‫התכנית לחקר בריאות ילדים‬ ‫להזמנה‪ :‬שלחו את הטופס בפקס ‪073-7969799 :‬‬ ‫או שלחו את הטופס בדואר לכתובת‪:‬‬ ‫ג’וס פלאס ישראל בע”מ ת‪.‬ד‪ 3516 .‬כפר נטר‬ ‫מיקוד‪ 4059300 :‬טלפון‪073-7969777 :‬‬ ‫שם המפיץ‪:‬‬ ‫מספר מפיץ‪:‬‬ ‫טופס הרשמה‬ ‫טופס הזמנת‬ ‫®‪Juice PLUS+‬‬ ‫התכנית לחקר בריאות ילדים‬ ‫שם המזמין‪:‬‬ ‫תנאי ההשתתפות‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫• אני מאשר כי נכון לעכשיו אני וילדי לא משתמשים בתוספי התזונה של‬ ‫®‪ Juice PLUS+‬אני מאשר כי גילו של ילדי הוא בין ‪ 4‬ל‪.18-‬‬ ‫• אני מאשר כי המשתתף הנבדק הוא סטודנט לתואר ראשון ועל כן מצורף‬ ‫כאן צילום של תעודת סטודנט‬ ‫עיר ומיקוד‪:‬‬ ‫טלפון בשעות היום‪:‬‬ ‫מוצר חינם מבוקש לילד ‪ /‬סטודנט לתואר ראשון‪:‬‬ ‫השתתפות המבוגר‪:‬‬ ‫○ קפסולות ®‪ Juice PLUS+‬פירות וירקות‬ ‫• אני מסכים להפוך ללקוח מועדף של ®‪ Juice PLUS+‬ולהשתמש בתוספי‬ ‫התזונה של ®‪ Juice PLUS+‬כמומלץ (‪ 2‬קפסולות תערובת ירקות‬ ‫‪ 2+‬שתי קפסולות תערובת פירות מדי יום) למשך שנה אחת‪.‬‬ ‫אופן תשלום עבור קפסולות ®‪ Juice PLUS+‬פירות וירקות (למבוגר)‪:‬‬ ‫השתתפות הילד‪:‬‬ ‫○ ‪ ₪ 220‬כל חודש‪.‬‬ ‫○ ‪ ₪ 860‬כל ‪ 4‬חודשים‪.‬‬ ‫• אני מבין שילדי יקבל את מוצרי ®‪ ( Juice PLUS+‬תערובת פירות וירקות)‬ ‫ללא תשלום למשך אותה שנה‪.‬‬ ‫• אני מסכים לעשות ככל שביכולתי כדי לוודא שילדי יצרוך את המנה‬ ‫המומלצת של ®‪ Juice PLUS+‬במהלך שנה זו‪.‬‬ ‫שליחת ההזמנה הראשונה‪:‬‬ ‫○ בהקדם האפשרי או‬ ‫○ בתאריך‪:‬‬ ‫אמצעי תשלום‪:‬‬ ‫○ העברה בנקאית‬ ‫פרטי בנק‪:‬‬ ‫מסמך זה נכתב בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד ומופנה לשני המינים כאחד‪.‬‬ ‫מספר חשבון עו”ש‪:‬‬ ‫שם וקוד הבנק‪:‬‬ ‫מספר הסניף‪:‬‬ ‫○ כרטיס אשראי (בחר אחד)‪:‬‬ ‫‬ ‫○ ויזה ○ מאסטרקארד‬ ‫מס’ כרטיס‪○ ○ ○ ○-○ ○ ○ ○-○ ○ ○ ○-○ ○ ○ ○ :‬‬ ‫תוקף‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫משלוח המוצר ושאלון התכנית‪:‬‬ ‫• אני מסכים למלא את שאלון ההרשמה לתכנית חקר בריאות ילדים של‬ ‫®‪ Juice PLUS+‬ולשלוח אותו בשבוע הקרוב‪.‬‬ ‫• אני מבין שאקבל אספקת ®‪ Juice PLUS+‬לארבעת החודשים הראשונים‬ ‫עבורי ועבור ילדי‪.‬‬ ‫• אני מבין שלאח ר ‪ 4‬חודשים וכמו כן ‪ 8‬חודשים מהיום‪ ,‬אקבל שני משל�ו‬ ‫חים נוספים שבכל אחד מהם תהיה אספקת ®‪Juice PLUS+‬‬ ‫לארבעה חודשים עבורי ועבור ילדי‪.‬‬ ‫• אני מתחייב למלא את שאלון המעקב (מודפס או אינטרנטי) ולשלוח‬ ‫אותו תוך שבוע מיום קבלתו‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫שם בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫טופס מס’ ‪990208 /il‬‬ ‫כתובת בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫שנה‬ ‫‪/‬‬ ‫חודש‬ ‫‪/‬‬ ‫יום‬ ‫שם הילד ‪ /‬הסטודנט המשתתף‪:‬‬ ‫עיר ומיקוד‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תאריך הלידה של הילד ‪ /‬הסטודנט המשתתף‪:‬‬ ‫שנה חודש‬ ‫‬ ‫‬ ‫חתימת בעל הכרטיס‪:‬‬ ‫שם מוסד הלימודים (סטודנטים בלבד)‪:‬‬ ‫דואל‪:‬‬ ‫כתובת הדוא”ל של הסטודנט‪:‬‬ ‫○ תשלום במזומן על סך‪:‬‬ ‫○ תשלום בהמחאה* על סך‪:‬‬ ‫שם המבוגר המשתתף‪:‬‬ ‫*למשלמים בהמחאה ‪ -‬המשלוח יצא ללקוח בתום ‪ 5‬ימים‬ ‫ממועד קבלת ההזמנה ופרעון ההמחאה‬ ‫חתימת המבוגר המשתתף‪:‬‬ ‫יום‬