‫טופס בקשת תמיכה עיריית נהריה‬ ‫בקשה לתמיכה לשנת הכספים ‪1014‬‬ ‫לא נתמך בשנים קודמות ע "י עיריית נהריה‬ ‫נתמך על ידי עיריית נהריה בשנים ______________________‬ ‫השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים)‪:‬‬ ‫__________________________________________________________‬ ‫צורת ההתאגדות (המעמד המשפטי)‪________________________________ :‬‬ ‫מס' העמותה‪/‬חברה(מלכ"ר)‪/‬אחר‪__________________________________ :‬‬ ‫עיקרי המטרות והפעולות של המוסד‪_______________________________ :‬‬ ‫__________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________‬ ‫לתשומת לב מגיש הבקשה‬ ‫יש למלא את טופס הבקשה במלואו‪ ,‬ובדייקנות ולכלול בו את כל הפרטים‬ ‫הנדרשים‪.‬‬ ‫יש לצרף לטופס הבקשה את כל המסמכים המבוקשים‪.‬‬ ‫אי מילוי הפרטים‪ ,‬כולם או חלקם ו‪/‬או אי צירוף המסמכים הדרושים ימנע הדיון‬ ‫בבקשה ויביא לדחייתה‪.‬‬ ‫מצ"ב רשימת מסמכים אותם יש לצרף בהתאם לנוהל משרד‬ ‫הפנים למתן תמיכות‬ ‫‪1‬‬ ‫כתובות וטלפונים‬ ‫כתובות‬ ‫טלפונים‬ ‫מיקוד‬ ‫פקס‬ ‫טלפון‬ ‫הכתובת הרשמית המלאה של הגוף‪:‬‬ ‫מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫בעלי תפקידים במגיש הבקשה‬ ‫שמות בעלי תפקידים‬ ‫מורשי‬ ‫חתימה‬ ‫*‬ ‫תעודת‬ ‫זיהוי‬ ‫כתובת פרטית‬ ‫מלאה‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון‬ ‫יו"ר‪:‬‬ ‫מזכיר‪:‬‬ ‫גזבר‪:‬‬ ‫מנה"ח‪:‬‬ ‫רו"ח‪:‬‬ ‫מבקר פנימי‪:‬‬ ‫_______________‬ ‫* סמן ב‪ X-‬באם בעל התפקיד הינו מורשה חתימה‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)‬ ‫שם החבר‬ ‫תעודת‬ ‫זיהוי‬ ‫עובד‬ ‫בעמותה‬ ‫*‬ ‫עובד‬ ‫בעירייה**‬ ‫תפקידו‬ ‫עובד‬ ‫במשרד‬ ‫ממשלתי**‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה‬ ‫שם הבנק‬ ‫הסניף‬ ‫מס' הסניף מס' החשבון‬ ‫מורשי‬ ‫החתימה ***‬ ‫יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י העירייה ושינה את חשבון הבנק‪ ,‬יש לצרף אישור הגוף‬ ‫המוסמך על השינוי‪ ,‬אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם‪.‬‬ ‫_________________‬ ‫* סמן ב – ‪ X‬באם החבר עובד בעמותה‪ ,‬אם כן מהו תפקידו‪.‬‬ ‫** סמן ב‪ X -‬באם החבר מועסק בשירות העירייה או במשרד ממשלתי והיכן‪.‬‬ ‫*** ציין "לחוד" או "ביחד"‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת תמיכה‬ ‫פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה*‬ ‫הסכום המבוקש‬ ‫מספר המשתתפים‬ ‫סה"כ תקציב לשנת ‪4102‬‬ ‫תמיכה ממקורות ציבוריים‪:‬‬ ‫תמיכה ממשרדי ממשלה‪:‬‬ ‫ממקורות עצמאיים‪:‬‬ ‫הלוואות‪:‬‬ ‫התמיכה המבוקשת‪:‬‬ ‫______________________‬ ‫______________________‬ ‫______________________‬ ‫______________________‬ ‫______________________‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫______________________ ‪₪‬‬ ‫סה"כ‪:‬‬ ‫תמיכה עקיפה המתקבלת מן העירייה‪_________________________________________ :‬‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫יש לצרף הצעת תקציב מפורטת לתמיכה בסעיפים המופיעים בעמ' זה‪.‬‬ ‫*‬ ‫יש לפרט כל מסגרת פעילות בנפרד‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה ומוסדות ציבור בנפרד‪ ,‬הצפויות לשנה זו‬ ‫שם המשרד‪/‬‬ ‫המוסד התומך*‬ ‫הסכומים בשלבים‬ ‫(ש"ח)**‬ ‫נושא התמיכה‬ ‫מובטח‬ ‫בטיפול‬ ‫סה"כ‪:‬‬ ‫התועלת שתהיה לציבור מהפעילות לה מתבקשת התמיכה ‪__________________________ :‬‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫באיזה דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות‪_______________________ :‬‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫________________‬ ‫* אם נתמך ע"י משרד ממשלתי יש לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה‪.‬‬ ‫** יש לצרף מסמכים בהתאם‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫אנו החתומים מטה מצהירים בזאת‪ ,‬כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו‪.‬‬ ‫תאריך‪._____________ :‬‬ ‫_______________________‬ ‫שם היו"ר‬ ‫_____________________‬ ‫חתימתו‬ ‫_______________________‬ ‫שם מורשה החתימה‬ ‫_____________________‬ ‫חתימתו‬ ‫אישור רואה חשבון‬ ‫אני הח"מ מאשר את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצורפים אליה‪ ,‬וכן כי הבקשה אושרה‬ ‫בידי הגורם המוסמך בגוף מבקש התמיכה‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הגוף אשר לא צוינו בבקשה‪.‬‬ ‫______________________‬ ‫שם מלא‬ ‫_______________‬ ‫חתימה‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫‪6‬‬