טופס מרפאה

:
:
,
.
/
/
/
/
"
/
/
/
:
.1
/
'
(
, $
:! "
,
/
,
,
")
#
.2
):
/
:(' "
!"
,
.3
"
.4
______________________
: $
$
(
).
–
"
*
:
" $
.
/
$
$ $
'
"
"
.'
,
/
$
"$
,
$
.
"
, ,,
.
/
"$
.
$
,(
"
/
,
"
,'
;"
)
!
/
"
"–!
/
",
, " ,
$
# "
,
"
/
"
,
/
/
"
$
.
.'
.
$!
$
$ " , " !
$
"
"
:'
/
(
,
/
:
/
)
.1
$/ "
'
$
#
:
/
:
$'
!
!
"
2
doc.(4)
"
:
,
!"
!
(
)
,
!"
– !"
",
!"
?
,
"
$
/
– !"
?
/
$
/
"
"
? $
– !"
,
$
$
,
1
2.
$
,
$
$
",
$
,
$
,
2.
$
, "
/
,
!"
"
"
,!"
.2
"
2
$
,
2.
, /
$"
$
"
– !"
!
3
$
?
$
!"
$
2.
/
!"
:
?
!"
!"
"
(
$
– !"
,
$
$
,
$) $ $
!"
?
?
– !"
:(
!
,
"
",
?
!
!
4
"
$
,
2.
,
$ $
)
5
2.
6
$
– !"
?
" $
$
2.
7
!"
:
–
?
"
$
2.
8
!"
,
– !"
"
? "$"
"
? "$
"
,
?
2.
,
$
"$
"
/
"?
3
doc.(4)
9
:
, $ $
– '!
$
#
!"
.
$ %
?
/
X!
(
$
)
# #
$
"
?
("
)
?
,
$ "
,
,
"
,
.1
,
,
,! " ,
" !
$
!
?
,
,
$
,
.2
,
"$
, $ "
,
,
?
,
,
"
.3
,
.
,
"
.
,
",
$
#
, "
?
"
",
,
,!
"
,
,
"
, "
,
, "
$
,
? C, B, A
$ $
?
$
,"
" ,!
?"
$ $
, $
,! ,#
,
#
,!
"
,(
$ )
? $ "
,
"(
)
$
,
?
"
"
$ ,!
"
,!
"
,!
!
!
,
?!
4
doc.(4)
.4
.5
.6
.7
.8
$ %
?
/
$
"
?
("
)
?
$$
,
$ ,
,
$
,!
"
,$
?
!
$
#
, "
$
.9
.10
,
,!
,
(gout) !
,
,
)
$
,(
?
$ ,( $ )
,
,
,
.11
.12
,
?
,
"
,
"
.13
$
?
$
,
!
.14
,
?
:
:(
$
$
–'
)
(
)
5
doc.(4)
'
:
"
$ !
$
$
'
/
(
/
)
:
/
.
, $ "$ !
, "
"
"$
$
.1
.2
,
/
!"
$
,
, $ "$ !$
$
!"
.
$
, "$
!
,
,
"
,
.3
$
. "
/
'%
(
"
,
"
$$ ,
,
:!
"
" / !
!
/ !
("
" :!
/
)
(
# $
,
/
/
/"
)
/
$
"
/
!
",
/
!
!"
"
/
,
"
("
"
,
"
" !" ,
/
!
! $ $
",
" :!
)
,
"
,
,
# $
" ,
"/
"
$
"
.
,
"
,
,
"" ,
,
"$
$
"
!" ,
""
,
,
$
.
/
/
/
.!
"
/
$
!
"
$
"$
,
/
6
doc.(4)
'
(
/
)
______________________________________________________ :
$
,
# $
!"
$ "$
,
!
"
:!
"
,
.
"
/
,
/ !
!
,
$
,
/
/
/
,
/
"
" !" ,
$
,
/ !
" :!
("
"
$
" /
"
!
,
"
/
!
",
/
$
$
/
/
/
"
/
/
/! $ $
"
("
",
" :!
)
,
"
"
,
# $
,
" ,
/
"
$
"
.
,
"
$ ,
:
$
,
$
"
,
"" ,
"
"$
!" ,
$
""
,
,
,
$
"
.
/
/
.!
"
$
/
!
"$
"
,
$
,
/
: "
.
%
"
_____________
_________"
'
______________________________
______________
$
______
:
_________________
/
.
%
"
'
______________________________
______________
______
$
_________________
7
doc.(4)
'
:"
,
:$
:
" "
$$
. '
/
:"
!
.
:
$
/
/
/
$
!
:
8
doc.(4)