1. No category

Radiologihenvisning
Pasient:
Personnr:
Navn:
Haraldsplass tilbyr:
•
•
•
•
Adresse:
CT
Ultralyd
MR
Røntgen
Postnr./sted:
Telefon:
Mobil:
Rekvirent
Haraldsplass Diakonale Sykehus
Navn:
Adresse:
Postboks 6165 Postterminalen
5892 Bergen
Postnr./sted:
[email protected]
Telefon for timebestilling: 55 97 92 47 (7.30 - 14.30)
Telefon:
Hva ønskes undersøkt:
Kliniske opplysninger
Kreatininmålinger må foreligge før kontrastundersøkelse. Pasienten bes ta med prøveresultat som er mindre enn 14 dager gammelt.
Kontraindikasjoner:
For MR henvisninger, har pasienten
Ja Nei
V/P shunt (type)
Hjerteklaff (type)
Øreimplantat (type)
Klaustrofobi
Pacemaker / ledninger
Intracranielle vasculære klips
Fremmedlegeme i øye (metall)
Ja
Er pasienten gravid
Kan pasienten kommunisere
Kan pasienten ligge på rygg
Har pasienten thyroidea sykdom
Har pasienten diabetes
Har pasienten kjente allergier
Nei
Hva ønskes utført?
MR 
CT 

Ultralyd
Kopi
av svar bes sendt til
Navn:
Adresse:
ØH 

Postnr./sted:
Ønsket dato:
Dato rekvirert
Røntgen
Time
er bestilt og avtalt til:
Underskrift
WWW.HARALDSPLASS.NO