‫•‬ ‫•‬ ‫מגדל ניהול תביעות בע"מ‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫שם הסוכן‬ ‫הסבר לרופא פריודונט מומחה על הגשת טופס לטיפולים פריודונטים‬ ‫הטיפול הפריודונטלי יכול להתבצע רק על–ידי רופא פריודונט בעל תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות הישראלי‪.‬‬ ‫על המבוטחים הזקוקים לטיפול פריודונטלי ומבקשים לקבל מחברת הביטוח החזרים בגין הטיפול‪ ,‬חלה חובת קבלת אישור מראש‬ ‫מחברת הביטוח לטיפול כירורגי‪.‬‬ ‫למעט בדיקה וטיפול פריודונטלי מונע‪ ,‬אין להתחיל בטיפול כירורגי בלי אישור מראש אחרת לא יוכל המתרפא לקבל החזר כספי‬ ‫כלשהו מהחברה‪.‬‬ ‫בצירוף לתכנית הטיפול הדרושה יש להגיש תצלום שיניים אבחנתי ‪ /‬עדכני‪.‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר‪ :‬מגדל ניהול תביעות ‪ -‬מחלקת תביעות שיניים‪ .‬רחוב היצירה ‪ ,3‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקווה ‪4951229‬‬ ‫פקס ‪03-5637222‬‬ ‫תודה מראש על שיתוף הפעולה!‬ ‫חברת ביטוח‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫מספר פנייה‬ ‫הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‬ ‫יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעפרון‬ ‫ביטוח שיניים‬ ‫תביעה ‪ /‬בקשה לאישור תכנית פריודונטלית‬ ‫סמן את סיבת פנייתך‪:‬‬ ‫ערעור ‪ /‬ברור‬ ‫תביעה‬ ‫מיפוי פה‬ ‫בדיקה פריודונטלית‬ ‫בקשה לאישור תכנית טיפול פריודונטלית‬ ‫ד‪ .‬ממצאי הבדיקה ותכנית הטיפול‬ ‫קוד‬ ‫יש לסמן ב‪ X-‬שן חסרה‪ .‬יש לסמן עומק כיסים ‪ -‬הגדול ביותר מסביב לשן‪ ,‬מעל ‪ 4‬מ"מ‪.‬‬ ‫מחיר טיפול‬ ‫א‪ .‬פרטי המבוטח‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫מיקוד‬ ‫איבוד עצם‬ ‫סימני דלקת‬ ‫‪G.I‬‬ ‫סוג הסכם‬ ‫אבנית‬ ‫ב‪ .‬פרטי רופא מומחה ואישורו לטיפול‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫‪802‬‬ ‫לסת עליונה‬ ‫כתובת מגורים (רחוב‪ ,‬מספר בית‪ ,‬יישוב)‬ ‫תכנית‬ ‫טיפול‬ ‫תזוזת שן‬ ‫(‪)3( )2‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫עומק כיסים‬ ‫רופא בהסכם‬ ‫מספר רישיון‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אני מאשר כי ברצוני לבצע את הטיפולים הרשומים להלן‪.‬‬ ‫חתימה וחותמת רופא‬ ‫תאריך‬ ‫‪28‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪ 18‬מספר השן‬ ‫‪38‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪ 48‬מספר השן‬ ‫עומק כיסים‬ ‫ג‪ .‬הערות ‪ /‬הבהרות‬ ‫מק"ט ‪)11.2012( 421100105‬‬ ‫לסת תחתונה‬ ‫תזוזת שן‬ ‫(‪)3( )2‬‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫אבנית‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫סימני דלקת‬ ‫‪G.I‬‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫אני מאשר כי הוצגו בפניי תכניות הטיפול ובחרתי בתכנית זו ואישרתי אותה‬ ‫בחתימתי מטה‪.‬‬ ‫איבוד עצם‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫תאריך‬ ‫קוד מסמך ‪301‬‬ ‫תכנית‬ ‫טיפול‬ ‫מחיר טיפול‬ ‫חתימת‬ ‫המבוטח‬ ‫עמוד מספר ‪ 1‬מתוך ‪ 1‬דפים‬ ‫‪210‬‬ ‫‪800‬‬ ‫‪801‬‬ ‫‪803‬‬ ‫‪805‬‬ ‫‪806‬‬ ‫‪813‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫סוג טיפול ‪ /‬מצב בריאות‬ ‫תכנית טיפול‬ ‫כריתת חניכיים‬ ‫בדיקה פריודונטלית‬ ‫הקצאת שורשים (קורטז')‬ ‫ניתוח חניכיים ‪ 1/6‬פה‬ ‫ניתוח מטלית‬ ‫ניתוח קוקוג'נג'יבלי‬ ‫ניקוז מורסה‬ ‫סד מחומר מורכב‬ ‫שתל‬ ‫סד לילה‬ ‫איבוד עצם‬ ‫בריא‬ ‫התחלתי‬ ‫בינוני‬ ‫מתקדם‬ ‫סימני דלקת ‪G.I‬‬ ‫בריא‬ ‫דלקת קלה אין דימום‬ ‫דלקת בינונית‪ ,‬דימום בבדיקה‬ ‫דלקת חמורה‪ ,‬דימום ספונטני‬ ‫אבנית‬ ‫אין‬ ‫התחלתית‬ ‫בינונית‬ ‫רבה‬ ‫תזוזת שן‬ ‫תזוזה הוריזנטלית‬ ‫תזוזה ורטיקלית‬ ‫אבחנות‬ ‫אין בעיה פריודנטלית‬ ‫ג'ינג'יביטיס‬ ‫פריודנטיטיס התחלתית‬ ‫פריודנטיטיס מתונה‬ ‫פריודנטיטיס מתקדמת‬ ‫‪0130100001011112‬‬