‫שאלון ביטוח תאונות אישיות ספורטאים ‪ -‬לפי חוק הספורט‬ ‫חובה למלא את כל השדות המסומנים ב ‪*-‬‬ ‫פרטי האיגוד ‪ /‬העמותה‬ ‫איש קשר *‬ ‫שם העמותה *‬ ‫ח‪.‬פ‪ / .‬ת"ז *‬ ‫תאריך תחילת ביטוח*‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫תאריך סיום ביטוח*‪:‬‬ ‫נייד*‬ ‫‪-‬‬ ‫‬‫פקס‪:‬‬ ‫דוא"ל *‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬ ‫‬‫מיקוד‬ ‫ישוב‬ ‫נא סמן בעיגול את ענפי הספורט ומספר מתאמנים בהתאם לגיל‬ ‫ענף‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪23‬‬ ‫כדורגל‬ ‫כדורסל‬ ‫כדורעף‬ ‫כדוריד‬ ‫כדור מים‬ ‫טניס‬ ‫טניס שולחן‬ ‫שחמט‬ ‫האיבקות‬ ‫הרמת משקולות‬ ‫ברידג'‬ ‫קשתות‬ ‫קט רגל‬ ‫הורדת ידיים‬ ‫משיכת חבל‬ ‫באולינג‬ ‫שייט‬ ‫שחיה‬ ‫חתירה‬ ‫התעמלות בריאותית‬ ‫התעמלות מכשירים‬ ‫התעמלות אומנותית‬ ‫אתליטקה קלה‬ ‫מתחת‬ ‫מעל‬ ‫גיל ‪ 20‬לגיל ‪20‬‬ ‫ענף‬ ‫‪24‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪46‬‬ ‫מתחת‬ ‫מעל‬ ‫גיל ‪ 20‬לגיל ‪20‬‬ ‫סיוף‬ ‫ג'ודו‬ ‫קפוארה‬ ‫מנהל ‪ /‬מאמן‬ ‫קרטה‬ ‫קליעה‬ ‫טריאתלון‬ ‫גלשנות רוח‬ ‫קאיאקים‬ ‫רכיבה‬ ‫צלילה‬ ‫קריקט‬ ‫גלגליות ‪ +‬הוקי‬ ‫סקי מים‬ ‫איגרוף‬ ‫מחול‬ ‫רוגבי‬ ‫ספורבול‬ ‫קרב מגע‬ ‫הישרדות‬ ‫גלשני מים‬ ‫משרד ראשי‪ :‬גן תעשיה ‪ ,9‬ת‪.‬ד‪ ,3040 .‬עומר ‪ .8496901‬טל' ‪ ,08 62 61 111‬פקס' ‪08 62 61 120‬‬ ‫סניף רמת גן‪ :‬אבא הילל ‪ ,12‬רמת גן‪ .‬טל' ‪073-2390888‬‬ ‫דוא"ל‪ | [email protected] :‬אתר אינטרנט‪www.c-g.co.il :‬‬ ‫האם הספורטאים רשומים בליגה ו‪/‬או תחרות (היקף בעיגול את התשובה)? לא ‪ /‬כן (במידה וכן יש לפרט)‬ ‫שם הענף הרשום בליגה‪ _________________ :‬שם הליגה‪ ______________ :‬מספר ספורטאים‪_______:‬‬ ‫שם הענף הרשום בליגה‪ _________________ :‬שם הליגה‪ ______________ :‬מספר ספורטאים‪_______:‬‬ ‫שם הענף הרשום בליגה‪ _________________ :‬שם הליגה‪ ______________ :‬מספר ספורטאים‪_______:‬‬ ‫שם הענף הרשום בליגה‪ _________________ :‬שם הליגה‪ ______________ :‬מספר ספורטאים‪_______:‬‬ ‫שם הענף הרשום בליגה‪ _________________ :‬שם הליגה‪ ______________ :‬מספר ספורטאים‪_______:‬‬ ‫יש לצרף דוח תביעות ל ‪ 3‬שנים אחרונות ורשימת ספורטאים (שם מלא‪ ,‬ת"ז ותאריך לידה)‬ ‫חותמת איגוד‪/‬עמותה‪/‬רשות‬ ‫נא לשלוח את כל הטפסים למשרדנו‪:‬‬ ‫פקס‪ | 08-6261120 :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬גן תעשיה ‪ ,9‬ת‪.‬ד‪ ,3040 .‬עומר ‪ .8496901‬טל' ‪ ,08 62 61 111‬פקס' ‪08 62 61 120‬‬ ‫סניף רמת גן‪ :‬אבא הילל ‪ ,12‬רמת גן‪ .‬טל' ‪073-2390888‬‬ ‫דוא"ל‪ | [email protected] :‬אתר אינטרנט‪www.c-g.co.il :‬‬