Pristopnica za Petrol Klub American Express Card Prosimo pišite razločno s tiskanimi črkami. Vsi navedeni podatki so strogo zaupni. osebni podatki finančni podatki Ime in priimek: podpis Vaš mesečni priliv: Naslov: Označite način plačevanja svojih obveznosti po kartici: Poštna št.: Mesto: Državljanstvo RS: Da univerzalni plačilni nalog (UPN) osebna izkaznica Številka transakcijskega računa: potni list Številka osebnega dokumenta: SI56 Izdajatelj, kraj, datum, leto izdaje in veljavnost: Izberite dan plačila računa: EMŠO: GSM: 8. 18. Da Ne Želite prejemati informacije preko SMSa in/ali e-maila? Soglasje za neposredno trženje lahko kadarkoli začasno ali trajno prekličete. E-mail: dodatna kartica Kraj rojstva: Očetovo/materino ime: Imate katero od plačilnih kartic? Visa Diners podatki o zaposlitvi Ime in priimek: Poštna št.: Podpis: X Šifra organizacijske enote Matična št. zaposlenega: K Mesto: EMŠO: Davčna št.: Naslov: Telefon: Telefon: Zasebno podjetje Obrt V pokoju Svobodni poklic GSM: Drugo Delovno mesto: Vrsta osebnega dokumenta: osebna izkaznica potni list Številka osebnega dokumenta: Nedoločen čas Določen čas do / / Če ste lastnik podjetja, ki sprejema našo kartico, navedite številko prodajnega mesta: Datum: Naslov: Delodajalec: Zaposlitev: Soglašam, da sme izdajatelj mojo prošnjo za dodelitev kartice brez pojasnila zavrniti. izpolni Banka Koper Dodatni uporabnik Petrol Klub American Express Card mora biti star vsaj 16 let. MasterCard S podpisom te izjave pooblaščam izdajatelja kartice, Banko Koper d.d., da lahko vse navedene podatke in podatke o kartici in poslovanju s kartico posreduje podjetju Petrol d.d. ter vsem sedanjim in bodočim družbam v skupini, pogodbenim obdelovalcem podatkov ter procesnemu centru, ki za Banko opravlja storitve izdelave in procesiranja kartic, ne glede na njihov sedež, ki imajo najmanj enak standard varovanja osebnih podatkov kot Banka, in sicer za potrebe njihovega poslovanja, izvajanja in poenotenja bančnih operacij, nadzora, upravljanja s tveganji in izvrševanja medsebojnih pogodbenih odnosov. S podpisom izjavljam, da sem seznanjen s posledicami takšnega posredovanja. Potrjujem, da sem bil pred podpisom te izjave obveščen o namenu uporabe osebnih podatkov in elektronskega naslova tudi za namene neposrednega trženja ter o pravici do nasprotovanja takšni obdelavi, s to izjavo pa s tako obdelavo soglašam. Pridržujemo si pravico, da po potrebi zahtevamo dodatno dokumentacijo. Družbeno podjetje 28. v mesecu Prosimo, da pristopnici obvezno priložite kopije (kopij ne vračamo): - zadnjih 3 plačilnih list, potrjenih s strani odgovorne osebe (tiskano ime in priimek ter podpis), ter žig podjetja oziroma izpis prilivov za zadnje tri mesece iz druge banke, - tuji državljani: delovna ali bivalna viza, - samostojni podjetnik: bruto zavarovalna osnova, potrdilo o plačanih davkih, izkaz uspeha. Davčna št.: Telefon: SEPA direktna obremenitev Naziv banke: Ne Drugo: Vrsta osebnega dokumenta: S svojim podpisom jamčim za resničnost in točnost vseh navedenih podatkov in sprejemam Pogoje za uporabo American Express kartice, s katerimi sem se predhodno seznanil. Sprejemam tudi polno odgovornost za vse denarne obveznosti, nastale z uporabo osnovne in dodatne kartice, ki jo/ju boste izdali na mojo prošnjo. Izjavljam, da bom kartici uporabljal samo takrat, ko bom denarno sposoben poravnati obveznosti v dogovorjenem roku. Izdajatelj, kraj, datum, leto izdaje in veljavnost: Kraj rojstva: Sorodstvo: Podpis družinskega člana, za katerega želite dodatno kartico: X Dodatni uporabnik s svojim podpisom jamči, da bo spoštoval (oz. da sprejema) vse Pogoje za uporabo American Express kartice, s katerimi se je predhodno seznanil. S M I N T 4 1 3 SOGLASJE ZA SEPA DIREKTNO OBREMENITEV S podpisom tega obrazca pooblaščam prejemnika plačila, da posreduje navodila moji banki za obremenitev mojega transakcijskega računa in mojo banko, da obremeni moj transakcijski račun v skladu z navodili, ki jih posreduje prejemnik plačila. Seznam poslovalnic Banke Koper Izberite poslovalnico, kjer boste prevzeli svojo Petrol Klub American Express Card. Izpolni plačnik Koper Pristaniška ulica 14; 6000 Koper Ljubljana Slovenska 52; 1000 Ljubljana Markovec Beblerjeva 1; 6000 Koper Dunajska Dunajska 107; 1000 Ljubljana Olmo Pahorjeva 63a; 6000 Koper Brdo Tehnološki park 18 (Stavba C); 1000 Ljubljana Ankaran Jadranska 42; 6280 Ankaran Trzin Planjava 4; 1236 Trzin Izola Drevored 1. maja 5; 6310 Izola Kamnik Ljubljanska cesta 4a; 1241 Kamnik Lucija Obala 114a; 6320 Lucija Logatec Sončni log 1; 1370 Logatec Piran Tartinijev trg 12; 6330 Piran Kočevje Trg zbora odposlancev 12; 1330 Kočevje Sežana Partizanska 50; 6210 Sežana Grosuplje Adamičeva 3a; 1290 Grosuplje Komen Komen 78; 6223 Komen Murska Sobota Slovenska ul. 27; 9000 Murska Sobota Kozina Istrska ulica 11; 6240 Kozina Celje Stanetova 31; 3000 Celje Divača Ulica Albina Dujca 2; 6215 Divača Velenje Prešernova cesta 10; 3320 Velenje Datum plačila: Postojna Tržaška cesta 1; 6230 Postojna Žalec Savinjska cesta 10; 3310 Žalec Vrsta plačila: Pivka Kolodvorska 14; 6257 Pivka Šentjur Drofenikova 15; 3230 Šentjur Ilirska Bistrica Bazoviška 18; 6250 Ilirska Bistrica Novo mesto Novi trg 5; 8000 Novo mesto Trnovo Gregorčičeva 22; 6250 Ilirska Bistrica Sevnica Trg svobode 1; 8290 Sevnica Naziv: Banka Podgrad Podgrad 96; 6244 Podgrad Trebnje Stari trg 2a; 8210 Trebnje Identifikacijska oznaka prejemnika plačila: SI32ZZZ98026305 Maribor Vita Kraigherja 5; 2000 Maribor Črnomelj Ulica Otona Župančiča 2; 8340 Črnomelj Naslov, kraj in država: Pristaniška Ptuj Slovenski trg 3; 2250 Ptuj Brežice Cesta prvih borcev 24; 8250 Brežice Lenart Partizanska cesta 1; 2230 Lenart v Slovenskih goricah Kranj Likozarjeva ulica 1; 4000 Kranj Ormož Kolodvorska cesta 1; 2270 Ormož Globus Koroška cesta 4; 4000 Kranj Miklavž Ptujska cesta 17; 2204 Miklavž na Dravskem polju Radovljica Kranjska cesta 18; 4240 Radovljica Slovenska Bistrica Ljubljanska cesta 16; 2310 Slovenska Bistrica Jesenice Delavska ulica 1; 4270 Jesenice Nova Gorica Bevkov trg 2; 5000 Nova Gorica Slovenj Gradec Podgorska cesta 2; 2380 Slovenj Gradec Idrija Lapajnetova ulica 17; 5280 Idrija Radlje ob Dravi Koroška cesta 61a; 2360 Radlje ob Dravi Tolmin Trg maršala Tita 7; 5220 Tolmin Ravne na Koroškem Prežihova ulica 3; 2390 Ravne na Koroškem Ajdovščina Tovarniška 1a; 5270 Ajdovščina Ime in priimek: Ulica in hišna številka/sedež: Poštna številka, kraj in država: Številka transakcijskega računa: Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC): 8. 18. 28. v mesecu Ponavljajoča Izpolni banka - prejemnik plačila Koper d.d. 14, 6502 Koper, Slovenija Referenčna oznaka soglasja (izpolni Banka Koper d.d.): Kraj in datum podpisa soglasja: Podpis plačnika: X Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vaši banki, kjer imate odprt transakcijski račun.