Vurdering av ekstremitetsskader
– akutt prehospital håndtering
Helge Asbjørnsen
Anestesilege AMS
Solstrand 08.11.2012
Se på:
• Isolerte ortopediske skader på LA
• Kasuistikk bekkenskade
• Amputasjoner
Isolerte ekstremitetsskader
• Vi har relativt sjelden alvorlige skader
prehospitalt og vet/finner ut at det ”kun” er
isolerte ekstremitetsskader
• Behandles oftest som multitraumer
Isolerte ekstremitetsskader
• Vanlige lukkede frakturer hentes stort sett
bare av oss hvis pasienten ligger
utilgjengelig til
• Noen ganger vet vi at alvorlige skader er
isolerte skader
Behandling av isolerte
ekstremitetsskader prehospitalt
•
•
•
•
•
•
Avhengig av skader
Stoppe evt alvorlige blødninger
Sjekke distal status
Grovreponere
Strekkspjelk på femur
Antibiotika iv ved åpne frakturer
Behandling av isolerte lukkede
ekstremitetsskader prehospitalt
•
•
•
•
Ro
Is
Compresjon
Elevasjon
• Smertelindring!
Frakturer som ”indikatorer”
• Traume med fraktur i femur og/eller
bekken → tenk andre skader/multitraume
• Traume med fraktur av humerus og/eller
clavicula → OBS thoraxskader
Hvor sikker er
traumeundersøkelsene prehospitalt
mtp ortopediske skader?
• Vi tar gjerne feil
• Det er allikevel så langt det beste vi har…
Bekkenskader
Mekanikk - bekkenfrakturer
• Skademekanikk
• bil / motorsykkel (~50%)
• fotgjengere (~30%)
• fall (~20%)
• NB! høy energi – let etter andre skader!
Alvorlige bekkenfrakturer
• Høyenergiskader i bekken er assosiert
med opptil 31% mortalitet, og 50% ved
åpne frakturer
• Mortalitet for de første 24 timene skyldes
blødning
• Ofte assosierte skader i tillegg
• 7 – 25% har urologiske skader
Bekkenfraktur
• Brudd
– Stabil og ustabil bekkenfraktur
– Åpen bok – 45% mortalitet
• NB! Stor volumendring ved liten økning i radius
(V=πr2h)
• Eksempel;
–
–
–
–
r=5cm, h=10cm V= 0.78 liter,
r=7cm, h=10cm V=
r=9cm, h=10cm V=
r=11cm, h=10cm V=
Bekkenfraktur
• Brudd
– Stabil og ustabil bekkenfraktur
– Åpen bok – 45% mortalitet
• NB! Stor volumendring ved liten økning i radius
(V=πr2h)
• Eksempel;
–
–
–
–
r=5cm, h=10cm V= 0.78 liter,
r=7cm, h=10cm V= 1.54 liter,
r=9cm, h=10cm V= 2.54 liter,
r=11cm, h=10cm V= 3.80 liter
Tiltak
Simpson T, Krieg JC, Heuer F,
Bottlang M. Stabilization of
pelvic ring disruption with a
circumferential sheet.
J Trauma 2002; 52: 158-61.
Kasuistikk
• Melding om en fallskjermhopper som har
krasjet i en fjellvegg
• Viser seg å være ”speed skiing”
• Er i området 34 min etter alarm
• Ligger ”utilgjengelig” til
• Lege hos ham før vi kommer
• Hentes underhengende
Funn
• Redningsmann legger pas i rescuebag
(vacuumadrass) og vi lander like i
nærheten
• Pas våken (GCS 15), ingen radialispuls
(BT 80/40), carotispuls (HR 150/min) og
RR 25/min.
• Klager over smerter i symfyseområdet og
magen
• Får ketamin
Under transport
•
•
•
•
•
Mistenker blødning i bekken og abdomen
Gir ikke væske initialt
Får Cyklokapron 1g iv
Holder seg ”stabil” i starten av transporten
Blir så motorisk urolig (vanskeligere å
vurdere med ketamin)
• Carotispulsen forsvinner og BT er 40/20
Under transport/landing HUS
• Har nå ikke mye valg mtp væske og gir en bolus
med Ringer 250 ml og får carotispuls igjen
• Avtaler med HUS om å få blod på taket, og ber
om å få levere pas direkte på SOP
• Legger inn grov venflon venstre jugularis
externa
• Carotis igjen borte i det vi lander på HUS
• Får to poser SAG ved landing og gir de på vei til
SOP
Levering SOP
• Leveres på stue 3
• Abdomen pakkes og bekkenet
stabiliseres/pakkes
• Får 14 SAG, 7 plasma og 4 trombocytter
samt Cyklokapron 1g
Traume CT
• Multiple bekkenfrakturer
• Stabil L2
• Ustabil L1
Hvordan går det med pasienten?
• Fortsatt til behandling/rehabilitering (over 6
mnd etter ulykken)
• Mye smerter
• Noe sekveler
• Ville trolig ikke overlevd uten helipaden på
HUS?
Skulle den prehospitale
behandlingen vært annerledes?
•
•
•
•
•
Skulle gjerne hatt bekkenslynge?
I tilfelle før eller etter rescuebagen?
Etter ville forsinket transporten…
Hva med L1 som var ustabil…
Ketamin?
Amputasjoner
• Problemer med amputasjoner:
– hvor skal de?
– hvem avgjør?
– hvordan oppbevare amputatet?
– hvor lang tid har man på seg?
Prosedyre LA Bergen
•
Større amputat som lår, legg, arm bør være replantert
og sirkulert etter maksimalt 6-8 timer, for isolerte
fingerskader har en bedre tid.
•
For å spare tid bør LA-lege vurdere om pasienten skal
fraktes direkte fra skadested til Rikshospitalet.
•
På Rikshospitalet er det ortopeder med spesialisering i
hånd og mikrokirurgi som har ansvar for replantasjonen.
Hvem skal til Rikshospitalet?
•
Generelt er amputasjoner med rene kutt bedre enn avrivninger,
men resultatene på replantasjon er noenlunde lik.
•
Barn: ”alltid” indikasjon for å forsøke replantasjon.
•
Amputasjon av tommel: som regel indikasjon for å forsøke
replantasjon.
•
Fingeramputasjon (utenom tommel):
– Ved skade på flere fingre i tillegg til den som er amputert, er det
indikasjon for å forsøke replantasjon.
– Ved isolert fingeramputasjon og de andre fingrene er uskadd, er det
vanligvis ikke indisert å forsøke replantasjon.
Hvordan gjør vi det i praksis?
•
•
•
•
Ta bilde med mobil før det pakkes inn
Snakker med Rikshospitalet
Sender bilder til vakthavende på mob
Får rask avgjørelse om de vil ha pas eller
ikke
• Hvis ja, enten fly direkte over selv (evt
stafett) eller sørge for flytransport
Hvordan oppbevare amputatet?
•
Resultater fra Rikshospitalet har vist at ”varm” ischemi gir bedre
resultater enn ”kald” ischemi, og en unngår potensialet for
frostskader på amputatet.
•
Pakking av amputat:
– Amputatet fotograferes på skadested, skylles lett (ikke vask), pakkes i
godt med fuktige saltvannskompresser og legges i en tett pose eller
annet egnet medium.
• Fingre kan pakkes i våte kompresser og legges rett i pussbekken
(romtemperatur).
• Større amputater med mye muskler bør pakkes i våte kompresser
og man bør tilstrebe lavere temperatur (rundt 10-15 grader). Bruk 12 isposer og mye vann. Vær påpasselig for å unngå frostskader på
amputatet.
Spørsmål?