‫טופס בקשה להצטרף למאגר המתכננים‬ ‫של דירה להשכיר‪ -‬הדירה הממשלתית לדיור ולהשכרה בע"מ ("החברה")‬ ‫(במסגרת הזמנה להגשת בקשות להיכלל במאגר מתכננים למתן שירותי ייעוץ ותכנון‪ ,‬להלן‪:‬‬ ‫"ההזמנה")‬ ‫יש למלא את הפרטים הבאים‪:‬‬ ‫שם המשרד ‪ /‬המבקש ‪________________________________________________ :‬‬ ‫מס‪ .‬רישיון‪________________________________________________________ :‬‬ ‫מספר שנות ותק‪____________________________________________________ :‬‬ ‫תחום התמחות (יש לסמן את התחום הרלוונטי) ‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ניהול פרוייקט (ניהול התכנון)‬ ‫אדריכלות‬ ‫אדריכלות נוף‬ ‫דרכים‬ ‫תנועה‬ ‫איכות סביבה‬ ‫בקרה הנדסית‬ ‫מדידות‬ ‫קונסטרוקציה‬ ‫‪ ‬שמאות‬ ‫‪ ‬ייעוץ פרוגרמה‬ ‫‪ ‬ליווי קהילתי ושיתוף ציבור‬ ‫פרטי התקשרות‪:‬‬ ‫שם איש קשר‪__________________________________________:‬‬ ‫כתובת‪______________________________________________ :‬‬ ‫טלפון‪ _____________________:‬פקס‪______________________:‬‬ ‫______________________________________________‪Email:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫טבלת תיאור פרוייקטים כאמור בסעיפים ‪ 6-7‬לתנאי הסף המפורטים בהזמנה‪:‬‬ ‫(יש לצרף מסמכים מתאימים להוכחת התיאור)‬ ‫פרוייקט ‪1‬‬ ‫של‬ ‫תיאור‬ ‫פרויקטים‬ ‫פרוייקט ‪2‬‬ ‫שני‬ ‫שבוצעו‬ ‫במהלך חמש השנים‬ ‫עבור‬ ‫האחרונות‬ ‫גופים ציבוריים‬ ‫של‬ ‫תיאור‬ ‫שתי‬ ‫תכניות‬ ‫בנין עיר‬ ‫(תב"ע)‬ ‫בייעוד‬ ‫למגורים‬ ‫של‬ ‫בהיקפים‬ ‫‪100‬‬ ‫לפחות‬ ‫יח"ד‬ ‫לתב"ע‬ ‫במהלך חמש השנים‬ ‫האחרונות‪.‬‬ ‫בחתימתי על טופס בקשה זו הריני מצהיר כי הנני עומד בתנאי הסף המפורטים בסעיפים ‪1-4‬‬ ‫להזמנה כמפורט במסמכים המצורפים לבקשתי זו ‪.‬‬ ‫(יש לצרף לטופס בקשה זה את כל המסמכים הדרושים כמפורט בהזמנה להגשת בקשות להיכלל‬ ‫במאגר המתכננים למתן שירותי תכנון שפורסמה על ידי החברה‪).‬‬ ‫חתימה וחותמת המבקש‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת וחותמת עו"ד‬ ‫הריני מצהיר ומאשר בחתימתי‪ ,‬כי החתומים בשם המבקש הינם‬ ‫מורשי חתימה מטעמו‪ ,‬ורשאים לחייב אותו בכל הקשור לבקשה‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫תאריך‬ ‫תצהיר על פי חוק עסקאות גופים ציבוריים‬ ‫אני הח"מ _______________ ת‪.‬ז‪ _______________ .‬לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את‬ ‫האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזה כדלקמן‪:‬‬ ‫הנני נותן תצהיר זה בשם ___________________ שהוא המציע (להלן‪" :‬המציע") המבקש‬ ‫להתקשר עם חברת דירה להשכיר – החברה לדיור להשכיר בע"מ‪ .‬אני מצהיר כי הנני מוסמך לתת‬ ‫תצהיר זה בשם המציע‪.‬‬ ‫בתצהיר זה‪ ,‬משמעותו של המונח "בעל זיקה" כהגדרתו בחוק עסקאות גופים ציבוריים התשל"ו‪-‬‬ ‫‪( 1976‬להלן‪" :‬חוק עסקאות גופים ציבוריים")‪ .‬אני מאשר‪/‬ת כי הוסברה לי משמעותו של מונח זה‬ ‫וכי אני מבין‪/‬ה אותו‪.‬‬ ‫משמעותו של המונח "עבירה" – עבירה לפי חוק עובדים זרים (איסור העסקה שלא כדין והבטחת‬ ‫תנאים הוגנים)‪ ,‬התשנ"א‪ 1991-‬או לפי חוק שכר מינימום התשמ"ז‪ ,1987-‬ולעניין עסקאות לקבלת‬ ‫שירות כהגדרתו בסעיף ‪ 2‬לחוק להגברת האכיפה של דיני העבודה‪ ,‬התשע"ב‪ ,2011-‬גם עבירה על‬ ‫הוראות החיקוקים המנויות בתוספת השלישית לאותו חוק‪.‬‬ ‫המציע הינו תאגיד הרשום בישראל‪.‬‬ ‫(סמן ‪ X‬במשבצת המתאימה)‬ ‫‪ ‬המציע ובעל זיקה אליו לא הורשעו ביותר משתי עבירות עד למועד האחרון להגשת ההצעות‬ ‫(להלן‪" :‬מועד להגשה") מטעם המציע בהתקשרות מספר_____________________ למתן‬ ‫שירותי ____________________ עבור __________________‪.‬‬ ‫‪ ‬המציע או בעל זיקה אליו הורשעו בפסק דין ביותר משתי עבירות וחלפה שנה אחת לפחות‬ ‫ממועד ההרשעה האחרונה ועד למועד ההגשה‪.‬‬ ‫‪ ‬המציע או בעל זיקה אליו הורשעו בפסק דין ביותר משתי עבירות ולא חלפה שנה אחת‬ ‫לפחות ממועד ההרשעה האחרונה ועד למועד ההגשה‪.‬‬ ‫זה שמי‪ ,‬להלן חתימתי ותוכן תצהירי דלעיל אמת‪.‬‬ ‫_________‬ ‫_________________‬ ‫שם‬ ‫תאריך‬ ‫___________‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫אישור עורך הדין‬ ‫אני הח"מ _____________________‪ ,‬עו"ד מאשר‪/‬ת כי ביום ____________ הופיע‪/‬ה בפני‬ ‫במשרדי אשר ברחוב ____________ בישוב‪/‬עיר ____________ מר‪/‬גב' ______________‬ ‫שזיהה‪/‬תה עצמו‪/‬ה על ידי ת‪.‬ז‪/ ____________ .‬המוכר‪/‬ת לי באופן אישי‪ ,‬ואחרי שהזהרתיו‪/‬ה‬ ‫כי עליו‪/‬ה להצהיר אמת וכי יהיה‪/‬תהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה‪/‬תעשה כן‪,‬‬ ‫חתם‪/‬ה בפני על התצהיר דלעיל‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫_________________‬ ‫מספר רישיון‬ ‫___________________‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫‪3‬‬