skjema_strømper_mediq_norge copy

Blokk 148 x 210 mm
Dyrskuevn. 13, PB. 113, N-2041 Kløfta, Norge Tlf 67 02 43 00 Faks 67 02 44 00 mediqnorge.no
Måleskjema for
kompresjonsstrømper
En strømpe kan erstatte elastisk bind, er lettere å håndtere,
sikrere å bruke og ser penere ut.
Jeg bestiller:
Navn på institusjon eller firma:
Adresse:
Tlf.:
Ref.:
Sendes pr. post til:
Navn:
Adresse:
Postnr. / sted:
g
cm
f
cm
cm
d
cm
c
cm
b
a
høydemål:
a–d =
cm
a–f =
cm
a–g =
cm
a–b
a–d
a–f
a–g
d–f
= ankelstøtte
= knestrømpe
= strømpe over kneet
= lårstrømpe
= knestøtte
kompresjon
l
ca. 20 mm hg
ll
ca. 30 mm hg
lll
ca. 40 mm hg
tilleggsopplysninger
Evne til påkledning av
en kraftig strømpe:
God
Dårlig
Leggsår:
Ja
Nei