k
Sø
!
ag
id
Idrettsstipend 2010
Accu-Chek/Roche Diagnostics
søker årets idrettsstipendiat.
Blir det deg?
Vi søker talentfulle idrettsutøvere i alle aldre – som beviser at diabetes ikke er noe hinder
for å prestere toppresultat.
To idrettsstipend deles ut for 2010: Det store idrettsstipendet på kr 30.000,- og det lille
idrettsstipendet på kr 15.000,- (kun for deg som er født i 1995 eller senere).
Vi tror på forbildets makt.
Gjennom å øke kunnskapen om diabetes vil vi
skape en positiv fremtidstro hos personer som
lever med diabetes. Vi tror på forbildets makt og
vil vise at det ikke bare går an å leve et godt liv
med diabetes, men at man også kan drive idrett på
topplan.
Stipendene deles ut til to personer med Type 1
diabetes som er fremgangsrike idrettsutøvere.
Beløpet skal anvendes slik at stipendiaten kan få
mulighet til å forbedre seg i sin idrettsgren.
Samtlige søkere deltar automatisk i
utvalget for det store stipendet på
kr 30.000,-. Det lille stipendet på
kr 15.000,- gjelder kun for søkere som er født i
1995 eller senere.
Respektive stipend går uavkortet til én stipendiat.
Tidligere vinnere av det lille stipendet kan søke
igjen hvert år, mens vinnere av det store stipendet
må vente 5 år fra de vant til de kan søke igjen.
Her er våre krav:
1. Du har Type 1 diabetes.
2. Du er lovende eller allerede dokumentert
fremgangsrik idrettsutøver innen din gren.
3. Du skal være villig til å medvirke til at
kunnskap om diabetes spres, blant annet
med å stille opp for avisintervjuer etc.
4. Du må legge ved en legeerklæring til søknaden samt en uttalelse fra idrettslaget.
Slik søker du på årets
idrettsstipend:
Søknaden består av tre deler: Din del, din leges
del og din idrettsforenings del. Alle delene må være
fylt ut for at søknaden skal komme i betraktning.
Søknaden sendes til:
Roche Diagnostics Norge AS
Postboks 6610, Etterstad
0607 OSLO
Merk konvolutten med ”Idrettsstipend”.
Søknadsfrist er 1. juni 2010.
Juryen består av følgende
personer:
Michael Jørgensen, Olympiatoppen
Arnfinn Kristiansen, Tidligere vinner av Roche Idrettstipend, OL-deltaker
Povel N. Paus, Forskningsdirektør, dr. med., Ullevål Sykehus
Turid Olsen Haaland, Diabetessykepleier Norsk Diabetessenter
Jens Jensen, direktør Roche Diagnostics Norge
Jarle Norland, markedsdirektør Roche Diagnostics
Norge
Juryens beslutning kan ikke overklages.
Stipendiatene meddeles skriftlig.
Stipendiatenes navn vil bli publisert i ulike medie,
blant annet i Accu-Chek Club News og på
www.accu-chek.no, samt i lokal presse.
A
Søkers del
Navn
Adresse
Postnummer/Sted
Telefon/Mobiltelefon
e-mail
Fødselsår
Sykdomsdebut år
Behandlende leges navn
Sykehus (el. praksis)
Idrettsgren
Klubb (navn og adresse)
Kort beskrivelse om hvordan stipendet skal brukes
Spesifisering av kostnader
Aktivitet
Beregnet kostnad
Sum
Idrettslige meritter: (eventuelle meritter som den søkende vil utheve utover den informasjonen som framgår av din idrettsforenings del)
Jeg er inneforstått med at formålet med stipendet er å spre kunnskap om diabetes, samt å stimulere til en positiv fremtidstro
hos andre med diabetes. Jeg erklærer meg villig til i avisintervjuer og tilsvarende media å fortelle om hvordan jeg lever med
min diabetes.
Sted: Dato: Underskrift:
B
Din leges uttalelse
Med dette bekreftes at har vært min pasient siden
Generell kontroll av diabetes og egenkontroll
Tidspunkt for når insulinbehandlingen startet
Insulinregime og insulinbehov
HbA1c og eventuelle komplikasjoner
Referanseverdi HbA1c
Sted: Dato: Underskrift:
C
Din idrettsforenings uttalelse
Med dette bekreftes at
har vært medlem i vår idrettsforening siden
Søkeren er aktiv i følgende idrettsgren (er) i vår forening
De beste resultat/plasseringer i de tre siste (eller seneste) årene er:
År
Foreningen synes
Konkurranse
Plassering
er en egnet kandidat til Accu-Chek Idrettsstipend fordi:
Søkeren har hatt følgende representasjonsoppgaver, nasjonalt/internasjonalt:
Søkeren har hatt følgende leder/trener-funksjoner i foreningen:
Adresse/telefaksnummer/e-postadresse til kontaktperson i foreningen:
Dato: Forening: Trener/lagleder/leder:
0872-001-0310
www.accu-chek.no
Roche Diagnostics Norge AS
Postboks 6610 Etterstad
0607 Oslo
Tlf. kundestøtte 23 37 33 14
Faks: 23 37 33 99
[email protected]