Dvojezična srednja šola Lendava - Kétnyelvű Középiskola, Lendva Kolodvorska ulica 2 e, 9220 Lendava - Lendva Tel.: 02-5742-510 fax.: 02-5742-520 E-mail: [email protected] Internet: http://www.dssl.si Vloga za izdajo nadomestne listine 1. Podatki o vlagatelju: Ime in priimek Datum in kraj rojstva Stanujoč/-a: Telefon Dekliški priimek (ženske) Šolsko leto vpisa Šolsko leto ob zaključku izobraževanja Program izobraževanja 2. Izjava: Podpisani _______________________________ (ime in priimek) v skladu s Pravilnikom o spremembah in dopolnitvah pravilnika o šolski dokumentaciji v srednješolskem izobraževanju (Ur.l. RS št. 59/2012), prosim za izdajo nadomestne javne listine (ustrezno obkrožite in dopolnite): a) b) c) d) e) f) g) h) i) letnega spričevala________________ letnika obvestilo o uspehu ________________ letnika spričevala o zaključku izobraževanja (zaključni izpit) obvestila o zaključku izobraževanja (zaključni izpit) spričevala o zaključku izobraževanja (PM) obvestila o zaključku izobraževanja (PM) spričevala o zaključku izobraževanja (SM) obvestila o zaključku izobraževanja (SM) drugo______________________________________ Razlog za izdajo nadomestne javne listine (izguba, poškodba, uničenje, odtujitev, ponareditev javne listine): ___________________________________________________________________________ Lendava, dne_____________________ Podpis vlagatelja/-ica: ________________________ Potrjujem prejem ____izpisa/ov iz evidence dne ______________________ Podpis: ________________________