Sample cradle prevents pre-analytic error on platelet counts but is... for hemoglobin measurement and prothrombin time
Institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi Biomedicinska analytikerprogrammet Examensarbete 15 hp 2012 Sample cradle prevents pre-analytic error on platelet counts but is not essential for hemoglobin measurement and prothrombin time Jessica Karlsson Handledare: Anders Larsson, Klinisk kemi, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Anna-Lena Mattsson och Maria Groblewska, Laboratoriet, Östhammars vårdcentrum. ABSTRACT Introduction: It is recommended to place all the vacuum tubes directly on a sample cradle after vein puncture to prevent analytic error. This recommendation is not always easy to follow because the samples are taken by different professionals under different situations. The three most common analyses, platelets count, haemoglobin and prothrombin time were tested. Therefore, it was interesting to compare results from the three most common analyses with or without sample cradle, to evaluate the influence of this step on the result. Methods: Three analyses were preformed, using blood from 50 different persons. Each person gave two vacuum tubes, each contained 4.5mL of venous blood for the study. Tubes containing EDTA were used for platelet counts and measurement of haemoglobin and tubes containing citrate were used for prothrombin time-analysis. One of the tubes was placed, as recommended, directly on the sample cradle while the other tube was placed flat on a bench for 10 minutes before it was placed on the sample cradle. Results: There was a clear difference in platelet counts with and without immediate cradling but only minor difference between the results for haemoglobin and International Normalized Ratio. Conclusion: Some analyses seem to be more sensitive for variation in cradling than others. For platelet count it was important to immediately rock the tubes but for determination of prothrombine time and hemoglobin it had a small impact. The small impact on the results is probably due to the efficiency of the anticoagulant in the vacuum tubes. KEYWORDS vein puncture, coagulation, International Normalized Ratio, citrate, EDTA 2 INTRODUKTION Venprovtagning är den mest vanliga provtagningen inom sjukvården. Provet används för att ställa en diagnos, följa ett sjukdomsförlopp och är en kontroll vid viss medicinering. Tre av de mest frekventa analyser som utförs är trombocyträkning, protrombinkomplex (PK) och hemoglobinbestämning. Enligt Bonini et al sker de flesta analytiska fel före själva analysen. Denna fas kallas för preanalys [1]. Provvaggan är ett viktigt redskap i pre-analysen. Den vaggar provet för att undvika att aggregat bildas in vitro och aktiverar gelen i rör som har gel som tillsats. Bildas koagel i provröret kan provsvaret bli missvisande och den finkänsliga apparatur som används vid analysering kan bli igensatt eller gå sönder. När blodproverna blivit tagna ska provrören läggas direkt på en provvagga och vaggas minst 10 gånger. Noggrannheten av användningen av provvaggan varierar, eftersom förutsättningarna för vaggning ser olika ut vid olika provtagningstillfällen. Även utbildning och kunskap om vaggningens betydelse varierar mellan provtagarna. I Norden utförs venprovtagningen av många olika professioner i jämfört med resten av världen där provtagaren är mer utbildad inom laboratorievetenskap och har mer kunskap om hur de olika proven ska hanteras, däribland vaggning av rör. Provvaggan används bara i de Nordiska länderna, Norden har ackrediterade laboratorier och provvaggan är en del i att kvalitetssäkra provröret eftersom den största felkällan vid analysen uppstår vid preanalysen[1]. Ordningen som rören tas i vid venprovtagningen är bestämd och denna ordning skall följas. Ett koagulationsprov tas inledningsvis (efter eventuell blododling) eftersom nålsticket skadar blodkärlet och sätter igång det inre aktiveringssystemet i kroppen och kan ge ett felaktigt värde om koagulationsröret tas i en annan ordning. Dessutom kan tillsatserna i andra rör som tas innan koagulationsprovet överföras via nålen och störa analysen. Koagulationsrören innehåller citrat och blodstatusrören innehåller EDTA. Dessa tillsatser kallas för antikoagulantia och binder Ca 2+ och förhindrar därmed att koagulationen aktiveras. När cellräkning ska utföras används EDTA som antikoagulantia, som motverkar aggregatbildning och håller cellerna levande så cellbildningen kan fortgå in vitro [2]. Koagulationssystemet består av många olika delar, inklusive koagulationsfaktorer, trombocyter och olika aktiveringssystem. Hemostas är blodets förmåga att koagulera vilket behövs vid en skada av ett blodkärl som ger en blödning, men blodet måste också kunna lösa upp koagel allt eftersom blödningen stillat så att inte tromboser bildas. Detta system sköts automatiskt av alla inblandade faktorer som har en inverkan på koagulation samt 3 upplösningen av koagel. Det finns ungefär 50 olika faktorer som ingår i koagulationsprocessen, ungefär hälften arbetar för koagulation och den andra hälften mot koagulation (hämmare). I en frisk kropp finns en jämvikt mellan dessa. Vid vissa sjukdomar fallerar denna jämvikt och svårighetsgraden av symtomen beror på vilken faktor eller vilket ämne som avviker från det normala. Koagulationsfaktorerna är enzymer och de är namngivna med romerska siffror i den ordning som de upptäcktes [3]. Alla aktiveringsfaktorer som ingår i den inre aktiveringsvägen finns i blodet i inaktiv form och aktiveras då ett blodkärl kommer till skada. De faktorerna är X (Stuart-faktor), VII (prokonvertin), VIIa, II (protrombin), IIa (trombin), I (fibrinogen), Ia (fibrin). Den yttre aktiveringsvägen aktiveras då celler som skadats i en kärlvägg frisätter en vävnadsfaktor. Dessa båda aktiveringsvägar går samman till en gemensam väg från faktor X. Dessa reaktionsvägar tillsammans med resten av koagulationsaktiveringen kallas för en kaskadreaktion eftersom reaktionen förstärks i flera steg. Aktiveringen av en faktor påverkar nästa steg i aktiveringen och så fortsätter reaktionen och vid varje nytt steg av aktivering förstärks reaktionen ytterligare. K-vitamin är viktigt för att levern ska kunna producera koagulationsfaktorer t.ex. II,VII,IX och X, vilka är de faktorer man säger är K-vitaminberoende. Vitamin K finns i många livsmedel men främst i grönsaker. K-vitaminbrist är ovanligt då endast 1µg/kg kroppsvikt är det dagliga behovet. Kalciumjoner (Ca2+) är viktigt för att koagulationen ska fungera normalt. Det är mycket ovanligt att kroppen lider brist på Ca2+ i plasma. Då trombocyter har aktiverats vid en kärlskada ska faktorer binda in till negativt laddade fosfolipider på trombocyterna och för att det ska ske måste Ca2+ finnas närvarande. Trombocyter bildas av megakaryocyter. Av en megakaryocyt bildas 1500-3000 trombocyter genom avknoppning från megakaryocyten. Trombopoetin reglerar nybildningen. Trombocyterna har en livslängd på 9-10 dygn och elimineringen sker huvudsakligen i mjälten och levern. Trombocyterna innehåller olika slags granula som frisätts vid en trombocytaktivering och som behövs för att åstadkomma en hemostas. Täta granula innehåller ämnen såsom Ca2+ medan α-granula innehåller bland annat von Willebrand-faktorn, faktor V och fibrinogen. Denna del av hemostasen kallas för den primära hemostasen. De två olika aktiveringsvägarna, den inre och den yttre kallas för den sekundära hemostasen. Normalt antal trombocyter är 145-348x109/L och en ökad blödningsrisk finns vid <50x109/L [4]. Trombocytopeni kan förekomma i samband med medicinering av vissa sorters läkemedel, vid hög alkoholkonsumtion och vid brist på folsyra och kobalamin och vid ökad destruktion 4 som orsakas av blodtransfusion, virus, benmärgssjukdomar och efter kirurgi. En ändrad fördelning av trombocyter finns vid splenomegali. Vid aggregatbildning minskar antalet trombocyter. Aggregat delas upp i små och stora aggregat. Små aggregat innehåller två eller tre trombocyter och stora aggregat innehåller fyra eller fler trombocyter. Pseudotrombocytopeni är en ovanlig men förekommande orsak till aggregatbildning som ofta orsakas av EDTA. Denna sällsynta företeelse är inte relaterad till någon speciell sjukdom utan beror på att antikroppar agglutinerar och som i sin tur leder till att trombocyterna bildar aggregat in vitro. Denna reaktion är ofta temperaturberoende [2]. Trombocytos förekommer vid trauma, splenektomi, kroniska sjukdomar, maligna blodsjukdomar och efter en dryg veckas avgiftning av alkohol. Koagulationssjukdomar orsakas av störningar i hemostasen och kommer oftast som en sekundär sjukdom. Orsakerna kan vara genetiska förändringar i trombocytfunktionen eller rubbningar i trombocytantalet. Trombocytopeni ökar risken för blödning och trombocytos ökar risken för trombos. Intorkning ger sämre blodcirkulation vilket i sin tur ökar risken för en trombos. Leversjukdomar kan ge K-vitaminbrist som leder till en ökad blödningsrisk. Warfarin är den aktiva substansen i Waran och är ett av flera namn på preparatet. I Sverige är Waran det vanligast förekommande namnet. Warfarin är den vanligaste ordinerade antikoagulantian i hela världen, 0,5-1,5% av världens befolkning använder warfarin. Läkemedlet började användas på 50-talet [5]. Warfarin är även känt för att vara råttgift. När råttorna ätit det så blir deras International Normalised Ratio (INR) högt och de blöder till döds. Warfarin hämmar K-vitaminberoende koagulationsfaktorer och kallas därför för en Kvitaminantagonist. Warfarin ordineras till patienter då det finns en ökad risk för trombos [6]. Warfarin är svårt att dosera och det är individuellt hur patienten håller sig inom det smala terapeutiska intervallet. Veckodoseringen kan skilja mer än tio gånger mellan olika patienter [5]. Är dosen >70mg/vecka så kallas det warfarinresistens [7]. Svårigheten att hålla sig inom det terapeutiska intervallet gör att det utförs täta kontroller på blodets koagulation, detta görs med ett Protrombinkomplex (PK-prov). PK-provet mäter de fyra K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X. PK kan mätas i plasma (PK-P) eller i kapillärprov (PK-B). Gemensamt för dessa fyra koagulationsfaktorer är att de binder till Ca 2+. Med PKprovet får man fram ett International Normalized Ratio (INR) och referensintervallet är 0,91,2 INR. PK-analysen utförs alltid som dubbelprov när analysen utförs manuellt. Då provet tillsätts till kuvetterna som innehåller reagens och stålkula startar en motor som snurrar med en magnet som gör att kulan rör sig. Samtidigt startar en tidräknare till varje prov. En infraröd 5 stråle lyser på kulan och en detektor känner av reflektionen men när provet koagulerat stannar kulan och strålen bryts. Samtidigt som strålen bryts stannar klockorna och medelvärdet av antalet sekunder i de två kuvetterna räknas om till koagulationstiden INR. Låga INR-värden betyder en ökad trombosrisk och högt värde ger en ökad blödningsrisk. Hos en patient som behandlas med warfarin ska det terapeutiska intervallet ligga mellan 2,0 3,0. Men vissa variationer förekommer i olika delar av världen [5]. Det har visat sig finnas en etnisk skillnad så de ligger på en lite lägre dos warfarin i Asien än i resten av världen [6]. Andra variabler som påverkar doseringen av warfarin är kön, ålder och BMI [7]. Viktigt att tänka på då en person är behandlad med warfarin är att vissa faktorer och tillstånd kan förändra INR-värdet såsom kost, alkohol, feber, kräkningar, diarré och vissa smärtstillande och antibiotikapreparat. Genetiska variationer för VKORC1 och CYP2C9 har studerats och visat sig ge warfarinresistans som därför bedöms vara ärftlig och utbredningen är olika fördelad i världen [7]. Warfarinbehandlade patienter får lämna blodprov med täta intervaller och patienterna är ofta äldre och har svårt att ta sig till provtagningen. Det undersöks nu alternativa metoder för att mäta PK för att underlätta för patienterna. Patientnära analyser och icke invasiva analyser som kan utföras i hemmet eller på sjukhem är under utveckling [8]. I några län i Sverige har warfarinbehandlade patienter utbildats och fått låna en CoaguChek XS, som är ett instrument för att mäta INR som patienten själv kan använda i hemmet. Man kan utföra analysen med hjälp av ett kapillärprov. Metoden kräver 10µL blod och man får analyssvar inom 1minut [9]. Thrombo Monitor mäter viskositet i blodet i kapillärer genom huden på fingret med ett infrarött ljus. Mättekniken som används är en spektrometer och liknar oximetern [8]. Hemoglobin har flera viktiga uppgifter såsom syretransport och koldioxidtransport och fungerar därmed också som ett buffertsystem. Syret är livsviktigt men är också skadligt för kroppen. Syret bildar fria radikaler vilket innebär att syret förlorat en elektron och då blir reaktiv och tar en elektron från närliggande vävnad. Denna oxidativa stress ger upphov till åldrandet och eventuell sjukdom beroende på var på cellen syret reduceras. Hemoglobinmolekylen är uppbyggd av två dimerer som bildar en tetramer som är rörlig och kan bilda två konformationer, T- och en R-form. T står för tense då syremolekylen binder starkare till hemoglobinmolekylen och R för relaxed då syremolekylen binder mindre starkt till hemoglobinmolekylen. Alla globiner binder till en hemgrupp som har en järnatom i mitten. Varje järnatom kan binda en syremolekyl och ju fler syre som är bundna till en hemoglobinmolekyl ju starkare affinitet blir det till att binda fler. I varje erytrocyt kan det 6 finnas tre miljoner hemoglobinmolekyler. Proteinkedjorna i hemoglobinet ser olika ut hos nyfödda och vuxna. Vuxna har ca 95% av hemoglobin A (α2 β2) och 5% av hemoglobin A2 (α2 δ2) och en nyfödd har 70% hemoglobin F (α2γ2) och 30% hemoglobin A som sedan ändras under de första 3 levnadsmånaderna. Referensintervallen för hemoglobin är uträknat från prover tagna på friska människor som inte är sängliggande och inte gravida. Kroppsläget påverkar hemoglobinvärdet med 5-10% och är lägre hos sängliggande. Referensintervallet varierar också mellan män, kvinnor och små barn. Män har högre värden eftersom testosteron stimulerar syntesen av erytrocyter medan menstruerande kvinnor ofta har lite låga järnvärden och därigenom lite lägre hemoglobinnivåer. Nyfödda ligger högst med 150-240g/L, barn 10-16år 110-160g/L, män 130-163g/L och kvinnor 115-146g/L. Ju äldre man blir desto lägre bli referensintervallet. Sjunker hemoglobinvärdet under referensintervallet anses det föreligga en anemi. Anemi kan orsakas av många olika tillstånd då erytronet är känsligt för förändringar och sjukdomar vilket kan ge störningar av erytropoesen som i sin tur kan leda till anemi. Anemi betyder att blodet har nedsatt förmåga att transportera syre. Orsakerna till anemi är många och anemierna ser ut på olika sätt och har olika namn. En anemi upptäcks genom att man mäter hemoglobinvärdet. Av kroppens järn är 70% bundet i hemoglobinmolekylerna. En viktig orsak till sänkt hemoglobinvärde är blödningar. Hemoglobin mäts ofta på mycket sjuka patienter som vanligen blir anemiska och är på gränsen till att få blodtransfusion t.ex. vid ökad celldestruktion och blödningar och vid benmärgssjukdomar [10]. HemoCueHb 201+ är ett litet instrument som kan användas med eller utan batterier. Den är enkel att använda och svaret kommer inom 60 sekunder [10-11]. I mikrokuvetten finns tre olika reagens; natriumdeoxykolat, natriumnitrit och natriumazid. Då blodet tillförs till kuvetten lyserar natriumdeoxykolat erytrocyterna så hemoglobinet frigörs. När det fria hemoglobinet kommer i kontakt med natriumnitrit bildas methemoglobin genom att järnet i hemoglobinmolekylen oxiderar. Den oxiderade hemoglobinmolekylen, methemoglobin reagerar med natriumazid och bildar en färgad produkt, azidhemoglobin som är den produkt som mäts i fotometern. HemoCue mäter vid två våglängder för att kompensera för eventuell grumlighet [12]. Syftet med studien var att jämföra tre av de vanligaste analyserna inom sjukvården, trombocyträkning, PK-värdet och hemoglobinvärdet för att studera hur viktigt det är att vagga provet på ett korrekt sätt. 7 MATERIAL OCH METOD Provmaterial Försökspersonerna i studierna var kvinnor och män i åldern 21-90 år. Det var 50 personer som lämnade blodprov till varje analys. Försökspersonerna blev informerade om studiens syfte och uppbyggnad i samband med att de blev tillfrågade att samtycka till att delta. För de tre analyserna togs dubbelprover, totalt 9mL fördelat på två rör som kallades prov A och prov B. Prov A placerades direkt på provvaggan Triomix (Triolab AB, Sweden) och prov B placerades plant på bänk eller bord utan blandning under 10min och placerades sedan på provvaggan under minst 10 vaggningar. Ingen etikprövning har gjorts eftersom proverna markerades 1-50 och endast kön och födelseår noterades. Prov B markerades därutöver med ett X. Manuell trombocyträkning och aggregatkontroll De 50 försökspersonerna lämnade venöst blodprov i två Vacuette K2EDTA, 3mL (Greinerbio-one, Austria). Med en microcap tillfördes 25L välblandat helblod till 475L Leucoplate i ett ellermanrör och blandades direkt. Röret vaggades i 3-15min innan provet lades upp med en microcap till Bürkerkammaren. Direkt efter uppläggningen placerades Bürkerkammaren i en petriskål med fuktat filtrerpapper med lock under 20min. Trombocyterna räknades i 16CDrutor med 40x förstoring. Svaret räknades ut genom att ta antalet räknade trombocyter x109/L. I samma CD-rutor där trombocyterna räknades kontrollerades även antal och storlek av aggregat. För att kontrollera den manuella trombocyträkningen utfördes en automatisk cellräkning av trombocyter på prov A i Cell-dyn 1700 System. PK-analys De 50 försökspersonerna lämnade två fulla rör med venöst blod i BD Vacutainer® 9NC 0,129M, 3mL (Beliver Industrial Estete, United Kingdom). Proverna centrifugerades i 10min i 2000g. Reagens SPA+1 (Stago, France) som är frystorkat och Reagens SPA+2 (Stago, France) en spädningslösning togs fram ur kylskåpet minst 1tim innan provanalys för att det skulle bli rumstempererade före analysen. Efter 30min fylldes reagens 2 till reagens 1 och blandades väl och fick stå i ytterligare 30min innan användning. Provmaterialet förbereddes genom att 50µL av plasman pipetterades till ett ellermanrör innehållande 300µL citratbuffert SPA+ (Stago France) och blandades väl. I plastkuvetterna 8 tillsattes en stålkula och 200µL välblandat reagens. Reagenset värmdes upp vid placering i apparatens värmeblocksposition. När kuvetterna blivit varma fördes de över till mätpositionen och 100µL provmaterial pipetterades ner mot kanten i kuvetterna (dubbelprov) och räkneverken startade. INR avlästes efter att räkneverken i båda kuvetterna hade stannat och INR automatiskt blivit uträknat. Kontroller körs dagligen och vid byte av reagens för att följa om kontrollerna har hållit sig inom gränsvärdena. En extern kontroll från Equalis analyseras 10 gånger per år. Hemoglobinmätning De 50 försökspersonerna lämnade venöst blodprov i två EDTA vacutainerrör. Blod från EDTA-rören pipetterades till en glasskiva och därifrån sög engångskuvetten HemoCueHb 201 Microcuvettes upp10L helblod varefter kuvetten placerades i mätaren HemoCueHb 201+Analyzer. Efter 15-60sek visades resultatet i fönstret. När instrumentet startas sker en automatisk instrumentkontroll. Statistik För att kunna jämföra de olika analyserna räknades resultatet om till procent. Skillnad mellan analyserna beräknades med icke parametrisk statistik enligt Kruskal-Wallis och Dunns post hoc test. 9 RESULTAT För att kunna bestämma vikten av att använda provvaggan i direkt anslutning till venprovtagningen gjordes en studie på 3 av de vanligaste analyserna, trombocyträkning, PK och hemoglobinbestämning. Resultat av manuell trombocyträkning och aggregatkontroll Vid trombocyträkningen hittades ett minskat antal trombocyter i 36 prover i prov B (72%) jämfört med prov A. Medelskillnaden räknades ut till -18,24x109/L trombocyter och den största avvikelsen mellan prov A och prov B noterades till -73x109/L i B-provet. I dessa 36 Bprov fanns en ökad mängd aggregat i 31prov (86%). Fördelningen mellan antal aggregat och storleken på aggregat skiljde sig mellan A-prover och B-prover, se Figur 1. Figur 1. Resultat efter räkning av trombocytaggregat. Skillnaden i antal och storlek av aggregat uträknad i procent, A-prov (blå) och B-prov (röd) visas i figuren. Fler prov med aggregat och fler antal aggregat hittades i B-prov än i A-prov. A-prov och B-prov hanterades olika. A-prov som efter provtagningen hanterades korrekt, placerades direkt på provvaggan. B-prov placerades på en bänk utan att vaggas, efter 10min placerades de på vaggan och vaggades minst 10 gånger. 10 Resultat av PK-analys Referensvärdet i INR hos en frisk person som inte behandlas med Waran är 0,9-1,2 och värdet för de som äter Waran ska vanligen ligga mellan 2,0-3,0. PK-proverna A och B visade samma INR i 34 prov (68%). En differens fanns i 16 prover; 9 fick ett högre INR och 7 fick ett lägre INR. Differensen i INR-värde varierade mellan -0,13 och +0,1. Medelavvikelsen räknades till -0,0064INR och den största avvikelsen analyserades till -0,13INR. Resultat av hemoglobinmätning Hemoglobinvärdet i prov A och B skiljde sig i 36 prover. I 11prover var A>B och i 25 prover var A<B, resterande 14 prov hade samma resultat. Medelskillnaden i resultat blev 0,78g/L. Referensvärdet hos en man är 130-163g/L och hos en kvinna 115-146g/L. Skillnaden i resultat av hemoglobinvärdet varierade mellan +4 och -2. Jämförelse mellan de olika analyserna Användning av provvagga är speciellt viktigt för Trombocyträkningen medan användning av provvaggan inte påverkade PK och Hemoglobinvärdet (p<0,05), se Figur 2. 11 Figur 2. Procentuell skillnad mellan prov A och prov B i de olika analyserna. Variationen i trombocytantalet mellan prov A och prov B var signifikant större än variationen i PK och Hemoglobinvärdet, p<0,05. Boxarna visar medianen och 25% -75% spridning. Statistisk analys enligt Kruskal-Wallis och Dunns post hoc test. 12 DISKUSSION Tidigare har det inte gjorts någon studie på hur viktig del provvaggan har i att undvika preanalytiska fel vid venös provtagning. I denna studie valdes 3 av de vanligaste analyserna att studera hur användning av provvagga påverkar analysresultatet. B-proverna som inte placerats på provvaggan direkt hade i de flesta fall ett lägre antal trombocyter vilket troligen beror på att det finns fler och/eller större aggregat i det provet, se Figur1. Detta sågs i flertalet B-prov. I vissa prov sågs ingen skillnad mellan A och B och i några prov var antal trombocyter i Bprovet högre än i A-provet. Det kan kanske förklaras med att några försökspersoner var ordinerade ett läkemedel som motverkar aggregatbildning. Eftersom försökspersonerna inte blev tillfrågade om medicinering så kan detta inte undersökas och utvärderas. Läkemedlet kan vara Waran, acetylsalicylsyra och/eller heparin och dessa påverkar trombocyterna på olika sätt. Acetylsalicylsyra påverkar bildningen av tromboxan A2 i trombocyterna negativt och irreversibelt [13]. Heparin hämmar koagulationen genom att hjälpa antitrombin att inaktivera trombin [14]. En mycket snabbare och enklare metod för att räkna trombocyterna är att använda automatisk cellräknare, men eftersom en ökad aggregatrisk antogs i B-proven valdes manuell cellräkning eftersom ett prov med aggregat utgör en större risk för den finkänsliga tekniken i cellräknaren som då kan gå sönder. En ökad aggregatrisk i B-proven förutsattes bero på att tillsatsen EDTA inte blandats ordentligt med blodet och då inte kunde binda Ca 2+ och därigenom inte stoppa koagulationen i hela provet. För att proven skulle få samma förutsättningar i räkning räknades både prov A och prov B manuellt. För att se och räkna aggregat var manuell trombocyträkning ett bra val av metod. Av samma orsak som trombocyträkningen räknades inte heller aggregat maskinellt och det fanns inte på laboratoriet. Manuell cellräkning krävde lite övning men efter några prov som test så gick det fort och lätt så provet inte torkade. Inom 20 minuter ska rutorna räknas så inte provet torkar. I alla prov räknades samma rutor på klacken för att proven skulle få samma förutsättningar. När en patient ligger i nedre delen av referensintervallet i trombocytantalet kan ett felaktigt lågt värde vara ett allvarligt preanalytiskt fel. Om patienten ligger nära den kritiska gränsen <50x109/L kan det bli en fortsatt utredning om ökad blödningsrisk helt i onödan. Natriumcitratet och EDTA är effektivta antikoagulantia. Den volym citrat som finns i vacutainerröret blandas så effektivt med blodet när röret fylls att provvaggan inte behövs i samma utsträckning som man trott tidigare. Natriumcitratet och EDTA skelatbinder Ca2+ som krävs vid aktiveringen av de fyra K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna. Thrombotrack select 2 var den enda metoden för PK-analys som fanns att tillgå på laboratoriet men även om en automatisk PK-metod hade funnits är dessa så känsliga för 13 aggregat att den inte hade valts som metod i denna studie. Den lilla skillnaden mellan prov A och prov B i INR har ingen diagnostisk betydelse. Inga skillnader i nya ordinationer av Waran på fel grunder kan ske av denna lilla skillnad. Den lilla skillnaden i INR kan ändå inträffa eftersom metoden är manuell, därför utförs alltid den manuella analysen i dubbelprover som säkerhet. Dubbelprover fungerar så att koagulationstiden syns i båda kuvetterna och skiljer de sig mycket görs ett omprov. Skillnaden i hemoglobin var liten och det är inte troligt att detta orsakats av provhanteringen. Instrumentet är enkelt att hantera och risken för att göra fel vid analysen liten. Det råder skilda meningar om hur hög säkerhet HemoCue har i sitt provsvar. Nkrumha et al. föredrar att använda Hemo Cue efter en studie där olika instrument som mäter hemoglobin jämförts därför att HemoCue upplevdes ge säkrare värden, främst på venöst prov [15]. Zhou et al. och Braskaram et al. visar andra resultat från liknande studier. De anser att det finns bättre instrument att mäta hemoglobin med än Hemo Cue [12-16]. Enligt Morris et al., Chen et al. och Mimoz et al. som alla gjort studier på mätningar på hemoglobin med en HemoCue är det de analyser som gjorts på kapillärblod som har en variation i resultaten [10,17-18]. I denna studie gjordes hemoglobinmätningarna på venöst blod så säkerheten på resultaten är höga, då risken för preanalytiska fel minskar. Vid kapillärprovtagning kan vävnadsvätska späda ut provet och spritningen av huden kan störa om den inte utförs korrekt och vid olika kapillära analyser ska olika många droppar blod torkas bort innan analysen kan utföras. Venprovtagningen är inte lika känslig för preanalytiska fel. Mätmetoden mäter hemoglobinet i de lyserade erytrocyterna och absorbansen är direkt proportionell mot hemoglobinkoncentrationen påverkar inte hanteringen av proverna resultatet nämnvärt. Skulle ett eller flera större aggregat komma in i kyvetten tar inte de så stor plats då trombocyterna är så mycket mindre än erytrocyterna. Har det bildats ett koagel i provröret går inte det att lösas genom vaggning, provet måste tas om för att ge ett korrekt värde. Det gäller alla analyser och provrör. Innan EDTA började användas användes citratlösning i provrören vid blodstatusanalys. Citrat används fortfarande vid speciella fall, t.ex. vid pseudotrombocytopeni, då patientens blod reagerar mot EDTA genom att bilda koagel i provröret trots att provet vaggats enligt rekommendationer. Svårigheten med att använda citrat är att resultatet måste räknas om eftersom det då finns en spädning av blodet. Dessutom behöver man ibland inför mikroskopering av blodet, göra ett blodutstryk och då används ett outspätt blod. Det går inte att säga vilken antikoagulantia som är mest effektiv, citrat eller EDTA, eftersom dessa två inte användes till samma analyser. Största skillnaden sågs på trombocyträkningen men det kan bero på att det är en känsligare analys än PK och 14 hemoglobinanalysen. Hemoglobin kan även analyseras i en automatisk cellräknare som är mycket snabbare och enklare. Av samma orsak, d.v.s. risk för aggregat, som för trombocyträkningen analyserades inte dessa prover i ett automatiskt instrument. Variansanalys användes för att se om det fanns någon skillnad i preanalytisk påverkan mellan de olika analyserna. Kruskal-Wallis test är en icke parametriskt statistisk metod och används på oberoende parametrar, minst 3 stycken. Med Dunns post hoc test utförs en parvis jämförelse mellan analyserna. I Norden är laboratorier ackrediterade och proven kvalitetssäkras. En del av den kvalitetssäkringen är att en rekommendation finns för att använda provvaggan. Provvaggan används troligen flitigt på vårdcentraler och mottagningar där arbetsplatsen är speciellt anpassad för provtagning. Då finns provvaggan i direkt anslutning till provtagningsplatsen. Där vaggningen av prover kan brista är på platser då provtagaren är ensam med patienten och ingen vagga finns i närheten. Det kan inträffa på en sal på en avdelning om många rör ska tas att provtagaren själv inte hinner blanda proverna. Det finns inga liknande studier där man kontrollerat provvaggans funktion i preanalytiskt syfte. Dessutom har jag inte funnit några studier om hur provvaggan använts efter provtagningen. Kanske är det en självklarhet och nämns inte eller så används den inte. Endast tre analyser gjordes i denna studie så det skulle behövas fler studier som kontrollerar fler analyser och fler sorters vacutainerrör. Vacutainerrören med gel innehåller kiselpartiklar för att främja koagulationen och dessa rör behöver därför vaggas för att kiselpartiklarna ska blandas med blodet för att aktivera koagulationen effektivt. Det skulle vara av intresse att studera om analyser som utförs från dessa rör skiljer sig åt under olika vaggningsförutsättningar. Fler koagulationsanalyser kan också utredas vidare. En studie som visar hur resultatet i blodstatus skiljer sig åt vid dubbelprov då EDTA och citrat jämförs under olika vaggningsförutsättningar skulle vara av stort intresse. Slutsatsen av studien är att trombocyträkningen är mer beroende av att provet blandas direkt efter provtagningen än vad hemoglobinmätning och PK-analys är. Eftersom endast tre analyser kontrollerats bör rekommendationen att vagga provrören i direkt anslutning till provtagningen att kvarstå. 15 REFERENSER [1]Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem. 2002;48:691-8. [2]Zhou X, Wu X, Deng W, Li J, Luo W. Amikacin can be added to blood to reduce the fall in platelet count. Am J Clin Pathol. 2011;136:646-52. [3]Wheeler AP, Rice TW. Coagulopathy in critically ill patients: part 2-soluble clotting factors and hemostatic testing. Chest. 2010;137:185-94. [4]Rice TW, Wheeler AP. Coagulopathy in critically ill patients: part 1: platelet disorders. Chest. 2009;136:1622-30. [5]Eriksson N, Wadelius M. Prediction of warfarin dose: why, when and how? Pharmacogenomics. 2012;13:429-40. [6]Rhie S, Choi JY, Jang IS, Kim JW, Lee CE, Park HO. Relationship between the occurrence of thromboembolism and INR measurement interval in low intensity anticoagulation after aorticmechanical valve replacement. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;44:220-4. [7]Sinxadi P, Blockman M. Warfarin resistance. Cardiovasc J Afr. 2008;19:215-217. [8]Lerman Y, Werber MM, Fine I, Kemelman P. Preliminary clinical evaluation of a noninvasive device for the measurement of coagulability in the elderly. J Blood Med. 2011;2:113-8. [9]Karon BS, McBane RD, Chaudhry R, Beyer LK, Santrach PJ. Accuracy of capiiary whole blood international normalized ratio on the CoaguChek S, CoaguChekXS, and i-STAT 1 point-of-care analyzers. Am J Clin Pathol. 2008;130:88-92. [10]Mimoz O, Frasca D, Medard A, Soubiron L, Debaene B, Dahyot-Fizelier C. Reliability of the HemoCue® hemoglobinometer in critically ill patients: a prospective observational study. Minerva Anestesiol. 2011;77:979-85. [11]Sari M, de Pee S, Martini E, Herman S, Sugiatmi, Bloem MW, Yip R. Estimating the prevalence of anaemia: a comparison of three methods. Bull World Health Organ. 2001;79:506-11. 16 [12]Zhou X, Yan H, Xing Y, Dang S, Zhuoma B, Wang D. Evaluation of a portable hemoglobin photometer in pregnant women in a high altitude area: a pilot study. BMC Public Health. 2009;9: 228. [13]Zavodnik IB, Lapshina E, Sudnikovich E, Bonclear M, Luzak B, Rozalski M, Helinska M, Watala C. Structure, stability, and antiplatelet activity of O-acyl derivatives of salicylic acid and lipophilic esters of acetylsalicylate. Pharmacol Rep. 2009;61:476-89. [14]Xia B, Han H, Zhang KJ, Li J, Guo GS, Gong LL, Zeng XC, Liu JY. Effects of low molecular weight heparin on platelet surface P-selectin expression and serum interleukin-8 production in rats with trinitrobenzene sulphonic acid-induced colitis. World J Gastroenterol. 2004;10:729-32. [15]Nkrumha B, Nguah SB, Sarpong N, Dekker D, Idriss A, May J, Adu-Sarkodie Y. Hemoglobin estimation by the HemoCue® portable hemoglobin photometer in a resource poor setting. BMC Clin Patol. 2011;11:5:1-6. [16]Bhaskaram P, Balakrishna N, Radhakrishna KV, Krishnaswamy K. Validation of hemoglobin estimation using HemoCue. Indian J Pediatr. 2003;70:25-8. [17]Morris SS], Ruel MT, Cohen RJ, Dewey KG, de la Brière B, Hassan MN. Precision, accuracy, and reliability of hemoglobin assessment with use of capillary blood. Am J Clin Nutr. 1999;69:1243-8. [18]Chen PP], Short TG, Leung DH, Oh TE. A clinical evaluation of the Hemocue haemoglobinometer using capillary, venous and arterial samples. Anaesth Intensive Care. 1992;20:497-500. 17
© Copyright 2024