Trykkbølgebehandling:
Hvor står vi nå?
Egill Knag.
ESWT, extracorporale shock wave therapy, chockbølgebehandling, elektrosjokkbehandling,
lithotripsy- kjært barn har mange navn- noen er direkte misvisende. To av de mer
spektakulære er ”nyreknuseren” og “knokkelknuseren”.
Fritt oversatt betyr ESWT
”chokbølgeterapi utenpå kroppen”, I Norge er det
trykkbølgebehandling som er innarbeidet og gir en god beskrivelse. Men fordi ESWT er den
internasjonale betegnelsen og enklere å si og skrive, så vil vi her bruke denne i fortsettelsen.
ESWT er en ny metode med stor utbredelse i Norge, men mindre i Sverige og Danmark. I
Norden, og innenfor fysikalsk medisin og rehabilitering, ble den for første gang tatt i bruk av
norske ortopedkirurger i år 2000. Nå finnes det apparater i de fleste byer og tettsteder, men
tilbudet er fremdeles lite, og det gis ennå ikke tilskudd til behandlingen. Klinikkene som
anvender ESWT har over tid tilegnet seg kunnskap og gode rutiner. Det er publisert gode
studier som viser hva metoden bør anvendes på. Men her, som på alle andre områder, er det
avgjørende med adekvat diagnostikk og utstyr som har dokumentert effekt.
Teknikken bak behandlingsformen har vært anvendt til knusing av nyre- og gallesten innen
urologi siden 1980. I denne forbindelse kalles teknikken Ekstracorporal Shock Wave
Lithotripsy, ESWL. Innenfor dette området er det en meget utbredt behandlingsform, fordi
den benyttes i omkring 80-90 prosent av alle tilfellene.
Forskning i bivirkninger på knokkelvev førte til eksperimenter på ortopediske diagnoser. I
begynnelsen av 1990 årene begynte man å bruke ESWT i slik praksis (helspore) i Tyskland og
Østerrike. Men det hører med til historien at man ikke så noen suksess ved behandling av
slike indikasjoner før utstyret var modifisert i 1997.
Swiss DuoClast kombinerer ESWT>trykkbølger basert på pneometri og Piezo teknologi.
HVA ER ESWT ?
Som navnet sier, er det snakk om trykkbølger som genereres utenfor kroppen og videre - via
kontaktgele på huden – ledes inn mot behandlingsområdet. Så langt er behandlingen identisk
med terapeutisk ultralyd. Forskjellen ligger i de akustiske bølgene, frekvens og intensitet.
Teknisk definert er trykkbølger korte trykksterke lydimpulser innenfor det hørbare spektrum.
De impulsene som benyttes i ESWT terapeutisk sammenheng, er en lydbølgeblanding med et
frekvensspekter fra 1Hz til 20MHz. Alle gode studier som vi i dag kjenner, er utført med
Pressure [MPa]
8MHz. Med ESWT ligger spisseffekten på ca. 50 Mpa. v.s. ultralyd, som har en spisseffekt på
0,05 Mpa. Impulsene har en kort varighet på ca. 10 millisekunder, en veldig hurtig
trykkstigning på under 10 nanosekunder og en lengre etterfølgende trykkutlignende fase, som
ender i negativt trykk med en liten amplitude (under 10 Mpa).
12
10
8
6
4
2
0
-2 0
-4
-6
-8
-10
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Time [µs]
ESWT trykkbølge av en EMS Swiss DolorClast (15 mm applicator, på laveste energinivå).
VIRKEMEKANISMER.
Trykkbølgen beveger seg med en hastighet på opptil 700 meter pr. sekund igjennom væsker
og bløtt vev. Den kliniske effekten forsterkes når det er en endring i impedans som i
overgangen mellom knokler og bløtt vev. Når en trykkbølge møter en kontaktflate med en
annen impedans, bygges det opp trykk og bevegelse i grenseområdet. Det påvirker
kavitasjonsbobler i behandlingsområdet. Som et resultat av den hurtige interaksjon mellom
trykk og bevegelse, ekspanderer og komprimeres boblene. Noen sprekker ved hver impuls, og
vi får dermed kavitasjon. Fra kavitasjonsboblene frigjøres bl.a. nitrogen som i sin tur
nøytraliserer Substans P. Reduksjon av Substans P. bidrar til redusert smerteopplevelse.
Det skal også nevnes at behandlingen medfører en lokal varmeutvikling som forsterker
effekten av behandlingen i vevet.
Jo større forskjell det er i impedans i kontaktflatene, jo mer energi avsettes. Derfor må ESWT
alltid brukes med forsiktighet over luftfylte kaviteter som lunger. Her er forskjellen i
impedans så stor at den avsatte energi kan forårsake skader i vevet.
På cellenivå kan ESWT øke cellepermeabiliteten og stimulere celledeling og cellenes
produksjon av cytokiner. Nye resultater viser at trykkbølger medfører en neovaskularisering i
sene-knokkelovergangen. Dette kan lindre smerter og forbedre vevsregeneration.
Den omfattende forskningen som til nå er gjort på emnet i utlandet, har konsentrert seg om
noen få og alltid kroniske tilstander. I forsøkene er det brukt radiologisk guiding og oftest
også anestesi. De fysiologiske virkemekanismene er ikke helt klarlagt, men her følger en kort
gjennomgang av de antatte virkemekanismer for de best undersøkte områdene.
KNOKKELHELING.
ESWT brukes som noe av det tidligst beskrevne innenfor muskel- og skjelettlidelser i
behandling av pseudoartrose.
Når trykkbølger rettes mot knokler, reflekteres ca. 35 prosent av energien. Resten blir
overført, og 80-90 prosent av denne overførte energien avsettes gjennom de første 1-2 cm av
knokkelvevet. I knokkelvevet er det mange grenseflater mellom bløtt vev (fett, bindevev)
Og kallus. Det resulterer i refleksjon og opphopning av energi. Derfor blir størstedelen av
energien raskt avsatt i knokkelvevet, og bare litt trenger hele veien igjennom knokkelen. Fordi
energien blir så raskt avsatt i de forskjellige grenseflatene med varierende impedans, får man
nedbryting og sekundært tilheling av osteoplasterne.
SMERTEDEMPENDE EFFEKT.
Selve behandlingen med ESWT, må kjennes og vil dermed påføre pasienten noe ubehag. I
vanlig klinisk praksis vil valg av energinivå være ”det pasienten tåler”. At behandlingen til
tross for dette kan ha en analgetisk effekt, kan man blant annet registrere ved at man meget
raskt under en behandling kan øke energinivået av den enkelte impuls uten at ubehag økes.
Hvordan denne analgetiske effekten oppstår, vet man ikke med sikkerhet. Dahm mener at det
på samme måte som ved TENS, er en innflytelse på de sensible nerveledninger i henhold til
gatekontrollmekanismen, mens Burger et. al. tilskriver den analgetiske effekt, at det skjer en
cellemembranbeskadigelse, så nociceptorene ikke har generatorpotensiale til å sende et
smertesignal med. Nyere forskning av C. Schmiz et. al. viser imidlertid at reduksjon av
Substans P. er påvist å ha stor betydning. Det sees ofte en umiddelbar forbedring i ROM og
evnen til å utføre hemmede ADL funksjoner straks etter behandlingen. Dette tilskriver Loew
et. al den analgetisk effekt.
Figuren diagrammet viser en sjokkbølge som genererer overtrykk fulgt av undertrykk og hvordan dette påvirker cavitasjonsbobler. Når vi får
kavitasjon, sprekker boblene. Dette frigjør nitrogen som nøytraliserer Substans P.
KALCIFIKASJONER OG TENDINITTER.
ESWT brukes både til tendinoser med og uten kalcifikasjoner.
Der det dreier seg om tendinoser uten kalcifikasjoner, mener man, at det er neovaskularisering
sammen med den analgetiske effekten som er virksom. Man kan også forestille seg at de
mekaniske kreftene kan bryte opp arrvev etter samme prinsipp som tverrfriksjoner, og på
denne måten sette en helingsprosess i gang. Undersøkelser har vist at lavenergi ESWT ( < 0.1
mJ/mm2) hovedsakelig minsker smerter, mens mer energi ESWT ( 0,2 til 0,4mJ/mm2 ) i
større grad øker den lokale blodgjennomstrømningen, skaper kapillære læsioner og stimulerer
til vekst av nye kapillærer. Ved kalcificerede tendinoser gjør alt det ovenstående seg
selvfølgelig også gjeldene, selv om det primære målet her vil være selve kalcifikasjonen.
ESWT ble som nevnt opprinnelig utviklet til å knuse nyrestein. I den sammenhengen er det de
mekaniske kreftene man utnytter til å fragmentere steinene til små stykker, slik at de kan
passere ut med urinen. Som beskrevet under bentilheling, kan den kinetiske energien ved
overgangen mellom bløtt vev og kallus bryte opp strukturer. De omtalte kavitasjonene
tillegges også en betydning. Når kavitasjonsboblene er nær overgangen mellom materialer
med forskjellig impedans, skjer det en asymmetrisk kollabering som resulterer i potensiell
skade i overflaten. Man må formode at de samme mekanismene gjør seg gjeldene ved
kalcifikasjon i en sene. Det er likevel ikke klart om det skjer en øyeblikkelig fragmentering
fordi kalcifikasjonen ikke straks blir synlig disintegreret. Det hersker imidlertid ikke stor tvil
om at fragmentasjonseffekten fra ESWT sammen med den økte vaskulariseringen i den
kalcificerede delen av senen, kan fjerne eller forminske kalcifikasjonen over tid. Graden av
suksess menes å ha sammenheng med type kalcificering, størrelse og lokaliseringen av
kalcifikasjonen.
SELVE BEHANDLINGEN.
De første forsøkene og behandlingene foregikk med de samme apparatene som ble benyttet
innen for urologi, bare med noen få endringer og justeringer. Disse apparatene var store
stasjonære konstruksjoner og ikke noe man ville kunne forvente å se i en alminnelig klinikk.
Nå er det imidlertid utviklet små kompakte apparater som av utseende kan forveksles med
ultralydapparater. Fremgangsmåten ved behandlingen er også den samme, i hvert fall så lenge
det arbeides uten anestesi og radiologisk guiding. Man bestemmer hvilket område som skal
behandles, og vurderer hvor dypt i vevet skaden befinner seg. Ved valg av applikator
lokaliserer man behandlingen til den aktuelle dybde. I dag kan man velge radial ESWT som er
utviklet av EMS i Sveits, og baserer seg på pneometri. Denne teknologien er pr. i dag uten
sammenligning best dokumentert ved behandling av bløtdeler. Alternativet er piezoteknologi
for dyp trykkbølgebehandling, med fokus nært periost og i benvev.
Behandlingen begynner når applikatoren med kontakt-gel appliseres på huden over
behandlingsområdet. En typisk behandling varer 3-5 minutter, bl.a. avhengig av valg av
teknologi og et behandlingsforløp. Det er vanlig å se god bedring etter to behandlinger. Oftest
avslutter man etter 2-5 behandlinger. Det har vist seg ved erfaring at behandlingen er langt
mer ubehagelig på skadet vev enn på friskt vev; dermed kan man bruke pasientens
smerteopplevelse som bio-feedback til å treffe det skadete vevet helt nøyaktig (dette er ennå
ikke vist ved vitenskapelige undersøkelser) Det ser ut til å være bedre effekt jo høyere
energinivå man behandler med. Som nevnt vil derfor pasientens smertegrense være
bestemmende for behandlingens intensitet.
En skjematisk presentasjon av en applikator tilhørende Swiss DolorClast som genererer radial ESWT>Trykkbølgebehandling. Trykkluft
anvendes for å lade et prosjektil inne i løpet som treffer en metall applikator som er plassert på huden. Prosjektilet genererer raske akustiske
bølger som forplanter seg videre til kroppen,
BESKJEDNE BIVIRKNINGER.
Med de forskningsresultatene som foreligger, er ESWT først og fremst et alternativ til kirurgi
for pasienter med visse kroniske lidelser, typisk i sener og ligamenter.
Det er oppnådd gode resultater med bl.a. kalcificerte tendinoser, tennisalbue, akilles
tendinopati og plantar fascitis med suksessrater helt opp til 80-90prosent
Alle pasienter opplever noe ubehag under selve behandlingen, etterfulgt av ømhet i et kortere
tidsrom etter behandlingen. Noen ganger vil det også oppstå ødem og hematom i huden i
behandlingsområdet. Dette varer gjerne en til to dager etter behandlingen. Hematomer er
heller ikke sjeldne på grunn av den kraftige vevspåvirkningen. Av andre mer alvorlige
bivirkninger er det i litteraturen beskrevet et enkelt tilfelle av seneruptur. Pasienten hadde på
forehand fått flere steroidinjeksjoner, og det er forfatterens vurdering at disse ligger til grunn
for rupturen snarere enn ESWT. Skader på grunn av misdireksjon har også vært nevnt som en
mulig bivirkning, men er aldri observert i praksis. Det menes også at ESWT har vært
utløsende for migreneanfall i noen tilfeller.
Av kontraindikasjoner er allerede nevnt luftfylte hulrom, men det vil nok også være et
sjeldent problem for fysioterapeuter. Ytterligere skal også nevnes graviditet, pacemaker,
behandling i områder med alloplastikker, samt behandling over epifyselinjer hos barn. Disse
forholdene må foreløpig regnes som kontraindikasjoner inntil det er undersøkt om
behandlingen kan foregå sikkert. Alt i alt må ESWT betraktes som en sikker behandlingsform
med kun noen få lokale og forbigående bivirkninger.
PERSPEKTIVENE.
Alt nytt er spennende. Det finnes mange positive konklusjoner på effekten av
trykkbølgebehandling i de utenlandske studiene. Vi ser dermed at man med denne metoden,
kan behandle og hjelpe et bredt spekter av pasienter som tidligere hadde kirurgi som eneste
alternativ. I takt med at kjennskapen til behandlingen og mulighetene blir større, vil
utbredelsen også stige. Og når flere behandlere begynner å arbeide med teknikken, vil flere
ting bli prøvd ut og undersøkt. Internasjonalt ser man også store muligheter i bruken av
ESWT til mindre alvorlige lidelser enn de som er beskrevet i flotte undersøkelser.
Eksempelvis ser man for seg at et hematom kan behandles langt mer effektivt med ESWT enn
med tradisjonelle metoder som ultralyd eller kortbølge. Det har vært, det er, og det blir enda
mer spennende å følge utviklingen i så vel forskning som praktisk bruk og utbredelse av
ESWT trykkbølgebehandling. Det kan hende også økt utbredelse vil plassere ESWT
trykkbølgebehandling på liste over tilskudds berettigede behandlinger?
REFERANSER.
Denne artikkelen er en bearbeidelse av en artikkel forfattet av dansk fysioterapeut Mikkel
Orry Amby, publisert i 2005. I vår artikkel legger vi til grunn nyere forskning som er publisert
i perioden 2005 og frem til i dag, samt den kliniske erfaring som er høstet etter at metoden
ESWT>Trykkbølgebehandlig er blitt en betydelig dimensjon innen fysikalsk medisin og
rehabilitering. Se forøvrig dokumentasjon på www.enimed.no og www.ergomove.no.
September 2010-09-04
Enimed.no, Egill Knag.