Vloga za dietno prehrano

DIETNA
PREHRANA
PODATKI O VLAGATELJU
□ mati
Ime in priimek:
Naslov:
Ime in priimek učenca:
Naslov:
□ oče
□ druga oseba
Razred in oddelek:
OBVESTILO O DIETNI PREHRANI v šolskem letu 2014/15
Otrok bo potreboval dietno prehrano.
Prilagam (obvezni prilogi):
1. potrdilo zdravnika in
2. s strani stroke zapisan seznam živil, ki jih otrok ne sme zaužiti.
Datum:
Podpis vlagatelja :
Navodila
1. V rubriko »PODATKI O VLAGATELJU« vlagatelj vpiše svoje ime in priimek ter naslov (ulica, hišna številka, kraj,
poštna številka).
2. Obrazcu mora vlagatelj obvezno priložiti potrdilo lečečega zdravnika oziroma specialista in s strani stroke podan
seznam živil, ki jih otrok ne sme zaužiti.