‫סוכרת ואנדו'‪ :‬הכנה לשלב א' פנימית‬
‫ד"ר יואל טולדנו‬
‫אנדוקרינולוג בכיר‪ ,‬יחידת אם ועובר‪ ,‬בי"ח לנשים ע"ש הלן שניידר‪ ,‬מרכז רפואי רבין‬
‫‪15/1/2015‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫חזקיה בן ה‪ 42-‬סובל מהשמנה (‪.)35 BMI‬‬
‫במשפחה‪ :‬סוכרת מסוג ‪ 2‬לשני ההורים‪ .‬בבדיקת דם שגרתית בצום נמצא‬
‫ערך גלוקוז ‪ 130‬מג'‪/‬ד"ל‪ .‬החולה אסמפטומטי לחלוטין‪.‬‬
‫בבדיקה הגופנית‪ :‬עודף משקל ניכר‪ ,‬ללא ממצאים מכוונים נוספים‪.‬‬
‫לאור הנתונים‪ ,‬מה תאמר לחולה?‬
‫‪ .1‬מדובר ב‪ ;impaired fasting glucose -‬המלצה לדיאטה ופעילות גופנית‪,‬‬
‫ללא טיפול תרופתי בשלב זה‪.‬‬
‫‪ .2‬מדובר בסוכרת; המלצה לדיאטה ופעילות גופנית‪ ,‬ללא טיפול תרופתי בשלב‬
‫זה‪.‬‬
‫‪ .3‬מדובר ב‪ ;impaired fasting glucose-‬המלצה לדיאטה‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫וטיפול במטפורמין‪.‬‬
‫‪ .4‬מדובר בסוכרת; המלצה לדיאטה‪ ,‬פעילות גופנית וטיפול במטפורמין‪.‬‬
‫‪ .5‬רוב הסיכויים שמדובר בסוכרת; יש לחזור על הבדיקה לפני קביעת אבחנה‬
‫סופית וטיפול‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪2‬‬
NORMOGLYCEMIA ‫הגדרה של‬
FASTING PLASMA GLUCOSE (FPG)
< 100 mg/dL (5.6 mmol/L)
Hemoglobin A1C (FPG)
<5.7%
2-Hours OGTT (ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST)
< 140 mg/dL (7.8 mmol/L)
‫סוכר בצום‬
‫העמסת סוכר‬
‫מהו סוכר תקין????‬
‫‪Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in‬‬
‫‪young men.‬‬
‫‪Amir Tirosh et al NEJM 2005‬‬
‫גם בתוך הטווח התקין (עד ‪ - )100‬ככל שרמת הסוכר בדם עולה כך עולה הסיכון‬
‫להתפתחות סוכרת סוג ‪2‬‬
‫בדיקות סקר‪-‬‬
‫מה קורה אם הנבדק אינו בצום?‬
‫רמת סוכר אקראית (לא בצום) ‪ 200‬מ"ג‪/‬ד"ל או יותר‬
‫‪+‬‬
‫סמפטומים המתאימים לסוכרת‬
‫=‬
‫אבחנתי לסוכרת‬
‫איזה מהמשפטים הבאים נכון לגבי חולים עם סוכרת מסוג ‪?1‬‬
‫‪ .1‬חולים אלו נולדים עם כמות מופחתת של תאי בטא בלבלב‪.‬‬
‫‪ .2‬בחולים אלו ניתן לגלות מרקרים אימונולוגים כבר בלידה ‪.‬‬
‫‪ .3‬תמונה קלינית של סוכרת באה לידי ביטוי כאשר יש הרס של ‪ 45%‬של תאי‬
‫בטא‬
‫‪ .4‬לרוב החולים הסובלים מסוכרת מטיפוס ‪ 1‬אין קרובים הסובלים מסוכרת‬
‫‪ .5‬התהליך האימוני פוגע בתאי בטא וכן בתאי אלפא ודלתא בלבלב‪.‬‬
‫•‪10‬‬
“Stages” in Development of Type 1A Diabetes
Precipitating Event
Environmental?
Beta cell mass
Genetic
Predisposition
100% Beta Cell Mass
Overt
immunologic
abnormalities
Normal insulin
release
Progressive
loss insulin
release
Glucose
normal
Overt
diabetes
C-peptide
present
No
C-peptide
Age (years)
Epidemiology of type 1 diabetes mellitus
• Accounts for about 10% of
diabetes cases
• Incidence peaks in the early
teenage years for both boys and
girls
• Geographically, the incidence
increases considerably from the
equator out to the Poles
• Highest incidence is in Finland and
the lowest in Japan
• Incidence has been increasing over
the past 20 years
Karvonen et al. Diabetes Care 2000; 10:1516–1526
Slide no 12 •
•
•
‫איזה מהמשפטים הבאים נכון לגבי סוכרת מסוג ‪?2‬‬
‫‪ .1‬הארעות סוכרת מטיפוס ‪ 2‬בתאומים זהים היא עד ‪ 50%‬בעוד שהארעות‬
‫סוכרת מטיפוס ‪ 1‬בתאומים זהים היא עד ‪. 90%‬‬
‫‪ .2‬התהליך הפתולוגי הראשון בהתפתחות סוכרת מסוג ‪ 2‬הוא עליה ביצור‬
‫גלוקוז על ידי הכבד‪.‬‬
‫‪ .3‬שינוי בהרגלי חיים יכול לעכב ואף למנוע מעבר משלב ‪ IGT‬לשלב של סוכרת‬
‫מטיפוס ‪. 2‬‬
‫‪ MODY .4‬הינה הפרעה בה לא זוהה גן ספציפי אשר גורמת להתפתחות סוכרת‬
‫מטיפוס ‪ 2‬בגיל הנעורים‪.‬‬
‫‪ .5‬לכל החולות עם עמידות לאינסולין יש תסמונת שחלתית פוליציסטית (‪)PCOS‬‬
‫•‪13‬‬
2 ‫הכשלים העיקריים בסוכרת סוג‬
Islet-Cell Dysfunction
Glucagon (α cell)
Pancreas
Hepatic
glucose output
Insulin
(β cell)
Insulin resistance
Glucose uptake
Hyperglycaemia
Liver
Muscle
Adipose
tissue
Multiple pathophysiological failures contribute
to hyperglycaemia - The "Ominous Octet"
Decreased incretin effect
Impaired insulin
secretion
Increased
lipolysis
Islet β-cell
Increased glucagon
secretion
Islet α-cell
Hyperglycaemia
Increased glucose
reabsorption
Increased
hepatic glucose
production
Decreased
glucose uptake
Neurotransmitter dysfunction
Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health
Site of Action: Antidiabetic Agents
GLP-1 RA
AGIs
GLP-1 RA
TZDs
DPP4i
SU
TZDs
HYPERGLYCEMIA
GLP-1 RA
DPP4i
ETIOLOGY OF T2DM
Impaired Insulin
Secretion
Increased Lipolysis
Hyperglycemia
Increased
HGP
Decreased Glucose
Uptake
DEFN75-3/99
Metformin
TZDs
GLP-1 RA
SGLT2
Inhibitors
TZDs
Metformin
GLP-1 RA
Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health
ß-cell Failure Defect
β-cell function (%)
Patients have only about 50% of normal β-cell function at
time of diagnosis, and it continues to decline.
Diagnosis
Years from diagnosis
Dashed line represents extrapolation forward and backward
from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.
Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7:139–153.
‫בת ‪43‬‬
‫מגיעה עם התמונה הקלינית הבאה‪:‬‬
‫מזה שנתיים עלייה במשקל‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬יתר לחץ דם וסוכרת‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית‪ -‬לחץ דם ‪ . 150/100‬אקנה ושיעור על הפנים ‪ .‬מלאות באזור‬
‫הצוואר‪.‬‬
‫בדיקת כימיה בדם תקינה ‪ .‬באיסוף שתן לקורטיזול נמצאו רמות קורטיזול של‬
‫‪ 800‬מק"ג ביממה (נורמה ‪.)20-100‬‬
‫מה הצעד הבא?‬
‫‪ .1‬מבחן דיכוי על ידי ‪ 1‬מ"ג של דקסמטזון‬
‫‪ MRI .2‬של המוח‬
‫‪ MRI .3‬של אדרנלים‬
‫‪ .4‬בדיקת רמת ‪ ACTH‬בדם‬
‫‪ .5‬דגימת ‪ CRH‬מהסינוס הפטרוזלי התחתון‬
‫•‪19‬‬
‫בן ‪55‬‬
‫סובל מהשמנה קשה ואובחן לאחרונה כסובל מסוכרת מסוג ‪.2‬‬
‫החולה עמיד לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫איזה מהטיפולים התרופתיים הבאים יפחית בצורה היעילה ביותר את התנגודת‬
‫לאינסולין בחולה זה?‬
‫• ‪.Glibenclamide‬‬
‫• ‪.Repaglinide‬‬
‫• ‪.Pioglitazone‬‬
‫• ‪.Acarbose‬‬
‫• ‪.Insulin‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪20‬‬
Site of Action: Antidiabetic Agents
GLP-1 RA
AGIs
GLP-1 RA
TZDs
DPP4i
SU
TZDs
HYPERGLYCEMIA
GLP-1 RA
DPP4i
ETIOLOGY OF T2DM
Impaired Insulin
Secretion
Increased Lipolysis
Hyperglycemia
Increased
HGP
Decreased Glucose
Uptake
DEFN75-3/99
Metformin
TZDs
GLP-1 RA
SGLT2
Inhibitors
TZDs
Metformin
GLP-1 RA
Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health
Effect of Thiazolidinediones on Fat Topography
ACTOS® (Pioglitazone)
High TG
High FFA
Intramuscular
Fat
Intrahepatic
Fat
Intra-arterial
Fat
TG
FFA
TZD
Subcutaneous
Fat
Intraabdominal
Fat
Artery
Bays H, Mandarino L, DeFronzo RA. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:463-78..
‫מה נכון לגבי הטיפול התרופתי ב‪Liraglutide (Victoza) -‬‬
‫בחולים עם סוכרת מסוג ‪?2‬‬
‫‪ .1‬מגבירה את הפרשת האינסולין‪ ,‬אך אינה גורמת להיפוגליקמיה‪.‬‬
‫‪ .2‬גורמת לעליה במשקל ע"י אפקט אנבולי‪.‬‬
‫‪ .3‬יש להזריקה לאחר כל ארוחה עקב זמן מחצית חיים של מספר דקות‪.‬‬
‫‪ .4‬ניתנת בזריקה דרך השריר כדי לשפר ספיגה‪.‬‬
‫•‪23‬‬
DPP-4
His
Ala
7
Plasma t½ = 1–2 min (IV)
Glu
Gly
Thr
Phe
Thr
Ser
Asp
Val
9
Ser
CL = 5–10 L/min
Lys
Ala
Ala
Gln
Gly
Glu
Leu
Tyr
Ser
Glu
36
Phe
Ile
Ala
Trp
Leu
Val
Lys
Gly
Ala
NH2
CL=clearance rate; DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; IV=intravenously.
1. Vilsbøll T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(1):220–224
The incretins GLP-1 and GIP Are Synthesized and
Secreted from the Gut in Response to Food Intake
L-Cell
(ileum)
ProGIP
Proglucagon
GLP-1 [7–37]
GIP [1–42]
K-Cell
GLP-1 [7–36 NH2]
GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide;
(jejunum)
GLP-1=glucagon-like peptide-1
Effects of GLP-1 on the β Cell in Healthy Subjects
Postprandial
GLP-1 in T2DM
GLP-1 Is Cleaved and Inactivated by DPP-4
(=Dipeptidyl peptidase 4)
‫השפעות ההורמון ‪ GLP-1‬באדם‪ :‬הבנת תפקיד ההורמונים‬
‫האינקרטינים באיזון משק הסוכר‬
‫מוח‬
‫מעלה תחושת שובע ומקטין תחושת רעב‬
‫‪ GLP-1‬מופרש בתגובה‬
‫לאוכל‬
‫תאי אלפה בלבלב‪:‬‬
‫מקטין הפרשת גלוקגון בתלות ברמות‬
‫הסוכר בדם‬
‫כבד‪:‬‬
‫הקטנת הפרשת גלוקגון‬
‫מקטינה הפרשת גלוקוז מהכבד‬
‫קיבה‪:‬‬
‫עוזר ברגולציה של‬
‫התרוקנות הקיבה‬
‫תאי בטה בלבלב‪:‬‬
‫מעלה הפרשת אינסולין בתלות‬
‫ברמות הסוכר‬
GLP-1 Restores Insulin and Glucagon Responses in
a Glucose-sensitive Manner in Patients with T2DM
Glucose (mg/dL)
N=10
300
C-peptide (nmol/L)
3.0
GLP-1 infusion
250
2.5
200
2.0
150
*
*
*
*
*
50
60
10
*
*
*
*
*
0
30
15
*
1.0
*
0
20
*
*
*
–30
GLP-1 infusion
25
*
100
30
GLP-1 infusion
1.5
*
Glucagon (pmol/L)
90 120 150 180 210 240
Time (min)
5
0.5
0.0
–30
0
30
60
90 120 150 180 210 240
Time (min)
0
–30
0
30
60
*
*
90 120 150 180 210 240
Time (min)
GLP-1†
Placebo
GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus
*P <0.05. †GLP-1(7–36 amide) infused at 1.2 pmol/kg/min for 240 minutes.
Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993; 36: 741–744.
GLP-1 ‫אסטרטגיות לשיפור הפוטנציאל הטיפולי של‬
VICTOZA®
DPP-4 ‫ ועמידות לפירוק ע"י האנזים‬GLP-1 ‫ תרופות שמחקות את פעילות‬.1 •
GLP-1 ‫• תרכובות דמויות‬
(Liraglutide) •
‫ באיזון רמות הסוכר‬GLP-1 ‫• חלבונים חדשים שמחקים חלק מהפעילויות של‬
BYETTA®
(Exenatide) •
BYDUREON® (Exenatide) •
LIXUMIA®
(Lixisenatide) •
DPP-4 ‫ מעכבי האנזים‬-‫ אנדוגנית‬GLP-1 ‫תרופות שמאריכות משך פעילות‬
.2 •
JANUVIA® (sitagliptin); JANUET® (sitagliptin / metformin) •
GALVUS® (vildagliptin); EUCREAS® (vildagliptin / metformin) •
ONGLYZA ® (Saxagliptin) KOMBIGLYZE® (saxagliptin / metformin) •
TRAJENTA ® (Linaliptin);TRAJENTA DUO®(linaagliptin/metformin) •
‫בן ‪ 55‬עם עודף משקל‪.‬‬
‫מגיע עקב פוליאוריה ופולידיפסיה ‪ .‬בבדיקת דם לרמת גלוקוז נמצא ערך של‬
‫‪ 450‬מ"ג‪/‬דציליטר‪.‬‬
‫כיוון שחשד בסוכרת‪ ,‬ניטר סוכר בצום משך שבועיים עם מכשיר גלוקומטר של‬
‫אחיו הסוכרתי‪ .‬הערך הנמוך ביותר בטבלה‪ ,‬שהחולה מציג‪ ,‬הוא ‪320‬‬
‫מ"ג‪/‬דציליטר בצום‪.‬‬
‫מלבד פעילות גופנית ודיאטה מתאימה‪ ,‬מה הטיפול ההתחלתי שתמליץ‬
‫לחולה זה ?‬
‫‪ .1‬אינסולין‬
‫‪ .2‬מטפורמין‬
‫‪ .3‬סולפנילאוראה‬
‫‪ .4‬רפגליניד‬
‫‪PIOGLITAZONE .5‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪32‬‬
HbA1c ‫השוואת יעילות הטיפול התרופתי בהורדת‬
A1C(%)
Intervention
1-2%
Lifestyle
1-2%
Metformin
1.5-3.5%
Insulin
1-2%
Sulfonylurea
0.5-1.4%
TZDs
0.5-1.5%
GLP- 1 Agonsit
0.5-1%
DPP-4 Inhibitor
‫הגישה לטיפול בסוכרת‪ -‬מה יעד ‪? HBA1C‬‬
‫הגישה לטיפול בסוכרת‪ -‬לקבוע יעד ‪HBA1C‬‬
‫גישה אינדיבידואלית ולא כללית ‪-‬‬
‫יש להגיע ליעד ‪ HBA1C‬של ‪7%‬‬
‫אולם בחלק מהחולים יש לבצע אנדיבידואליזציה של היעד ולהגיע‬
‫לרמות איזון בין ‪8%-6.5%‬‬
‫כתלות בגורמים שונים‬
‫הנחיות חדשות לטיפול בסוכרת ‪ADA/EASD , 2012‬‬
‫פורסם בעיתוני ‪DIABETES CARE ,DIABETOLOGIA‬‬
?‫אילו פקטורים משפיעים על יעדי איזון הסוכרת‬
SILVIO E. INZUCCHI et al, DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012
‫האלגוריתם הטיפולי‬
Sequential Insulin Strategies in T2DM
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
AACE 2013
AACE/ACE algorithm for glycemic control in T2D 2013
A1c >8.5: Consider
combination therapy
A1c>9: consider
insulin
Set A1C target for the patient by:
Age, BMI, Complication, Diabetes duration
Life style intervention +/-metformin
HbA1c not at target (3-6 months) Add:
BMI<30
DPP-4 inhibitor/
SGLT2 Inh
/Acarbose
(Consider GLP-1 RA)
35>BMI>30
GLP-1 RA
SGLT2 Inh
(DPP-4 inhibitors)
BMI>35
GLP-1 RA
Bariatric surgery
Stage
1
Stage
2
HbA1c not at target (3-6 months):
High post prandial
Su/Glinids – Rapid/mix insulin
(consider pioglitazon)
High fasting glucose
Basal insulin
(consider pioglitazon)
Intensification of insulin regimen (if BMI>30 consider Metabolic Surgery)
‫ ישראל‬,‫המועצה הלאומית לסוכרת‬
Stage
3
Stage
4
2015
•
SGLT2 inhibitors
Sodium-glucose co-transporters (SGLTs)
are present throughout the body
Transporter
Major site of action
Function
SGLT1
Small intestine, heart,
trachea and kidneys
Co-transports sodium, glucose and galactose
across the brush border of the intestine and
proximal tubule of the kidneys
SGLT2
Kidney
Co-transports sodium and glucose in the S1
segment of the proximal tubule of the
kidneys
SGLT3
Small intestine, uterus, lungs,
thyroid and testis
Transports sodium (not glucose)
SGLT4
Small intestine, kidneys, liver,
stomach and lung
Transports glucose and mannose
SGLT5
Kidneys
Unknown
SGLT6
Spinal cord, kidneys, brain
and small intestine
Transports myoinositol and glucose
Bays H. Curr Med Res Opin 2009;25:671–681; Abdul-Ghani MA, et al.
Endocr Pract 2008;14:782-790.
The kidneys filter and reabsorb 180 g of glucose
per day in the nephrons by active transport
180 g glucose
filtered
each day
Glomerulus
Proximal tubule
Distal tubule
Collecting duct
S1
Glucose
filtration
SGLT2
90%
SGLT1
10%
S3
Glucose
reabsorption
Up to ~90% of glucose
is reabsorbed
from the S1 segments
~10% of glucose
is reabsorbed
from the S3 segment
Loop
of
Henle
Minimal
glucose
excretion
Sodium glucose transporters (SGLT) are responsible for this reabsorption in the kidneys
Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–8; Lee YJ, et al.
Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; Brown GK. J Inherit Metab Dis 2000;23:237–246; Washburn WN. J Med Chem 2009;52(7):1785‐1794
‫אישה בת ‪ 54‬קיבלה טיפול כימי‪ ,‬שכולל ‪ ,cisplatinum‬בגלל סרטן‬
‫שחלות‪.‬‬
‫מתקבלת לאשפוז בגלל חולשת שרירים ואי‪-‬שקט‪ .‬בבדיקות מעבדה – רמת‬
‫)‪.Mg- 1 mg% (1.7-2.4‬‬
‫כל המשפטים הבאים מתארים השפעות של היפומגנזמיה‪ ,‬למעט‪:‬‬
‫• בבדיקה גופנית יתכן סימן ע"ש ‪Chvostek‬‬
‫• גורמת דכוי הפרשת ‪.PTH‬‬
‫• קשורה בירידה בפעילות ‪ 1-alpha- hydroxylase‬כליתי‪.‬‬
‫• גורמת למרווח ‪ QT‬קצר באק"ג‪.‬‬
‫• גורמת להיפוקלמיה‪.‬‬
‫•‪46‬‬
‫אישה בת ‪ ,49‬עם סרטן שד ברקע מגיעה לחדר המיון בגלל מצב בלבולי וחולשה קיצונית‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫‪8.4-10.4‬‬
‫‪14.9 mg/dl‬‬
‫‪sCalcium‬‬
‫‪2.5 - 4.5‬‬
‫‪5.0 mg/dl‬‬
‫‪sPhosphorus‬‬
‫‪3.5-5‬‬
‫‪3.7 g/dl‬‬
‫‪sAlbumin‬‬
‫‪15-30‬‬
‫‪95 mg/dl‬‬
‫‪sUrea‬‬
‫בחדר המיון קבלה ‪ 2‬ליטר ‪NaCl 0.9%‬והתאוששה מעט‪ .‬איזה מהבאים נכון ביחס לטיפול?‬
‫• טיפול בביספוספונט ‪ IV‬יביא לירידה משמעותית של רמת הסידן תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫• טיפול בזריקות קלציטונין עשוי להוריד את רמת הסידן תוך מספר שעות‬
‫• טיפול ב‪ Furosemide -‬הינו טיפול בחירה מיד עם התחלת טיפול בנוזלים‪.‬‬
‫• טיפול במינון גבוה של גלוקוקורטיקואיד‪ ,‬עשוי להוריד את ריכוז הסידן במהירות‪.‬‬
‫• טיפול ב‪ cinacalcet -‬הינו טיפול חדיש‪ ,‬שהוכח יעיל במצבים כמו בחולה זו‪.‬‬
‫•‪47‬‬
‫פקיד בנק בן ‪ 38‬מגיע לרופא משפחה לבקש חופשת מחלה‪ ,‬לאחר שהחלים‬
‫ממחלת חום‪.‬‬
‫במשפחה אחות עם יתר לחץ דם‪ ,‬שני ההורים נפטרו ממחלת לב כלילית‬
‫וסוכרת‪.‬‬
‫הוא מעשן ‪ 40‬סיגריות ליום‪.30 BMI .‬‬
‫כעת סוכר שעתיים אחרי ארוחה עתירת פחמימות ‪ 195‬מ"ג‪ %‬סוכר בצום ‪114‬‬
‫מ"ג‪ .%‬בוצעו בדיקות נוספות‪.‬‬
‫איזה מהן היית מצפה למצוא?‬
‫‪ .1‬רמת אינסולין בצום גבוהה‪.‬‬
‫‪ .2‬רמה נמוכה של חומצות שומניות חופשיות בדם (‪. )FFA‬‬
‫‪ .3‬חומצה אורית נמוכה‬
‫‪ HDL .4‬גבוה‬
‫‪.1‬‬
‫‪48‬‬
‫בבדיקה של אשה בת ‪ 32‬עם הפרעות במחזור הוסת נצפה הממצא הבא‬
‫(בבית השחי)‪:‬‬
‫לאיזה מהבאים הממצא אופייני ביותר?‬
‫• אקרומגליה‪.‬‬
‫• היפותירואידיזם‪.‬‬
‫• מחלת ’‪.Graves‬‬
‫• תסמונת שחלות פוליציסטיות‪.‬‬
‫• תסמונת ‪.MEN-1‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪49‬‬
?BASAL INSULIN ‫איזה מתכשירי האינסולין הבאים הוא לא‬
glulisine .1
glargine .2
detemir .3
degludec .4
50•
Insulin Detemir (Levemir)
Phe
Phe
Tyr
Gly
Arg
Glu
Thr
Gly
Pro
Cys
Lys
Thr
Lys
A1
Val
A21
B29
Asn
Cys
Leu
Tyr
Gly
Asn
Tyr
Ile
Glu
Leu
Val
Leu
Ala
Gln
Glu
Glu
Gln
Tyr
Cys
Cys
Thr
Ser
Ile
Cys
Ser
Val
Leu
Leu
His
Ser
Gly
Cys
B1
Phe
Val
Asn
Gln
His
Leu
LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin
‫)‪Insulin Detemir (Levemir‬‬
‫הקישור לאלבומין משמש "כמלאי"‬
‫ומאזן את רמות האינסולין במעין‬
‫מנגנון של "‪" buffering‬‬
‫מונומרים של לבמיר מגיעים לרקמת‬
‫המטרה באיטיות ובקצב אחיד‬
A new basal insulin: Insulin degludec
Des(B30) LysB29(γ-Glu Nε-hexadecandioyl) human insulin
A1
s
B1
s
s
s
G I V E Q C C T S I C S L Y Q L E N Y C N
s
A21
s
DesB30
F V N Q H L C G S H L V E A L Y L V C G E R G F F Y T P K
T
DesB30 insulin
NH
NH
O
O
Glutamic acid
‘spacer’
O
O
HO
O
Hexadecandioyl
Fatty diacid side
chain
L-γ-Glu
N
N
H
H
OH
OH
O
O
‫מהי המטרה הטיפולית של רמת ‪ LDL‬בחולה סוכרת‪ ,‬שעבר‬
‫‪?CVA‬‬
‫‪ 70 .1‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫‪ 100 .2‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫‪ 130 .3‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫‪ 160 .4‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫•‪56‬‬
‫בן ‪65‬‬
‫ברקע מחלת לב איסכמית ‪ .‬תפקוד לבבי ירוד במידה קשה‪ ,‬עם סמפטומים של‬
‫אי ספיקת לב בדרגה של ‪. NYH 3‬‬
‫לאחרונה פיתח סוכרת מטיפוס ‪. 2‬‬
‫אילו מהתרופות הבאות אינה מומלצת בחולה זה ?‬
‫‪THIAZOLIDINEDIONES .1‬‬
‫‪BIGUANIDE .2‬‬
‫‪INSULIN .3‬‬
‫‪ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITOR .4‬‬
‫‪SULFONYLUREA .5‬‬
‫•‪57‬‬
‫מה המנגנון הפתופיזיולוגי הייחודי של סוכרת הריונית?‬
‫‪ .1‬ירידה בהפרשת אינסולין‬
‫‪ .2‬ירידה בהפרשת גלוקאגון‬
‫‪ .3‬פירוק של אינסולין על ידי השליה‬
‫‪ .4‬עלייה בהפרשת הורמוני שליה‬
‫‪.1‬‬
‫‪58‬‬
‫בת ‪ ,45‬אם לשניים‪ .‬מתקבלת בגלל ירידה קיצונית במשקל ושלשול ממושך מזה חצי שנה‪.‬‬
‫בבדיקתה‪ :‬נראית חולה‪ ,‬משקל ‪ 46‬ק"ג‪ ,‬לחץ דם ‪ ,95/60‬דופק ‪ 80‬לדקה‪ ,‬גוון עור כהה‪ ,‬טורגור‬
‫ירוד‪ .‬היא מוסרת על אל‪-‬וסת מגיל ‪ .27‬בדיקות המעבדה‪:‬‬
‫‪130 mmol/L‬‬
‫‪sNa+‬‬
‫‪4.8 mmol/L‬‬
‫‪sK+‬‬
‫‪85 mg/dl‬‬
‫‪sGlucose‬‬
‫‪5‬‬
‫)‪sCortisol (8 AM‬‬
‫‪micg/dl‬‬
‫איזה מהממצאים הבאים סביר ביותר למצוא במטופלת זו?‬
‫• תבחין ‪ Mantoux‬חיובי‪.‬‬
‫• ‪ HIV‬חיובי ב‪.PCR-‬‬
‫• רמת פריטין ‪ 600‬נ"ג‪/‬מל (תקין עד ‪ ,)150‬סטורציה של טרנספרין של ‪.60%‬‬
‫• נוגדנים כנגד ‪21-hydroxylase‬‬
‫• בבדיקת ‪ :CT‬גושים בצפיפות ‪ 50 HU‬בשני האדרנלים‪.‬‬
‫•‪60‬‬
‫בת ‪ ,30‬מגיל ‪ 7‬סוכרת מסוג ‪.1‬‬
‫איברי מטרה‪ :‬פגיעה קלה ברשתית בלבד‪ ,‬ללא מיקרואלבומין בשתן‪.‬‬
‫איזון גרוע לפי ‪.HBA1C‬‬
‫מה הכי חשוב לפרוגנוזה?‬
‫‪ .1‬איזון של הסוכרת‬
‫‪ .2‬אספירין כבר מעכשיו‬
‫‪ .3‬דיאטה דלת חלבון‬
‫‪ .4‬טיפול ב‪ACE-I -‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪61‬‬
‫מה מהבאים נכון לגבי היפרליפדמיה בחולים סוכרתיים?‬
‫‪ .1‬רמות ‪ LDL‬גבוהות במיוחד‬
‫‪ .2‬חלקיקי ‪ LDL‬קטנים יחסית‬
‫‪ .3‬רמות ‪ HDL‬קרוב לממוצע של האוכלוסייה הלא סוכרתית‬
‫‪ .4‬רמות ‪ VLDL‬נמוכות בדרך כלל‬
‫‪.1‬‬
‫‪63‬‬
‫איזו הפרעה בפרופיל שומנים הכי שכיחה אצל חולי סוכרת?‬
‫‪ HDL .1‬נמוך ‪ LDL‬תקין או גבוה טריגליצרידים גבוהים‬
‫‪ HDL .2‬גבוה ‪ LDL‬תקין או גבוה טריגליצרידים גבוהים‬
‫‪ HDL .3‬גבוה ‪ LDL‬תקין או גבוה טריגליצרידים נמוכים‬
‫‪ HDL .4‬נמוך ‪ LDL‬נמוך טריגליצרידים נמוכים‬
‫‪.1‬‬
‫‪64‬‬
‫אישה בת ‪ ,25‬מאושפזת במחלקת יולדות‪ .‬בריאה בדרך כלל‪.‬‬
‫איבדה הרבה דם סביב הלידה ונזקקה למספר מנות דם‪.‬‬
‫בימים שמיד לאחר הלידה היא מפתחת חולשה‪ ,‬בחילה ואינה מצליחה להיניק‪.‬‬
‫אילו מהבדיקות הבאות עשויה להימצא לא תקינה בחולה זו?‬
‫• מדידה בסיסית של ‪.Free T3‬‬
‫• מדידה בסיסית של ‪.Free T4‬‬
‫• מדידת קורטיזול לאחר גירוי עם ‪.ACTH‬‬
‫• מדידה בסיסית של ‪.IGF-1‬‬
‫• תגובת ‪ GH‬וקורטיזול להיפוגליקמיה‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪65‬‬
‫מה מהבאים נכון לגבי מחקר ‪? DCCT‬‬
‫‪ .1‬מחקר שנעשה בחולים עם סוכרת מטיפוס ‪ 2‬ובדק השפעת איזון סוכרת ויתר‬
‫לחץ דם על תחלואה מיקרו‪-‬וסקולרית‬
‫‪ .2‬לפי מחקר זה בחולי סוכרת מטיפוס ‪ ,1‬ככל ש‪ HbA1c -‬נמוך יותר‪ ,‬הסיכון‬
‫לסיבוכים מיקרו‪-‬וסקולריים קטן יותר‬
‫‪ .3‬ככל ש‪ HbA1c -‬נמוך יותר‪ ,‬הסיכון לאירועים מוחיים והתקפי לב נמוך יותר‬
‫בחולי סוכרת מטיפוס ‪ 1‬ומטיפוס ‪2‬‬
‫‪ .4‬מחקר זה מצא שהפחתת לחץ דם בחולי סוכרת מטיפוס ‪ 1‬הקטינה את שיעור‬
‫התמותה בקרב חולים אלו‬
‫‪ .5‬מחקר זה הדגים שהטיפול המועדף נגד יתר לחץ דם בחולי סוכרת הוא‬
‫‪ACE-I‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪66‬‬
‫נער בן ‪ 17‬מופנה מלשכת הגיוס להערכה בחשד להתבגרות מינית לקויה‪.‬‬
‫בבדיקה‪ :‬גובה‪ 185 -‬ס"מ‪ ,‬גיניקומסטיה דו‪-‬צדדית‪ ,‬נמושו שני אשכים קטנים‬
‫ונוקשים‪ .‬תשעורת מעט דלילה בבתי השחי ובערווה (‪ ,)pubis‬נצפתה‬
‫תשעורת זקן דלילה‪.‬‬
‫בדיקות המעבדה‪:‬‬
‫‪LH‬‬
‫‪12‬‬
‫‪< 10‬‬
‫מה האבחנה הסבירה ביותר?‬
‫• קרניופרינגיומה‪.‬‬
‫• תסמונת ‪.Klinefelter‬‬
‫• ‪Hemochromatosis‬‬
‫• תסמונת ‪.Kallmann‬‬
‫• ‪.Histiocytosis‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪67‬‬
‫‪< 10‬‬
‫‪23‬‬
‫‪5-20‬‬
‫‪24 ng/ml‬‬
‫‪Prolactin‬‬
‫‪3-10‬‬
‫‪1.3 ng/ml‬‬
‫)‪Testosterone (total‬‬
‫‪FSH‬‬
‫מה מהבאים נכון לגבי חולים עם סוכרת מטיפוס ‪? 1‬‬
‫‪ .1‬יש עליה בהפרשת אפינפרין גם ברמות סוכר תקינות‬
‫‪ .2‬יש ירידה בהפרשת גלוקגון בתגובה להיפוגליקמיה‬
‫‪ .3‬יש ירידה בהפרשת אינסולין על ידי הלבלב בתגובה להיפוגליקמיה‬
‫‪ .4‬עליה בתדירות של ארועי היפוגליקמיה מפחיתה את שכיחות התופעה‬
‫‪hypoglycemia unawareness‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪68‬‬
‫היפוגליקמיה‬
‫רמת גלוקוז בדם‬
‫תסמיני‪90‬‬
‫היפוגליקמיה‬
‫הפסקת הפרשת אינסולין‬
‫‪75‬‬
‫והשינויים החלים‬
‫הפרשת אפינפרין‪,‬גלוקגון‪GH ,‬‬
‫‪ 60‬כאשר רמות‬
‫בגוף ‪,‬‬
‫הפרשת קורטיזול‬
‫שינויים קוגניטיביים הגלוקוז יורדות ‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫עייפות‬
‫‪COMA‬‬
‫פרכוסים‬
‫נזק מוחי ‪ -‬מוות‬
‫‪30‬‬
‫‪15‬‬
‫‪0‬‬
‫בן ‪ ,66‬ידוע כסובל מסוכרת‪ ,‬מגיע לחדר מיון במצב בלבולי חריף‪ .‬רמת‬
‫הגלוקוז בדמו ‪ 700‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ .‬לאחר טיפול בנוזלים ואינסולין‪ ,‬מצבו הקליני‬
‫משתפר‪ .‬במקביל‪ ,‬מודיעה המעבדה על רמת נתרן של ‪ 128‬מא"ק‪/‬ל בבדיקה‬
‫שנלקחה לפני תחילת הטיפול‪.‬‬
‫מה נכון לגבי ההיפונטרמיה?‬
‫היפונטרמיה מופיעה במרבית החולים עם מצב היפראוסמוטי‬
‫מדובר בפסאודו‪-‬היפונטרמיה ואין צורך בטיפול‬
‫הדם נלקח מעירוי שכלל מים חופשיים ולכן התוצאה שגויה‬
‫החולה כנראה שתה מים רבים בביתו בשל תחושת הצימאון‬
‫זו יכולה להיות הסיבה לבלבול שלו ויש צורך במתן תמיסת מלח היפרטונית‬
‫‪.1‬‬
‫‪70‬‬
‫בן ‪ ,56‬ידוע על סוכרת מטיפוס ‪ ,2‬מאוזן ע"י גליבטיק בערכים של ‪ 150‬מ"ג ‪/‬‬
‫ד"ל בצום‪ .‬לאחרונה‪ ,‬בבדיקות לחץ דם חוזרות נמצאו ערכים של ‪ 150/90‬מ"מ‬
‫כספית‪ .‬מה תעשה?‬
‫תזמן אותו לביקורת חוזרת בעוד ‪ 3‬חודשים‬
‫תזמן לביקורת בעוד חודש‬
‫תזמן לביקורת תוך שלושה ימים‬
‫תתחיל טיפול תרופתי ב‪RAMIPRIL -‬‬
‫תפסיק את הטיפול בגליבטיק‬
‫‪.1‬‬
‫‪71‬‬
!‫בהצלחה‬
[email protected]
‫ד"ר יואל טולדנו‬