‫נוסח הצהרה‬ ‫אני הח"מ‪[ ,‬שם מלא]‪ ,___________ :‬ת‪.‬ז‪ ,_____________ :‬כתובת‪,___________ :‬‬ ‫מצהיר בזאת כי רכשתי גז במיכל של ‪ 21‬ק"ג או ‪ 84‬ק"ג מפזגז‪ ,‬במועד כלשהו בין‬ ‫התאריכים ‪ 11.3.21‬לבין ‪ ,3.3.23‬ואבקש לקבל הטבה על פי הסכם הפשרה בת‪.‬א‬ ‫‪.2322121‬‬ ‫אני מצהיר כי לא ביקשתי ולא קיבלתי את ההטבה מחברה אחרת (מבין החברות‪:‬‬ ‫אמישראגז‪ ,‬סופרגז או דורגז)‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מימוש ההטבה מותנה באישור פזגז ובקבלת שובר הטבה‪ ,‬וכי תשובת פזגז‬ ‫תימסר לי בתוך ‪ 32‬ימים ממועד חתימת הצהרה זו‪.‬‬ ‫ההצהרה נמסרה [ ] לפקס מס' ____________‬ ‫[ ] בסוכנות _______ לידי _________‬ ‫[ ] נשלחה בדואר לפזגז בע"מ – לידי עו"ד הדר זיו‪ ,‬דרך המכבים ‪ ,83‬ת‪.‬ד‬ ‫‪ ,428‬ראשון לציון‪.‬‬ ‫תאריך‪ ____________ :‬חתימה‪______________ :‬‬