‫תאריך____________‬ ‫לכבוד‬ ‫ד"ר _______________‬ ‫__________________‬ ‫__________________‬ ‫ד‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הנדון‪ :‬בקשתך להתמחות ברפואת המשפחה במסגרת קופתנו‬ ‫נא מלא‪/‬י את השאלון המצורף בזאת (‪ 3‬עמודים)‪.‬‬ ‫בבקשה לצרף תעודות והמלצות‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫צילום רישיון לעסוק ברפואה‬ ‫צילום פנקס התמחות (אם כבר נפתח כזה)‬ ‫דיפלומה מבי"ס לרפואה‬ ‫מכתבי המלצה‬ ‫בהתאם לנתוניך האישים‪ ,‬נשקול לזמנך לוועדת קבלה‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫פרופ' אליעזר קיטאי‬ ‫מנהל מחלקת ההתמחות‬ ‫ברפואת המשפחה‬ ‫המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬חטיבת הרפואה‪ ,‬טל'‪ 03-6970316 :‬פקס‪03-6949624 :‬‬ ‫מס' טופס‪ (02/15) 42-09 :‬עמוד ‪ 1‬מתוך ‪4‬‬ ‫שאלון למועמד להתמחות ברפואת משפחה‬ ‫‪1‬‬ ‫פרטים כלליים‬ ‫כיצד הגעת אלינו‪________________________________________:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תעודת זהות‬ ‫מין‬ ‫שנת לידה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫מספר טלפון‬ ‫כתובת להודעות‬ ‫מספר סלולרי‬ ‫כתובת מייל‬ ‫שירות צבאי סדיר‬ ‫ארץ לידה‬ ‫דרגה בשחרור‬ ‫‪‬כן ‪‬לא היכן‪_____________ :‬‬ ‫‪2‬‬ ‫שירות מילואים‬ ‫‪‬כן ‪‬לא‬ ‫השכלה‬ ‫שם בית הספר‬ ‫השכלה יסודית‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫שם בית הספר‬ ‫השכלה תיכונית‬ ‫מתאריך‬ ‫עד תאריך‬ ‫שם המוסד‬ ‫לימודי רפואה‬ ‫כתובתו‬ ‫תחום‬ ‫‪3‬‬ ‫שנת עלייה‬ ‫מתאריך‬ ‫לימודים אקדמיים אחרים פרט לרפואה‬ ‫מקום לימודים‬ ‫עד תאריך‬ ‫תואר‬ ‫ניסיון קליני‬ ‫רישיון לעסוק ברפואה ‪‬קבוע ‪‬זמני‪ :‬מספר __________________מתאריך‪_____________ :‬‬ ‫מומחיות אחרת‪ :‬לא ‪‬כן (נא לפרט מקצוע ומ‪.‬ת‪.‬מ‪_________________________________________________ :).‬‬ ‫המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬חטיבת הרפואה‪ ,‬טל'‪ 03-6970316 :‬פקס‪03-6949624 :‬‬ ‫מס' טופס‪ (02/15) 42-09 :‬עמוד ‪ 2‬מתוך ‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫סטאז' ברפואה‬ ‫מקום ביצוע הסטאז'‬ ‫מתאריך‬ ‫מנהל המחלקה הפנימית בסטאז'‬ ‫עד תאריך‬ ‫מנהל מחלקת ילדים בסטאז'‬ ‫האם במסגרת הסטאז' ביצעת אלקטיב ברפואת משפחה‪ :‬כן ‪‬לא‬ ‫אם כן‪ -‬היכן‪_____________________________________ _________________________________________ :‬‬ ‫‪5‬‬ ‫עבודה במקצוע הרפואה‬ ‫מתאריך‬ ‫במקום‬ ‫עד תאריך‬ ‫בתפקיד‬ ‫האם בעבר התחלת התמחות במקצוע אחר פרט לרפואת משפחה ‪ :‬לא ‪‬כן‪________________________________ :‬‬ ‫האם התחלת התמחות רפואת המשפחה בעבר במוסד אחר ‪‬לא ‪‬כן ‪_____________________________________ :‬‬ ‫במידה וכן אנא פרט היכן ומדוע הפסקת ‪____________________________________________________________ :‬‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫__________ _____________________________________________________________________________‬ ‫‪6‬‬ ‫ידע‬ ‫בשפות (נא לציין שליטה בשפה לפי הסולם הבא‪ - 1 :‬כלל לא‪ - 5 ,‬מצוינת)‬ ‫כתיבה‬ ‫קריאה‬ ‫דיבור‬ ‫הבנה‬ ‫עברית‬ ‫אנגלית‬ ‫רוסית‬ ‫אחר‬ ‫‪7‬‬ ‫ידע במחשב‬ ‫‪ :OFFICE‬כן ‪‬לא‬ ‫אינטרנט‪ :‬כן ‪‬לא‬ ‫אחר‪_______________________________________ :‬‬ ‫המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬חטיבת הרפואה‪ ,‬טל'‪ 03-6970316 :‬פקס‪03-6949624 :‬‬ ‫מס' טופס‪ (02/15) 42-09 :‬עמוד ‪ 3‬מתוך ‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ספר‪/‬י על עצמך‬ ‫(תחומי עניין מחוץ לרפואה‪ ,‬תחביבים‪ ,‬אירועים משמעותיים‪ ,‬פעילויות מיוחדות‪ ,‬התנדבויות)‪:‬‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________ ___________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫____________________________ ___________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫‪9‬‬ ‫פרט‪/‬י מדוע הנך מעוניין‪/‬ת להתמחות ברפואת‬ ‫המשפחה‪:‬‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________ ______________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________ ______________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________________________‬ ‫‪10‬‬ ‫שמות ממליצים אליהם נוכל‬ ‫שם מלא‬ ‫לפנות (נא לציין את תפקיד הממליץ וכתובת)‬ ‫מקום‬ ‫תפקיד‬ ‫מספר טלפון‬ ‫המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬חטיבת הרפואה‪ ,‬טל'‪ 03-6970316 :‬פקס‪03-6949624 :‬‬ ‫מס' טופס‪ (02/15) 42-09 :‬עמוד ‪ 4‬מתוך ‪4‬‬