Dimnikarstvo Dovrtel, d.o.o. Koroška cesta 45, 4000 Kranj Zahtevek prejet dne: Način sprejetja zahtevka: Zahtevek za vpis kurilnih, dimovodnih in prezračevalnih naprav v evidenco – kataster naprav (PP01.1) Vrsta prijave (ustrezno označite): Prva prijava Ponovna prijava Sprememba PODATKI O UPORABNIKU KURILNE NAPRAVE Lastnik Status uporabnika: Uporabnik Podnajemnik Ime in priimek / naziv uporabnika: Naslov: Poštna št. in naziv pošte: Telefonska št., email: ID št. za DDV: PODATKI O LASTNIKU STAVBE / DELA STAVBE Ime in priimek / naziv lastnika: Naslov: Poštna št. in naziv pošte: Telefonska št., email: ID št. za DDV: PODATKI OBRAVNAVANE STAVBE / DELA STAVBE obstoječa stavba Status stavbe: Vrsta stavbe: enostanovanjska novogradnja rekonstrukcija stavbe večstanovanjska dvostanovanjska nestanovanjska Naslov / parcelna št., KO Številka stanovanjske enote: Poštna št. in naziv pošte: Občina: TEHNIČNI PODATKI NAPRAV (Za vsako NOVO-VGRAJENO ali na NOVO-ZAGNANO kurilno napravo ALI dimnik je potrebno izpolniti LOČEN obrazec! 2 napravi –2 obrazca) KURILNA NAPRAVA Vrsta naprave: (ustrezno označite oz.vpišite) Namembnost naprave: (ustrezno označite oz.vpišite) Lokacija naprave: (ustrezno označite oz.vpišite) Postavitev: Kaminski vložek Kmečka peč Centralna kurilna naprava Lončena peč Štedilnik Ogrevanje prostorov Ogrevanje prostorov in priprava sanitarne vode Priprava sanitarne vode Dnevni prostor Kurilnica / kotlovnica Talna Ogrevanje zraka Odprti kamin Kopalnica Samostoječi kamin Kuhinja Stenska GORIVO Vrsta goriva: (ustrezno označite oz.vpišite) EL Kurilno olje Biomasa / polena Zemeljski plin UNP Biomasa / sekanci Trdno gorivo (klasično) Biomasa / peleti Dimnikarstvo Dovrtel, d.o.o., Koroška cesta 45, 4000 Kranj, davčna št. SI44890761 Obvezna državna gospodarska javna služba varstva okolja: izvajanje meritev, pregledovanje in čiščenje kurilnih naprav, dimnih vodov, zračnikov zaradi varstva okolja in učinkovite rabe energije, varstva človekovega zdravja in varstva pred požarom. 1/2 DIMNIK / ODVODNIK – dimovodna naprava (pripadajoča) nova "Status" dimovodne naprave (ustrezno označite oz.vpišite) obstoječa Funkcija: aktivni odvod dimnih plinov Lokacija: v stavbi (ustrezno označite oz.vpišite) (ustrezno označite oz.vpišite) NF opeka Plinski odvodnik 1 Št. peči na obravnavani dimniški tuljavi - dimniku Izvedba: (ustrezno označite oz.vpišite) sanirana rezervni/neaktivni odvod dimnih plinov ob fasadi Šamotna tuljava Kovinska tuljava Sanacija (kovinska / šamotna tuljava) 2 3 IZVAJALCI DEL / izvajalci vgradenj Izvajalec del za kurilno napravo Izvajalec del za dimovodno napravo Druge OBSTOJEČE aktivne ali neaktivne KURILNE NAPRAVE v stavbi oziroma v predmetni stanovanjski enoti: NE DA_________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Druge OBSTOJEČE aktivne ali neaktivne DIMOVODNE NAPRAVE v stavbi oziroma predmetni stanovanjski enoti: NE DA_________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Priloge (potrebna izhodiščna dokumentacija, za potrebe izvedbe pregleda): − Projektna dokumentacija (sestavni deli tehnične mape): o Načrt arhitekture NE DA št. ________________________________________________________ o Načrt strojnih inštalacij NE DA št. _________________________________________________ o Drugi načrti (overjeni s strani pogodbenega načrtovalca), iz katerih so razvidne lastnosti ter varnostni in NE DA, št. načrta oz. skice ____________________________ obratovalni pogoji kurilne naprave − Izjave o lastnostih oziroma izjave v smislu 83. člena ZGO (za vgradnjo dimnikov, odvodnikov, kurilnih naprav, DA število izjav, številka izjave __________________________________________________, zračnikov) NE − Certifikat za dimovodno napravo NE DA, − Certifikat za kurilno napravo NE DA, − Naročilnica (za družbe in podjetnike) NE DA, št. _______________________________________________ Opombe _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ V primeru priključitve kurilne naprave na skupno dimovodno napravo večstanovanjske stavbe je potrebno soglasje solastnikov. Zahtevek velja kot naročilo za Prvi pregled, ki ga je potrebno skupaj s prilogami vložiti na sedež družbe ali posredovati priporočeno po pošti! Predlagamo tudi izpolnitev vloge za brezplačni dostop do spletne aplikacije DisWeb, za urejanje storitev dimnikarske službe, usklajevanje terminov storitev (več na www.dimnikarstvo.si). S podpisom potrjujem točnost, pravilnost in popolnost navedenih podatkov in dovoljujem koncesionarju obvezne državne gospodarske javne službe dimnikarstva, njihovo zbiranje, obdelavo in uporabo za namene poslovanja in izvajanja dimnikarske službe. S podpisom potrjujem navedbo vseh relevantnih dokumentov. Ime in priimek pooblaščene osebe, ki bo ob izvedbi prvega pregleda prisotna na stavbi: _______________________________ Podpis lastnika stavbe/stanovanjske enote, žig: V________________, dne ____________ _____________________________________ Podpis uporabnika, žig: ________________________ Dimnikarstvo Dovrtel, d.o.o., Koroška cesta 45, 4000 Kranj, davčna št. SI44890761 Obvezna državna gospodarska javna služba varstva okolja: izvajanje meritev, pregledovanje in čiščenje kurilnih naprav, dimnih vodov, zračnikov zaradi varstva okolja in učinkovite rabe energije, varstva človekovega zdravja in varstva pred požarom. 2/2