שאלון ב - מרזי מורית
שאלון הרשמה אישי לקוח/ה יקר/ה לפניך שאלון הרשמה אישי לתכנית ההרזיה של מרזי מורית. באמצעות מענה לשאלון זה ילמד רופא החברה את נתונייך האישיים והרפואיים כולל סדר יומך והמאכלים המועדפים עלייך ויבנה עבורך תפריט תזונה ותכנית הרזיה המותאמים לך אישית. לאחר קבלת השאלון ,נשלח אליך את הערכה שתגיע לביתך עם שליח תוך 72שעות. אם ברצונך להתייעץ או למלא את השאלון בעזרת יועץ טלפוני ,חייג/י.1700-700-714 : בהצלחה! ד"ר מינה יורש מנהלת הצוות הרפואי סודיות מובטחת! הפרטיות שלך חשובה לנו. הרינו להבטיחך כי כל פרטייך יישמרו ויטופלו בסודיות מלאה! מרזי מורית בע"מ טלפון 1-700-700-714 :פקס1533-652-7520 : אתר www.marze-morit.com :דוא"ל[email protected] : יהודה הלוי 39ת"א ,ת.ד 1659מיקוד 6101502 שאלון הרשמה אישי א.פרטים אישיים )שדות חובה( שם פרטי שם משפחה תאריך לידה מין -זכר /נקבה מ.תעודת זהות טלפון דוא"ל כתובת מגורים עיר,רחוב,בית,דירה,מיקוד כתובת למשלוח עיר,רחוב,בית,דירה,מיקוד הערות למשלוח מרזי מורית בע"מ טלפון 1-700-700-714 :פקס1533-652-7520 : אתר www.marze-morit.com :דוא"ל[email protected] : יהודה הלוי 39ת"א ,ת.ד 1659מיקוד 6101502 שאלון הרשמה אישי ב.עבודה /לימודים .1אני עובד/ת /לומד/ת :ברציפות /בשעות מפוצלות /עם משמרת לילה במשך__________ שעות ביממה .2אני מעדיף/ה לאכול ארוחה חמה ב :צהריים /ערב ג.מבנה גוף )שדות חובה( .3מבנה גופי הוא :צר /בינוני /רחב .4גובהי )בס"מ(__________: .5משקלי )בק"ג(__________: .6המשקל הרצוי לי )בק"ג(__________: .7השומן העודף מצטבר אצלי ב: )ניתן לסמן יותר מתשובה אחת( אופן שווה אגן הירכיים בטן-כרס מותניים ירכיים זרועות אחוריים חזה .8ברצוני לקבל את תכנית פירוק השומנים והצלוליט ל: )ניתן לסמן יותר מתשובה אחת( אגן הירכיים בטן-כרס ירכיים אחוריים מותניים ד.הרגלי התנהגות )שדות חובה( .9אני מבצע/ת פעילות גופנית :כן /לא אם כן ,כמה שעות פעילות גופנית בשבוע ______ .10אני מעשן/ת :כן /לא .11אני שותה ______ כוסות שתייה קרה ביום .12אני שותה ______ כוסות שתייה חמה ביום .13אני שותה ______ כוסות אלכוהול בשבוע . 14הגבלה באכילת מזונות :כן /לא אם כן ,ציין/י אילו מזונות ___________________________ מרזי מורית בע"מ טלפון 1-700-700-714 :פקס1533-652-7520 : אתר www.marze-morit.com :דוא"ל[email protected] : יהודה הלוי 39ת"א ,ת.ד 1659מיקוד 6101502 שאלון הרשמה אישי ה.תרופות/אלרגיות/מחלות )שדות חובה( אני סובל/ת ממחלות .15אינני סובל/ת ממחלות אם כן ,פרט/י את המחלות: אנמיה אולכוס כליות גסטריטיס קוליטיס כולסטרול מחלת לב לחץ דם נמוך שלשולים בלוטת התריס סכרת עצירות גאוט טריגליצרידים אפילפסיה לחץ דם גבוה .16אינני צורך/ת תרופות אני צורך/ת תרופות אם כן ,פרט/י את שם התרופות_______________________ : .17אינני אלרגי/ת לתכשירים /צמחים אני אלרגי/ת לתכשירים /צמחים אם כן ,פרט/י את סוגי האלרגיות______________________ : ו.לנשים ולנערות בלבד .18אני משתמשת בגלולות /תרופות הורמונליות :כן /לא אם כן ,פרטי את שם הגלולה /תרופה ___________________ .19המחזור החודשי שלי הוא :סדיר /אינו סדיר /טרם התחיל /הסתיים .20אני בהריון :כן /לא .21אני מניקה :כן /לא .22יש לי ילדים :כן /לא אם כן ,תאריך הלידה האחרונה שלי הוא_________ : ז.הסיבות להוספת המשקל דיאטות עבר .23התחלתי להשמין בגיל______ : מרזי מורית בע"מ טלפון 1-700-700-714 :פקס1533-652-7520 : אתר www.marze-morit.com :דוא"ל[email protected] : יהודה הלוי 39ת"א ,ת.ד 1659מיקוד 6101502 שאלון הרשמה אישי ז.הסיבות להוספת המשקל ודיאטות עבר )המשך( .24הסיבות להשמנה: )ניתן לסמן יותר מתשובה אחת( מילדות שירות צבאי לידה סיבות בריאותיות אכילה לא מסודרת שעמום אכילת יתר משבר מתח סדר יום עמוס .25דיאטות בעברי :לא בצעתי דיאטות בעבר /בצעתי דיאטות מתונות/ בצעתי דיאטות חריפות .26הייתי בעבר לקוח/ה של מרזי מורית :כן /לא ח.הערות כלליות אם יש לך הערות או בקשות זה המקום לכתוב לנו אותן: הנני מצהיר/ה כי הפרטים שמסרתי נכונים ומציגים באופן מלא את הרקע הרפואי שלי. ברור לי שחברת מרזי מורית איננה אחראית למצב הבריאותי ,הגופני והנפשי שלי. ידוע לי שההמלצות הניתנות לי אינן מחליפות התייעצות עם רופא וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול רפואי או תרופתי כל שהוא ללא התייעצות עם רופא. אני מאשר/ת לשתף בפרטי המידע הרפואי שמסרתי את הצוות הרפואי והמקצועי של חברת מרזי מורית לצרכי התכנית בלבד. * הדיאטה מיועדת לאנשים בריאים בדרך כלל ואיננה מתאימה ל: בעלי עבר של התקפי לב ,לסובלים מאפילפסיה ,לסובלים מסכרת המטופלת באינסולין ולנשים בהריון .להתייעצות חייגו.1-700-700-714 : * ההשתתפות הינה מגיל 12בלבד. * השתתפות בתכנית מתחת לגיל 18דורשת הסכמת הורה. * 10%הנחה ל 2-לקוחות הנרשמים ביחד )בני זוג /בני משפחה /חבר /חברה(. לקבלת ההנחה יש להתקשר ליועצת החברה בטלפון1-700-700-714 : מרזי מורית בע"מ טלפון 1-700-700-714 :פקס1533-652-7520 : אתר www.marze-morit.com :דוא"ל[email protected] : יהודה הלוי 39ת"א ,ת.ד 1659מיקוד 6101502 ערכה לרכישה הערכה האישית שלך כוללת: .1תכנית הרזיה בפיקוח רופאי החברה. .2תפריט תזונה המותאם אישית ל 20 -יום. .3חוברת הוראות מדעית מפורטת .4תכנית קילוויטין -להגברת ההרזיה והמטבוליזם. .5כמוסות פעילות קילוויטין – להאצת קצב ההרזיה. .6תכנית צלוליטון – לפירוק השומנים והצלוליט. .7כמוסות פעילות צלוליטון – לזירוז פירוק השומנים. .8תכשיר אינטנסיבי צלו-לייט – לריכוזי השומן והצילוליט. DVD .9סילואט -לחיטוב הגוף והצרת ההיקפים. .10ייעוץ מקצועי ותמיכה טלפונית – בכל יום. .11מערכת מעקב ובקרה מקצועית -לרופאי החברה. התכנית תגיע לביתך עם שליח תוך 72שעות )עד 3ימי עסקים( מבצע לנרשמים עכשיו! הנחה בתוקף ל 30-יום המחיר במבצע) ₪ 557 :במקום (₪ 649 *ניתן לחלק ל 3-תשלומים ללא ריבית *יש להוסיף ₪ 40לשליח עד הבית קו ישיר להזמנה מיידית: טלפון1-700-700-714 : פקס1533-652-7520 : דוא"ל[email protected] : דואר רשום :מרזי מורית ,יהודה הלוי 39ת"א, ת.ד 1659מיקוד 6101502 לתשלום בצ'קים /מזומן: מצורף בזה :צ'ק אחד למחזיקי כרטיס אשראי: 2צ'קים נא חייבו את חשבוני :בתשלום אחד מזומן המחאת דואר ב 2 -תשלומים )ללא ריבית( )סה”כ כולל משלוח 597ש”ח( ב 3 -תשלומים )ללא ריבית( הכרטיס על שם _______________ :הכרטיס בתוקף עד _______ :ת.ז .של בעל הכרטיס___________ : מספר הכרטיס __________________________________ : 3) CVVספרות בגב הכרטיס( ________ מרזי מורית ב :PAYPAL-יש להעביר את התשלום לדוא"ל) [email protected] :סה”כ כולל משלוח 597ש”ח( מרזי מורית בע"מ טלפון 1-700-700-714 :פקס1533-652-7520 : אתר www.marze-morit.com :דוא"ל[email protected] : יהודה הלוי 39ת"א ,ת.ד 1659מיקוד 6101502
© Copyright 2024