Transabdominal ultralydscanning som et redskap til å måle Pelvic
Transabdominal ultralydscanning som et redskap til å måle Pelvic Floor Muscle funksjon - et pilotprosjekt og en litteraturgjennomgang Forfattere: Ragni Narum Kjersti Tyrdal Anette Thulin Strand Hold: 07CD Fysioterapeutuddannelsen, UC Syddanmark Bachelorprojekt Esbjerg, Januar 2011 "Dette projekt er udarbejdet af studerende på Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg som led i et uddannelsesforløb. Det foreligger urettet og ukommenteret fra Uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter." "Dette projekt - eller dele deraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jfr. lov om ophavsret af 31.05.1961." Tittelblad Tittel: Transabdominal ultralydscanning som et redskap til å måle Pelvic Floor Muscle funksjon - et pilotprosjekt og en litteraturgjennomgang Forfattere: Ragni Narum, 07D Kjersti Tyrdal, 07C Anette Thulin Strand, 07D Metodeveileder: Birger Johansen, Lektor og fysioterapeut Faglig veileder: Dorthe Høyer, Fysioterapeut Nøkkelord: Transabdominal ultralydscanning, PFM, transversalt, blærebasens forflytning, post partum Samlet antall anslag: 70 856 Resumé Tittel: Transabdominal ultralydscanning som et redskap til å måle Pelvic Floor Muscle funksjon - et pilotprosjekt og en litteraturgjennomgang Fysioterapeutuddannelsen, Hold: 07CD University College Syddanmark, Metodeveileder: Esbjerg 2011 Birger Johansen, lektor og fysioterapeut Forfattere: Ragni Narum. Kjersti Tyrdal, Faglig veileder: Anette Thulin Strand Dorthe Høyer, fysioterapeut Emne: Transabdominal (TA) ultralydscanning som målemetode for vurdering av Pelvic Floor Muscle (PFM) funksjon. Bakgrunn: Det estimeres at minst 300.000 av den voksne danske befolkning har urininkontinens. Hos kvinner tiltar forekomsten spesielt etter fødsler. PFM er viktig i opprettholdelsen av kontinens. TA ultralydscanning er en nyere målemetode som muligvis kan brukes til å undersøke PFM’s funksjon. Problemformulering: Hvordan kan man ved TA ultralydscanning måle en endring i PFM’s funksjon over tid hos en etterfødselsgruppe? Formål: Vurdere TA ultralydscanning som en mulig målemetode for PFM’s funksjon. Metode: Litteraturgjennomgang og et pilotprosjekt hvor 5 kvinner undersøkes med TA ultralydscanning, før og etter en treningsperiode på 10 uker. Resultater: Etter 10 uker trening kan man se en endring av antall positive knip fra 8 /15 totalt testdag 1, til 12/14 totalt testdag 2. To personer hadde kun positive knip begge testdager, og tre hadde økt antall positive knip fra testdag 1 til 2. Konklusjoner: Det kan i pilotprosjektet ikke endelig konkluderes at en endring sees ved TA ultralydscanning over tid. Det forsøkes med pilotprosjektet å vise en mulig metode til å undersøke endring av PFM’s funksjon ved bruk av TA ultralydscanning. Om man tar hensyn til bias og har den nødvendige erfaring, kan prosjektets design muligvis brukes. Vi opplever at mer forskning på temaet er nødvendig. Anbefalinger: TA ultralydscanning kan muligvis være relevant å bruke som måleredskap for å undersøke PFM’s funksjon hos personer med Low Back Pain. Ved eventuell reproduksjon av prosjektet anbefales det å ha en kontrollgruppe. Abstract Title: Transabdominal ultrasound as a tool to measure the Pelvic Floor Muscle function -A pilotstudy and a literature review Education of Physiotherapy, Class: 07CD University College South Denmark, Methodical supervisor: Esbjerg 2011. Birger Johansen, lector and Authors: Anette Thulin Strand, Ragni physiotherapist Narum, Kjersti Tyrdal Academic supervisor: Dorthe Høyer, physiotherapist Topic: Transabdominal (TA) ultrasound as a measurement method for assessment of Pelvic Floor Muscle (PFM) function. Background: Estimations show that at least 300,000 of the adult Danish population have urinary incontinence. In women, incidence increases particularly after childbirth. PFM is important in maintenance of continence. TA ultrasound is a newer measurement method that potentially can be used to investigate PFM function. Problem presentation: How can TA ultrasound be used to measure a change in PFM function over time in a postpartum group? Aim: Assess TA ultrasound as a possible measurement method for PFM function. Method: Literature review and a pilotstudy where 5 women were examined with TA ultrasound, before and after a training period of 10 weeks. Results: After 10 weeks of training, the number of positive squeezes changed from a total; 8/15 first test to 12/14 second test. Two subjects had only positive squeezes and three subjects had an increase in number of positive squeezes from test 1 to 2. Conclusions: In this pilotstudy, it can’t be finally concluded that a change can be seen with TA ultrasound scanning over a period of time. With this pilotstudy, it is attempted to show a possible method to assess the change of PFM function using TA ultrasound. If one takes into account the bias and have the necessary experience, this project's design can possibly be used. We experience that more research on this subject is necessary. Recommendations: TA ultrasound can possibly be relevant to use as a measurement tool to investigate PFM function in people with Low Back Pain. If reproducing this project, it is recommended to have a control group. Innhold 1.0 Bakgrunn (Anette) ................................................................................................................. 2 1.1 Problemformulering (Alle) ................................................................................................ 3 1.2 Fremgangsmåte (Ragni) ..................................................................................................... 3 2.0 Begrepsdefinisjon (Alle)........................................................................................................ 3 3.0 Litteraturgjennomgang (Alle) ................................................................................................ 5 3.1 Søkemetoder (Kjersti) ........................................................................................................ 5 3.1.1 Introduksjonssøkning (Anette) .................................................................................... 5 3.1.2 Systematisk søkning (Ragni) ....................................................................................... 6 3.2 Kritisk vurdering av artikler (Kjersti) ................................................................................ 9 4.0 Teori (Alle) .......................................................................................................................... 12 4.1 PFM og funksjon (Anette) ............................................................................................... 12 4.2 Påvirkning av PFM i forbindelse med fødsel (Ragni) ..................................................... 13 4.3 Pelvic floor muscle training (PFMT) (Kjersti) ................................................................ 13 4.4 Ultralydscanning (Anette)................................................................................................ 14 4.4.1 Fordeler (Ragni) ........................................................................................................ 15 4.4.2 Begrensninger (Kjersti) ............................................................................................. 16 4.4.3 Hva TA ultralydscanning viser (Anette) ................................................................... 18 5.0 Pilotprosjektet (Alle) ........................................................................................................... 20 5.1 Kontakt med fagpersoner (Ragni) .................................................................................... 21 5.2 Øvelse i bruk av TA ultralydscanning (Kjersti)............................................................... 22 5.3 Forarbeid og overveielser (Anette) .................................................................................. 23 5.4 Målgruppen (Ragni) ......................................................................................................... 24 5.5 Arbeidsfordeling (Kjersti)................................................................................................ 25 5.6 Prosedyre (Anette) ........................................................................................................... 25 5.7 Databearbeiding (Ragni) .................................................................................................. 26 6.0 Presentasjon av resultater (Alle) .......................................................................................... 27 6.1 Resultater fra hver forsøksperson (Kjersti) ...................................................................... 27 6.2 Resultater for gruppen som helhet (Anette) ..................................................................... 29 6.3 Intervju (Ragni) ................................................................................................................ 29 7.0 Resultatdiskusjon (Alle) ...................................................................................................... 30 7.1 Resultater fra hver forsøksperson (Kjersti) ...................................................................... 30 7.2 Gruppen som helhet (Anette) ........................................................................................... 31 7.3 Diskusjon av databearbeidningen (Alle) .......................................................................... 32 7.4 Bias ved undersøkelsesdagene (Ragni) ............................................................................ 33 7.5 Resultatkonklusjon (Alle) ................................................................................................ 34 8.0 Metodediskusjon litteratursøk (Alle) ................................................................................... 34 8.1 Introduksjonssøkning (Kjersti) ........................................................................................ 34 8.2 Systematisk søkning (Anette) .......................................................................................... 35 8.3 Kvalitetsvurdering av artiklene (Ragni)........................................................................... 36 9.0 Metodediskusjon pilotprosjektet (Alle) ............................................................................... 37 9.1 Målemetoden (Kjersti) ..................................................................................................... 37 9.2 Overveielser om prosjektet og målgruppen (Anette) ....................................................... 37 9.3 Arbeidsfordeling (Ragni) ................................................................................................. 39 9.4 Prosedyren (Kjersti) ......................................................................................................... 39 10.0 Konklusjon (Alle) .............................................................................................................. 42 11.0 Perspektivering (Alle) ....................................................................................................... 42 Bilag 1: Oversiktskart over kontaktpersoner Bilag 2: Søkehistorie Bilag 3: Spørsmål til vurdering av artikler – Hicks (2004) Bilag 4: Vurdering av artikler ut fra relevans Bilag 5: Vurdering av artikkel ut fra Hicks Bilag 6: Matrix over undersøkelsesmetoden i artiklene Bilag 7: Spørsmål til intervju av forsøkspersoner Bilag 8: Informasjon til forsøkspersonene Bilag 9: Pasientinformasjon og samtykkeerklæring Bilag 10: Testprotokoll Bilag 11: Eksempel på bilder tatt med TA ultralydscanning Bilag 12: Resultater fra intervju av forsøkspersoner Bilag 13: CD innhold Bilag 14: Databearbeiding 1 1.0 Bakgrunn Vår interesse for transabdominal (TA) ultralydscanning ble vekket da et gruppemedlem hadde deltatt på et kurs i Norge, hvor teknikken ble presentert. Til vårt hell, ble det våren 2010 innkjøpt et ultralydscanningapparat ved UC Syddanmark. Ved tilfeldig litteratursøk i ulike databaser og gjennom kontaktpersoner fant vi ut at TA ultralydscanning muligvis kunne brukes til å undersøke pelvic floor muscle (PFM). Det ble valgt å foreta et litteratursøk for å undersøke hva som fantes av litteratur innen vårt tema, og vi bestemte oss heretter for at vi hadde lyst til å lage et pilotprosjekt for å teste undersøkelsesmetoden TA ultralydscanning i praksis. Da PFM spiller en viktig rolle i opprettholdelse av kontinens (Arab et al 2010), valgte vi å finne en målgruppe som hadde økt risiko for å få symptomet urininkontinens (UI). UI er alminnelig for kvinner i alle aldre (Sundhedsstyrelsen 2009), og i en artikkel av Jensen og Lose estimeres det at minst 300.000 av den voksne danske befolkning har UI, 15 % kvinner og 5 % menn (2004). Det er mørketall da mange ikke oppsøker lege fordi de synes det er flaut, tror det er alminnelig for alderen og at UI ikke kan behandles (Jensen og Lose 2004). Forekomsten av UI øker med alderen (Sundhedsstyrelsen 2009), og er et stort samfunnsøkonomisk problem, samtidig som det er et tabubelagt område (Langwadt 2010). Vi hadde mulighet for å undersøke deltagere på etterfødseltrening, og da forekomsten av UI spesielt tiltar etter fødsler (Sundhedsstyrelsen 2009), var dette en målgruppe som passet til vår undersøkelse. Det ble valgt å lage et kvantitativt pilotprosjekt hvor vi følger gruppen over tid, og tester de før og etter et treningsforløp. Bø og Sherburn spår i sin artikkel fra 2005 at ultralyd kan bli et viktig redskap i klinisk observasjon og at det også kommer til å bli brukt til biofeedback og undervisning. TA ultralydscanning er en av mange målemetoder som brukes for å undersøke PFM’s funksjon (Arab et al 2010), men det er ikke én målemetode som kan vise både PFM’s løft og styrke (Bø og Sherburn 2005). Flere artikler beskriver TA ultralydscanning som en noninvasiv målemetode, og pasienter behøver ikke å ta av seg tøyet for undersøkelsen (Arab et al 2009, Arab et al 2010, Chezrehrazi et al 2009, Whittaker et al 2007). Med vår studie vil vi forsøke å sette fokus på en nyere målemetode for at vi som fysioterapeuter kan ha flere redskap i forebyggelsen av UI. Bonde opplyser om at bekkenbunnstrening kan hjelpe 3 av 4 (2008). Vi har derfor en hypotese om at PFM’s 2 funksjon hos forsøkspersonene bedres ved hjelp av trening. Dermed vil vi undersøke hvordan man kan bruke TA ultralydscanning til å se en endring i PFM’s funksjon over tid. 1.1 Problemformulering Hvordan kan man ved TA ultralydscanning måle en endring i PFM’s funksjon over tid hos en etterfødselsgruppe? 1.2 Fremgangsmåte For å besvare problemformuleringen velges det å foreta en litteraturgjennomgang av litteratur som inneholder PFM og TA ultralydscanning. Formålet med litteraturgjennomgang er å innhente bakgrunnsviten om temaet, for å gi oss en bedre forståelse, og for å gi oss inspirasjon til hvordan vi kan lage et pilotprosjekt. Vi vil lage et pilotprosjekt for å angripe problemet fra flere vinkler, sånn at vi dermed får en mer presis beskrivelse av fenomenet vi studerer (Jamtvedt, Hagen og Bjørndal 2007). 2.0 Begrepsdefinisjon PFM: PFM består av diaphragma pelvis og diaphragma urogenitale (Dahl og Rinvik 2007). I dette studiet brukes PFM som et samleord for muskulaturen i bekkenbunnen. PFM’s helhetlige funksjon: PFM’s helhetlige funksjon er å kontrollere kontinens og å være med på opprettholdelse av truncusstabilitet (Arab et al 2010). PFM’s funksjon: Begrepet brukes i dette studiet om forflytningen av blærebasen, da Arab et al mener at det er en indikator for PFM’s aktivitet (2010). Korrekt knip: Correct action of the PFM has been described as a squeeze around the pelvic openings and an inward lift (Kegel (1948) i Bø og Sherburn 2005). Voluntær kontraksjon: A voluntary contraction is a simultaneous contraction of all muscles of the pelvic floor and can be described as an inward movement and closure around the pelvic openings (Kegel (1952) i Bø og Sherburn 2005). 3 Brukes i dette studiet som et uttrykk for den frivillige kontraksjonen av PFM. Etterfødselsgruppe/trening: Defineres i dette studiet som gruppe av kvinner som nylig har født (post partum) og deltar på fysioterapeutisk gruppetrening med generell fysisk trening, venepumpeøvelser, voluntære knipeøvelser, implementering av knip i hverdagen og undervisning i bekkenbunnens anatomi og funksjon. TA ultralydscanning: Brukes i dette studiet som scanning gjennom nedre del av magen for å få bilder av de dype strukturer. Trans: over-, gjennom-, om-, på den andre siden (Kunnskapsforlaget 2005:356) Abdomen (lat. bug), venter, bug: den del af kroppen som ligger under mellemgulvet og over bækkengulvet, og som rummer bughulen (*cavitas abdominalis) (Munksgaard 2006:13) Ultralyddiagnostik: Ultralyddiagnostik, ultrasonographia, ultrasonografi: diagnostik baseret på refleksion af ultralydbølger fra legemets indre strukturer; oftest udført som en ultralydscanning (UL-scanning) hvor der dannes et levende billede af strukturerne (Munksgaard 2006:1230). Endring: Forandre, gjøre annerledes. I flertall, endring: forandring (Kunnskapsforlaget 2009). 4 3.0 Litteraturgjennomgang I det følgende avsnitt presenteres litteratursøk og kritisk vurdering av litteratur. Det er et hav av informasjon tilgjengelig, og det kan være vanskelig å finne det man leter etter (Jamtvedt, Hagen og Bjørndal 2007). I løpet av prosjektet kan det være nødvendig å søke litteratur flere ganger, men det er viktig å tenke på at tid og omfang av dette verken skal være for mye eller for lite (Rienecker og Jørgensen 2008). 3.1 Søkemetoder Det finnes tre grunnleggende søkemetoder; bevisst tilfeldig søkning, kjedesøkning og systematisk søkning (Rienecker og Jørgensen 2008). Bevisst tilfeldig søkning er en god søkemetode å bruke i flere faser av oppgaveskrivingen; for å få idéer i starten av prosjektet, underveis i skrivingen hvis man står fast, og eventuelt ved behov for innspill til perspektivering. Metoden går ut på å søke tilfeldig, følge en link og bli inspirert underveis i prosessen (Rienecker og Jørgensen 2008). Kjedesøkning vil si at man går fra en referanse til en annen, og på den måten anbefaler forfatterne hverandre. Ulempen ved en slik søkemetode er at man kan risikere å mangle referanser til andre forståelser, og uenigheter omkring problemområdet (Rienecker og Jørgensen 2008). Systematisk søkning vil si at man søker etter litteratur om et spesifikt emne, og her tar man ofte utgangspunkt i de ulike bibliografiske søkedatabasene (Rienecker og Jørgensen 2008). Ulike bibliografiske søkedatabaser ble brukt, da artikler er mer oppdaterte enn bøker, fordi forfatterne først skriver bøker etter at de har skrevet artikler, og mange emner er for små til å fylle en hel bok (Rienecker og Jørgensen 2008). I dette studiet ble det i tillegg til artikler også brukt bøker. Bøker ble brukt til å finne bakgrunnsviten til metoden, samt supplerende litteratur til teori. Det ble tatt hensyn til at bøker er mindre oppdaterte enn artikler. 3.1.1 Introduksjonssøkning Rienecker og Jørgensen anbefaler å starte med å finne et emne man vil skrive om, siden man som regel ikke har kommet frem til en problemformulering, og videre gjennomføre en bred søkning for å se hva som er av litteratur om emnet (2008). Det ble i starten av vårt prosjekt foretatt bevisst tilfeldig søkning på nettstedene Google, Fysioterapeuten, Danske 5 Fysioterapeuter og PubMed, for å få inspirasjon til forskjellige problemstillinger innen TA ultralydscanning. Dette ga en bred søkning, som var relevant for oss i starten av forløpet. For å sette seg godt inn i litteratur- og informasjonssøkeprosessen anbefales det at man går på kurs, som ofte blir arrangert på skolenes biblioteker (Rienecker og Jørgensen 2008). For å lage en effektiv søkestrategi, deltok vi blant annet på bibliotekkurs arrangert av UC Syddanmark 03.03.10 og 18.03.10. Etter anbefaling fra bibliotekar og kontakt med fagpersoner (se avsnitt: 5.1 Kontakt med fagpersoner og Bilag 1) ble det innledningsvis brukt forfattersøk på relevante forfattere innen valgte tema. 3.1.2 Systematisk søkning Når man har funnet problemområdet man vil fokusere på, må det en mer spesifikk søkning til, altså en innsnevring av søkningen (Rienecker og Jørgensen 2008). Temaet TA ultralydscanning var valgt, problemformulering funnet, og deretter begynte letingen etter litteratur. Den systematiske søkning foregikk gjennom forskjellige databaser, som skolens bibliotek abonnerer på, da dette er en effektiv søkemetode (Larsen og Vejleskov 2006). På bibliotekkurs fikk vi veiledning i bruk av søkedatabaser som PubMed, Deff, Google Scholar og Cinahl. I samarbeid med bibliotekar ble det valgt hovedsakelig å bruke PubMed og Cinahl som søkemotorer, da disse kunne gi mest relevant litteratur om vårt tema. Når man tar i bruk databaser i søkeprosessen, bør man være klar over at de har forskjellig søkestrategi, som man bør bli kjent med (Andersen og Matzen 2010). Søkedatabasene som ble brukt i den systematiske søkningen var PubMed, Cinahl, Google Scholar og PEDro. Innen man setter i gang med søkningen er det viktig å ha noen søkeord, både oversatt på de språkene man vil ha litteratur på, og synonymer av ordene man søker med (Rienecker og Jørgensen 2008). Disse søkeordene bør være så presise som mulig (Larsen og Vejleskov 2006). Det ble satt opp en tabell med søkeord (Tabell 1) for å søke systematisk på ordene som virket relevante for studiets valgte problemformulering etter bevisst tilfeldig søkning. 6 Tabell 1: Søkeord til systematisk søkning Søkeord X Søkeord Y 1 Pelvic floor A Ultrasound 2 Diaphragma pelvis B Transabdominal ultrasound 3 Pelvic floor muscle C Real- time ultrasound 4 PFM D TA ultrasound 5 Pelvic floor muscles E Ultralyd 6 Diaphragm pelvis 7 Bækkenbund 8 Bekkenbunn Vi startet med å søke på de enkelte søkeord og deretter kombinasjoner av disse, fordi de fleste ordene ga for mange treff. Eksempelvis ga søkeordet “ultrasound” alene 351.315 treff hvor det så ut til å være mange artikler som ikke omhandlet temaet. Det ble valgt å snevre inn søkningen, ved å slå søkeordene sammen som anbefalt av Rienecker og Jørgensen (2008). Treff på de ulike kombinasjonene av søkeord X og Y (Tabell 1) kan ses i Bilag 2. For å innskrenke eller utvide resultatene av søkningen kan man ta i bruk boolske operatorer, som er standarder i nesten alle internasjonale databaser og store søkemaskiner (Rienecker og Jørgensen 2008). Man bruker AND mellom to søkeord når man vil ha treff som inneholder begge søkeordene. Ved å bruke OR får man treff som inneholder et eller begge søkeord. Bruker man NOT mellom søkeordene, vil søkning på ordet etter NOT bli utelukket (Andersen og Matzen 2010). Den boolske operator AND ble tatt i bruk i søkningen, da søkningen på noen enkeltord ga mange treff (Bilag 2). Videre ga noen av ordkombinasjonene også mange treff, som for eksempel “pelvic floor muscle AND ultrasound”. Det ble derfor valgt å sette opp noen “Limits” (Tabell 2), men det var viktig ikke å ha for mange, for ikke å miste artikler som kunne være relevante for studiet. Når man søker kan man avgrense med for eksempel språk og hvor ny man vil at litteraturen skal være. Dette kan være en fordel å 7 gjøre for å få fatt på den nyeste viten, men ulempen er at man kan velge vekk relevant litteratur (Rienecker og Jørgensen 2008). Tabell 2: Limits fra PubMed Språk: Engelsk, norsk, dansk, svensk Kjønn: Hunkjønn Publisert fra: 5 år Type artikkel: Clinical trial, editorial, meta-analysis, RCT, review, casereport, classical article, comparative study, journal article, multicenter study, validation studies. Forsøk på: Mennesker Treffene fra søkemotorene ble vurdert ut fra tittel og abstrakt, og om de var relevante for studiet ved at de inneholdt stoff om TA ultralydscanning og PFM, som ble valgt som inklusjonskriterier for de vitenskapelige artikler. I tillegg ble Hicks spørsmål 1-3 (Bilag 3) brukt for å vurdere om tittel og abstrakt var klare og presenterte oppgaven grundig. Hicks gir retningslinjer for hvordan terapeuter kan vurdere publisert forskning, da denne vurdering er viktig for både pasienter og terapeuter (2004). Vurderingen består totalt av 49 spørsmål. Spørsmålene inndeles i introduksjon, metode, resultater, diskusjon, referanser og generelle betraktninger (Hicks 2004). På denne måten blir vurderingen mer oversiktlig å bruke og å følge. Det ble deretter satt opp et vurderingsskjema av hvor relevante artiklene var for studiet, hvor det ble angitt artiklenes relevansnivå i forhold til vår oppgave, rangert fra ikke relevant (-) til meget relevant (xxx). Vurderingsskjemaet i Bilag 4 viser artiklene som er rangert fra litt relevant (x) til meget relevant (xxx). Det ble søkt systematisk i søkedatabasene også sent i prosjektet, for å forsøke å sikre oss at den nyeste forskning var inkludert. Den fullstendige søkehistorie kan sees i Bilag 2. 8 3.2 Kritisk vurdering av artikler Man skal huske å være kritisk til det man finner på Internettet, da hvem som helst kan legge ut materiale. Spesielt skal man være kritisk til de søkemaskinene som er gratis (Rienecker og Jørgensen 2008), som for eksempel Google og PEDro. Tekstene fra databasene som skolens bibliotek har betalt for, er kvalitetsvurdert av fagpersoner, men bør likevel bli vurdert med kritiske øyne (Rienecker og Jørgensen 2008). Om et velrenommert tidsskrift publiserer forskning, er dette ikke nødvendigvis en garanti for god kvalitet (Jamtvedt, Hagen og Bjørndal 2007). For å sikre oss best mulig kvalitet på forskningen vi fant, valgte vi å foreta kvalitetsvurdering av litteraturen fra vår søkning. Larsen og Vejleskov anbefaler at man skal bestemme seg for noen kriterier som artikkelen skal vurderes ut fra. De påpeker videre at det er viktig å ha i bakhodet at kritisk vurdering ikke er ment som at man kun skal finne negative sider ved det man leser (2006). Lindahl og Juhl sier at det skal tas stilling til den faglige argumentasjon, metode og formidling av argumentasjonen (2007). De mest relevante artiklene til vår oppgave, dvs de som ble vurdert til xxx, ble videre vurdert med Hicks spørsmål 4-49 (Bilag 3) for å forsøke å sikre en god kvalitet av artiklene (Hicks 2004). Et eksempel på en artikkel vurdert med Hicks’ spørsmål kan sees i Bilag 5. Da det viste seg å være lite forskning på området, ble det valgt å ta hensyn til evidenshierarkiet (Tabell 3) i kvalitetsvurdering av artikler. Evidenshierarkiet, fra Oxford Evidens-based group, uttrykker vektningen av sunnhetsvitenskapelige undersøkelser, og god vitenskapelighet (Lindahl og Juhl 2007). Evidenshierarkiet uttrykker hvor god evne de forskjellige undersøkelser har til å begrense bias (Lindahl og Juhl 2007). De store bokstavene i tabellen uttrykker styrken i utsagnet fra de ulike typer publikasjoner, og evidensnivåene rangeres med romertall og små bokstaver (Andersen og Matzen 2007). Eksempelvis har randomisert, kontrollert studie (RCT) best evidens og styrke. 9 Tabell 3: Evidensnivåer i sunnhetsvitenskapelig forskning (Andersen og Matzen 2010) Publikasjonstype Evidens Styrke Metaanalyse eller systematisk oversikt av RCTer Randomisert, kontrollert studie (RCT) Ia Ib A Kontrollert, ikke-randomisert studie Kohorteundersøkelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) IIa IIb B Case-kontroll-undersøkelse Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) Tverrsnittsundersøkelse III C Større eller mindre serier, kasuistik, oversiktsartikkel Ekspertvurdering, ledende artikkel IV D Artiklene som er inkludert og vurdert ut fra evidenshierarkiet er presentert i Tabell 4. Designet av artiklene er subjektivt vurdert, og bestemt ut fra hvilken type design vi fant passet best til forskningen i de ulike artikler, da dette ikke var tydelig presentert. Tabell 4: Oversikt over vurderte og inkluderte artikler Artikkel Forfatter, år Tittel Design 1 Thompson et al 2005 Assessment of pelvic floor movement using transabdominal and transperineal ultrasound Tverrsnitt 2 Ariail et al 2008 Use of transabdominal ultrasound imaging in retraining Caserapport the pelvic floor muscles of a woman postpartum 3 Arab et al 2010 Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low back pain using transabdominal ultrasound Tverrsnitt 4 Sherburn et al 2005 Investigation of transabdominal real-time ultrasound to visualise the muscles of the pelvic floor RCT 5 Kelly et al 2007 Healthy adults can more easily elevate the pelvic floor in RCT standing than in crook-lying 6 Arab et al 2009 Correlation of digital palpation and transabdominal ultrasound for assessment of pelvic floor muscle contraction RCT 10 7 Chehrehrazi et al 2009 Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between transadbominal ultrasound and perineomtry RCT 8 Frawley et al 2006 Effect of test position on pelvic floor muscle assessment RCT 9 Bø et al 2003 Transabdominal Ultrasound Measurement of Pelvic Floor Muscle ActivityWhen Activated Directly or via a Transversus Abdominis Muscle Contraction RCT 10 Whittaker et al 2007 Rehabilitativ ultrasound imaging of pelvic floor muscle function Metaanalyse 11 Bø og Sherburn 2005 Evaluation of female pelvic - floor muscle function and strength Metaanalyse 12 Bø og Finckenhagen 2003 Is there any difference in measurement of pelvic floor muscle strength in supine and standing position RCT Det er ikke alltid mulig å finne undersøkelser med høyeste evidensnivå og styrke innen det sunnhetsfaglige felt (Andersen og Matzen 2007), derfor ble vi nødt til å vurdere og å ta i bruk litteratur med mindre evidensstyrke. Ved kritisk vurdering kunne vi sikre oss at litteraturen allikevel hadde god evidens. Oppsummering Artiklene ble brukt til å finne ut mer om TA ultralydscanning generelt og hvordan studiene bruker TA ultralydscanning praktisk for å undersøke PFM’s funksjon. Dette ga oss inspirasjon og bakgrunnsteori til dette studiets pilotprosjekt. Det var generelt få treff i de ulike søkedatabasene som omhandlet PFM og TA ultralydscanning (Bilag 2), i tillegg til at mange forfattere henviste videre til hverandre. Dette kan tyde på at det er et nyere og lite utforsket tema. I tillegg til vår vurdering av litteraturen ut fra; relevans, evidenshierarkiet og Hicks’ spørsmål, er artiklene publisert på PubMed også vurdert av fagpersoner. Dette kan gjøre kvalitetsvurderingen av artiklene mer sikker, men man skal også være oppmerksom på fagpersonenes kvalitet og objektivitet (Jamtvedt, Hagen og Bjørndal 2007). 11 4.0 Teori I følgende avsnitt forklares PFM’s funksjon, kort hvordan en vaginal fødsel påvirker PFM og trening av PFM. Videre presenteres TA ultralydscanning som målemetode, fordeler og ulemper med målemetoden og hva man kan se ved å bruke TA ultralydscanning for å vurdere PFM’s funksjon. 4.1 PFM og funksjon PFM former bekkenbunnen (Bø og Sherburn 2005), og ligger gjemt i forhold til andre muskler (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). Kunnskap om PFM’s samlede fysiologiske funksjon er begrenset, og det er derfor vanskelig å definere normal funksjon av PFM (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). PFM fungerer som en funksjonell enhet (Bø og Sherburn 2005), og består av diaphragma pelvis og diaphragma urogenitale (Dahl og Rinvik 2007). PFM trekker endetarm, skjede og urinrør frem og opp (Figur 1), og m. levator ani er den primære muskel som utfører denne bevegelsen, og hermed også lukning av bekkenbunnens åpninger (Delancey 2002, Dahl og Rinvik 2007, Bonde 2000). Bekkenbunnens organer hviler på og støttes primært av m.levator ani, ved at muskelen opprettholder tonus automatisk ved endring av intraabdominalt (IA) trykk (DeLancey 2002). Den er også en viktig muskel for det fibrøse vevet i bekkenbunnen, da den hindrer dette vevet i å bli utsatt for strekk. PFM’s helhetlige funksjon er å kontrollere kontinens og opprettholde truncusstabilitet da den sies å være en del av denne mekanismen (Arab et al 2010). Chehrehrazi et al henviser til flere artikler som mener det er en positiv sammenheng mellom bedret PFM funksjon og minsket stressurininkontinens (SUI) (2009). 12 Figur 1: Bekkenbunnen i hvile (t.v.) og bekkenbunnen under knip (t.h.), (Hillerød Hospital 2010). Denne figuren viser hvordan en PFM kontraksjon påvirker bekkenbunnen. 4.2 Påvirkning av PFM i forbindelse med fødsel Bekkenbunnens strukturer blir utsatt for mekanisk stress i form av trykk og traksjon innen og under en vaginal fødsel (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). En vaginal fødsel fører blant annet til at PFM’s kontraksjonskraft minsker (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). Negativ påvirkning av nerveforsyning, muskler og omkringliggende vev kan være mulige årsaker til en nedsatt funksjon av PFM post partum, og hos det enkelte individ er det vanskelig å diagnostisere hvilke av disse påvirkningene som fører til nedsatt funksjon (Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). 4.3 Pelvic floor muscle training (PFMT) PFMT kalles i dagligtalen bekkenbunnstrening eller knipeøvelser, og betyr trening av m.levator ani og tilstøtende muskler (Brostrøm og Lose 2007). PFMT har som mål; å forbedre muskelkontraksjon ved og innen fysiske anstrengelser å øke muskelstyrke å bedre reflektorisk kontraksjon av bekkenbunnen ved økt IA trykk (Brostrøm og Lose 2007) PFMT har lenge blitt brukt som behandling for kvinner med UI, og gynekolog Arnold Kegel blir ofte presentert i litteratur som en frontfigur for PFMT som behandling til disse pasientene (Bø og Sherburn 2005, Brostrøm og Lose 2007, Bø 2002). 13 Bø viser til at Kegel tok utgangspunkt i 300-400 repetisjoner daglig, og at prinsippet med mange gjentagelser og lav intensitet ofte har blitt fulgt i PFMT (2002). Fysioterapeut og uroterapeut Bonde gir sine pasienter hjemmeprogram hvor det anbefales trening 3 ganger daglig resten av livet, og hun påpeker at kvaliteten av knipet er viktigere enn kvantiteten (2000). Innlæringen av korrekt utført knip er dermed vesentlig (Bonde 2000). Bø presenterer flere studier hvor omkring 30 % av kvinnene med SUI hadde problemer med å knipe korrekt, og påpeker derfor viktigheten av kvalitet i treningen (2002). Bø viser, i en studie av kvinner med SUI, en effekt av PFMT opptil 5-6 måneder, og diskuterer mulig videre positiv effekt utover 6 måneder (Bø 2002). 4.4 Ultralydscanning I fysioterapeutisk undersøkelse og behandling, der en invasiv metode er upassende, har det tidligere manglet en målemetode for vurdering av PFM’s funksjon (Sherburn et al 2005). I den siste tiden er TA ultralydscanning blitt brukt som et redskap til å undersøke og måle akkurat dette (Arab et al 2010 og Kelly et al 2007). Selv om det tidligere kun har vært leger som har brukt ultralydscanning, vil det i fremtiden være flere fysioterapeuter som tar i bruk metoden som et supplement til sin undersøkelse (Harbo et al 2009). Muskuloskeletal ultralydscanning kan sies å ha overgått andre billeddiagnostiske apparater som CT og MR, og er revolusjonerende innenfor diagnostikk (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). ”Ultrasound is the sound of the future” (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010) Ultralyd har bedre oppløsning enn CT og MR, og ved at man kan gjennomføre undersøkelser i form av dynamiske scanninger, vil man kunne undersøke muskler før, under og etter aktivering (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Ved TA ultralydscanning vurderer man PFM’s funksjon, ved å se på blærebasens forflytning (Sherburn et al 2005, Chehrehrazi et al 2009). Blærebasen kan ved TA ultralydscanning observeres i to plan, transversalt og sagittalt (Whittaker et al 2007). Dette illustreres i Figur 2. 14 A B Figur 2: Sagittalt og transversalt plan. A viser sagittal plassering av transduceren og et scanningbilde i sagittalt plan ved TA ultralydscanning. B viser transversal plassering av transduceren og scanningbilde i transversalt plan ved TA ultralydscanning (Whittaker et al 2007). Whittaker et al anbefaler å bruke begge plan, da transversalt plan eksempelvis ikke viser bekkenbunnens bevegelse anteriort (2007). Den transverselle fremgangsmåten er lettere å bruke enn den sagittale, da teknikken er relativt lett å lære, og bildetolkningen er mindre kompleks (Whittaker et al 2007). Allikevel kreves det spesialtrening, forståelse og erfaring for å få reliable og tydelige målinger (Whittaker et al 2007). God erfaring med å tolke bildene er spesielt viktig for å luke vekk forandringene man ser som ikke behøver å ha en klinisk betydning, men som på grunn av den gode oppløsningen kan bli feiltolket (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Siden bildet man får opp på skjermen er i 2D og vevet man scanner har 3 dimensjoner, må man selv klare å gjenskape 3D bildet i hodet. Det er derfor også viktig med god kunnskap om anatomi for å kunne tolke bildene riktig (Harbo et al 2009). 4.4.1 Fordeler TA ultralydscanning er en enkel, rask og hensiktsmessig målemetode for å undersøke og måle PFM’s funksjon (Arab et al 2009, Arab et al 2010, Chehrehrazi et al 2009). Det er 15 også en billigere metode enn for eksempel MR (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Flere studier har også vist høy intra- og inter-tester reliabilitet (Sherburn et al 2005 og Chehrehrazi et al 2009). En annen fordel er at plasseringen av transduceren ved TA ultraydscanning ikke innskrenker bevegelsen av underekstremitetene, og kan dermed være en fordel å bruke i undersøkelse og behandling av pasienter med smerter i pelvis eller lumbalcolumna (Arab et al 2009). Den er også et redskap til bruk som biofeedback for å trene PFM (Kelly et al 2007). TA ultralydscanning er non-invasiv, og pasienter behøver ikke å kle av seg for å bli undersøkt (Arab et al 2009, Arab et al 2010, Chehrehrazi et al 2009, Whittaker et al 2007). Den beskrives også som en komfortabel målemetode (Arab et al 2009, Arab et al 2010), og blir vurdert av deltagerne i et studie til å være mest komfortabel, sammenlignet med digital muskeltest og manometry (Frawley et al 2006).Ved undersøkelse og behandling av målgrupper som; barn og unge, menn, kvinner som har blitt utsatt for seksuelt misbruk, og noen etniske grupper, anbefales TA ultralydscanning fremfor vaginal palpasjon og transperineal (TP) ultralydscanning (Arab et al 2010, Chehrehrazi et al 2009). Det er undersøkt mulige bioeffekter ved bruk av diagnostisk ultralydscanning, hvor varmedeponering er eneste mulige skadevirkning. Hver lydimpuls har et energimaksimum, men siden ultralydscanneren arbeider med korte impulser, kommer den bare opp på middelenergien. Diagnostisk ultralyd i gråtoner vil aldri komme opp på lydimpulsens energimaksimum og beskrives som ikke skadelig for undersøker og den som blir undersøkt (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). 4.4.2 Begrensninger Ved TA ultralydscanning av PFM mangler man et konkret knokkelpunkt å måle ut fra, dette er en begrensning som ofte blir presentert i litteraturen (Sherburn et al 2005, Chehrehrazi et al 2009, Arab et al 2009). PFM måles ofte i hvile og ved maksimal kontraksjon, men selve løfteaspektet er omtalt som et usikkert mål. Det blir påpekt at en sterk PFM ikke nødvendigvis har et stort løft (målt i mm), mens en svak og hengende PFM kan løftes langt, på grunn av PFM’s forskjellige utgangspunkt hos ulike testpersoner (Chehrehrazi et al 2009, Sherburn et al 2005, Whittaker et al 2007). Det er kontroversielle resultater om korrelasjon mellom målinger gjort ved TA ultralydscanning og palpasjon, som kan skyldes forskjellig design og testprosedyrer i de 16 ulike studiene (Arab et al 2009). Arab et al finner i sitt studie signifikant korrelasjon mellom digital palpasjon og TA ultralydscanning under samme kontraksjon, og litt lavere korrelasjon (dog signifikant) ved forskjellige kontraksjoner (2009). Thompson et al presenterer også en korrelasjon mellom TA og TP ultralydscanning og manuell muskeltest ved undersøkelse av PFM’s kontraksjon (2005). Arab et al finner en signifikant korrelasjon mellom palpasjon, TA og TP ultralydscanning (2009). Løftet av PFM påvirkes også av kroppsposisjoner, hvor det eksempelvis sees en betydelig større forflytning av blærebasen i stående stilling, enn i ryggliggende og sittende (Frawley et al 2006). Kelly et al så i sitt studie at det ved forsøk på kontraksjon av PFM skjedde en depresjon av blærebasen hos flere av forsøkspersonene i ryggkrokliggende, de kunne derimot klare et positivt løft i stående stilling (2007). Det er derfor mange ting som kan spille inn på forflytningen av PFM som eksempelvis forskjellen på tyngdekraften mellom liggende og stående, propriosepsjon, forskjell i hviletonus og IA trykk (Kelly et al 2007). Ved tolkning av ultralydscanningsbilder skal det tas hensyn til IA trykk (Whittaker et al 2007), da studier viser at ved en økning av IA trykk kan det observeres en depresjon av blærebasen (Sherburn 2005 og Bø, Sherburn og Allen 2003). Dette kan være fordi PFM er for svak til å motstå det økte trykket (Bø, Sherburn og Allen 2003) (Figur 3). Frawley et al opplyser at symptomer på inkontinens oftest kommer i stående stilling (2006). Figur 3: IA trykk og PFM. Viser hvordan PFM arbeider mot IA trykket (Thompson et al 2006) 17 4.4.3 Hva TA ultralydscanning viser Piezoelektriske krystaller i transduceren danner ultralyd fra elektrisk energi (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Transduceren sender ultralyd ned i vevet (Harbo et al 2009) og når strålen fra transduceren treffer de forskjellige vevsstrukturene, skjer det en absorpsjon og refleksjon tilbake til transduceren (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). Hva slags vev strålen treffer, har betydning for hvor mye som blir reflektert tilbake, på grunn av vevets hardhet (Harbo et al 2009). Det vil si at jo hardere vevet som blir truffet er, jo sterkere blir lyset på bildet som kommer opp på skjermen (Harbo et al 2009). For at det skal bli et bilde på skjermen omdannes refleksjonen i transduceren til elektriske signaler som i selve ultralydscanneren vises som dynamiske 2D bilder i gråtoner (Bolvig, Rasmussen og Fredberg 2010). For å få et optimalt bilde av blæren ved ultralydscanning er det viktig med en full blære (Kelly et al 2007). I Bilag 6 presenteres forskningen som blant annet bruker blærefyllingsprotokoll eller krav om full blære. Sherburn et al har målt resterende blærevolum, og nevner at en standard blærefyllingsprotokoll kun er en indikator da volumet i blæren ikke påvirker målingen av PFM’s funksjon (2005). Da man mangler et konkret punkt å måle ut fra (knokkelpunkt) er det flere studier som tar utgangspunkt i den endopelvine fascia, og forflytningen av denne (Arab et al 2009, Bø, Sherburn og Allen 2003, Sherburn et al 2005). Chehrehrazi et al mener at man umiddelbart kan se om et knip er utført korrekt under TA ultralydscanning (2009). I studiet av Sherburn et al, hvor de undersøkte PFM’s funksjon med digital palpasjon og ultralydscanning samtidig, fant de ut at en korrekt PFM kontraksjon ble vist på ultralydscanneren (2005). I det transversale plan ved TA ultralydscanning sees en korrekt PFM kontraksjon som en vertikal retning som representerer en kraniell bevegelse (Figur 4). Den anteriore bevegelse av PFM blir ikke observert ved transversalt plan da tranduceren er mer vinkelrett enn ved den sagittale hvor man ser det anteriore løftet (Sherburn et al 2005) Man kan også se sideforskjeller i PFM’s aktivitet ved TA ultralydscanning i transversalt plan (Arab et al 2009). 18 Figur 4: TA ultralydscanning i transversalt plan ved et knip. PFM i hvile (t.v.) og under kontraksjon (t.h.). Figuren viser et kranielt løft av blærebasen. Selve bildet som kommer opp på skjermen viser inferiort - posteriort aspekt av blæren, og forflytningen av blærebasen er blitt vurdert til å være en indikator for PFM’s aktivitet (Arab et al 2010). Transduceren plasseres i en kaudal - posterior retning (Figur 5), og graden av transducerens vinkling er forskjellig for hver testperson for å få et klart bilde av blærebasen (Chehrehrazi 2009). Figur 5: Plassering av transducer. Viser plassering og vinkling av transduceren i transversalt plan. 19 Oppsummering PFM er gjemt muskulatur, og påvirkninger i forbindelse med fødselen er mange og komplekse. Ingen målemetoder kan alene vise PFM’s helhetlige funksjon. Når det gjelder PFMT er det vist at kvalitet er viktigere enn kvantitet, og det finnes en positiv sammenheng mellom bedret PFM funksjon og minsket SUI. TA ultralydscanning presenteres som et reliabelt og non-invasivt måleredskap, hvor transversell fremgangsmåte er den letteste tilgangen som måler forflytning (kranialt eller kaudalt) av blærebasen. I den innhentede litteraturen beskrives forflytningen som relativ til utgangspunktet, og at forflytningen er et usikkert mål. Det påpekes som nevnt at det kreves erfaring i bruk av ultralydscanning og tolkning av bilder. 5.0 Pilotprosjektet Interessen for å avprøve TA ultralydscanning som undersøkelsesmetode var stor i gruppen. Derfor ble det valgt å utføre et pilotprosjekt, som er et “prøveprosjekt “med få forsøkspersoner, som igjen kan være et forarbeid til større studier (Zachariae 1998 og Jørgensen, Christensen og Kampmann 2007). Pilotprosjektet er utformet som et intervensjonsstudie hvor man tester forsøkspersoner før og etter en intervensjon som her er trening gjennom en 10 ukers periode. Dette velges, da TA ultralydscanning kan være en relevant målemetode fysioterapeuter kan bruke til å evaluere PFM’s funksjon før og etter et treningsforløp. Dette kan være et svakt studiedesign, da det er mange ting som kan spille inn når man tester over tid (Jørgensen, Christensen og Kampmann 2007). Når fysioterapeuter måler endringer over tid, kan viten om treningseffekten blant annet være med til å vurdere behandlingseffekten hos den enkelte pasient (Beyer og Magnusson 2007). Da TA ultralydscanning er en nyere undersøkelsesmetode, vil man også kunne trekke paralleller fra tverrsnittsstudier, hvor man tester nye undersøkelsesmetoder på en liten del av en relevant målgruppe (Andersen og Matzen 2010). Forsøksgruppen for dette pilotprosjektet er 5 kvinner, som nylig har født, og representerer en målgruppe som har økt risiko for inkontinens (Sundhedsstyrelsen 2009). Supplerende til selve undersøkelsen ble det valgt å utføre et intervju (Bilag 7), for å få bakgrunnsdata om forsøkspersonene som alder, høyde og vekt, og eventuelle komplikasjoner ved fødselen. Intervjuet har kvantitativ 20 karakter og konkrete spørsmål besvares med korte svar uten å få et nærmere inntrykk av forsøkspersonenes subjektive meninger og holdninger (Larsen og Vejleskov 2006). 5.1 Kontakt med fagpersoner I følgende avsnitt presenteres kontaktene som ble brukt i prosjektet for å lære og å forstå mer om TA ultralydscanning. En figurativ presentasjon av dette kan sees i Bilag 1. I startfasen av prosjektet ble det forsøkt å innhente viten om TA ultralydscanning som målemetode både ved litteratursøk og ved samtale med undervisere ved UC Syddanmark, hvor Anne B. Poulsen ble kontaktet. Hun foreslo å foreta et forfattersøk på Ulla Due, og også ta kontakt med fysioterapeuter innen gynekologi og obstetrikk (gyn.obs.). Det ble tatt kontakt med Dorthe Høyer som var behjelpelig med å anbefale litteratur og målgruppe, og også med å kontakte andre fysioterapeuter som hun visste arbeidet innen feltet. Dorthe Høyer hjalp oss med å få kontakt med Ulla Due, som sa at hun ikke brukte TA ultralydscanning i sine undersøkelser. Det ble ved UC Syddanmark innkjøpt et ultralydscanningapparat fra BK Medical våren 2010. Et kort introkurs ble holdt av BK Medical i Vejers, som prosjektets gruppemedlemmer fikk delta på. Der ble det opprettet videre kontakt til Karin Jansen og Marlene Owen, fra BK Medical, som senere har utlevert materiale om ultralydscanningapparatet, og vært behjelpelige med vurdering og tolkning av ultralydscanningbilder fra pilotprosjektet. Marius Fredriksen avholdt et introkurs i ultralydscanning i Norge høsten 2009, hvor en av gruppens medlemmer deltok. Han ble også kontaktet for å høre om han kjente til noen som kunne hjelpe med TA ultralydscanning, og anbefalte Niels Honore. Tre av skolens undervisere ble kontaktet for veiledning, da de var i gang med kurs i Muskuloskeletal Ultralydscanning gjennom Danske Fysioterapeuter. Søren M. Kristensen underviste i ultralydscanningapparatet, for å gi en innføring i bruk av dette forut for vårt pilotprosjekt. Helle Brøgger henviste oss videre til Morten Skjoldager som hadde erfaring med bruk av apparatet, som igjen henviste oss til Niels Honore og også anbefalte Agnete Røgild som arbeidet innen gyn.obs. fysioterapi. Ingen av dem hadde tilstrekkelig erfaring med TA ultralydscanning av PFM, så de anbefalte å ta kontakt med Haldis Haug Dahl som var i gang med forskning med bruk av TA ultralydscanning i Norge. Hun benyttet seg av TA ultralydscanning i sin undersøkelse av kvinner med ryggproblemer, og undersøkte PFM’s funksjon kun indirekte. 21 Under samtale med Anette Maagaard, ble det anbefalt å ta kontakt med Kari Bø, som hadde forsket og publisert artikler omhandlende TA ultralydscanning. Kari Bø henviste oss videre til en kollega, Siv Mørkved, som ga oss tips til vårt videre forfattersøk, og henviste oss igjen videre til nevnte Haldis Haug Dahl. Det var vanskelig å få tak i noen som kunne hjelpe oss med blant annet veiledning i bruk av TA ultralydscanning, og flere av dem vi kontaktet henviste oss videre til de samme personer. Disse kunne dessverre ikke hjelpe, og vi måtte derfor forsøke å søke andre steder. Det kan se ut til at TA ultralydscanning er et lite og nytt tema, og at det er få personer som arbeider innenfor området. Vi fikk dog tak i noen som kunne gi litt undervisning i bruk av ultralydscanning, og dette ga oss et utgangspunkt for senere øving til testdagene. 5.2 Øvelse i bruk av TA ultralydscanning Under deltagelsen på introkurs i Vejers, i regi av BK Medical, hvor også lærere og kliniske veiledere deltok, fikk vi en bedre forståelse av ultralydscanning og den praktiske bruken av det. Marlene Owen, testet hvert enkelt gruppemedlem med TA ultralydscanning, for å vise oss hvordan vi kunne finne og se PFM i hvile og under kontraksjon ved å bruke blærebasen som mål, som vist i Figur 4. Søren M. Kristensen, som har gjennomført første kurs i Muskuloskeletal Ultralydscanning gjennom Danske Fysioterapeuter, ga oss en kort innføring i bruken av apparatet som vi skulle anvende i vårt prosjekt. Utover hjelp fra de to ovenstående kontakter, undersøkte vi hverandre som en øvelse til pilotprosjektet (Figur 6). Dette ble utført for å forberede oss og for å sikre best mulig praktiske kunnskaper før pilotprosjektet. 22 Figur 6: Øvelse til pilotprosjektet 5.3 Forarbeid og overveielser Før deltagerne ble valgt, ble det bestemt inklusjons- og eksklusjonskriterier for forsøkspersonene (Tabell 5). Inklusjonskriterier var kvinner som nylig har født vaginalt og var villige til å delta i prosjektet. Dette velges da vaginal fødsel som nevnt gir mekanisk stress på PFM, som kan påvirke PFM’s funksjon. Deltagerne skulle frivillig delta på prosjektet for å minske frafallet av forsøkspersoner, som også utført i en studie av Bø, Sherburn og Allen (2003). Det ble anbefalt av faglig veileder å ekskludere kvinner med større rupturer i PFM og kompliserte fødsler. PFMT hos disse ville muligvis ikke gi en positiv effekt (Bø og Sherburn 2005). I kun en av forskningsartiklene brukes menn som forsøkspersoner (Kelly et al 2007), og det ble derfor valgt å teste kun kvinner, for å ha et sammenligningsgrunnlag med litteraturen. Keisersnitt er et eksklusjonskriterium da det ikke påvirker kontraksjonskraften i så stor grad som vaginal fødsel (Rockner et al (1992) i Schüssler, Anthuber og Warrell 2002). Tabell 5: Inklusjons- og eksklusjonskriterier Inklusjonskriterier Eksklusjonskriterier Kvinner Vaginal fødsel Frivillig å delta Menn Keisersnitt Større rupturer/komplisert fødsel 23 Flere muligheter for å finne forsøkspersoner til pilotprosjektet ble vurdert. Da det ble knyttet kontakt til en klinikk med etterfødseltrening, ble en gruppe forsøkspersoner funnet. Helsinkideklarasjonen, utformet av The World Medical Association (WMA), var et av utgangspunktene for prosjektdesignet. Forut for testdagene, fikk forsøkspersonene muntlig informasjon om undersøkelsens innhold, og skriftlig informasjon og instruksjon til testdagene (Bilag 8). Deretter fikk de mulighet til å skrive seg på en liste hvis de ønsket å delta i prosjektet. Det ble også utlevert samtykkeerklæring, som blant annet beskriver at de kan trekke seg når de vil i løpet av prosjektet (Bilag 9), og at dette ikke ville påvirke pasient - terapeut forholdet (WMA Inc 2008). Da studier hvor mennesker er involvert skal ha en testprotokoll (WMA Inc 2008), ble dette utformet (Bilag 10). Som helsepersonell har man taushetsplikt, så derfor ble de personlige opplysningene til forsøkspersonene oppbevart utenfor rekkevidde for uvedkommende. For at forsøkspersonene skulle anonymiseres, ble de tilfeldig nummerert, hvilket blir brukt ved presentasjon av resultatene (bilder, intervju og databearbeiding). Hermed bevares personvernet og fortroligheten under og etter studiet (WMA Inc 2008). 5.4 Målgruppen Målgruppen var mellom 25 - 37 år, gjennomsnittlig 31,2 år ((SD)±5,12). Målgruppens høyde varierte fra 160-173cm, hvor gjennomsnittlig høyde var 165,8cm (±5,12). Målgruppens vekt varierte ved testdag 1 mellom 59-98kg (gjennomsnitt 77 (±14,09)), og ved testdag 2 mellom 55-103kg (gjennomsnitt 77,2 (±17,33)). Forsøkspersonene skulle starte på etterfødseltrening som består av; generell fysisk trening, venepumpeøvelser, knipeøvelser, implementering av knip i hverdagen, og undervisning i bekkenbunnens anatomi og funksjon. Gruppetreningen har en varighet på 10 uker, hvor testpersonene har én ukentlig trening med fysioterapeut. Det ble underveis i treningsforløpet oppfordret til egentrening, der fysioterapeuten anbefalte ca 50 knipeøvelser daglig. På grunn av ferieavvikling, ble testingen gjennomført med et mellomrom på ca 12 uker. Pilotprosjektet bestod ved oppstarten av 7 testpersoner, men da 2 personer ikke kunne delta på den siste testdagen, ble det endelige antall av testpersoner 5. Kvinnene ble testet to ganger, ved start av treningsforløpet (22-23.06.10) og etter endt treningsforløp (16.09.10). 24 5.5 Arbeidsfordeling Gruppemedlem (A) fikk ansvar for å samle inn pasienttilsagn og utføre intervjuet, samt eventuelt passe forsøkspersonens barn om de er med. Gruppemedlem (B) ble valgt til å styre transduceren under undersøkelsen. Gruppemedlem (C) fikk ansvar for selve bildetagningen. B og C samarbeidet om å gi verbal instruksjon. Det ble valgt å gi faste oppgaver til hvert enkelt gruppemedlem for best mulig kunne sikre intra-tester reliabiliteten ved bruk av ultralydscanningapparatet (Beyer og Magnusson 2007). 5.6 Prosedyre Undersøkelsesmetode og testprotokoll (Bilag 10) som prosedyren er basert på, er hentet fra de innhentede vitenskapelige artikler presentert i Bilag 6. Mengde væske, som forsøkspersonene skulle innta innen testen, ble bestemt etter en gjennomgang av artiklene. Artikkel 1 opplyste om et inntak av 500ml, artikkel 2 hadde 480 – 600ml, mens artikkel 3,4,5,6 og 9 hadde inntak på 600-750. Artikkel 4 undersøkte hvor stort blærevolumet var etter testingen, og da dette varierte mellom 100 - 800ml ble det som nevnt diskutert om det var nødvendig med en strikt blærefyllingsprotokoll. Da forsøkspersonene også hadde lang reise til undersøkelsesstedet, og tidsforbruket i undersøkelsesrommet ikke var helt klarlagt, ble det bestemt kun å be de drikke 500ml vann innen testen. I artiklene var det ulik fremgangsmåte på når væsken skulle inntas, som kan sees i Bilag 6. I dette prosjektet ble forsøkspersonene bedt om å gå på toalettet 1 time før testingen og deretter innta væske. A gjennomførte et intervju med forsøkspersonen, før selve undersøkelsen. Rommet undersøkelsen foregikk i var stort, derfor ble det satt opp skillevegger rundt benken og ultralydscanningapparatet, for på den måten å skjerme forsøkspersonen. Da fem av artiklene (artikkel 1,3,4,5 og 7) hadde ryggkrokliggende med én pute under hodet, kne og hofte i 60 graders fleksjon og lumbalcolumna i nøytralstilling som utgangsstilling for undersøkelsen, ble samme utgangsstilling brukt i vår studie. B og C instruerte forsøkspersonen i denne stilling. Det ble påført gel på transduceren som deretter ble plassert suprapubikalt, som beskrevet i syv av artiklene (2,3,5,6,7,8 og 9), og undersøkelsen ble gjennomført i transversalt plan som i artikkel 2,3,4,5,6 og 7. For at ikke forsøkspersonen skulle få gel på klærne ble det lagt et håndkle nedenfor området der transduceren ble plassert, for å dekke 25 bukselinningen. Transduceren ble så vinklet kaudalt-posteriort for å se inferior-posterior del av blæren (artikkel 3,6 og 7). Graden på vinklingen varierte fra hver forsøksperson, da B skulle finne et brukbart tverrsnitt av blæren. Transduceren ble ikke flyttet på under undersøkelsen, som i artikkel 4,6,7 og 9. Målingen av blærebasens forflytning, som beskrives i artikkel 3,6 og 7, ble gjennomført ved at C fryste et bilde med PFM i avslappet stilling, markerte blærebasens høyeste punkt og lagret bildet. Den enkelte forsøksperson fikk instruksjonen “knip (knib)” og bildet ble igjen fryst ved maksimal kontraksjon av PFM (Bilag 10). Det ble tatt tre sett bilder av hver forsøksperson. Hvert sett inkluderte et bilde med avslappet PFM og et bilde med maksimal kontraksjon av PFM. Et eksempel på et sett kan ses i Bilag 11. Skjermbildet ble ikke vist til forsøkspersonene før etter undersøkelsen. For at forsøkspersonene skulle få en bedre forståelse av undersøkelsen ble de vist hvordan knipet deres så ut på skjermbildet. 5.7 Databearbeiding For å bearbeide data fra pilotprosjektet ble det blant annet sett på hvordan man i tidligere studier hadde bearbeidet sine data. Kelly et al tok i bruk gjennomsnittet av tre gjennomførte kontraksjoner for å analysere resultatene (2007). I Chehrehrazi et al, ble kun målingene som viste en kranial forflytning av blærebasen brukt i resultatene, som da var gjennomsnittet av tre kontraksjoner (2009). Arab et al skilte mellom de forsøkspersonene som under en kontraksjon eleverte og deprimerte blærebasen (2010). Depresjon av blærebasen blir gitt negative verdier i flere studier (Arab 2010, Kelly et al 2007). Pilotprosjektets forsøksgruppe bestod av 5 forsøkspersoner, og målet var å undersøke om det kunne sees en endring over tid med ultralydscanneren. Det ble valgt å ta bilde av tre kontraksjoner, og alle målinger ble inkludert, uansett om de viste en elevasjon eller depresjon av blærebasen. Differansen mellom hvile og kontraksjon av hvert enkelt knip presenteres som enten en positiv eller negativ verdi. Vi fikk et mål i mm, som viste blærebasens forflytning. En negativ verdi viser en depresjon av blærebasen, og en positiv verdi viser en elevasjon av blærebasen. Vi hadde 29 bildesett å analysere fra testdagene, istedenfor 30, da et bildesett fra forsøksperson 506 ikke ble lagret som det skulle på ultralydscanningapparatet. For å vurdere kvaliteten av bildene, og være mer sikre på at vi måler det vi skal måle, ble det 26 forsøkt å få kontakt med noen med erfaring innen TA ultralydscanning som kunne hjelpe oss med dette. Det er vist i litteraturen at det er sterkere korrelasjon mellom palpasjon og TA ultralydscanning i samme knip enn i separate knip, noe som kan tyde på at hvert knip er forskjellig. Det ble derfor bestemt å regne ut gjennomsnittet av de tre settene for hver forsøksperson samt gruppens totale gjennomsnitt, for testdag 1 og 2. Den gjennomsnittlige endring for hver enkelt forsøksperson fra testdag 1 til 2 ble utregnet og gjennomsnittet av disse, samt endringene i prosent. Denne form for statistikk over resultater kalles beskrivende statistikk (Lindahl og Juhl 2007). Spredningen (SD) av alle gjennomsnittsverdiene ble utregnet, og høyeste og laveste verdi for hver enkelt forsøkspersons resultater, ble lagt frem. Svarene fra intervjuet ble gjennomgått for å undersøke om det var noen variabler som kunne ha innflytelse for resultatene, og disse svarene ble satt i et skjema (Bilag 12). Bakgrunnsdata om forsøkspersonene, fra intervjuet ble bearbeidet og presentert i avsnittet; 5.4 Målgruppen. Litteraturen omtaler løfteaspektet som et usikkert mål, og ingen av de anvendte artikler presenterer hvor godt eller dårlig et positivt eller negativt løft er i mm. Eksempelvis velger Arab et al i stedet å inndele resultater i hvor mange av forsøkspersonene som har negativt eller positivt knip (2010). Av denne grunn blir antall positive og negative knip opptalt for testdag 1 og 2, per forsøksperson, og utviklingen i gruppen presentert. 6.0 Presentasjon av resultater Alle bildesett kan sees på den vedheftede CD bakerst i oppgaven og oversikt over innholdet kan sees i Bilag 13. Tabeller og grafer over resultatene fra pilotprosjektet kan sees fullstendig i Bilag 14, men vil også presenteres i dette avsnittet. Det velges å presentere resultatene fra hver enkelt forsøksperson, før det sees på gruppen som helhet. 6.1 Resultater fra hver forsøksperson Gjennomsnittlig resultat av knipene fra testdag 1 og 2 (Tabell 6), laveste og høyeste verdier disse dagene, gjennomsnittlig endring og antall positive og negative knip hver dag presenteres. 27 Tabell 6: Gjennomsnittsresultatet av knipene per person (mm), testdag 1 og 2 Gjennomsnittsresultatet av knipene per person (mm) Dag 1 Dag 2 501 -9,40 0,67 502 -1,60 0,03 503 -2,20 1,70 505 3,30 4,13 506 3,17 2,90 Forsøksperson 501 Forsøksperson 501 hadde et gjennomsnittlig resultat av knipene (mm) fra testdag 1 og 2 på henholdsvis -9,40 (± 5,11) og 0,67 (± 1,11). Den laveste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis -15,30 og -0,50. Den høyeste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis -6,30 og 1,70. Endringen var gjennomsnittlig 10,07. Ved dag 1 var alle knip negative, og dag 2 var det et negativt og to positive knip. Forsøksperson 502 Forsøksperson 502 hadde et gjennomsnittlig resultat av knipene (mm) fra testdag 1 og 2 på henholdsvis -1,60 (±2,01) og 0,03 (± 2,08). Den laveste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis -3,70 og -2,30. Den høyeste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis 0,30 og 1,70. Endringen var gjennomsnittlig 1,63. Ved dag 1 var det to negative og et positivt knip, og dag 2 var det et negativt og to positive knip. Forsøksperson 503 Forsøksperson 503 hadde et gjennomsnittlig resultat av knipene (mm) fra testdag 1 og 2 på henholdsvis -2,20 (±2,69) og 1,70 (± 1,70). Den laveste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis -4,40 og 0,00. Den høyeste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis 0,80 og 3,40. Endringen var gjennomsnittlig 3,90. Ved dag 1 var det to negative og et positivt knip, og dag 2 var alle knip positive. 28 Forsøksperson 505 Forsøksperson 505 hadde et gjennomsnittlig resultat av knipene (mm) fra testdag 1 og 2 på henholdsvis 3,30 (±2,93) og 4,13 (± 1,24). Den laveste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis 1,00 og 2,70. Den høyeste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis 6,60 og 4,90. Endringen var gjennomsnittlig 0,83. Ved dag 1 og 2 var alle knip positive. Forsøksperson 506 Forsøksperson 506 hadde et gjennomsnittlig resultat av knipene (mm) fra testdag 1 og 2 på henholdsvis 3,17 (±1,72) og 2,90 (± 1,70). Den laveste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis 1,20 og 1,70. Den høyeste verdi i mm dag 1 og 2 var henholdsvis 4,40 og 4,10. Endringen var gjennomsnittlig -0,27. Ved dag 1 og 2 var alle knip positive. Gjennomsnittet (mm) av hver enkelt forsøkspersons gjennomsnittlige endring presentert i ovenstående avsnitt er i 3,23 (±4,11). 6.2 Resultater for gruppen som helhet Resultatene viser en gjennomsnittlig positiv endring fra testdag 1 til 2 for gruppen totalt (Bilag 14). Gjennomsnittlig endring (mm) var fra første testdag -1,35 (±5,48) til andre testdag 1,81 (±2,05). Den laveste verdi i mm testdag 1 og 2 var henholdsvis -15,30 og -2,30. Den høyeste verdi i mm testdag 1 og 2 var henholdsvis 6,60 og 4,90. Totalt antall positive knip og negative knip testdag 1 var henholdsvis, 8 og 7. Totalt antall positive knip og negative knip testdag 2 var henholdsvis, 12 og 2. 6.3 Intervju Ut fra svarene ved testdag 1 og 2 (Bilag 12) kan det ses at ingen av forsøkspersonene har utført den anbefalte daglige mengde knipeøvelser. To av forsøkspersonene hadde ikke drukket tilstrekkelig mengde væske til testdag 1, mens det kun var en som ikke hadde drukket 500ml ved testdag 2. Alle unntatt en av forsøkspersonene måtte sy etter fødselen. Ingen av forsøkspersonene hadde UI ved testdag 2, og det var kun en av forsøkspersonene som hadde hatt det under gjenopptreningsperioden. 29 7.0 Resultatdiskusjon I nedenstående avsnitt diskuteres forsøkspersonenes resultater fra undersøkelsen enkeltvis og felles som gruppe, og spørreskjemaet blir brukt for å diskutere mulige årsaker til resultatene. Videre diskuteres databearbeidningen og mulige feilkilder. 7.1 Resultater fra hver forsøksperson Forsøksperson 501 501 har den største positive endring (10,07) av forsøkspersonene. Spredningen i knipene blir mindre fra testdag 1 til 2, og kan tyde på at knipene blir mer like. Det sees at 501 har 3 negative knip første dag og kun 1 negativt andre dag, og dermed kan det være at 501 har fått en bedre forståelse for et korrekt knip. Sammenlignet med resultatene fra intervjuet er 501 også den som opplyste om å ha utført flest knip (40), og dermed har 501 muligvis trent mer enn de andre, da hun har størst positiv endring. Forsøksperson 502 502 har en positiv endring (1,63), mens spredningen i knipene blir større fra testdag 1 til 2. Dette kan dermed tyde på at knipene til 502 varierer mer ved testdag 2. Det kan sees at 502 har 2 positive knip dag 2 og kun et dag 1, dette kan tyde på at 502 også har fått en bedre forståelse for et korrekt knip. 502 opplyser om UI innen graviditet, men ikke under gjenopptrening, som kan tyde på at PFM’s funksjon ikke er påvirket i stor grad etter fødselen. Det er uklart om 502 har fått gjenopptrening for dette tidligere. Sammenlignet med resultatene fra intervjuet hadde 502 drukket lite vann til første dag, som muligens kan ha hatt betydning for bildet. 502 opplyser om kun å ha gjennomført 10-15 knip, som dermed kan ha ført til en endring på 1,63. Forsøksperson 503 503 har en positiv endring (3,90), og spredningen av knipene blir mindre fra testdag 1 til 2, som kan tyde på at knipene blir mer like. 503 har to negative knip første dag og ingen negative andre dag, som kan tyde på at 503 har fått en bedre forståelse for et korrekt knip. 503 opplyser om å ha gjennomført 20-30 knip, som kan begrunne 503’s positive endring. 30 Forsøksperson 505 505 har en positiv endring (0,83), og spredningen av knipene blir mindre fra testdag 1 til 2, som kan tyde på at knipene blir mer like. 505 har bare positive knip, begge dager, som kan tyde på at 505 har en god forståelse for et korrekt knip. 505 har opplevd UI under treningsforløpet, men ikke innen eller sent i forløpet. Dette kan tyde på at PFM’s funksjon ble negativt påvirket under fødselen, men at treningsforløpet har bedret dette. 505 har opplyst om å ha gjennomført 10-15 knip som er det laveste opplyste antall knip av gruppen. Det lave antall av gjennomførte knip kan muligvis forklare den lave endringen. Forsøksperson 506 506 har en negativ endring (-0,27), og spredningen av knipene blir mindre fra testdag 1 til 2, som kan tyde på at knipene blir mer like. 506 har bare positive knip, begge dager, som kan tyde på at 506 har god forståelse for et korrekt knip. Den negative endringen kan ha blitt påvirket av at det manglet et sett bilder. 506 opplyste om å ha gjennomført 20-30 knip, som også kan ha hatt påvirkning på den negative endringen. 7.2 Gruppen som helhet Antall positive knip var 8 av totalt 15 knip testdag 1, og 12 ut av totalt 14 knip testdag 2. Totalt på gruppa kan det se ut til å være en tendens til positiv endring, også når man ser på gjennomsnittet. Ovenstående kan tyde på at de har bedre forståelse for et korrekt knip og muligvis en positiv utvikling av PFM’s funksjon. Spredningen av gjennomsnittet hos forsøkspersonene har blitt mindre fra testdag 1 til 2, kun 502 sine resultater viser en større spredning som vist ovenfor. Dette kan samlet sett tyde på at knipene har blitt mer like, eller at vi har blitt bedre til å undersøke, eksempelvis plassere transduceren mer optimalt for å få best mulig tverrsnitt av blæren. Da vi har en liten gruppe med 5 forsøkspersoner, vil gruppens samlede gjennomsnitt av endring over tid ikke kunne overføres til større populasjoner. Ser man bort fra endring i mm, og fokuserer på antall positive og negative knip viser resultatene en tilsynelatende positiv utvikling. Da dette kun er et pilotprosjekt, er det ment som å gi inspirasjon til videre forskning. 31 7.3 Diskusjon av databearbeidningen Det ble bestemt å undersøke 3 knip, og å utregne gjennomsnittet av blærebasens forflytning ved alle knipene hos hver forsøksperson. Gjennomsnittlig endring fra testdag 1 til 2 ble utregnet i mm og prosent for forsøkspersonen. Tallene vi fikk ved prosentregningen viste fra -8,5 % til 177 %. Årsaken til dette kan muligvis være fordi vi ikke hadde noe fast utgangspunkt å måle ut fra, og at tallene passerte 0-punkt. Dette gjorde at vi valgte å presentere endringen kun i mm og i antall positive og negative knip i resultatavsnittet over. Å undersøke 3 knip ble valgt da vi hadde en hypotese om uttretting av muskulaturen ved for mange knip, og en større usikkerhet ved bare ett knip. På begge testdagene kunne det sees en forskjell i mm på knip og det varierte fra -15,30 mm til 6,60 mm. Da vi ikke har noe fast mål (mm) på et godt knip, valgte vi å presentere positive og negative knip. Dette kan muligvis si mer om hvorvidt forsøkspersonene og gruppen som helhet har blitt bedre til å utføre et korrekt knip under treningsforløpet, eller ikke. Litteraturen viser som nevnt tidligere at blærebasen har forskjellig utgangspunkt, og at et korrekt knip defineres som en kranial forflytning av blærebasen. Arab et al, som eneste av de innhentede artikler, normaliserer resultatene i forhold til BMI, da de har en hypotese om at BMI og løftet av PFM kan ha en sammenheng. Arab et al målte blærebasens forflytning på to grupper (med og uten low back pain (LBP)), og for at disse gruppene skal kunne sammenlignes var muligvis BMI-normaliseringen relevant (2010). Det ble derfor valgt ikke å ta hensyn til dette i vårt prosjekt da vi kun hadde 5 forsøkspersoner som i tillegg ble vurdert enkeltvis. Ved senere studier kan BMInormalisering muligvis være relevant. Når det gjelder tolkning av bilder skal man være forsiktig med å stole 100 % på bildene. Dette fordi det kan dannes falske bildeelementer, som er nødvendige for at bildene ikke skal fremstå som tomme, men gir oss flere informasjoner enn det som faktisk ligger i vevet (Harbo et al 2009). Vi fikk som nevnt hjelp til å tolke noen av bildene, men kan ikke være sikre på at alle bildene er av god nok kvalitet til å kunne brukes til å gi et resultat og dermed et korrekt mål på løftet. Ut fra svarene fra intervjuet med forsøkspersonene kan vi anta at skadene ved fødslene ikke kan sammenlignes, da 4 av 5 måtte sy av forskjellig omfang. Traumatiske fødsler var et eksklusjonskriterium i vår studie, men ut over dette, ble det ikke tatt hensyn 32 til skader som kan påføres innen og under fødsel, da formålet var å undersøke målemetoden TA ultralydscanning. Skadeomfang på PFM og andre strukturer i forbindelse med fødselen kan ha hatt innvirkning på resultatene. Videre kan man også se at det ikke var drukket tilstrekkelig mengde vann til 3 av de enkelte undersøkelsene (en drakk mindre ved testdag 1, og 2 ved testdag 2). Dette kan ha hatt innvirkning på bildene, da blæren skal være fylt for å få et tydelig bilde. En av studiene diskuterer nødvendigheten av en blærefyllingsprotokoll (Sherburn et al 2005), så det kan også være at dette ikke har hatt vesentlig innvirkning. Under treningsforløpet var det et opphold på 2 uker på grunn av sommerferieavvikling, og derfor fikk de ikke samme oppfølging gjennom hele forløpet. Da ingen av forsøkspersonene har daglig gjort de anbefalte 50 knip, kan dette ha hatt en innvirkning på resultatet. Samtidig nevnes det i litteraturen at kvaliteten av et knip er viktigere enn kvantiteten, og dermed har antall gjennomførte knip muligvis ikke den store betydning allikevel. 7.4 Bias ved undersøkelsesdagene Undersøkelsene ble utført på dagtid og forsøkspersonene tok med barnet til undersøkelsesstedet. Det manglet en barnepasser ved testdag 2 og barna var mer aktive denne dagen. Vi syntes at forsøkspersonene virket mer ukonsentrerte enn ved testdag 1, og gruppens medlemmer ble litt distrahert av barnas krav om oppmerksomhet. Nedsatt konsentrasjon hos oss og forsøkspersonene kan muligvis av denne grunn ha hatt en innvirkning på resultatet. Vår usikkerhet som undersøkere kan også ha påvirket forsøkspersonene, da vi var relativt nye på bruken av ultralydscanningapparatet. Det kan også ha hatt en betydning at forsøkspersonene visste hva de kunne forvente ved testdag 2, og at de dermed ble mindre skjerpet. Sett fra den annen side kan de allikevel ha følt seg tryggere ved testdag 2, så de var mer avslappet og kunne konsentrere seg bedre om knipet, selv med urolige barn. Vinklingen av transduceren ble endret for å finne et godt bilde hos de enkelte forsøkspersonene. Endringen av vinklingen ga forskjellige tverrsnitt av blæren, og vi kan ikke være sikre på at vi fant et brukbart tverrsnitt. Forsøkspersonene fikk etter siste test se hvordan et knip så ut på skjermen, noe som kan ha ført til at de fikk biofeedback på knipet, og at de dermed kunne merke hvordan et 33 korrekt knip føltes. Det kan ha vært negativt for undersøkelsene at forsøkspersonene fikk se skjermen, men der og da vurderte vi at forsøkspersonene var interesserte i å se hva vi kunne se på skjermen. Det kan også ha vært motiverende for forsøkspersonene selv å se om de kunne se en endring etter treningsforløpet, og dette kan ha påvirket testresultatene. 7.5 Resultatkonklusjon Ut fra dette pilotprosjektets resultater kan det tilsynelatende være en tendens til at TA ultralydscanning kan måle en endring over tid hos kvinner som nylig har født og som har deltatt på etterfødseltrening. Tallene viser at det var totalt 8 positive knip testdag 1, og totalt 12 positive knip testdag 2, og da mm mål er usikkert, kan antall positive og negative knip individuelt og i gruppe være et tydeligere mål på endring. 8.0 Metodediskusjon litteratursøk I nedenstående avsnitt diskuteres hvordan litteratur til dette prosjektet ble innhentet, samt hvordan litteraturen heretter ble vurdert. 8.1 Introduksjonssøkning Under den bevisste tilfeldige søkningen i starten var det viktig å være kritisk til det man fant av litteratur, da ikke alle søkemotorer er evidensbaserte. Det var derfor viktig å undersøke om forfatterne av de ulike tekstene var sikre kilder. Det ble anbefalt av kontaktpersoner å gjennomføre forfattersøk på bestemte forfattere. De artiklene som ble funnet, ble vurdert som relevante eller ikke relevante for temaet vårt. Da kontaktpersonene kan ha subjektive meninger, og anbefale forfattere med samme mening, kan dette ha ført til at kun deres subjektive mening ble presentert i litteraturen. Av denne grunn var vi kritiske til de artiklene vi fant under denne type søkning, og vi har hovedsakelig brukt forfattersøkningen som en introduksjonssøkning for å se hva som er av litteratur. De forfatterne som kanskje ikke kontaktpersonene visste om, ville antageligvis dukke opp under den systematiske søkningen senere i forløpet. 34 8.2 Systematisk søkning En oversikt over den systematiske søkningen kan sees i Bilag 2. Noen av de utvalgte søkeord ga for mange treff og det ble derfor valgt å bruke AND for å kombinere søkeord og på denne måte presisere søkningen mer. Kombinasjonene; 1 A, 3 A og 5 A (Tabell 1) ga for mange treff og det ble derfor valgt å bruke limits for å spesifisere søkningen (Tabell 2). Etter at vi hadde satt limits hadde vi fortsatt for mange treff til gjennomlesning, og valgte derfor ikke å limitere mer da ultrasound ble vurdert til å være for upresist. Det kan være at vi har mistet relevant litteratur ved å ikke gjennomlese alle treffene ved disse kombinasjonene. De andre kombinasjonene var ikke nødvendig å begrense med limits, da de ga færre treff og mange av de samme artiklene kom igjen. Vi søkte hovedsakelig på PubMed, Cinahl og Pedro for å sikre at den relevante litteratur ble hentet inn. Vi oppdaget at mange av de samme artiklene og de samme forfatterne gikk igjen på de ulike kombinasjoner og søkedatabaser. Det var gjennom PubMed vi fant den mest relevante litteratur innenfor vårt tema. Ved Cinahl og Pedro ga det færre treff og mange av de samme artiklene var allerede funnet gjennom PubMed. Andersen og Matzen nevner at det kan tyde på at den relevante litteraturen er funnet når de samme forfattere og artikler går igjen i ulike søkedatabaser (2010). Under søkeprosessen ble litteraturens titler og abstrakt vurdert ut i fra de satte inklusjonskriterier og deretter vurdert med Hicks spørsmål 1 – 3. Dette kan ha ført til at det har blitt ekskludert relevant litteratur da vi ikke tok med de titlene og abstraktene vi mente var irrelevante for vårt tema. Vurderingen ut fra relevans (Bilag 4) er styrt av vår subjektive mening om den enkelte artikkel er relevant eller ikke for vår oppgave, som nevnt tidligere. Gruppen har lest og vurdert artiklene, og da dette er vår subjektive mening, kan dette ha påvirket hvilke artikler vi inkluderte og ekskluderte. Det positive med at alle leser artiklene er at man får en viss sikkerhet i om andre vurderer artikkelens relevans til å være lik egen mening, da dette ble diskutert i gruppen. Likevel kan dette ha innflytelse på valget av artiklene vi videre har kritisert og vurdert ut i fra Hicks’ spørsmål og evidens. 35 8.3 Kvalitetsvurdering av artiklene Det ble bestemt å bruke Hicks’ spørsmål på originalspråket, da oversettelse kan endre spørsmålets betydning. På denne måten sikret vi oss at spørsmålenes opprinnelige mening ble beholdt. De spørsmålene som hadde mest betydning for kvaliteten av artikkelen ble snakket igjennom i gruppen, for å få en bedre forståelse for betydningen av de enkelte spørsmål, da man ellers kan danne seg en subjektiv mening om spørsmålene. Spørsmål som ble lagt mest vekt på var nr 4-9, for å forstå hva de har basert undersøkelsesmetoden på. Hicks forklarer at disse spørsmål viser kvaliteten av prosjektet, og ved negative svar må kvaliteten av prosjektet vurderes nøye (2004). Spørsmål 10-29 omhandler metoden, og disse ble også nøye vurdert da undersøkelsesmetoden ga oss forforståelse for hvordan vi kunne utføre vårt pilotprosjekt. De resterende spørsmål omhandler resultater, kvalitet av prosjektet, referanser og generelle betraktninger. Alle spørsmålene ble gjennomgått for å få et inntrykk av om det artiklene presenterer var av tilfredsstillende kvalitet. Denne metoden å kvalitetsvurdere artikler på, er en av flere fremgangsmåter. Andersen og Matzen har en lignende vurderingsmetode (2010), men Hicks’ vurdering virket grundigere og mer oversiktlig, derfor ble denne metoden valgt. Vi brukte i tillegg evidenshierarkiet for å få et inntrykk av evidensnivå og styrke i innhentede artikler. Dette var vesentlig da det var få artikler og vi ville sikre oss at det som stod i artiklene kunne brukes. Eksempelvis vil en caserapport ha lavere belegg for å konkludere enn et RCT- studie. Da vi inndelte artiklene etter design, fant vi designet som passet best til forskningen i de ulike artiklene, da de fleste artiklene ikke presenterte dette. Dette er dermed vår subjektive mening, og vi kan derfor ikke fastslå artiklenes evidensnivå og styrke. Oppsummering Da vi under litteratursøkningen fant at mange av de samme forfattere og artikler gikk igjen i søkedatabasene, antar vi å ha funnet den relevante litteratur innenfor vårt tema. Disse artiklene ble deretter vurdert ut i fra; relevans i forhold til oppgaven, Hicks’ spørsmål, og evidenshierarkiet for å kunne vurdere artiklenes evidensnivå og styrke. Da det er vår subjektive mening, kan det diskuteres om det kan ha påvirket valget av relevante artikler. 36 De artiklene som etter vår vurdering ble inkludert i oppgaven ble blant annet brukt til utformingen av pilotprosjektet 9.0 Metodediskusjon pilotprosjektet I dette studiet har vi undersøkt om TA ultralydscanning kan vise en endring i PFM’s funksjon hos en gruppe kvinner som nylig har født vaginalt, en målgruppe med risiko for inkontinens. I nedenstående avsnitt diskuteres vårt pilotprosjekt. 9.1 Målemetoden Det finnes flere undersøkelsesmetoder som kan måle styrken av PFM, som eksempelvis palpasjon og manometry. Litteratur viser at det ikke finnes en målemetode som kan undersøke alle aspekter ved PFM’s funksjon. TA ultralydscanning (transversalt) måler kun forflytning av blærebasen, altså en elevasjon eller depresjon, ved voluntær kontraksjon av PFM, men ble allikevel valgt som målemetode til dette prosjektet. Transversalt plan ble også valgt da vi som uerfarne trengte en undersøkelsesteknikk som var rimelig lett å lære, samt at tolkningen av bildene ikke var for avansert. Vi ville vekke interessen for bruk av TA ultralydscanning som undersøkelsesmetode, da det er en non-invasiv metode som kan bli mer vanlig i fysioterapi fremover. 9.2 Overveielser om prosjektet og målgruppen Det ble valgt å utføre prosjektet på en gruppe kvinner i aldersgruppen 25 til 37 år, som skulle delta på et 10 uker langt treningsforløp etter fødsel, for at forsøkspersonene skulle være så like hverandre som mulig, med samme forutsetninger. Dette var viktig for å prøve å generalisere resultatene slik Zachariae anbefaler (1998). Det kunne vært relevant med en kontrollgruppe uten intervensjon, for at man ytterligere skulle kunne generalisere resultatene (Zachariae 1998). At forsøkspersonene etter en treningsperiode kan få resultater på deres eventuelle forbedring kan være en stor motivasjonsfaktor for å gjennomføre treningen. Det var viktig i dette prosjektet å se på om TA ultralydscanning kunne brukes til undersøkelse av kvinner som nylig hadde født, og dermed om det kunne gi klinisk relevans for denne målgruppen. Inklusjons- og eksklusjonskriteriene vi valgte ble brukt for å samle 37 en homogen gruppe kvinner. Det ble ikke valgt flere kriterier enn de presentert i avsnittet; 5.3 Forarbeid og overveielser, da det er TA ultralydscanning som undersøkelsesmetode som er hovedfokuset i denne oppgaven. Man kunne også ha ekskludert de som måtte sy mer enn et visst antall cm etter fødselen, og dermed bedre generaliserbarheten (Zachariae 1998). Da gruppen kvinner vi fikk samlet inn til vårt prosjekt ikke var så stor, var det vanskelig å ekskludere ytterligere. Det ble samlet inn informasjon om forsøkspersonene gjennom et intervju som ble gjennomført før testingen, både under testdag 1 og 2. Selv om de ble opplyst om at vi hadde taushetsplikt kan man diskutere om svarene de ga ville vært annerledes om de hadde fått utdelt et anonymt spørreskjema, istedenfor at vi gjennomførte intervjuet med dem. Da vi spurte dem ganske direkte eksempelvis om de hadde hatt eller hadde UI, kan de ha følt seg ukomfortable i situasjonen, da inkontinens er et tabubelagt område. Meningen med intervjuet var for å se om noe av det vi spurte om, kunne spille inn på resultatene vi fikk til slutt i forløpet. I tillegg kunne vi ha brukt svarene til å ekskludere noen forsøkspersoner, eksempelvis de som måtte sy mange sting etter fødselen, om det hadde vært behov for det. Da vi antok at det ikke fantes et standardisert intervju som kunne passe til vårt pilotprosjekt, ble dette laget. Dermed kan det være flere ting det ikke ble spurt om som kunne ha hatt en innvirkning. Forsøkspersonene hadde vært på én gruppetrening innen deltagelse i prosjektet. Der hadde de fått instruksjon i hvordan de skulle knipe og hvordan de selv kunne merke et knip. Litteraturen viser at kvaliteten av et knip er viktigere enn kvantiteten, og at PFM er en gjemt muskel. Bonde påpeker at mange kvinner er uvitende om bekkenbunnens anatomi og organenes størrelse. Hun nevner at det er viktig at kvinner deltar i treningen og lærer å utføre øvelsen korrekt (2000). Treningen og instruksjonen kan ha påvirket våre forsøkspersoners knip, da resultatene våre viser en gjennomsnittlig positiv utvikling hos disse. Mange faktorer kan ha innvirkning på resultatene av pilotprosjektet og intervensjonsstudiet er av denne grunn et svakt studiedesign (Jørgensen, Christensen og Kampmann 2007). Faktorer som kan ha hatt innvirkning er eksempelvis trening de har utført, hvor ”skadet” PFM var hos den enkelte forsøksperson (arrvev) og BMI. Disse faktorene er derfor noe man kunne ha tatt hensyn til. 38 9.3 Arbeidsfordeling Under selve testingen ble det ikke satt opp klare grenser for hvem som skulle gi den verbale instruksjonen, og det ble også prøvd forskjellige måter å fortelle forsøkspersonene hvordan de skulle kontrahere PFM da vi ikke umiddelbart så et knip på skjermbildet. Dette kan skyldes språklige misforståelser, men det kan også være at vi ikke har funnet godt nok tverrsnitt av blæren så forflytningen ikke var synlig nok. Det kunne med fordel ha vært avtalt en person som skulle gi den verbale instruksjonen, samt et større utvalg av instruksjoner denne personen kunne bruke til å få forsøkspersonene til å gjennomføre et synlig knip. Da de hadde vært på etterfødseltrening én gang, antok vi at de ville forstå vår planlagte verbale instruksjon. Som nevnt var det én person som hadde ansvar for å styre transduceren og én for bildetagningen, og selv om dette ble gjort for å sikre intra-tester-reliabiliteten, kan det diskuteres om målingene er reliable. Dette da vi ikke kan si for sikkert at de som utførte de forskjellige oppgaver klarte å reprodusere prosedyren fra testdag 1 til 2, samt mellom de ulike testene. Man kan anta at om man har god øvelse i å benytte TA ultralydscanning, vil man ha bedre rutine, og dermed bedre reliabiliteten. Bilder av blærebasen ble tatt både i hvile og ved kontraksjon av PFM. Ut fra disse bildene ble det målt på ultralydscanneren hvor langt det var fra blærebasens høyeste punkt og til den kranielle del av blæren på bildet. Det var derfor viktig at man fikk fryst bildet av den maksimale kontraksjonen akkurat når blærebasens forflytning var ved det maksimale, for at målingene skulle bli så korrekte som mulig. Da ultralydscanningapparatet ikke hadde mulighet til å oppta film av hele seanser (fra hvile til kontraksjon og hvile igjen), var vi avhengig av at vi klarte å fryse bildet på akkurat riktig tidspunkt. Dette kan derimot være vanskelig å vurdere, og dermed kan man ikke vite om bildene muligens ble fryst for tidlig eller for sent. 9.4 Prosedyren Forsøkspersonene ble bedt om å drikke 500ml vann innen selve testen, for at man skulle få et klart bilde av blærebasen under testingen. Det var det noen av forsøkspersonene som ikke hadde klart å gjennomføre, noe som muligens kan ha påvirket mulighetene for å få et klart bilde av blærebasen, men Sherburn et al mener som nevnt at det kanskje ikke er nødvendig med en egen blærefyllingsprotokoll (2005). 39 Bø og Finckenhagen undersøkte i sin studie, med vaginalt ballongkateter, om det var forskjell på målinger av PFM i stående og ryggliggende (2003). De fant ut at selv om hviletrykket i PFM var høyere i stående, var den gjennomsnittlige styrke av PFM nesten lik i de to utgangsposisjoner. Det ble deretter konkludert med at man både kunne utføre målingene i stående og ryggliggende, men at ryggliggende ble foretrukket av terapeuten, da undersøkelsen var lettere å standardisere i denne stillingen (Bø og Finckenhagen 2003). En annen studie fant ut at det var lettere for forsøkspersonene å elevere blærebasen stående enn ryggkrokliggende (Kelly et al 2007). Denne forskjellen ble diskutert til å ha blitt påvirket av tyngdekraft, propriosepsjon, hviletrykk og IA trykk, da blant annet tyngdekraften gir PFM et lavere utgangspunkt slik at man tilsynelatende får bedre tak på PFM i stående (Kelly et al 2007). Da vi under kurset i Vejers, og ved gjennomgangen av ultralydscanneren med en av kontaktpersonene, undersøkte PFM i ryggkrokliggende, samt at mange av studiene vi hadde lest om brukte den utgangsposisjonen, ble ryggkrokliggende også brukt i vårt prosjekt. Selv om transduceren ikke skulle bli flyttet på kan man ikke utelukke at det kan ha vært noe bevegelse på transduceren under bildetagningen, da noen av bildene er uklare, og vår uerfarenhet innenfor ultralydscanning og nervøsitet for om gjennomførelsen skulle gå bra, kan ha spilt inn. I studiene vi har sett på var det flere som beskrev at transduceren ble vinklet et sted mellom 150 og 600 (Bilag 6). Det ble i vårt prosjekt ikke satt noen fast vinklingsgrad av transduceren, men vi prøvde å holde oss innenfor litteraturens anbefaling. For at bildene skulle komme frem på ultralydscanningapparatet, ble det påført gel på transduceren, som deretter ble plassert suprapubikalt. Dette ble ikke sett på som noe etisk problem, da forsøkspersonene antageligvis var kjent med ultralydscanning fra tidligere undersøkelser under graviditeten. Etter siste test fikk forsøkspersonene se på skjermen under et knip, hvor vi da forklarte hva vi så, og hvordan et knip kunne se ut på skjermen. Dette ble gjort for at forsøkspersonene skulle få bedre forståelse av hva undersøkelsen gikk ut på, og hva vi så etter. Det antas at de også fikk en form for trening i å forstå hvordan et riktig knip skulle kjennes ut, selv om det ikke var vår hensikt å gjennomføre biofeedback trening med dem. Chehrehrazi et al lot ikke forsøkspersonene se bildet på skjermen, igjen fordi det skulle være en undersøkelse, ikke biofeedback trening av PFM (2009). At de får en bedre 40 forståelse for hvordan knipet gjennomføres kan ha motivert forsøkspersonene til å trene for å forbedre resultatet sitt. Selv om ingen av forsøkspersonene hadde gjennomført de anbefalte daglige 50 knip, kan man ikke se bort fra muligheten om at de kanskje har gjennomført flere knip enn de ellers ville ha gjort, da de visste at de skulle testes ved en senere anledning. Oppsummering Undersøkelsene i dette prosjektet er utført ved voluntær kontraksjon og i ryggkrokliggende da de fleste artiklene opplyser om å ha gjort det samme. Frawley et al opplyser som nevnt at symptomer på inkontinens oftest kommer i stående (2006). Dermed kan pilotprosjektets og artiklenes målinger muligvis ikke brukes konkret til vurdering av PFM’s innvirkning på kontinens i hverdagen. Vaginal palpasjon er en målemetode som blir sett på som en gullstandard, og denne måler også på voluntær kontraksjon. Vurdering av PFM med TA ultralydscanning som målemetode kan gi terapeut og pasient tilbakemelding på kontraksjon for å sikre kvalitet av PFMT. En bedre kvalitet av det voluntære knip kan igjen ha innvirkning på reflektorisk kontraksjon av PFM ved en økning av IA trykk. Kravene til erfaring i tolkning av bilder og i bruk av ultralydscanning fremheves som viktig for å optimere reliabiliteten i studiet. Vi tok kontakt med flere for å undersøke om det var noen som hadde relevant erfaring til veiledning eller instruksjon, og som hadde mulighet til å hjelpe oss med tolkning. Vi fikk hjelp til tolkning av et utvalg bilder over mail, og vår egen tolkning av bildene stemte overens med tilbakemeldingen vi fikk. Det var ikke lett å få veiledning i TA ultralydscanning, men vi fikk en generell veiledning i bruk av scanneren av en av kontaktpersonene. Dette var spennende og lærerikt, samtidig som det ga oss et inntrykk av at målemetoden enda ikke har funnet sin plass i praksis i dansk fysioterapi. 41 10.0 Konklusjon I dette studiet har vi forsøkt å svare på spørsmålet; Hvordan kan man ved TA ultralydscanning måle en endring i PFM’s funksjon over tid hos en etterfødselsgruppe? Etter litteraturgjennomgang, fant vi at det var lite litteratur om vårt tema. PFM er kompleks, både anatomisk og funksjonelt, og det finnes ikke en målemetode som kan vurdere PFM’s helhetlige funksjon alene. TA ultralydscanning måler kun løft av blærebasen, dog er målemetoden omtalt som reliabel for å vurdere PFM’s funksjon. Da tidligere studier har hatt forskjellige tilnærminger til måling av PFM’s funksjon med TA ultralydscanning, gir resultatene fra disse studiene et uklart bilde av om de forskjellige målemetodene kan sammenlignes. Pilotprosjektet var designet som et intervensjonstudie, og det er flere bias som kan spille inn på resultatet. Biofeedbackaspektet i pilotprosjektet kan tenkes å ha hatt stor innvirkning på forsøkspersonene, da de fikk forståelse for hvordan et korrekt knip skulle utføres. Det kan også ha vært en motivasjonsfaktor for forsøkspersonene, selv å kunne se en mulig endring over tid. Det kan på bakgrunn av pilotprosjektet ikke endelig konkluderes at man kan se en endring etter et treningsforløp ved hjelp av TA ultralydscanning, dog kunne det se ut til at det var en viss tendens til positiv endring. Vi har forsøkt med dette pilotprosjektet å vise en mulig metode som kan brukes til å undersøke en endring av PFM’s funksjon ved bruk av TA ultralydscanning på kvinner som nylig har født. Sammenholdt med litteraturgjennomgang er det vår oppfattelse at det er nødvendig med erfaring i TA ultralydscanning, og at man tar hensyn til bias, for å bruke målemetoden til å undersøke en endring. Dette prosjektets design kan muligvis brukes til å undersøke PFM’s funksjon ved hjelp av TA ultralydscanning, men vi opplever at mer forskning på temaet er nødvendig. 11.0 Perspektivering Etter dette studiet er det vår oppfatning at TA ultralydscanning senere muligvis kan brukes av fysioterapeuter blant annet som et screeningsverktøy for undersøkelse av PFM’s 42 funksjon. Ytterligere kan det muligvis brukes som et treningsredskap, da det kan gi terapeut og pasient umiddelbar tilbakemelding på PFM’s funksjon. Undersøkelse før og etter et treningsforløp er relevant for å undersøke en treningseffekt, og da PFM er en gjemt muskel, gir denne målemetoden muligheter for å kunne vurdere effekten av PFMT. TA ultralydscanning kan også antas å kunne brukes til å foreta en generell vurdering av PFM’s funksjon hos personer som muligvis har nedsatt funksjon av PFM. Da PFM’s helhetlige funksjon som nevnt er å bidra til å opprettholde kontinens og truncusstabilitet, kan TA ultralydscanning være et viktig måleredskap i undersøkelse av flere målgrupper. Dette studiet undersøker en målgruppe med risiko for UI, men det kunne også vært interessant å undersøke personer med LBP. I litteraturen ble personer med LBP nevnt som en mulig målgruppe, og Arab et al undersøkte PFM hos to grupper med og uten LBP med TA ultralydscanning (2010). Vi mener at mer forskning på dette temaet ville være interessant, hvilket det også oppfordres til i Arab et al sitt studie (2010). Ut fra hva vi har lært i løpet av fysioterapeututdannelsen og gjennom dette studiet, tenker vi at PFM har for lite fokus i fysioterapi. Nedsatt funksjon av PFM kan som nevnt påvirke mange mennesker, og om vi som fysioterapeuter har et non-invasivt redskap for å undersøke denne komplekse muskelgruppen, kan dette gi mange pasienter en bedre hverdag. UI er som nevnt et tabuområde, og mange oppsøker ikke behandling for symptomet (Brostrøm og Lose 2007). Et av formålene med dette studiet var å lage et pilotprosjekt som kan gi inspirasjon til fremtidige studier. Vi hadde ingen kontrollgruppe til å sammenligne forsøkspersonene med, men ved videre studier anbefaler vi å ha en kontrollgruppe. Pilotprosjektet har et design som muligvis kan overføres til fysioterapeutisk praksis i fremtiden. Da TA ultralydscanning tar kort tid å gjennomføre, kan fysioterapeuter ha en god mulighet til å kontrollere en hel gruppe før og etter et treningsforløp, og fange opp de som har vanskeligheter ved å utføre et korrekt knip. TA ultralydscanning er en nyere, spennende og non-invasiv målemetode, som kanskje kan brukes av fysioterapeuter i fremtiden til undersøkelse og behandling av PFM’s funksjon. Vi opplever at det er nødvendig med mer forskning på TA ultralydscanning for at målemetoden i fremtiden kan tas i bruk i klinisk praksis. 43 Referanser Andersen I. B. og P. Matzen, 2010. Evidensbaseret medicin, 3. udgave, 1. oplag, Gads Forlag. Arab A. M., R. B. Behbahani, L. Lorestani og A. Azari, 2009. Correlation of Digital Palpation and Transabdominal Ultrasound for Assessment of Pelvic Floor Muscle Contraction. Journal of Manual & Manipulative Therapy 2009; 17(3): e75–e79. Arab, A.M., R.B. Behbahani, L. Lorestani, og A. Afsaneh, 2010. Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low back pain using transabdominal ultrasound. Manual Therapy 2010, 1-5. Ariail, A., T. Sears og E. Hampton, 2008. Use of transabdominal ultrasound imaging in retraining the pelvic-floor muscles of a woman post partum. Physical Therapy, Volume 88, Number 10, October 2008. Beyer, N. og P. Magnusson, 2007. Målemetoder i fysioterapi. 1. udgave, 2.oplag 2007. Munksgaard Danmark, København 2003. Birkler, J., 2007. Videnskabsteori. 1. udgave, 4. oplag, 2007. Munksgaard Danmark, København 2005. Bolvig L., S.O. Rasmussen og Fredberg U., 2010. Muskuloskeletal Ultralydskanning – DUDS kursushefte ”Skejby- kurset”. Danske Fysioterapeuter. Bonde, B., 2000. Bækkenbundens anatomi og den funktionelle træning. I Bækkenbund – Kraftcenter eller blot perifere muskler. Danske afspændingspædagoger, April 2000. København. 44 Bonde, B., 2008. Bækkenbunden. Utgitt av Danske Fysioterapeuter og Krop og Fysik april 2008. Lesedato: 6.12.10. URL: http://fysio.dk/Upload/graphics/PDF/Nye%20pjecer%2008/Baekkenbunden.pdf Brostrøm, S. og G. Lose, 2007. Bækkenbundstræning til kvinder med urininkontinens. Lesedato 12.11.10. URL: http://fysio.dk/fafo/Temaer/Cochrane/Bakkenbundstraning-tilkvinder-med-urininkontinens/ Bø, K., 2002. 4.3.1. Isolated muscle exercises. I Pelvic floor Re-education principles and practice, Schüssler, B. J. Laycock, P. Norton og S. Stanton 2002: 134-139, Springer, 4. utgave. Bø, K., M. Sherburn og T. Allen, 2003. Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activity when activated directly or via a transversus abdominis contraction. Neurourology and urodynamics 22:582-588 (2003). Bø, K. og H. B. Finckenhagen, 2003. Is there any difference in measurement of pelvic floor muscle strength in supine and standing position? Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2003, 82: 1120-1124. Bø, K., og M. Sherburn, 2005. Evaluation of Female Pelvic - Floor Muscle Function and Strength. Physical Therapy, Volume 85, Number 3, March 2005:269-282. Chehrehrazi, M., A.M. Arab, N. Karimi og M. Zargham, 2009. Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between transabdominal ultrasound and perineometry. International Urogynecology Journal 2009, 20:1491-1496. Dahl, H.A. og E. Rinvik, 2007. Menneskets funksjonelle anatomi. 2. Utgave, J.W. Cappelens forlag AS, Oslo 2007. 45 Delancey, J., 2002. 1.1 Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Urinary Continence Mechanism. I Pelvic floor Re-education principles and practice, Shüssler, B. J. Laycock, P. Norton og S. Stanton 2002: 9 - 21, Springer, 4. utgave. Frawley, H.C., M.P.Galea, B.A. Phillips, M. Sherburn og K.Bø, 2006. Effect of test position on pelvic floor muscle assessment. International Urogynecology Journal 2006, 17:365-371. Harbo M., H. Langberg, M. Skjoldager og Fredriksen M., 2009. Muskuloskeletal Ultralydscanning, Introkurs. Arkadens Fysioterapi. Hicks, C., 2004. Research methods for clinical therapists. 4th edt. 2004, Elsevier Limited, 1999. Hillerød Hospital, 2010. Historie. Lesedato: 24.11.10. URL: http://www.hillerodhospital.dk/menu/Afdelinger/Gynaekologisk_ObstetriskAfdeling/Patientve jledninger/Sphincterruptur.htm Jamtvedt, G., K.B. Hagen og A. Bjørndal, 2007. Kunnskapsbasert fysioterapi, metoder og arbeidsmåter. 1.utgave, 4.opplag 2007, Gyldendal Norsk Forlag AS 2003. Jensen, G. og G. Lose, 2004. Urininkontinens. Ugeskrift for læger 2004;166(36):3103. Jørgensen, T., E. Christensen og J. P. Kampmann, 2007. Klinisk forskningsmetode. 1.ebogsudgave, 1.oplag 2007. Munksgaard Danmark. Kelly M., B-K Tan, J. Thompson, S. Carroll, M. Follington, A. Arndt og M. Seet, 2007. Healthy adults can more easily elevate the pelvic floor in standing than in crook-lying: an experimental study. Australian Journal of Physiotherapy 2007, Vol.53. Kunnskapsforlaget, 2005. Medisinsk ordbok. 6. reviderte utgave, 2. opplag 2005. Kunnskapsforlaget. 46 Kunnskapsforlaget, 2009. Norsk ordbok. 3.utgave, Universitetet i Oslo og Språkrådet, Kunnskapsforlaget. Langwadt, L., 2010. Tis er tabu. Lesedato: 12.12.10. URL: http://ekstrabladet.dk/kup/sundhed/article1384067.ece Larsen, A-L. S. og H. Vejleskov, 2006. Videnskab og forskning. 2. udgave, 1. oplag. Gads forlag. Lindahl, M. og C. Juhl, 2007 Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøykasse. 1.udgave, 1.oplag 2007. FADL´s Forlag A/S, København. Munksgaard Danmark, 2006: Klinisk ordbog. 16. udgave, 3. oplag 2006. Munksgaard Danmark, København 2004. Olsen, B. P. og K. Pedersen, 2004. Problemorienteret projektarbejde – en værktøjsbog. 3. udgave, 2. oplag, 2004. Roskilde Universitetsforlag. Rienecker, L. og P. S. Jørgensen, 2008. Den gode opgave. 3. udgave, 3. oplag, Forlaget Samfundslitteratur, 2008. Schüssler, B., C.Anthuber, og Warrell, D., 2002. 3.1 The pelvic floor before and after delivery. I Pelvic floor Re-education principles and practice, Schüssler, B. J. Laycock, P. Norton og S. Stanton 2002: 105 - 110, Springer, 4. utgave. Sherburn, M., C.A. Murphy, S. Carroll, T. J. Allen og M. P. Galea, 2005. Investigation of transabdominal real-time ultrasound to visualize the muscles of the pelvic floor. Australian Journal of Physiotherapy Vol. 51: 167-170. 47 Sundhedsstyrelsen, 2009. Urininkontinens hos kvinder – evaluering af udredning og behandling i almen praksis og på hospital. København: Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering, 2009. Lesedato: 12.12.10 URL:http://www.sst.dk/publ/publ2010/EMM/Urininkontinens/Evaluering_urininkontinens.pdf Thompson, J. A., P. B. O’Sullivan, K. Briffa, P. Neumann og S. Court, 2005. Assessment of pelvic floor movement using transabdominal and transperineal ultrasound. International Urogynecology Journal 2005, 16: 285 292. Thompson, J.A., P.B. O'Sullivan, N.K. Briffa og P. Neumann. 2006. Differences in muscle activation patterns during pelvic floor muscle contraction and valsalva manouvre. Neurology and urodynamics 25:148-155 (2006). Tougaard, S. og L. H. Kofod, 2009. Metoder i naturfag – en antologi. 1. udgave, 1. oplag, 2009. Kolind Bogtrykkeri. Whittaker J. L., J. A. Thompson, D. S Teyhen og P. Hodges, 2007. Rehabilitative ultrasound imaging of pelvic floor muscle function. Journal of orthopaedic sports physical therapy, vol. 37, nr. 8, aug 2007. World Medical Association Inc (WMA), 2008. WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 22.10.2008. Lesedato 22.11.2010. URL: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html Zachariae, B.,1998. Det vellykkede eksperiment, introduktion til klinisk eksperimentel forskningsmetode. 1 udgave, 1. oplag, 1998. Munksgaard, København. 48 Bilagsfortegnelse: Bilag 1: Oversiktskart over kontaktpersoner s. 2 Bilag 2: Søkehistorie s. 3-7 Bilag 3: Spørsmål til vurdering av artikler – Hicks (2004) s. 8-9 Bilag 4: Vurdering av artikler ut fra relevans s. 10-14 Bilag 5: Vurdering av artikkel ut fra Hicks s. 15-16 Bilag 6: Matrix over undersøkelsesmetoden i artiklene s. 17-20 Bilag 7: Spørsmål til intervju av forsøkspersoner s. 21 Bilag 8: Informasjon til forsøkspersonene s. 22 Bilag 9: Pasientinformasjon og samtykkeerklæring s. 23-24 Bilag 10: Testprotokoll s. 25-28 Bilag 11: Eksempel på bilder tatt med TA ultralydscanning s. 29 Bilag 12: Resultater fra intervju av forsøkspersoner s. 30 Bilag 13: CD innhold s. 31 Bilag 14: Databearbeiding s. 32-35 1 Bilag 1: Oversiktskart over kontaktpersoner Pilene viser henvisninger, til de videre anbefalte kontakter Anette Maagaard, Dekan Sundhedsfagligt Hovedområde, Esbjerg Jens Bach Johansen, Studieleder ved Fysioterapeututdannelsen Esbjerg-Haderslev Karin Jansen, Regional Sales Manager, BK Medical Marlene Owen, Training Manager, BK Medical Helle Brøgger, Adjunkt ved Fysioterapeutuddannelse n Esbjerg-Haderslev Kari Bø, Professor, dr. scient, fysioterapeut Agnete Røgild, fysioterapeut Morten Skjoldager, fysioterapeut Dorthe Høyer, Fysioterapeut og faglig veileder Siv Mørkved, Professor, dr.philos, fysioterapeut Haldis Haug Dahl, Spesialfysioterapeut, cand.san Niels Honore, Fysioterapeut, ExamMT Søren Møller Kristensen, fysioterapeut 2 Marius Fredriksen, fysioterapeut Ulla Due, Udviklingsfysioterapeut, Master of Medical Science, Specialist i muskuloskeletal fysioterapi Anne Bjerg Poulsen, Adjunkt ved Fysioterapeutuddannels en Esbjerg-Haderslev Bilag 2: Søkehistorie Søkning i PubMed: Søkeord X Treff Søkeord Y Treff 1 Pelvic floor 5449 A Ultrasound 351315 2 Diaphragma pelvis 236 B Transabdominal ultrasound 2138 3 Pelvic floor muscle 3551 C Real- time ultrasound 9139 4 PFM 543 D TA ultrasound 424 5 Pelvic floor muscles 3137 E Ultralyd 5 6 Diaphragm pelvis 406 7 Bækkenbund 0 8 Bekkenbunn 0 Kombinasjoner inkludert ultralyd ble ekskludert da det kun var 5 treff på søkning av ordet ultralyd alene, og ingen av artiklene var relevante. Bækkenbund og bekkenbunn ble også ekskludert da de ikke ga treff. Ved søk på de forskjellige kombinasjoner av søkeord, var det mange artikler som gikk igjen. Sø k Tref f Relevans/ bestilt Limits: Tref f Relevans/ bestilt Limits: Treff Relevans/ bestilt Limits: 1A 481 For mange Species: Human 390 For mange 268 For mange 1B 16 Ja 1C 19 Urelev ant/fun net før 1D 5 Urelev ant/fun net før Languag e: engelsk, norsk, dansk, svensk Sex: female Publishe d: 10 years 2A 24 Urelev ant/fun net før 2B 0 2C 1 Type of 153 article: clinical trial, editorial, meta – anlysis, RCT, review, caserepor t, classical article, comparati v study, journal article, multicent er study, Urelev ant/fun Treff Relevans/ bestilt For mange 3 net før 2D 0 3A 332 For mange 3B 14 Ja 3C 17 Urelev ant/fun net før 3D 4 Urelev ant/fun net før 4A 34 Ja 4B 9 Urelev ant/fun net før 4C 2 Urelev ant/fun net før 4D 5 Urelev ant/fun net før 5A 306 For mange 5B 13 Ja 5C 17 Urelev ant/fun net før 5D 3 Urelev ant/fun net før 6A 62 urelev ant 6B 1 urelev ant 6C 1 urelev ant 6D 0 validation studies. 279 For mange 204 For mange 122 For mange 265 For mange 199 For mange 121 For mange 4 Søkning i Cinahl: Søkeord X Treff Søkeord Y Treff 1 Pelvic floor 1303 A Ultrasound 9305 2 Diaphragma pelvis 0 B Transabdominal ultrasound 34 3 Pelvic floor muscle 305 C Real- time ultrasound 134 4 PFM 76 D TA ultrasound 2 5 Pelvic floor muscles 885 E Ultralyd 0 6 Diaphragm pelvis 1 7 Bækkenbund 0 8 Bekkenbunn 0 Kombinasjoner inkludert søkeordene; diaphragma pelvis, bækkenbund, bekkenbunn og ultralyd ble ekskludert da de ikke ga treff. Ordene diaphragm pelvis og TA ultrasound ble heller ikke kombinert da man fikk henholdsvis 1 og 2 treff, som enten var artikler som var funnet før, eller ble sett på som urelevante. Søk Treff Relevans/bestilt 1A 47 Urelevant /funnet før 1B 6 Urelevant/ funnet før 1C 9 Ja, 1 3A 12 Urelevant/funnet før 3B 4 Urelevant/funnet før 3C 2 Urelevant/funnet før 4A 5 Urelevant/funnet før 4B 1 Urelevant/funnet før 5 4C 1 Urelevant/funnet før 5A 42 Urelevant/funnet før 5B 6 Urelevant/funnet før 5C 9 Ja, 1 Det ble funnet to nye artikler som kunne ha relevans for oppgaven, resten var enten irrelevante eller artikler som var funnet på PubMed. Søkning i PEDro: Søkeord X Treff Søkeord Y Treff 1 Pelvic floor 229 A Ultrasound 428 2 Diaphragma pelvis 0 B Transabdominal ultrasound 0 3 Pelvic floor muscle 158 C Real- time ultrasound 3 4 PFM 62 D TA ultrasound 83 5 Pelvic floor muscles 37 E Ultralyd 1 6 Diaphragm pelvis 0 7 Bækkenbund 0 8 Bekkenbunn 0 Kombinasjoner inkludert søkeordene; diaphragma pelvis, diaphragm pelvis, bækkenbund, bekkenbunn og transabdominal ultrasound ble ekskludert da de ikke ga treff. Ordene Pelvic floor muscles, real-time ultrasound og ultralyd ble heller ikke kombinert da man fikk henholdsvis 37, 3 og 1 treff, som ble gjennomgått og enten var det artikler som var funnet før, eller sett på som irrelevante. 6 Søk Treff Relevans/bestilt 1A 5 Urelevant /funnet før 1D 0 3A 1 3D 0 4A 0 4D 0 Urelevant/funnet før Det ble ikke funnet relevante artikler i denne søkebasen. 7 Bilag 3: Spørsmål til vurdering av artikler – Hicks (2004) Tittel 1 Is the title a clear and succinct statement of the research study? Abstrakt 2 Does the abstract provide a clear statement of the aims, methods, results and conclusions/implications of the study? 3 After reading the abstract, are you clear in your mind about the nature of the study? Innledning 4 Is there an adequate description of the general context for the study? 5 Is the literature review thorough, relevant, recent and properly used to provide a structured argument leading to the reason for conducting the reported piece of research? 6 Is the hypothesis (if appropriate) clearly stated, and the predicted relationship between the variables apparent? 7 If the research does not test the hypothesis, are the aims of the study clear? 8 Are the aims or hypothesis useful to clinical therapy? 9 Is the project likely to be of value to clinical therapy? Metode 10 Has the design of the study been properly described? 11 Has the researcher made it clear why this design was chosen? 12 Is the design appropriate for the aims/hypothesis stated in the introduction? 13 Are sources of error acknowledged and controlled? 14 Is the sample suitable? Of an appropriate size? Fully described? Properly selected? 15 Were any sources of bias or error evident in the sample and/or in the process by which they were chosen? 16 Would this impact upon the study´s outcome? 17 Was any mechanical apparatus used in the study and, if so, was it properly described? Was it suitable for the project? 18 Were any other materials used, such as questionnaires, score sheets, attitude scales, etc.? 19 Were these described fully and/or included in the appendix, if appropriate? 20 Were any questionnaires or scales which were used properly constructed and adequately tested before using them in the study? Were they suitable for their purpose? 21 Is the description of what was done absolutely clear? 22 Does it state the order in which things were done? 23 Does it provide a verbatim report of any instructions given to the subjects? Were the instructions clear? 8 24 Were the sources of error dealt with appropriately? 25 Was the method of data collection clearly described and appropriate? 26 Were the data a suitable measure of the dependent variable (if the study tested an hypothesis) or of the information required by the survey´s aims? 27 Were the subjects treated well, their rights and confidentiality protected? 28 Was the study ethical? 29 Could you repeat this study to the letter if it was considered necessary? Resultat 30 Are the graphs (if provided) clear, self-explanatory and useful? 31 Are the tables (if used) clearly labeled and constructed and with an obvious relevance to the study? 32 Are the statistical tests used the correct ones for the project´s design? 33 Is the selected level of significance appropriate for the topic area? 34 Is the p value clearly stated and correct for the hypothesis as stated (i.e. one- or two-tailed)? Diskusjon 35 Are the results and conclusions clearly stated? 36 Are they related to other studies in the area, thereby putting them into a broader research framework? 37 Is a cogent theoretical explanation for the findings provided? 38 Are the results interpreted fully and correctly, or selectively and/or extravagantly? 39 Are any flaws in the study´s design highlighted, together with recommendations for improvement? 40 Are the results interpreted with these limitations in mind? 41 Are any practical ramifications of the results discussed? 42 Do any ideas for future projects emerge? Referanser 43 Is every article, study, research report and book quoted in the reference section? 44 Do these references give all the required information? Generelle betraktninger 45 Was the project a worthwhile one, contributing to the knowledge base of clinical therapy? 46 Was it clearly written, so that the content was easily accessible to the reader? 47 Is the report scientific and objective both in the way in which it was conducted as well as the way in which it was analysed and written up? 48 Is the article devoid of jargon? 49 Has the research project advanced clinical therapy in any way? 9 Bilag 4: Vurdering av artikler ut fra relevans X: Litt relevant for oppgaven XX: Relevant for oppgaven XXX: Meget relevant for oppgaven Artikkel 1: Thompson et al 2005: Assessment of pelvic floor movement using transabdominal and transperinal ultrasound Relevans for oppgaven: x Innhold: Undersøker reliabiliteten av TA og TP ultralydscanning, og sammenligner de to metoder, ved både kontraksjon av PFM og Valsalva. TP hadde god reliabilitet for begge deler, mens TA var mindre reliabel under Valsalva. Korrelasjon mellom manuell muskeltesting og TA og TP. Diskuterer om et bra løft av blærebunnen kan skje selv om PFM er svak. Artikkel 2: Ariail et al 2008: Use of transabdominal ultrasound imaging in retraining the pelvic-floor muscles of a woman postpartum. Relevans for oppgaven: xx(x) Innhold: Caserapport - kvinne som har født. Forklarer godt hva man ser på scanningskjermen (illustrasjon) PFMT er godt for å behandle inkontinens. Vurdere og revurdere PFM. Hva som skjer etter en fødsel, påvirkning av PFM. Mangler studier som sier hvor mange rep, osv av trening. Går på erfaring. Positiv til TA US. Plasserer proben 5,08cm fra os pubis, og har fast vinkling ift magen. Valsalva deprimerer PFM. Positive sider ved TA US. Bra å bruke markør for å se mm av løft og her progresjon av PFM-funksjonen. Artikkel 3: Arab et al 2010: Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low back pain using transabdominal ultrasound. Relevans for oppgaven: xxx Innhold: PFM dysfunksjon hos LBP, hvor de bruker TA ultralydscanning transversalt. En terapeut til å undersøke alle kvinnene for å oppnå intra-tester reliabilitet. Resultatene er normalisert ift BMI, da de tror at BMI og PFM løftet kan ha en sammenheng. Resultatene viser at kvinner med LBP har dårligere PMF funksjon enn kvinner uten LBP. Høy intratest-reliabilitet ved bruk av TAU. TAU kan gi/få en god klinisk verdi for LBP pasienter ved å teste PFM, grunnet noninvasiv metode. 10 Artikkel 4: Sherburn et al 2005: Investigation of transabdominal real - time ultrasound to visualise the muscles of the pelvic floor Relevans for oppgaven: xxx Innhold: Undersøker validitet og reliabilitet ved TA ultralydmåling av forflytning av posterior blærevegg under PFM kontraksjon. Observert både i sagittalt og transversalt plan. Digital vaginal palpasjon og TA ultralydscanning utført samtidig, for å se om PFMforflytning og knip kan sammenlignes. TA metode er enda ikke blitt evaluert i relasjon til PFM funksjon. Ingen studier som de vet om har undersøkt den non-invasive metoden for å undersøke og måle PFMaktivitet. Dårlig sammenheng mellom forflytning i transversalt og sagitalt plan, som kan tyde på at de viser forskjellige deler av PFM. Konklusjon: TA diagnostisk ultralydssanning er valid, reliabel og non-invasiv. Artikkel 5: Kelly et al 2007: Healthy adults can more easily elevate the pelvic floor standing than in crook-lying: an experimental study Relevans for oppgaven: xx Innhold: Undersøker forskjell på stående og ryggkrokliggende og kommer med forslag til årsaker til hvorfor resultatene er forskjellige. Det er lettere å løfte PFM i stående stilling enn i ryggkrokliggende. Bakgrunnsviten om PFM og TA ultralyd (fra andre forfattere hovedsakelig). PFM-dysfunksjon kan føre til sosiale og psykiske problemer. Artikkel 6: Arab et al 2009: Correlation of digital palpation and transabdominal ultrasound for assessment of pelvic floor muscle contraction Relevans for oppgaven: xxx Innhold: Målet med studiet: undersøke korrelasjonen mellom digital palpasjon og TA ultralyd samtidig under samme kontraksjon og under separate kontraksjoner Kontroversielle resultater i andre studier som har sett på korrelasjonen mellom TA ultralyd og vaginal palpasjon på grunn av forskjellig design og testingsprosedyrer. Ingen studier har tidligere utført digital palpasjon og TA ultralyd under samme kontraksjon Studiet fant relevant korrelasjon mellom målingene ved digital palpasjon og TA ultralyd under samme kontraksjon, samt signifikant sammenheng ved forskjellige kontraksjoner. TA ultralyd er komfortabelt for pasienten, man behøver ikke å kle av seg, rask og enkel undersøkelsesmetode Presset fra transduceren vil ikke påvirke forflytningsverdiene av PFM på grunn av den væskefylte blæren. Plassering av transduceren innskrenker ikke bevegelsen av UE. Kan kritiseres på grunn av manglene ”bony landmark” Et spesielt punkt på endopelvic fascia ble brukt som utgangspunkt Konkluderer med at TA ultralyd er et verdifullt redskap for å måle PFM funksjon. 11 Artikkel 7: Chehrehrazi et al 2009: Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between transabdominal ultrasound and perineometry Relevans for oppgaven: xx Innhold: 28 kvinner med SUI, og ser om det er korrelasjon mellom TA ultralydscanning og vaginal manometer (perineometri). Resultatene viser høy korrelasjon mellom TAU og vaginal squeeze pressure. De konkluderer med at TA ultralydscanning kan være en god målemetode istedenfor vaginal manometer, specielt for børn, kvinner som har blitt seksuelt misbrukt og etniske grupper hvor vaginal palpasjon er upassende. De sier at det er positiv sammenheng mellom bedre funksjon av PFM og forbedring av SUI. Nevner at det ikke er en spesifikk metode som er best å måle PFM funksjon. TA ultralydscanning er intratester-reliabel TA ultralydscanning kan måle PFM funksjon ved å bruke blærebasen som en pekepinn. Startposisjon for PFM kan gi falske svar, så selv om PFM er sterk behøver den ikke å gi et høyt løft. Artikkel 8: Frawley et al 2006: Effect of test position on pelvic floor muscle assessment Relevans for oppgaven: xx Innhold: Det finnes forskjellige metoder å måle PFM på. Rapportert validitet og reliabilitet av metodene varierer og derfor mangler man en akseptert ”gold standard” metode. Undersøker forskjellen i målinger fra digital palpasjon, manometri og TA ultralyd i forskjellige utgangsstillinger (ryggkrokliggende, ryggliggende, stående og sittende), samt evaluerer aksepten for utgangsstillingene og målemetodene. Ved TA ultralydscanning så man betydelig større forflytning av PFM i stående enn ryggliggende og sittende. Men det var bedre sammenheng mellom stående og ryggkrokliggende. Testpersonene mente TA ultralydscanning var den mest komfortable målemetoden, uansett posisjon, og mest aksepterte. Men noen nevnte at det var ubehagelig med presset på blæren. Presiserer viktigheten av å notere ned utgangsstillingen man undersøker i, da resultatene varierer. Trenger flere studier for å undersøke den underliggende mekanismen til hvorfor resultatene varierer i de forskjellige utgangsposisjonene. 12 Artikkel 9: Bø et al 2003: Transabdominal Ultrasound Measurement of Pelvic Floor Muscle ActivityWhen Activated Directly or via a Transversus Abdominis Muscle Contraction Relevans for oppgaven: x Innhold: Målet er å sammenligne effektiviteten av instruksjon for å kontrahere PFM, transversus abdominis (TrA) og TrA + PFM visualisert som forflytning av bekkenbunnen ved TA ultralydscanning. Ved å bruke anterior abdominalvegg som plassering av transduceren vil ethvert press fra transduceren mot abdominalveggen og bevegelse av abdominalveggen bli spredd utover av den væskefylte blæren, PFM verdiene vil derfor ikke bli påvirket. En klar definert kant av endopelvic fascia i området hvor det ble best observert en forflytning og som var tydelig under hele bevegelsen ble valgt som utgangspunkt. Ultralyd har som fordel at den kan visualisere bevegelsen på innsiden av pelvis. I fremtiden mener de at ultralyd kan bli en viktig klinisk tilleggsundersøkelse, og et standard redskap for læring, biofeedback og i forskning. Hos 30 % av forsøkspersonene i studiet ble det observert en depresjon av bekkenbunnen under kontraksjon av TrA. Dette ble forklart som at PFM var for svak til å stå imot det økte intra-abdominale trykket som oppstod. Artikkel 10: Whittaker et al 2007: Rehabilitativ ultrasound imaging of pelvic floor muscle function Relevans for oppgaven: xx Innhold: Commentary med formål å gjennomgå litteraturen om bruk av rehabiliterende ultralydscanning til å se på PFM-funksjon og gi retningslinjer for videre forskning på emnet. Hvordan bruke ultralydscanning, feilkilder ved ultralydscanning. Reliabilitet og validitet av ultralydscanning Forskjeller på TP og TA (både transversalt og sagittalt) Presenterer at det er en av mange metoder for å se på PFM-funksjon, og at den blant annet kan brukes til biofeedback. Presenterer faktorer man skal være obs på under ultralydscanning. Foreslår 450-500ml drikke en time før testing. 13 Artikkel 11: Bø og Sherburn 2005: Evaluation of female pelvic - floor muscle function and strength Relevans for oppgaven: x Innhold: Gir en oversikt over ulike måter å vurdere PFM funksjon og diskuterer blant annet reliabilitet og validitet. Ytterligere undersøkelser vil være nødvendig for å få konkret reliabilitet og validitet på bildeteknikkene (ultralydscanning blant annet). Gir god forklaring på PFM funksjon under løft, ved strekkskade, at en svak og strukket muskel bruker lenger tid til å kontrahere enn en sterk muskel. Det kan være med på å gi lekkasje hos kvinner når IA trykk oppstår og PFM ikke klarer og holde igjen for trykket. Ultralyd eventuelt burde se mer på (fascia, da dette kan ha påvirkning på løftet, men lite forsket på) Nevner mange ulike måter å måle PFM på, og at ikke en av de nevnte målemetodene kan stå alene. Ultralyd kommer til å spille en viktig rolle i fremtiden ved både undersøkelse, feedback og læring. Ultralyd er reliabel, men for nærmere undersøkelse av reliabilitet og validitet er det viktig med en ekspert innen området da de best kan evaluere om metoden er god nok. Nevner ingen spesifikk metode for ultralyd, men er en god bakgrunnsviten om PFM’s funksjon, om ulike målemetoder, og om hva ultralyden kan brukes til og ikke. Artikkel 12: Bø og Finckenhagen 2003: Is there any difference in measurement of pelvic floor muscle strenght in supine and standing position? Relevans for oppgaven: x Innhold: Spør om målingen av PFM i ryggliggende er valid for muskel funksjonen (da SUI oppstår i stående). Målet er å sammenligne målinger av vaginalt hvile trykk, PFM styrke og utholdenheten til PFM i ryggliggende og stående hos kvinner med symptomer på SUI. Resultat: alle kvinnene hadde større hviletrykk i stående enn i ryggliggende. Utholdenheten var den samme hos de fleste. Hviletrykket kan ha en direkte sammenheng med tyngdekraften, men for få forskningsgrupper som har rapportert om dette. Basert på studiet mener de at man kan måle PFM i ryggliggende og stående. Terapeuten som utførte testene vurderte ryggliggende som å være mest brukervennlig, både for pasient og terapeut. 14 Bilag 5: Vurdering av artikkel ut fra Hicks Studie: Investigation of transabdominal real-time ultrasound to visualise the muscles of the pelvic floor Forfattere: M. Sherburn, C. A. Murphy, S. Carroll, T.J. Allen og M.P Galea Tidsskrift: Australian Journal of Physiotherapy 51: 167-170 Publikasjonsår: 2005 Innhold Hicks spørsmål 4-49 svar) Introduksjon: Påpeker at fysioterapeuter bruker mange målemetoder for å undersøke og behandle PFM’s funksjon. TA ultralydscanning har ikke ennå blitt evaluert i relasjon til PFM’s funksjon. 4: ja, 5: ja, 6: ja, 7: ja, 8: ja, 9: ja Målet med studiet er å undersøke validitet og reliabilitet i TA ultralydscanning for å undersøke eller måle aktiviteten av PFM. Metode: 30 ikke-gravide kvinner totalt. 10 deltok i validitetsstudiet (26-54år, gjennomsnittsalder 41,8,± 11), 20 deltok i reliabilitetsstudiet (24-57år, gjennomsnittsalder 39,3, ± 10,4). Kvinnene ble rekruttert gjennom avisannonser. Ingen eksklusjoner ble gjort. Parity var lik for begge testgrupper. Validitetsstudiet: Kontinensfysioterapeuter ble brukt som subjekter pga studiens invasive natur. Dette var for å undersøke og gradere korrekte PFM-kontraksjoner. Acoustic Imaging Performa Ultrasound unit, med 3,5 MHz 35mm curved array transducer. Blærefyllingprotokoll fra WHO Guidelines ble brukt, testpersoner skal drikke 600-750ml vann i en time, en halv time før testing, uten urinering. Testpersonene hadde mulighet til å se bildet på skjermen hvis de ville. De fikk også prøve kontraksjoner innen opptagelse for å få korrekt kontraksjon. Gjennomsnittene av målingene ble brukt for statistisk analyse for hver studie. De brukte en kontrollgruppe med både digital palpasjon og ultralydscanning for å undersøke validiteten av PFM-kontraksjon ved å bruke TA ultralydscanning. Reliabilitetsstudiet: testpersonene ble testet 2 ganger opp til 5 dager fra hverandre. De ble testet i både transversalt og sagittalt plan. De målte blæreinnholdet etter testing, og scannet igjen for resterende blærevolum. Reliabiliteten er analysert ved intraclass correlation coefficient, og 95 % konfidensintervall. I tillegg har de tatt hensyn til SEM 10: ja, 11: ja, 12: ja 13:jai, 14: ja, ja, ja, ja 15: ja 16: nei, 17: ja, 18: nei, 19: -, 20: -, 21: ja, 22: ja, 23: nei, 24: ja, 25: ja, 26: ja, 27: ja, 28: ja, 29: ja 15 (Standard Error of Measurement). Resultater: Validitetsstudiet; en korrekt PFM-kontraksjon ble bekreftet ved palpasjon, bevegelsen var konsistent mellom testpersonene. Målt i transversalt og sagittalt plan. Transversalt viser forflytning av blærebasen i vertikal retning på monitoren, hvor den viser kraniell bevegelse. De undersøkte i tillegg bearing down. Kaudal fascial endring ble observert i begge plan. Kontraksjon av glutealmuskulatur ga samme bilde på skjermen, men var lett å oppdage for undersøker. 30: -, 31: ja, 32: ja, 33: - , 34: - Forholdet mellom undersøkelsene (Pearson correlation coefficient) i begge plan ga 0,38 = weak relationship. Spearman correlation coefficienter viser ingen sammenheng, sagittal r = -0,13, transversal r = 0,21). Reliabilitetsstudiet; Stemmer godt overens for én undersøker mellom mål ved forskjellige anledninger, og under samme måling. Lav SEM. Blærevolum var mellom 100ml og 800ml hos testpersonene. Diskusjon: Viser at en flytning av blærebasen reflekterer bruk av PFM. Kan være unødvendig med digital palpasjon for å se på en korrekt PFM-kontraksjon. Foreslår at digital palpasjon er relevant ved undersøkelse av dysfunksjon i PFM, og er ikke den eneste metoden til å undersøke PFM’s funksjon. Lett å se korrekt kontraksjon på skjermen. Liten enighet om resultatene transverselt/sagittalt plan. Viser forskjellige vektorkomponenter av en PFM-kontraksjon. 35: ja, 36: ja, 37: ja, 38: ja, 39: ja, 40: ja, 41: ja, 42: ja Ingen publikasjoner eller klinisk erfaring viser at det kun er en målemetode som er best til å måle PFM’s funksjon. Reliabiliteten var generelt bedre i sagittalt enn i transversalt plan. Feil i måling ved transversalt plan kan komme av vinklingen av apparatet pga forskjellige abdominalkonturer. Da de hadde forskjellig volum i blæren, sier artikkelen at det kanskje ikke er nødvendig med en klar blærefyllingsprotokoll. TA ultralydscanning har ikke bony landmark, og blærebasens forflytning er relativt til utgangspunktet. Konklusjon: Valid og reliabelt å bruke TA ultralydscanning for å se på PFM’s funksjon. Non-invasiv. Har tidligere ikke vært mulig å måle PFM-aktivitet objektivt hvor en invasiv prosedyre er upassende. Referanser: 11 referanser totalt 43: ja, 44: ja Generelle betraktninger: Studiet gir et bilde på reliabiliteten og validiteten ved bruk av TA ultralydscanning. De har testet på en bred aldersgruppe, og på få personer. 45: ja, 46: ja, 47: ja, 48: ja, 49: ja 16 16 Bilag 6: Matrix over undersøkelsesmetoden i artiklene Forfatter, tittel, type studie Subjekter og måleapparat Væske (ml) Stilling Plan og grader Fremgangsmåte 1) Thompson et al 2005: 120 kvinner, 20-55år 500, en time før test, ingen toalettbes øk før etter test RKL, én pute under hodet, kne og hofte i 600 flex. LC nøytral. S I: “trekk inn og løft PFM” Assessment of pelvic floor movement using transabdominal and transperineal ultrasound, Ikke tillatt å se skjermen før etter. Tverrsnittsstudie Inklusjonskriterier: Eksklusjonskriterier: Graviditet, overgangsalder, urinveisinf., vaginal inf., neurologiske sykdommer, -engelsk Ultralydscanner: Philips HDI Sono 5000CT, med two-curved linear array probes. 5 2MHz, 7 4MHz. 2) Ariail 2008: Use of transabdominal ultrasound imaging in retraining the pelvic floor muscles of a woman postpartum. En kvinne (to barn, perineal skade grad2) 29 år. 480–600 (16-20 ounces) RL T Transduceren 5,08cm over os pubis 100 BMI målt (WHO retningslinjer) Caserapport På 30min før testing. Vannlating 1t før testing og etter testing. Inklusjonskriterier: Eksklusjonskriterier: Ultralydscanner: Siemens Sonoline Adara imaging system 3,5C40S curved array, 40-mm transducer, 3,5 MHz 3) Arab et al 2010: Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low back pain using transabdominal ultrasound, 40 kvinner, 20 m/LBP 20 u/LBP 600-750 standard blærefyllingsprotokoll RKL, én pute under hodet, kne og hofte i 600 flex. LC nøytral. T Vinklet Posterior/ Kaudal retning. Transduceren i midtlinjen, suprapubikalt Blærebasen merkes med X i hvile, og MK av PFM (holdetid 3 sek.). Måles i mm. 3 knip for hvert plan, endring målt på hver, blindet under test. Tverrsnittsstudie Negativ verdi ved depresjon av PFM 17 Inklusjonskriterier: Eksklusjonskriterier: Ultralydscanner: B- model 3,5 MHz convex array transducer 4) Sherburn et al 2005: Investigation of transabdominal real-time ultrasound to visualise the muscles of the pelvic floor, RCT 30 ikkegravide kvinner 10 til validitets studie:26-54 år, 20 til reliabilitets studie 24-57 år. 600-750 (WHO retningslinjer) På 1t, 30 min før test. Ingen vannlating RKL, kne og hofte i komfortabel stilling, puter under hodet. S og T Transducer ikke flyttet. 15-300 Resterende blærevolum målt, vist fra 100-800ml. Inklusjonskriterier: Eksklusjonskriterier:Ultralydscanner: Acoustic Imaging Performa ultrasound unit, 3,5MHz 35mm curved array transducer 5) Kelly et al 2007: Healthy adults can more easily elevate the pelvic floor in standing than in crook-lying 65 totalt 23 år gamle menn (20) kvinner som ikke har født (45). 600-750 På 30min, 1t før test. Ingen vannlating RCT St og RKL, én pute under hodet, kne og hofte i 600 flex. LC nøytral. T Vinkel ble justert for hver person for best bilde. I: “Draw in your PFM as best as you can whilst breathing normally” Transducer rett suprapubicalt på nedre abdomen. 3 knip, endring målt på hver. Negativ verdi hvis deprimert blærebase. Inklusjonskriterier: Eksklusjonskriterier: Inkontinens, større PFM-operasjoner, ryggsmerter og graviditet Ultralydscanner: Acoustic Imaging Performa ultrasound, 3,75 MHz curved array transducer 6) Arab et al 2009: 19 blandet populasjon Correlation of digital kvinner: palpation and 7 asymptransabdominal tomatiske, ultrasound for assessment 3 urin of pelvic floor muscle inkontinens, contraction 9 kronisk LBP RCT 22-40 år Signerte godkjent samtykke 600-750 standard blærefyllingsprotokoll På 30min, 1t før test. Ingen vannlating RKL, én pute under hodet. T I: “Draw in and lift the PFM” Vinklet Posterior/ Kaudal retning Transduceren i midtlinjen, suprapubikalt 2 undersøkelses personer (en målte PFM med TA ultralyd, en utførte digital palpasjon), blindet under testen. To målinger, TA ultralyd og digital palpasjon i 18 erklæring samme kontraksjon, og i forskjellige kontraksjoner. Blærebasen markert i hvile og ved kontraksjon Måling i mm Transduceren ikke flyttet. Digital palpasjon: Oxford muscle grading scale Inklusjonskriterier: LBP i mer enn 6 uker Eksklusjonskriterier: gravide, tidligere spinal operasjon, tidligere spinal eller pelvis fraktur, blærekatarr, vaginal inf., kjent neurologisk lidelse. Ultralydscanner: Ultrasonix - ES500, Canada, B-mode, 3,5 MHz curved array transducer 7) Chehrehrazi et al 2009: 28 kvinner med SUI Assessment of pelvic floor muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between transadbominal ultrasound and perineomtry Undersøkt hos legen + intervju ark ang SUI Standard blærefyllingsprotokoll RKL, én pute under hodet, kne og hofte i 600 flex. LC nøytral. T Vinklet Posterior/ Kaudal retning I: "draw in and lift the PFM and keep the contraction while breathing normally” Transducer suprapubikalt Blærebasen merkes med X i hvile, og MK av PFM (3 x holdetid 3 sek. Og 10 sek. pause). Måles i mm. RCT Transduceren ikke flyttet. Subjektene så ikke skjermen før etter testen. Inklusjonskriterier: SUI problematikk. Eksklusjonskriterier: Gravide, neurologiske pt, LBP, pelvic operation eller fraktur, respiratory sykdommer, klarer ikke å kontrahere PFM, urin inf. og menstruation (ved undersøkelsen), kvinner som har gått til PFM trening Ultralydscanner: B – model (ultasonix- ES500, Canada), 3,5 MHz curved array tranducer 8) Frawley et al 2006: Effect of test position on pelvic floor muscle assessment 20 (women’s health physiotherapis ts) 9 nulliparous 11 parous RCT Full blære RKL, RL, Si og St S I: “squeeze and lift” the PFM. Transduceren suptrapubikulært 25-65 år MK av PFM, for å vurdere PFM forflytning. Signerte Tre målinger (3 sek. holdetid, 3 sek. pause) 19 godkjent samtykke erklæring Inklusjonskriterier: Evne til å kontrahere PFM ved vaginal palpasjon. Eksklusjonskriterier: Ultralydscanner: Acoustic Imaging Performa ultrasound unit (GE Medical), 3,5 MHz curved array transducer 9) Bø, Sherburn, Allen 2003: Transabdominal Ultrasound Measurement of Pelvic Floor Muscle ActivityWhen Activated Directly or via a Transversus Abdominis Muscle Contraction 20 (female physical therapists) Signerte godkjent samtykke erklæring 600-750 På 1t, 30min før test RKL, to puter under hodet Standard blærefyllingsprotokoll RCT S 15-300 Treansduceren midtsagittalt, suptrapubikulært. Gjennomførte en kort spørreundersøkelse Kontraksjon 3 sekunder, 10 sekunders hvile, 6 kontraksjoner MK av PFM, bilde fryst. On-screen callipers målte forskjellen. Transduceren ikke flyttet. Inklusjonskriterier: Vilje til å delta, evne til PFM (og TrA) kontraksjon korrekt Eksklusjonskriterier: Manglende evne til PFM (og TrA) kontraksjon korrekt, graviditet, kjent neurologisk lidelse, - engelsk. Ultralydscanner: Acoustic Imaging Performa (Dornier Medtech), 3,5 MHz, 35 mm curved linear array transducer Forklaring til tabellen: I = Instruksjon (verbal) RL = Ryggliggende LBP = Low Back Pain S= Sagittalt plan LC = Lumbal Columna Si = Sittende MK = Maksimal Kontraksjon St = Stående PFM = Pelvic Floor Muscle T = Transversalt plan RKL = Rygg-krok-liggende TA ultralyd = Trans Abdominal ultralyd 20 Bilag 7: Spørsmål til intervju av forsøkspersoner Spørsmålene, test dag 1 : 1. Hva er din høyde? 2. Hva er din vekt? 3. Har du gått på toalettet 1 time innen? 4. Har du drukket 500 ml vann? 5. Har du hatt inkontinens innen graviditet? 6. Har du hatt tidligere fødsler? Hvor mange? 7. Sydd ved tidligere fødsler? 8. Gjennomførte du denne gang en vaginal fødsel? 9. Måtte du sy denne gangen? 10. Hvis ja, hvor mye? Spørsmålene, test dag 2 : 1. Hva er din vekt? 2. Har du gått på toalettet 1 time innen? 3. Har du drukket 500 ml vann? 4. Har du utført 50 knip om dagen? 5. Hvis nei, hvor mange pr dag? 6. Har du hatt inkontinens under gjenopptreningen? 7. Hvis ja, har du fortsatt inkontinens? 21 Bilag 8: Informasjon til forsøkspersonene Tak for at du vil deltage i vores projekt! Undersøgelse uge 25 ________ dag, kl ______ Vigtige oplysninger Gå på toilet ca 1 time inden du skal testes, og drikk herefter 500ml vand. Undgå at gå på toilet inden testen er udført. Vi skal bruge relativt kort tid til at tage billeder av bækkenbunden, så i behøver ikke regne med at være tilstede mer enn ca en halv time. I må gerne tage børn med, da vi er tre studerende som sagtens kan passe børn mens i bliver undersøgt. Kontaktoplysninger: Ragni Narum, tlf 50450797 Kjersti Tyrdal, tlf 25714010 Anette Strand, tlf 50432325 Felles mailadresse: [email protected] 22 Bilag 9: Pasientinformasjon og samtykkeerklæring PATIENTINFORMATION VEDR. BACHELORPROJEKT FOR STUDERENDE VED FYSIOTERAPEUTUDDANNELSEN I ESBJERG Som led i fysioterapeutuddannelsen skal der udarbejdes en bacheloroppgave i vores 7. undervisningssemester. Vi anmoder derfor dig om at deltage. Der vil foretages to undersøgelser, ved opstart af holdtræning og efter holdtræningens slut. Der skal bagefter udarbejdes en opgave, som tager udgangspunkt i resultaterne af de undersøgelser der har blevet lavet. Efter eksaminering vil alle oplysninger, der er indsamlet i forbindelse med bacheloropgaven blive destrueret. De oplysninger, du afgiver under forløbet, samt undersøgelsesresultater vil blive behandlet fortroligt, og du vil ikke kunne identificeres i opgaven. Bachelorprojektets formål er at de studerende tilegner sig kvalifikationer inden for fysioterapeutisk udviklingsarbejde. Det vil sige viden om og færdigheder i at anvende relevante videnskabelige metoder med henblik på dokumentation, kvalitetsudvikling og formidling af fysioterapi. Bachelorprojektet har endvidere til hensigt at danne basis for, at de studerende kan fortsætte i teoretisk og klinisk kompetencegivende videreuddannelse. Det skal understreges, at din deltagelse i dette studieprojekt er frivillig. Selvom du giver tilsagn om at deltage som forsøgsperson, kan du trække dit tilsagn tilbage på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet. Det skal også understreges, at hvis du vælger ikke at deltage, får det ingen indflydelse på din videre behandling. Hvis du er indforstået med at deltage, beder vi dig om at underskrive vedlagte tilsagn. Du tilkendegiver dermed, at du ønsker at deltage som forsøgsperson til bachelorprojekt for 3 fysioterapeutstuderende. Undersøgelsen der skal laves udføres med ultralydscanningapparat, hvor der tages billeder af bækkenbunden via maven. Der er ingen risiko ved denne undersøgelsen, og den er heller ikke tidskrævende. 23 PATIENTTILSAGN VEDR. BACHELORPROJEKT Jeg bekræfter hermed, at jeg - efter at have modtaget såvel skriftlig som mundtlig information om at deltage som forsøgsperson til bachelorprojekt for studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg - indvilger i at deltage i det beskrevne forløb. Jeg giver hermed tilladelse til, optagelse af foto/video under forudsætning af, at disse optagelser i den endelige skriftlige opgave fremstår som anonyme. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage, og at jeg når som helst kan trække mit tilsagn om deltagelse tilbage, uden at dette vil påvirke min nuværende eller fremtidige behandling. Navn: Adresse: Tlf.: Dato: Underskrift: 24 Bilag 10: Testprotokoll Ultralydscanneren som brukes i dette prosjektet er en Flex Focus 1202 Ultrasound Skanner fra BK Medical, Danmark (Bilde 1) Transducer: 8830 Convex Array Transducer (Bilde 2). Bilde 1 og 2 viser henholdsvis ultralydscanningsapparatet og transduceren. Be forsøkspersonen (FP) forut for undersøkelsen om å gå på toalettet 1 time før testen, og deretter drikke 500 ml vann. FP skal unngå å gå på toalett inntil testingen er fullført. FP skal ikke observere ultralydsskjermen før alle målingene er tatt. Instruer FP til ryggkrokliggende stilling med én pute under hodet. Hofter og knær flekteres til 60o og lumbalcolumna i nøytralstilling. Plasser et håndkle så den dekker bukselinningen for å unngå gel på klærne (bilde 4). Bilde 3 og 4 viser henholdsvis undersøkelslokalet og FP's utgangsstilling 25 Ultralydscanningapparatet innstilles på: - Dybde: 12,3 - Gain: 50% - MHz: 5 - Fokus: varierte fra hver enkelt person Bilde 5, 6 og 7 viser skjermen på ultralydscanningsapparatet, ultralydscanningapparatet og tastaturet på ultralydscanningsapparatet. Påfør Combiscan, ultrasound and Tens gel på transduceren (bilde 8). Plassér transduceren transversalt i midtlinjen av det suprapubicale området (bilde 9). Vinkle transduceren i kaudal – posterior retning (bilde 9), for å oppnå et klart bilde av det inferiore og posteriore aspektet av blæren. Da det kan være individuelle forskjeller vil vinklingen av transduceren variere ved hver FP. Bilde 8 og 9 viser henholdsvis påføring av gel på transduceren og plassering samt vinkling av transduceren 26 Flytt ikke på transduceren under forsøket, og hold den konstant fra hvile til maksimal kontraksjon av bekkenbunnen. Frys bildet (A) når et klart bilde av det inferiore og posteriore aspektet av blæren er synlig, med PFM i hvile. Marker en målelinje fra blærebasen til den kranielle del av blæren (B). Lagre bildet (C) og avfrys bildet (D) (Bilde 10 og 11). Bilde 10 og 11 viser henholdsvis tastaturet på ultralydsapparatet og de brukte knappene i større format (A, B, C og D) Be FP kontrahere PFM ved instruksjonen: Norsk: ”Knip” Dansk: ” Knib” Frys bildet (A) ved blærebunnens maksimale forflytning. Marker en ny målelinje fra blærebasen til den kranielle del av blæren (B). Lagre bildet (C) og avfrys bildet (D) (Bilde 10 og 11). Eksempel på bilder tatt med TA ultralydscanning ses i bilde 12 og 13. 27 Bilde 12 og 13 viser et eksempel på bilder tatt med Ta ultralydscanning med målelinjer, bilde 12 er med PFM i hvile mens bilde 13 er med PFM i kontraksjon. Målingene vises nederst til venstre i bildene i mm. 28 Bilag 11: Eksempel på bilder tatt med TA ultralydscanning Bilde 2: viser et eksempel på bilde med målelinje med PFM i hvile Bilde 3: viser et eksempel på bilde med målelinje ved kontraksjon av PFM 29 Bilag 12: Resultater fra intervju av forsøkspersoner Da 500 og 504 ikke kunne delta på testdag 2 er svarene deres satt i grått. Testdag 1 Forsøkspersoner 500 501 502 503 504 505 506 Høyde (cm) 172 168 160 173 164 162 166 Vekt (kg) 97 73 80 75 76 98 59 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja 500 500 250 500 500 500 300 Nei Nei Ja Nei Nei Nei Nei Nei Nei Nei Ja, 1 Ja, 1 Nei Ja, 3 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja Nei Ja Ja Ja 2 - 5-6 7-8 - ? - - 2 - 500 501 502 503 504 505 506 - 74 81 73 - 103 55 - Ja Ja Ja - Ja Ja - 500 500 500 - 400-500 500 - Nei Nei Nei - Nei Nei - 40 (noen fridager) 10 - 20 (noen fridager) 20 - 30 (mange fridager) - 10 – 15 (noen fridager) 20 - 30 - Nei Nei Nei - Ja Nei - - - - - Nei - På toalett én time innen test Væskeinntak (ml) Urininkontinens innen graviditet? Tidligere fødsler? Hvor mange? Sydd ved tidligere fødsler? Vaginal fødsel? Sys? Antall sting? Evt cm Testdag 2 Forsøkspersoner Vekt (kg) På toalett én time innen test Væskeinntak (ml) Utført 50 knip/dag Hvis nei, hvor mange pr dag? Urininkontinens under gjenopptrening? Hvis ja, fortsatt urininkontinens? 30 Bilag 13: CD innhold Oversikt over mapper og innhold på vedlagt CD. Mapper er markert med fet skrift. ”Test 1,1 FP501 dag 1” , ”Test 1,2 FP501 dag 1” viser eksempelvis forsøksperson 501s test første dag, hvor 1,1 er første knip i avslappet tilstand og 1,2 er første knip under kontraksjon. 501 501 dag 1: ”Test 1,1 FP501 dag 1” , ”Test 1,2 FP501 dag 1”, ”Test 2,1 FP501 dag 1”, ”Test 2,2 FP501 dag 1”, ”Test 3,1 FP501 dag 1”, ”Test 3,2 FP501 dag 1” 501 dag 2: ”Test 1,1 FP501 dag 2”, ”Test 1,2 FP501 dag 2”, ”Test 2,1 FP501 dag 2”, ”Test 2,2 FP501 dag 2”, ”Test 3,1 FP501 dag 2” , ”Test 3,2 FP501 dag 2” 502 502 dag 1: ”Test 1,1 FP502 dag 1” , ”Test 1,2 FP502 dag 1”, ”Test 2,1 FP502 dag 1”, ”Test 2,2 FP502 dag 1”, ”Test 3,1 FP502 dag 1”, ”Test 3,2 FP502 dag 1” 502 dag 2: ”Test 1,1 FP502 dag 2” , ”Test 1,2 FP502 dag 2”, ”Test 2,1 FP502 dag 2”, ”Test 2,2 FP502 dag 2”, ”Test 3,1 FP502 dag 2”, ”Test 3,2 FP502 dag 2” 503 503 dag 1: ”Test 1,1 FP503 dag 1” , ”Test 1,2 FP503 dag 1”, ”Test 2,1 FP503 dag 1”, ”Test 2,2 FP503 dag 1”, ”Test 3,1 FP503 dag 1”, ”Test 3,2 FP503 dag 1” 503 dag 2:”Test 1,1 FP503 dag 2” , ”Test 1,2 FP503 dag 2”, ”Test 2,1 FP503 dag 2”, ”Test 2,2 FP503 dag 2”, ”Test 3,1 FP503 dag 2”, ”Test 3,2 FP503 dag 2” 505 505 dag 1: ”Test 1,1 FP505 dag 1” , ”Test 1,2 FP505 dag 1”, ”Test 2,1 FP505 dag 1”, ”Test 2,2 FP505 dag 1”, ”Test 3,1 FP505 dag 1”, ”Test 3,2 FP505 dag 1” 505 dag 2: ”Test 1,1 FP505 dag 2” , ”Test 1,2 FP505 dag 2”, ”Test 2,1 FP505 dag 2”, ”Test 2,2 FP505 dag 2”, ”Test 3,1 FP505 dag 2”, ”Test 3,2 FP505 dag 2” 506 506 dag 1: ”Test 1,1 FP506 dag 1” , ”Test 1,2 FP506 dag 1”, ”Test 2,1 FP506 dag 1”, ”Test 2,2 FP506 dag 1”, ”Test 3,1 FP506 dag 1”, ”Test 3,2 FP506 dag 1” 506 dag 2:”Test 1,1 FP506 dag 2” , ”Test 1,2 FP506 dag 2”, ”Test 2,1 FP506 dag 2”, ”Test 2,2 FP506 dag 2” 31 Bilag 14: Databearbeiding: Her fremlegges resultatene fra testdag 1 og 2 i tabeller og diagrammer. Forsøkspersoner 501 Gjennomsnitt Spredning (SD) 502 Gjennomsnitt Spredning (SD) 503 Gjennomsnitt Spredning (SD) 505 Gjennomsnitt Spredning (SD) 506 Gjennomsnitt Spredning (SD) Tabell 1: Testresultater og gjennomsnitt Dag 1 Dag 2 PFM PFM PFM i hvile kontraksjon Utregning PFM i hvile kontraksjon Utregning (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) 36,40 51,70 -15,30 42,80 43,30 -0,50 40,50 47,10 -6,60 45,30 43,60 1,70 37,40 43,70 -6,30 43,70 42,90 0,80 -9,40 0,67 5,11 1,11 38,80 38,50 0,30 45,00 47,30 -2,30 31,90 35,60 -3,70 44,90 44,20 0,70 39,80 41,20 -1,40 45,90 44,20 1,70 -1,60 0,03 2,01 2,08 35,70 40,10 -4,40 38,30 36,60 1,70 36,30 39,30 -3,00 36,10 36,10 0,00 47,40 46,60 0,80 35,90 32,50 3,40 -2,20 1,70 2,69 1,70 52,70 46,10 6,60 32,40 27,60 4,80 52,70 51,70 1,00 37,80 32,90 4,90 50,50 48,20 2,30 37,40 34,70 2,70 3,30 4,13 2,93 1,24 43,70 39,30 4,40 26,00 21,90 4,10 43,00 41,80 1,20 26,50 24,80 1,70 42,70 38,80 3,90 3,17 2,90 1,72 1,70 Tabell 1: viser resultatene fra hver test i millimeter (mm), gjennomsnittet av testresultatene per person per dag samt spredningen av gjennomsnittsresultatene. Tallene i blått og rødt viser henholdsvis høyeste og laveste verdi i mm. Tallene i parantes viser hvem de forskjellige forsøkspersonene er i digram 1 32 Diagram 1 Gjennomsnittet dag 1 og 2 10 Millimeter 5 0 -5 Dag 1 -10 Dag 2 -15 -20 1 2 3 4 5 Diagram 1: viser gjennomsnittet av resultatene for hver enkelt forsøksperson for testdag 1 og 2. Tabell 2: Gjennomsnittlige endring 501 502 503 Endring i millimeter 10,07 1,63 3,90 Endring i % 107 % 102 % 177 % Gjennomsnittlig endring i mm 3,23 Spredning (SD) av gjennomsnittlig endring totalt 4,11 505 0,83 25 % 506 -0,27 -8,5 % Tabell 2: viser endringen for hver enkelt forsøksperson, fra testdag 1 til 2 i millimeter, spredningen av dette resultatet og endringen i prosent. Gjennomsnitt Spredning (SD) Tabell 3: Bakgrunnsdata forsøkspersoner Alder Høyde cm Vekt dag 1, kg Vekt dag 2, kg 37 168 73 74 25 160 80 81 27 173 75 73 35 162 98 103 32 166 59 55 31,2 165,8 77 77,2 5,12 5,12 14,09 17,33 Tabell 3: viser bakgrunnsdata for forsøkspersonene, gjennomsnittet av disse verdiene samt spredningen. Tallene i blått og rødt viser henholdsvis høyeste og laveste verdi. 33 Tabell 4: Samlet gjennomsnitt dag 1 og 2 Dag 1 Dag 2 (mm) (mm) -15,30 -0,50 501 -6,60 1,70 -6,30 0,80 0,30 -2,30 502 -3,70 0,70 -1,40 1,70 -4,40 1,70 503 -3,00 0,00 0,80 3,40 6,60 4,80 505 1,00 4,90 2,30 2,70 4,40 4,10 506 1,20 1,70 3,90 -1,35 1,81 Gjennomsnitt 5,48 2,05 Spredning (SD) Tabell 4: viser gjennomsnittet av hele forsøksgruppens resultater fra testdag 1 og 2, samt spredningen. Tallene i blått og rødt viser henholdsvis høyeste og laveste verdi i mm. Totalt antall positive knip og negative knip testdag 1 var henholdsvis, 8 og 7. Totalt antall positive knip og negative knip testdag 2 var henholdsvis, 12 og 2. Diagram 2 – 6: viser hver enkelt forsøkspersons resultater i mm fra alle tre testene fra testdag 1 (blå) og 2 (rød). Dette er utregnet ved; hvile-kontraksjon. Millimeter Diagram 2 501 10,00 5,00 0,00 -5,00 -10,00 -15,00 -20,00 Dag 1 Dag 2 1 2 3 34 Millimeter Diagram 3 502 10,00 5,00 0,00 -5,00 -10,00 -15,00 -20,00 Dag 1 Dag 2 1 2 3 Millimeter Diagram 4 503 10,00 5,00 0,00 -5,00 -10,00 -15,00 -20,00 Dag1 Dag2 1 2 3 Millimeter Diagram 5 505 10,00 5,00 0,00 -5,00 -10,00 -15,00 -20,00 Dag 1 Dag 2 1 2 3 Millimeter Diagram 6 506 10,00 5,00 0,00 -5,00 -10,00 -15,00 -20,00 Dag 1 Dag 2 1 2 3 35 Innhold på vedlagt CD Da en CD ikke kan vedlegges en PDF –fil blir innholdet her presentert. 501 501 dag 1 Test 1,1 FP501 dag 1 36 Test 1,2 FP501 dag 1 37 Test 2,1 FP501 dag 1 38 Test 2,2 FP501 dag 1 39 Test 3,1 FP501 dag 1 40 Test 3,2 FP501 dag 1 41 501 dag 2 Test 1,1 FP501 dag 2 42 Test 1,2 FP501 dag 2 43 Test 2,1 FP501 dag 2 44 Test 2,2 FP501 dag 2 45 Test 3,1 FP501 dag 2 46 Test 3,2 FP501 dag 2 47 502 502 dag 1 Test 1,1 FP502 dag 1 48 Test 1,2 FP502 dag 1 49 Test 2,1 FP502 dag 1 50 Test 2,2 FP502 dag 1 51 Test 3,1 FP502 dag 1 52 Test 3,2 FP502 dag 1 53 502 dag 2 Test 1,1 FP502 dag 2 54 Test 1,2 FP502 dag 2 55 Test 2,1 FP502 dag 2 56 Test 2,2 FP502 dag 2 57 Test 3,1 FP502 dag 2 58 Test 3,2 FP502 dag 2 59 503 503 dag 1 Test 1,1 FP503 dag 1 60 Test 1,2 FP503 dag 1 61 Test 2,1 FP503 dag 1 62 Test 2,2 FP503 dag 1 63 Test 3,1 FP503 dag 1 64 Test 3,2 FP503 dag 1 65 503 dag 2 Test 1,1 FP503 dag 2 66 Test 1,2 FP503 dag 2 67 Test 2,1 FP503 dag 2 68 Test 2,2 FP503 dag 2 69 Test 3,1 FP503 dag 2 70 Test 3,2 FP503 dag 2 71 505 505 dag 1 Test 1,1 FP505 dag 1 72 Test 1,2 FP505 dag 1 73 Test 2,1 FP505 dag 1 74 Test 2,2 FP505 dag 1 75 Test 3,1 FP505 dag 1 76 Test 3,2 FP505 dag 1 77 505 dag 2 Test 1,1 FP505 dag 2 78 Test 1,2 FP505 dag 2 79 Test 2,1 FP505 dag 2 80 Test 2,2 FP505 dag 2 81 Test 3,1 FP505 dag 2 82 Test 3,2 FP505 dag 2 83 506 506 dag 1 Test 1,1 FP506 dag 1 84 Test 1,2 FP506 dag 1 85 Test 2,1 FP506 dag 1 86 Test 2,2 FP506 dag 1 87 Test 3,1 FP506 dag 1 88 Test 3,2 FP506 dag 1 89 506 dag 2 Test 1,1 FP506 dag 2 90 Test 1,2 FP506 dag 2 91 Test 2,1 FP506 dag 2 92 Test 2,2 FP506 dag 2 93
© Copyright 2024