שאלון למועמד להתמחות ברפואת משפחה מתעניינים בהתמחות ברפואת

‫תאריך____________‬
‫לכבוד‬
‫ד"ר _______________‬
‫__________________‬
‫__________________‬
‫ד‪.‬נ‪,.‬‬
‫הנדון‪ :‬בקשתך להתמחות ברפואת המשפחה במסגרת קופתנו‬
‫נא מלא‪/‬י את השאלון המצורף בזאת (‪ 3‬עמודים)‪.‬‬
‫בבקשה לצרף תעודות והמלצות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫צילום רישיון לעסוק ברפואה‬
‫צילום פנקס התמחות (אם כבר נפתח כזה)‬
‫דיפלומה מבי"ס לרפואה‬
‫מכתבי המלצה‬
‫בהתאם לנתוניך האישים‪ ,‬נשקול לזמנך לוועדת קבלה‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫פרופ' אליעזר קיטאי‬
‫מנהל מחלקת ההתמחות‬
‫ברפואת המשפחה‬
‫המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬חטיבת הרפואה‪ ,‬טל'‪ 03-6970316 :‬פקס‪03-6949624 :‬‬
‫מס' טופס‪ (02/15) 42-09 :‬עמוד ‪ 1‬מתוך ‪4‬‬
‫שאלון למועמד להתמחות ברפואת משפחה‬
‫‪1‬‬
‫פרטים כלליים‬
‫כיצד הגעת אלינו‪________________________________________:‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫תעודת זהות‬
‫מין‬
‫שנת לידה‬
‫מצב משפחתי‬
‫כתובת מגורים‬
‫מספר טלפון‬
‫כתובת להודעות‬
‫מספר סלולרי‬
‫כתובת מייל‬
‫שירות צבאי סדיר‬
‫ארץ לידה‬
‫דרגה בשחרור‬
‫‪‬כן ‪‬לא היכן‪_____________ :‬‬
‫‪2‬‬
‫שירות מילואים‬
‫‪‬כן ‪‬לא‬
‫השכלה‬
‫שם בית הספר‬
‫השכלה יסודית‬
‫מתאריך‬
‫עד תאריך‬
‫שם בית הספר‬
‫השכלה תיכונית‬
‫מתאריך‬
‫עד תאריך‬
‫שם המוסד‬
‫לימודי רפואה‬
‫כתובתו‬
‫תחום‬
‫‪3‬‬
‫שנת עלייה‬
‫מתאריך‬
‫לימודים אקדמיים אחרים פרט לרפואה‬
‫מקום לימודים‬
‫עד תאריך‬
‫תואר‬
‫ניסיון קליני‬
‫רישיון לעסוק ברפואה ‪‬קבוע ‪‬זמני‪ :‬מספר __________________מתאריך‪_____________ :‬‬
‫מומחיות אחרת‪ :‬לא ‪‬כן (נא לפרט מקצוע ומ‪.‬ת‪.‬מ‪_________________________________________________ :).‬‬
‫המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬חטיבת הרפואה‪ ,‬טל'‪ 03-6970316 :‬פקס‪03-6949624 :‬‬
‫מס' טופס‪ (02/15) 42-09 :‬עמוד ‪ 2‬מתוך ‪4‬‬
‫‪4‬‬
‫סטאז' ברפואה‬
‫מקום ביצוע הסטאז'‬
‫מתאריך‬
‫מנהל המחלקה הפנימית בסטאז'‬
‫עד תאריך‬
‫מנהל מחלקת ילדים בסטאז'‬
‫האם במסגרת הסטאז' ביצעת אלקטיב ברפואת משפחה‪ :‬כן ‪‬לא‬
‫אם כן‪ -‬היכן‪_____________________________________ _________________________________________ :‬‬
‫‪5‬‬
‫עבודה במקצוע הרפואה‬
‫מתאריך‬
‫במקום‬
‫עד תאריך‬
‫בתפקיד‬
‫האם בעבר התחלת התמחות במקצוע אחר פרט לרפואת משפחה ‪ :‬לא ‪‬כן‪________________________________ :‬‬
‫האם התחלת התמחות רפואת המשפחה בעבר במוסד אחר ‪‬לא ‪‬כן ‪_____________________________________ :‬‬
‫במידה וכן אנא פרט היכן ומדוע הפסקת ‪____________________________________________________________ :‬‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫__________ _____________________________________________________________________________‬
‫‪6‬‬
‫ידע‬
‫בשפות (נא לציין שליטה בשפה לפי הסולם הבא‪ - 1 :‬כלל לא‪ - 5 ,‬מצוינת)‬
‫כתיבה‬
‫קריאה‬
‫דיבור‬
‫הבנה‬
‫עברית‬
‫אנגלית‬
‫רוסית‬
‫אחר‬
‫‪7‬‬
‫ידע במחשב‬
‫‪ :OFFICE‬כן ‪‬לא‬
‫אינטרנט‪ :‬כן ‪‬לא‬
‫אחר‪_______________________________________ :‬‬
‫המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬חטיבת הרפואה‪ ,‬טל'‪ 03-6970316 :‬פקס‪03-6949624 :‬‬
‫מס' טופס‪ (02/15) 42-09 :‬עמוד ‪ 3‬מתוך ‪4‬‬
‫‪8‬‬
‫ספר‪/‬י על עצמך‬
‫(תחומי עניין מחוץ לרפואה‪ ,‬תחביבים‪ ,‬אירועים משמעותיים‪ ,‬פעילויות מיוחדות‪ ,‬התנדבויות)‪:‬‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________ ___________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫____________________________ ___________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫‪9‬‬
‫פרט‪/‬י מדוע הנך מעוניין‪/‬ת להתמחות ברפואת‬
‫המשפחה‪:‬‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________ ______________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________ ______________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫‪10‬‬
‫שמות ממליצים אליהם נוכל‬
‫שם מלא‬
‫לפנות (נא לציין את תפקיד הממליץ וכתובת)‬
‫מקום‬
‫תפקיד‬
‫מספר טלפון‬
‫המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬חטיבת הרפואה‪ ,‬טל'‪ 03-6970316 :‬פקס‪03-6949624 :‬‬
‫מס' טופס‪ (02/15) 42-09 :‬עמוד ‪ 4‬מתוך ‪4‬‬