams syndrome – WS‬מתבטאת במחלות גופניות שונות ופרופיל קוגניטיבי‪-‬התנהגותי ייחודי‪ .‬פונופוביה (‪ ,)phonophobia‬הידועה כפחד מרעשים‪ ,‬קיימת במרבית הסובלים מהתסמונת‪ .‬על אף הקושי‬
‫היומיומי שמציבה התופעה בפני החולים‪ ,‬לא קיימים מחקרים על הטיפול בפונופוביה בקרב אוכלוסיית תסמונת ויליאמס‪.‬‬
‫השערת העבודה ומטרותיה‪ :‬טיפול פסיכופיזיולוגי קוגניטיבי התנהגותי בפונופוביה באוכלוסיות ‪ ,WS‬יביא להורדה בחומרת הסימפטומים של הפונופוביה‬
‫שיטות‪ 6 :‬צעירים עם ‪ WS‬ופונופוביה עברו טיפול בן ‪ 6‬מפגשים בהם יושמו עקרונות של טיפול קוגניטיבי‪-‬התנהגותי (‪ )CBT‬יחד עם טיפול בביופידבק וחשיפה הדרגתית לקולות המפריעים‪ .‬הצעירים עברו הערכות לגבי חומרת הפונופוביה לפני‬
‫הטיפול ואחריו‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬בתום הטיפול חל שיפור משמעותי בחומרת הפונופוביה ובביטוייה ב‪ 5-‬מתוך ‪ 6‬מטופלים‪ .‬בפרמטרים אודיומטרים‪ ,‬מצאנו שיפור משמעותי של ‪ dB 21.7‬בממוצע סף ה‪ Uncomfortable level (UCL) -‬של המטופלים בחשיפה לקול‬
‫האברסיבי ביותר‪ .‬אצל מטופל אחד מצאנו ביטוי לפגיעה שמיעתית מסוג ‪ sensorineural high tone hearing lose‬נרכשת‪ ,‬דו צדדית‪.‬‬
‫מסקנות‪ :‬תוצאות מחקר ראשוני זה מצביעות על כך כי טיפול המשלב ‪ CBT‬עם ביופידבק עשוי להביא להטבה בבעלי ‪ WS‬הסובלים מפונפוביה משמעותית‪ .‬בדיקות האודיומטריה המקיפות שערכנו לפני ולאחר הטפול מעידות שהרגישות‬
‫לרעשים חזקים ב‪ WS-‬היא גם כללית (היפראקוזיס) וגם ספציפית לרעשים מסוימים (פונופוביה)‪.‬‬
‫פונופוביה בתסמונת ויליאמס‬
‫מהי תסמונת ויליאמס?‬
‫‪ (1‬הפרעה גנטית נוירו‪-‬התפתחותית בעלת תורשה אוטוזומלית דומיננטית‪ ,‬כשמרבית המקרים הם מקרים‬
‫חדשים ובודדים במשפחה‪ .‬כיום ידוע כי התסמונת נגרמת בשל ‪ microdeletion‬בבאנד ‪ ,7q11.23‬כך‬
‫שאישוש האבחנה נעשה ע"י בדיקה גנטית (לרוב מסוג ‪ .)FISH‬שכיחות התסמונת היא כ‪ 1:20,000 -‬לידות‬
‫חי ‪.‬‬
‫‪ (2‬הסימפטומים השכיחים של התסמונת כוללים‪ :‬סימפטומים קרדיאליים של היצרות במוצא אבי‬
‫העורקים‪ ,‬תווי פנים אופייניים‪ ,‬היפרקלצמיה של הינקות‪ ,‬פיגור‪ ,‬מאפיינים אישיותיים הכוללים חוסר‬
‫בעכבות חברתיות ו"ידידותיות" יתר‪."cocktail party personality" -‬‬
‫‪ (3‬פרופיל קוגניטיבי ייחודי הכולל לרוב פיגור שכלי בטווח הקל עד בינוני‪ ,‬עם תפקודים שפתיים גבוהים‬
‫יחסית וליקויים ביכולות הויזו‪-‬מרחביות ומתמטיות‪ .‬כחלק מהפרופיל ההתנהגותי יש לציין בנוסף‬
‫רגישות לרעשים (היפראקוזיס) עם פחד מרעשים חזקים ספציפיים (פונופוביה)‪,‬היפראקטיביות‪ ,‬לביליות‬
‫רגשית ובידוד חברתי‪.‬‬
‫נמצא כי בכ‪ 84% -‬מבעלי תסמונת ויליאמס מופיעה רגישות לרעשים אותה ניתן‬
‫לתאר בעזרת שני מאפיינים‪:‬‬
‫‪ .1‬פחד אידיוסינקראטי מקולות ספציפיים (שלביטוייה קראנו "פונופוביה")‪.‬‬
‫‪ .2‬סבילות נמוכה לכלל הרעשים‪ ,‬הניתנת למדידה ע"י עוצמת הקול‬
‫המקסימלית אותה יכול לסבול (‪ )UCL‬הנבדק (אל ביטוייה קראנו‬
‫"היפראקוזיס")‪.‬‬
‫‪ ‬הקולות המפריעים השכיחים ביותר הינם של מכשירים חשמליים‪ ,‬רעמים‪,‬‬
‫פיצוץ בלונים וזיקוקים‪.‬‬
‫‪ ‬התגובה לרעשים מתאפיינת בפחד רב ועשויה לכלול ‪-‬בכי‪ ,‬צעקות והימנעות‬
‫ממקומות בהם תתכן חשיפה לקולות‬
‫‪ ‬בעלי ‪ WS‬סובלים מירידה שמיעתית בתדרי הקול הגבוהים‪ ,‬העשויה לנבוע‬
‫ממנגנון פגיעה ייחודי‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫שיטות‬
‫פנינו לצעירים בגילאים ‪ 8-35‬שאובחנו כבעלי ‪ WS‬ונמצאים‬
‫במעקב המרפאה לגנטיקה התנהגותית‪ ,‬ביחידה לפסיכיאטריה‬
‫של הילד בבי"ח שיבא‪ ,‬המרכזת את הטיפול בבעלי ‪ WS‬מכל‬
‫חלקי הארץ‪ .‬הקריטריונים לאי‪-‬הכללה במחקר כללו צעירים‬
‫שהערכנו שלא יהיו מסוגלים לשתף פעולה בבדיקות‬
‫האודיומטריות או במערך המפגשים הטיפוליים‪ ,‬וכן ילדים‬
‫מתחת לגיל ‪ 8‬שנים או צעירים עם מנת משכל נמוכה‪ .‬בסוף‬
‫התהליך גויסו ‪ 6‬מטופלים שעברו את הטיפול על פי פרוטוקל‬
‫המחקר‪:‬‬
‫‪1. Baseline Measures‬‬
‫‪• The specific noises the child is afraid of and their impact‬‬
‫‪on daily life were clinically assessed. The assessment of‬‬
‫‪the severity of symptoms was aided by the formulated‬‬
‫)‪Phonophobia Questionnaire (PQ‬‬
‫‪• Baseline audiometry measures were gathered, including‬‬
‫‪measures of Uncomfortable Loudness Level (UCL) to‬‬
‫‪recorded aversive sounds and Narrow-band noise.‬‬
‫‪2. Psychoeducation‬‬
‫‪• Initial session with the patient and parents included‬‬
‫‪explanations about phonophobia, stress, anxiety and‬‬
‫‪about the future treatment plan.‬‬
‫‪3. Biofeedback‬‬
‫‪• Computer’s feedback guides the patient in “real-time” to‬‬
‫‪reduce stress and to relax in response to aversive sounds,‬‬
‫‪together with implimentation of relaxation techniques‬‬
‫‪learned earlier.‬‬
‫‪ :CGI ‬במדדי הערכת הקלינאי נצפתה הטבה משמעותית אצל כל המטופלים‪.‬‬
‫ממוצע החומרה (ב‪ )CGI-S -‬ירד מ‪ 4.8 )0.6±( -‬ל‪( 3.0 )0.0±( -‬חולים‬
‫"בינוניים"‪"/‬במידה ניכרת" הפכו ל"חולים קלים")‪ .‬במדד השיפור (‪ )CGI-I‬כל‬
‫המטופלים דורגו עם ציונים של ‪ 1‬או‪"( 2 -‬שיפור גדול"‪"/‬שיפור גדול מאוד")‪.‬‬
‫‪ ‬סמפטומים של פונופוביה‪ :‬אצל ‪ 75.0%‬מהמטופלים נמצאה ירידה משמעותית‬
‫במספר הסימפטומים המדווחים בשאלון ‪ PQ‬בתגובה לחשיפה לרעשים המפריעים‬
‫ביותר‪ ,‬כאשר בממוצע הייתה ירידה מ‪11.2 (±6.0) -‬סימפטומים לפני הטיפול ל‪8.0 -‬‬
‫)‪(±3.2‬סימפטומים לאחר הטיפול‪.‬‬
‫‪ :UCL ‬השפור ב‪ UCL-‬היה מממוצע של (‪ dB51.3 )25.0±‬לפני הטיפול ל‪)18.0±( -‬‬
‫‪dB 65.0‬לאחריו‪ ,‬עם שפור ממוצע של ‪ .dB13.7‬ממוצע ה‪ UCL -‬של הרעש שנמדד‬
‫כאברסיבי ביותר אצל כל מטופל (בניכוי תוצאות ל‪.‬ש‪ ).‬עמד על (‪dB45.0 )27.8±‬לפני‬
‫הטיפול ועל (‪ dB66.7 )17.6±‬אחרי הטיפול‪ ,‬המהווה שיפור ממוצע של ‪.dB21.7‬‬
‫תוצאות ה‪ UCL -‬לרעשי ה‪ Narrow Band -‬היו דומות לתוצאות הסף של ממוצע‬
‫כל הקולות האברסיביים‪.‬‬
‫‪ ‬ספי שמיעה‪ :‬בבדיקות השמיעה שנערכו כחלק מהערכה הראשונית לפני הטיפול‬
‫נצפו ספי שמיעה תקינים (מתחת ל‪ )db 30 -‬בכל התדרים אצל כל המטופלים‪ ,‬מלבד‬
‫במטופל אחד אשר הודגמה אצלו ירידה בשמיעה בתדרים מ‪ .3 kHz -‬עבור אותו‬
‫מטופל כיום בן ‪ 23‬שנים‪ ,‬לא נמצאה ירידה דומה בבדיקה שמיעה קודמת שתועדה‬
‫בשנת ‪ ,2002‬אז היה בן ‪ 13‬שנים‪.‬‬
‫מסקנות‬
‫עבודה זו מציגה את תוצאות מחקר הפיילוט (ללא קבוצת ביקורת) שערכנו להערכת יכולת היישום של טיפול פסיכופיזולוגי קוגניטיבי‬
‫התנהגותי במטופלים עם תסמונת ויליאמס הסובלים מפונופוביה‪:‬‬
‫‪ ‬בנבדקים שטופלו במחקר מצאנו תוצאות מבטיחות מבחינת השיפור במדדים קליניים ובמדדים הפיזיולוגים שהראו ירידה‬
‫‪4. Exposure‬‬
‫‪• Gradual exposure to aversive sounds in various settings‬‬
‫‪simulating patient's real life experiances.‬‬
‫בחומרת הפונופוביה אצל המטופלים‪ .‬יש לסייג את הממצאים בנוגע לטיפול בגודל המדגם הקטן (‪ 6‬בעלי ‪WS‬שהחלו את הטפול)‬
‫ולכן יש לראות בתוצאות הטפול ‪proof of concept‬בלבד שמעודדים יישום שיטת הטפול במדגם גדול יותר‪.‬‬
‫‪ ‬בבואנו לבחון פרמטרים פיזיולוגיים כאומדים של השינוי בחומרת הפונופוביה מצאנו שיפור משמעותי בסף ה‪ UCL -‬של המטופלים‬
‫בחשיפה לקולות האברסיביים‪ .‬מצאנו שיפור גדול בסף ה‪ UCL -‬בעיקר ביחס לקול הספציפי שנתפס בעיני המטופלים כאברסיבי‬
‫ביותר‪ -‬זהו למעשה ביטוי של הפונופוביה – תגובת החרדה לקולות ספציפיים שנתפסים כאברסיביים בעיני המטופל‪ .‬השינוי שראינו‬
‫‪5. Post-treatments measures‬‬
‫‪• Phonophobia Questionnaire (PQ).‬‬
‫‪• Clinical Global Impression scale (CGI) severity and‬‬
‫‪improvement domains.‬‬
‫‪• Audiometry measuring UCL to recorded aversive sounds‬‬
‫‪and Narrow-band noise.‬‬
‫;‪Klein AJ. Hyperacusis and otitis media in individuals with Williams syndrome. J Speech Hear Disord‬‬
‫‪1990. p. 339-44‬‬
‫‪Gothelf D. Hyperacusis in Williams syndrome: Characteristics and associated neuroaudiologic‬‬
‫‪abnormalities. Neurology; 2006. p. 390-5‬‬
‫‪Marler JA, Sensorineural hearing loss in children and adults with Williams syndrome. American‬‬
‫‪Journal of Medical Genetics Part A.138A(4):318-27.‬‬
‫בתגובה לרעש הניטרלי (‪ )Narrow Band‬דומה מאוד לשינוי בתגובה הממוצעת של כל "הקולות האברסיביים" יחד ולמעשה יתכן‬
‫ונותנים ביטוי לתופעת ההיפראקוזיס – הרגישות הכללית לרעשים‪.‬‬
‫‪ ‬מנתוני בדיקות ספי השמיעה‪ ,‬והשוואתם לנתוני אודיומטריה קודמים משנת ‪ ,2002‬נמצא אצל מטופל אחד עם ירידה בשמיעה מסוג‬
‫‪ sensori-neural high tone hearing lose‬נרכשת‪ ,‬דו צדדית‪ .‬ברמת חומרה בינונית (עד ‪ 60‬דציבל)‪ .‬באוכלוסיה הכללית תמונה זו‬
‫אינה שכיחה‪ .‬ממצא זה של ירידה שמיעתית‪ ,‬המתאים לממצאים דומים במחקרים קודמים בבעלי ‪ ,WS‬עשוי להצביע על מנגנון‬
‫ייחודי לירידה שמיעתית ב‪ .WS -‬שוער כי המנגנון העומד מאחורי הירידה בשמיעה בבעלי ‪ WS‬קשור לקיום פגיעה ברפלקס‬
‫האקוסטי אשר נמצא אצל בעלי התסמונת‪ ,‬המגן על האוזן מפני החשיפה לתדרי קול גבוהים‪.‬‬