och sjukvård
UTVÄRDERINGSPROMEMORIA OM GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 14.2.2013 UTVÄRDERINGSPROMEMORIA OM GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ................................................................................................................... 1 1. INLEDNING....................................................................................................................................... 6 2. PATIENTDIREKTIVET ...................................................................................................................... 12 2.1. Allmänt ............................................................................................................................................ 12 2.2. Direktivets innehåll .......................................................................................................................... 13 2.2.1. Direktivets syfte och tillämpningsområde ............................................................................... 13 2.2.2. Medlemsstaternas förpliktelser gällande gränsöverskridande hälsovård .............................. 14 2.2.3. Ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälsovård till patienten .............................. 15 2.2.4. Hälso- och sjukvård som kräver förhandstillstånd .................................................................. 15 2.2.5. Medlemsstaternas samarbete inom hälso- och sjukvårdsområdet ........................................ 17 2.2.6. Övriga bestämmelser............................................................................................................... 18 3. NULÄGE ......................................................................................................................................... 19 3.1. Den offentliga hälso- och sjukvården .............................................................................................. 19 3.1.1. Grundlagens bestämmelser och hälso- och sjukvården .......................................................... 20 3.1.2. Patientens rätt till vård ............................................................................................................ 21 3.1.3. Valfrihet ................................................................................................................................... 22 3.1.4. Klientavgifter ........................................................................................................................... 23 3.2. Sjukförsäkringssystemet .................................................................................................................. 24 3.2.1. Sjukvårdersättningar ............................................................................................................... 25 3.2.2. Reseersättningar...................................................................................................................... 26 3.2.3. Läkemedelsersättningar .......................................................................................................... 27 3.3. Övrig hälso- och sjukvård ................................................................................................................ 30 3.3.1. Företagshälsovård ................................................................................................................... 30 3.3.2. Studerandehälsovård............................................................................................................... 30 3.3.3. Rehabilitering........................................................................................................................... 31 3.3.4. Behandling av arbetsolycksfall och yrkessjukdomar ............................................................... 32 3.3.5. Trafikförsäkringssystemet ....................................................................................................... 33 3.3.6. Övrig privat hälso- och sjukvård .............................................................................................. 34 3.4. Hälso- och sjukvårdens utgifter och finansiering ............................................................................ 34 3.5. Rätt att anlita hälso- och sjukvårdstjänster och få ersättningar i gränsöverskridande situationer 37 3.5.1. EU-förordningar om samordning av systemen för social trygghet ......................................... 37 3.5.2. Övriga gränsöverskridande hälso- och sjukvårdssituationer................................................... 40 3.6. Kostnadsadministration................................................................................................................... 42 3.7. Invandrardirektiv ............................................................................................................................. 45 3.8. Expediering av recept som utfärdats av en annan stat i Finland .................................................... 46 3.9. EU-rättspraxis .................................................................................................................................. 47 3.10. Verkställighet av direktivet i andra EU- och EES-stater ................................................................... 51 3.10.1. Sverige ..................................................................................................................................... 51 4. FÖRSLAG I BEREDNINGSFASEN OCH EFFEKTERNA AV DESSA ....................................................... 54 4.1. Kontaktpunkt som informatör ......................................................................................................... 54 4.2. Rätten att få vård i Finland för personer från andra orter .............................................................. 55 4.3. Patientskador................................................................................................................................... 58 4.4. Ömsesidigt erkännande av recept ................................................................................................... 58 4.5. Tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården .......................................................... 59 4.6. Myndighetssamarbete..................................................................................................................... 61 4.7. Framtida kostnadeseffekter ............................................................................................................ 63 4.8. Rese- och läkemedelskostnader ...................................................................................................... 65 4.9. Effekter på människorna ................................................................................................................. 65 5. ALTERNATIVA ERSÄTTNINGSMODELLER ....................................................................................... 67 5.1. Självriskandelsmodell ...................................................................................................................... 70 5.2. Sjukförsäkringsmodell ..................................................................................................................... 76 5.3. Blandmodell som är bunden till ett vårdförhållande ...................................................................... 79 5.4. Blandmodell som är bunden till förhandstillståndet i direktivet .................................................... 86 6. UTKAST TILL BESTÄMMELSER OM GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ................. 91 Lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård .......................................................................... 91 1 kap. – Allmänna bestämmelser ................................................................................................................ 91 1§ Tillämpningsområde .................................................................................................................... 91 2§ Personkrets som omfattas av tillämpningsområdet ................................................................... 91 3§ Tillämpningsområdets begränsningar ......................................................................................... 91 4§ Definitioner .................................................................................................................................. 91 2 kap. – Rätt till gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster ............................................................. 91 5§ Rätt att söka hälso- och sjukvårdstjänster utomlands ................................................................ 91 6§ Rätten att få vård i Finland .......................................................................................................... 91 3 kap. – Tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården ......................................................... 91 7§ Tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården....................................................... 91 8§ Organ som definierar tjänsteutbudet.......................................................................................... 91 4 kap. − Kostnadsersättning ........................................................................................................................ 91 9§ Patientens rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster som anlitats i EUeller EES-staterna eller Schweiz............................................................................................................... 91 10 § Patientens rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvårdsthjänster som anlitats i stater utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz................................................................................. 91 11 § Hälso- och sjukvård som kräver förhandstillstånd ...................................................................... 91 12 § Beviljande av förhandstillstånd ................................................................................................... 91 13 § Ansökan om ersättning................................................................................................................ 91 14 § Fastställande och utbetalning av ersättningsbelopp................................................................... 91 5 kap. − Kostnadsadministration ................................................................................................................. 91 15 § Uppgifter i anslutning till Folkpensionsanstaltens ersättning av kostnader ............................... 91 16 § Ersättning av kostnader mellan stater......................................................................................... 91 17 § Kommunens, samkommunens och sjukvårdsdistriktets ansvar för ersättningskostnader......... 91 18 § Statens ersättning till den offentliga hälso- och sjukvården ....................................................... 92 19 § Allmänt bemyndigande att utfärda förordning ........................................................................... 92 6 kap. – Verkställighetsbestämmelser......................................................................................................... 92 20 § Folkpensionsanstaltens uppgifter ............................................................................................... 92 21 § Beslut om rätt till vård ................................................................................................................. 92 22 § Intyg över vårdförmån som används utomlands ........................................................................ 92 23 § Intyg över vårdförmån som används i Finland ............................................................................ 92 24 § Tillstånd att få behörig vård utanför bosättningsmedlemssataten ............................................. 92 7 kap. − Ändringssökande............................................................................................................................ 92 25 § Ändringssökande hos besvärsnämnden för social trygghet ........................................................ 92 26 § Ändringssökande hos förvaltningsdomstolen ............................................................................. 92 27 § Självrättelse ................................................................................................................................. 92 28 § Besvär som inkommit efter tiden för ändringssökande .............................................................. 92 29 § Avförande av beslut vid besvärsnämnden för social trygghet .................................................... 92 30 § Rättelse av fel .............................................................................................................................. 92 8 kap. – Datatillgång, -utlämnande och sekretess ...................................................................................... 92 31 § Uppgifter för avgörande av förmån............................................................................................. 92 32 § Datautlämnande .......................................................................................................................... 92 33 § Användning av uppgifter som erhållits för annan förmån .......................................................... 92 34 § Uppgifter för avgörande av förmån............................................................................................. 92 Uppgifter till sökanden av en förmån.......................................................................................................... 92 35 § Nationell kontaktpunkt................................................................................................................ 92 36 § Nationell kontaktpunkt................................................................................................................ 92 10 kap. Ikraftträdande ................................................................................................................................. 92 Lag om ändring av 6 kap. i läkemedelslagen ................................................................................. 93 Lag om ändring av sjukvårdslagen ................................................................................................ 93 Lag om ändring av lagen om tillämpning av Europeiska unionens lagstiftning om samordning av de sociala trygghetssystemen .............................................................................. 93 663755 v. 32 6(93) 1. INLEDNING Finland ska på nationell nivå verkställa Europeiska parlamentets och rådets direktiv av den 9 mars 2011 2011/24/EU om tillämpning av patienternas rättigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, nedan patientdirektivet. Direktivet trädde i kraft den 24 april 2011 och EU:s medlemsstater ska integrera detta i sin nationella lagstiftning senast den 25 oktober 2013. Syftet med direktivet är att förtydliga patientens rättigheter i situationer där patienten söker vård i en annan EU-stat. Genom direktivet strävar man efter att säkerställa att hälso- och sjukvårdssystemet i varje EU-stat i fråga om vårdkvaliteten och patientsäkerheten innehåller vissa grundelement som är till fördel även för de patienter som inte söker vård på något annat ställe. Dessutom innehåller direktivet i anslutning till gränsöverskridande hälso- och sjukvård bestämmelser som stärker medlemsstaternas samarbete. Direktivet stärker friheterna på den europeiska inre marknaden i synnerhet i fråga om friheten att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster samt främja patienternas fria rörlighet och valfrihet. Vid utvecklingen av Europeiska unionen är målet fri rörlighet för kapital, varor, arbetskraft och tjänster. I syfte att trygga friheterna på den inre marknaden har EU utvidgat sina befogenheter och utvecklat allt fler rättsnormer som är bindande för medlemsstaten också inom de områden som tidigare stod under nationell beslutanderätt. De enskilda beslut som meddelats av Europeiska unionens domstol har haft en betydande roll i denna utveckling. EU-domstolens allmäna principer har å ena sidan innefattat att trygga individernas rättigheter och å andra sidan effektivitet och enhetlighet i unionens lagstiftning. Enligt artikel 168 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (SEUT) strävar EU i all sin politik och verksamhet efter att utveckla nivån på hälsoskyddet. Målet med unionens hälsopolitik är framför allt att förbättra folkhälsan, förebygga sjukdomar och hälsorisker samt bekämpa farliga sjukdomar som fått bred spridning genom att främja forskning. Unionens verksamhet kompletterar den nationella politiken, och EU uppmuntrar hälso- och sjukvårdssamarbetet mellan medlemsstaterna. Medlemsstaternas exklusiva befogenheter omfattar att fastställa den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken samt organisera, tillhandahålla och förvalta hälsovårdstjänsterna och sjukvården. Samordning av de europeiska sociala trygghetssystemen De sociala trygghetssystemen i de europeiska länderna är olika, och därför har man inom EU utarbetat bestämmelser för samordningen av dessa. Avsikten med samordningen är inte att befatta sig med innehållet i den nationella lagstiftningen och förenhetliga staternas system, utan att samordna dessa så att människorna inte förlorar sin sociala trygghet i olika gränsöverskridande situationer. Bestämmelserna om samordning av den sociala tryggheten inom EU har redan varit i 7(93) kraft i mer än 50 år och omarbetats regelbundet med hänsyn till utvecklingen av EU-domstolens rättspraxis. Genom förordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen (EG) Nr 883/2004 (nedan EU-förordning 883/041) och (EG) Nr 987/2009 (nedan EU-förordning 987/09)2 har EU:s lagstiftning förtydligats och effektiviserats och medborgarnas rättigheter stärkts. EUförordningen 883/04 tillämpas på samtliga personer som omfattas av de sociala trygghetssystem som avses i förordningen. EU-förordningen 883/04 gäller också samtliga medborgare från tredje stater som långvarigt och lagligen uppehåller sig inom EU-området. Den väsentligaste skillnaden mellan unionslagstiftningen och Finlands lagstiftning om bosättningsbaserad social trygghet är betydelsen av arbete som grund för rätten till social trygghet. Unionslagstiftningen utgår från system som grundar sig på arbetsförsäkring medan största delen av den sociala tryggheten i Finland grundar sig på bosättning i landet. Dessa frågor som anknyter till bosättningsbaserad social trygghet och också sjukvård har i Finland begrundats inom de så kallade Solmu-arbetsgrupperna som har publicerat rapporter3. I EU-förordningarna 883/04 och 987/09 regleras personens rätt att få vård i den stat där han eller hon tillfälligt vistas och behöver sjukvård. I EU-förordningarna regleras dessutom personens rätt att i större utsträckning anlita hälso- och sjukvårdstjänsterna i den aktuella staten, om han eller hon för en längre tid eller permanent flyttar till denna. I artikel 20 i EU-förordningen 883/04 regeleras också förutsättningarna enligt vilka en patient har rätt till ett tillstånd för behörig vård utanför bosättningsmedlemsstaten. Tillståndet ska beviljas om det i bosättningsstaten inte går att ordna den vård som han eller hon behöver inom en tid som av medicinska skäl är motiverad. I alla dessa situationer i enlighet med EU-förordningarna ska personen bemötas enligt samma principer som en invånare i den aktuella staten. Till vårdgivaren betalar således personen samma klientavgift för vården som en invånare i den aktuella staten. Den stat som svarar för kostnaderna för personens sjukvård ersätter de uppkomna faktiska vårdkostnaderna direkt till den behandlande staten. Dessa regler har funnits alltsedan 1970-talet, och Finland har tillämpat dessa regler sedan 1994 då EES-avtalet trädde i kraft. EU-domstolen och övrig EU-lagstiftning EU-domstolens tolkningar av unionens lagstiftning är bindande för samtliga medlemsstater. EUdomstolens avgöranden om gränsöverskridande hälso- och sjukvård har under de senaste 15 åren ökat betydligt. EU-domstolen har bekräftat att tolkningarna av den fria rörligheten för tjänster också gäller hälso- och sjukvårdstjänster. I sina avgöranden har EU-domstolen ansett att de hälso- 1 , ersatte EU-förordningen 883/04 den 1 maj 2010 rådets förordning (EG) Nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (nedan EG-förordning 1408/71). 2 EU-förordningen 987/09 ersatte den 1 maj 2010 rådets förordning (EG) Nr 574/72rådets förordning om om förfarandet vid verkställighet i EG-förordningen 1408/71. 3 Solmu 3-arbetsgruppens slutrapport, SHM-arbetsgruppspromemoria 2003:22 och Solmu IV-rapporten, SHM rapporter och promemorior 2012:24. 8(93) och sjukvårdstjänster som patienter tillhandahållits i en annan medlemsstat under vissa förutsättningar ska bekostas ur det egna landets system. Rättspraxisen betonar den enskilda patientens rättigheter, rörelse- och valfrihet och rätt till minst samma ekonomiska ställning som hon eller han hade haft, om vården hade tillhandahållits i bosättningsstaten. Målet är att patientens rörelsefrihet eller rätt att söka och anlita hälso- och sjukvårdstjänster i en annan stat inte begränsas utan grunder. I domarna Decker C-120/95 och Kohll C-158/98 fastställde EU-domstolen för första gången tydligt att principen om fri rörlighet för varor och tjänster också omfattar hälso- och sjukvårdstjänster som ersätts ur systemen för social trygghet. Efter meddelandet av domarna ändrade Folkpensionsanstalten sina anvisningar om tillämpningen av sjukförsäkringslagen så att sjukvårdskostnader som uppkommit utomlands med vissa begränsningar ersattes på samma sätt som de hade gjorts för vård som tillhandahållits i hemlandet. Sjukförsäkringslagen ändrades på motsvarande sätt den 1 maj 2006. I lagen inkluderades också en föreskrift enligt vilken ersättning för kostnader som uppkommit utomlands skulle förutsätta att personen eller verksamhetsenheten som genomför undersökningen eller vården har de verksamhetstillstånd som krävs i lagstiftningen i den stat där vården tillhandahållits. I sin dom Müller-Fauré och van Riet C-385/99 ansåg EU-domstolen att det inte står i strid med tillhandahållandet av tjänster att kräva ett förhandstillstånd för sjukhusvård som tillhandahållits i någon annan medlemsstat av en leverantör av hälso- och sjukvårdstjänster med vilken den försäkrades sjukförsäkringskassa inte ingått ett avtal. Det strider inte heller mot tillhandahållandet av tjänster att beviljandet av tillstånd kräver att behandlingen med tanke på den försäkrades vård varit nödvändig. Ett förhandstillstånd kan enligt domen ändå utifrån denna grund vägras, om patienten i tid kan få likartad eller lika effektiv vård på en sådan anstalt i en medlemsstat med vilken den försäkrades sjukförsäkringskassa ingått ett avtal. I fråga om vård utanför sjukhusvård ansåg domstolen däremot att ett krav på förhandstillstånd bör anses strida mot principen om tillhandahållande av vård också då man genom den nationella lagstiftningen infört ett hälso- och sjukvårdssystem enligt vilket de försäkrade inte har rätt till ersättning för uppkomna sjukvårdskostnader, utan rätt till vård som tillhandahålls gratis. Enligt domstolen kan endast medlemsstaten besluta om omfattningen av de försäkrades sjukförsäkring, dvs. då de försäkrade utan förhandstillstånd anlitar vård i en annan medlemsstat, kan de inte kräva att vårdkostnaderna ersätts till ett belopp som överskrider det belopp som de garanteras enligt sjukförsäkringen i den medlemsstat där de är försäkrade. Vid utövanet av sina befogenheter ska medlemsstaterna ändå iaktta unionslagstiftningen. Domstolen konstaterade att enligt EU-förordningen ska de medlemsstater som har infört ett hälso- och sjukvårdssystem eller nationella hälso- och sjukvårdstjänster utarbeta en metod för hur vård som har tillhandahållits i en annan medlemsstat ersätts i efterhand. I fråga om sjukvård konstaterade EU-domstolen i sin dom Watts C372/04 följande: ”den nationella lagstiftningens behandling av sjukhusvårdstjänster som patienter tillhandahållits vid privata lokala 9(93) vårdinrättningar ska inte tas som jämförelseobjekt. Däremot krävs en jämförelse med de förutsättningar enligt vilka detta system tillhandahåller tjänster inom sin egen sjukhusinfrastruktur.” Ett system där en person som i Finland eller utomlands anlitar andra än kommunala hälso- och sjukvårdstjänster och får ersättning för betalda kostnader enligt sjukförsäkringslagen, har i Finland ansetts uppfylla förutsättningarna för fri rörlighet för tjänster. EU-domstolen har dock meddelat flera domar i anknytning till sökande av vård, till exempel Vanbraekel C-368/98, Geraets (f.d. Smits) och Peerboms C-157/99, Stamatelaki C-444/05 och Elchinov C-173/09, där patientens rätt till den för honom eller henne mest fördelaktiga ersättningen betonas. I EU-domstolens avgöranden betonas principen om fri rörlighet för tjänster också vid samordningen av social- och hälsovårdspolitiken och mer allmänt också den sociala tryggheten med den inre marknaden. I flera domstolsavgöranden har det konstaterats att också sjukhusvårdstjänsterna i egenskap av ekonomisk verksamhet omfattas av principen om fri rörlighet för tjänster oavsett på vilket sätt de har organiserats eller finansierats. Ett syfte med patientdirektivet har varit att förtydliga rättsläget genom att samla de tolkningar som är i enlighet med EU-domstolens rättspraxis och bindande för medlemsstaterna på legislativ nivå. Beredning av en ny nationell lag Den styrgrupp för hälso- och sjukvård över gränserna som tillsatts av social- och hälsovårdsministeriet bereder en ny lagstiftning om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Utgångspunkten är patientens fria rätt att söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz och i efterhand få ersättning för de uppkomna vårdkostnaderna. EU-förordningarna och patientdirektivet utgör två parallella regelverk om patientens rätt att söka och anlita hälso- och sjukvårdstjänster i gränsöverskridande sammanhang. I fråga om både sakområdet och vissa andra bestämmelser, till exempel ersättningsprincipen, avviker reglerna i EU-förordningen 883/04 och patientdirektivet delvis från varandra. De gäller dock till stor del också samma gränsöverskridande situationer. Verkställigheten av patientdirektivet stöder i sin tur regeringsprogrammets mål att öka patientens valfrihet och komplettera patientens allt större nationella frihet att välja sitt vårdställe. Utgångspunkten för diskussionerna har varit att patienten har rätt till ersättning enbart för den typ av vård som ges i en EU- eller EES-stat eller Schweiz som hör till den finländska hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud. I anslutning till Institutet för hälsa och välfärd skulle det inrättas ett organ som definierar och upprätthåller tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården. Staten skulle svara för organets verksamhetsutgifter. Tjänsteutbudet skulle enligt förslaget omfatta all den medicinskt och odontologiskt motiverade och allmänt accepterade vård som i yrkesverksamhet ges av hälso- och sjukvårdspersonal enligt utbildning och patientens hälsotillstånd. Tjänsteutbudet skulle tillämpas på både nationell nivå och i gränsöverskridande 10(93) situationer samt inkludera sjukvårdsverksamhet. all offentligt organiserad eller finansierad hälso- och Det föreslås att en nationell kontaktpunkt inrättas i anslutning till Folkpensionsanstalten. Kontaktpunkten skulle svara för kommunikationen och informationsutbytet som hänför sig till den gränsöverskridande hälso- och sjukvården och staten skulle svara för kontaktpunktens verksamhetsutgifter. Kontaktpunktens verksamhet förutsätter också en ny typ av samarbete och informationsutbyte mellan myndighetsparterna. Med stöd av patientdirektivet har också personer från utlandet rätt att i Finland söka vård hos både den offentliga och privata hälso- och sjukvården. Vårdsökande personer från utlandet ska bemötas lika enligt samma förfaranden som i fråga om patienter som bor i Finland. Vårdsökandet från utlandet kan enligt direktivet begränsas endast i exceptionella situationer. På nationell nivå bör det fastställas i vilka situationer dessa begränsningar vore tillåtna. Dessutom krävs det ett beslut om vem som bestämmer när en begränsning ska tillämpas och hur ärendets laglighet följs upp. Europeiska kommissionen ska på förhand underrättas om i vilka situationer en begränsning tillämpas. En föreskrift som gör det möjligt att i Finland expediera ett recept som har utfärdats i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz borde inkluderas i läkemedelslagen. I framställan föreslås inga ändringar i de gällande föreskrifterna om ersättning av läkemedelskostnader. Patienten ska få motsvarande ersättning för vårdkostnaderna som i det fall att vården hade getts i Finland. På nationell nivå krävs ett beslut om vilken typ av ersättningsmodell som ska tillämpas i dessa fall. I utvärderingspromemorian framläggs olika alternativa ersättningsmodeller som har diskuterats i styrgruppen för hälso- och sjukvård över gränserna. Valet av ersättningsmodell påverkar också frågan om huruvida det förhandstillstånd som avses i patientdirektivet ska införas i Finland. Den stat som svarar för kostnadsersättningen till en patient kan i vissa situationer som exakt avgränsas i direktivet kräva att patienten ansöker om ett förhandstillstånd. I de olika ersättningsmodellerna är det olika parter som slutligen svarar för kostnaderna för de utbetalda ersättningarna till patienten. Alternativen omfattar sjukförsäkringsfonden, patientens hemkommun eller staten. Staten skulle fortfarande svara för kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård då dessa faktureras och betalas mellan staterna. I fortsättningen skulle staten i större utsträckning än i dag svara för patientens vårdkostnader, om patienten inte har hemkommun i Finland. Dessutom skulle staten svara för de vårdkostnader som uppkommer inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland, om vården enligt EU-förordningen 883/04, överenskommelserna om social trygghet eller invandrardirektiven ges en person som kommer från utlandet till Finland och som inte har hemkommun i Finland. 11(93) I maj 2011 tillsatte social- och hälsovårdsministeriet en styrgrupp för hälso- och sjukvård över gränserna. Gruppen har till uppgift att samordna och bereda verkställigheten av patientdirektivet samt de ändringar i försäkringslagstiftningen som EU-förordningen 883/04 förutsätter. Förutom representanter från social- och hälsovårdsministeriet har i styrgruppen också ingått representanter för finansministeriet, arbets- och näringsministeriet, Folkpensionsanstalten, Institutet för hälsa och välfärd, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården, Finlands Kommunförbund, Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, Helsingfors hälsovårdscentral, Lääkäripalveluyritykset ry och Social- och hälsoorganisationernas samarbetsförening Yty rf (från och med den 1 januari 2012 SOSTE Finlands social och hälsa rf). Permanenta och temporära arbetsgrupper har verkat under styrgruppen. Förutom de ovan nämnda parterna har också Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet deltagit i gruppernas arbete. Under styrgruppen verkar en grupp som arbetar med tjänstekorgen. Gruppen publicerade en promemoria om hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud i social- och hälsovårdsministeriets publikationsserie vintern 2013. Styrgruppens mandatperiod löper ut den 31 december 2013. Som bäst bereds en ny lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Avsikten är att den ska träda i kraft den 1 januari 2014. 12(93) 2. PATIENTDIREKTIVET 2.1. Allmänt Europeiska kommissionen lade den 2 juli 2008 fram ett förslag till Europeiska parlamentets och rådets direktiv om patienträttigheter som ska tillämpas i gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Framläggandet av förslaget föregicks av kommissionens tidigare förslag om att inkludera hälsooch sjukvårdstjänsterna i Europeiska parlamentets och rådets direktiv 2006/213/EG om tjänster på den inre marknaden (nedan tjänstedirektivet. Då kommissionens förslag föll på Europeiska parlamentets och flera medlemsstaters motstånd ansågs det vara nödvändigt att utarbeta ett separat direktiv om hälso- och sjukvårdstjänster i syfte att förtydliga det härskande rättsläget. EU-domstolen hade fram till dess utfärdat flera avgöranden om gränsöverskridande hälso- och sjukvård där det fastställdes att hälso- och sjukvårdstjänsterna omfattas av fri rörlighet för tjänster, och patienternas rätt till ersättningar för vårdkostnader som uppkommit i en annan medlemsstat preciserades. Genom det nya patientdirektivet strävade man efter att i lagstiftningen införa principerna som fastställts i EUT:s rättspraxis och som är bindande för medlemsstaterna. Artiklarna 114 och 168 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt utgör den rättsliga grunden för patientdirektivet. Det primära syftet med artikel 114 om tillnärmning av lagstiftningen är att upprätta den inre marknaden och få den att fungera. Syftet med artikel 168 om folkhälsan är att säkerställa en hög hälsoskyddsnivå för människor vid utformning och genomförande av all unionspolitik och alla unionsåtgärder. Direktivet tillämpas på hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahålls inom EU-området, och i detta fastställs reglerna för att underlätta tillgången på säker och högklassig hälso- och sjukvård samt främjas samarbetet i anknytning till hälso- och sjukvården mellan medlemsstaterna. Också i fortsättningen ges vård i en annan medlemsstat enligt den nationella lagstiftningen i den behandlande staten. Staten har fortfarande det huvudsakliga ansvaret för organiseringen av hälsooch sjukvårdstjänsterna. Staten svarar för patientens sjukvårdskostnader. Om patienten ändå reser till en annan medlemsstat för vård, borde den stat som svarar för hans eller hennes sjukvårdskostnader ersätta vårdkostnaderna på samma sätt som om vården hade getts i den aktuella staten. En utbetalning av ersättning förutsätter att vården överhuvudtaget hör till den lagstadgade hälsovården i den stat som svarar för kostnaderna. Med stöd av direktivet kan det förutsättas att patienten ansöker om ett förhandstillstånd, om vården kräver övernattning på ett sjukhus eller avancerad specialiserad och dyr medicinsk infrastruktur eller medicinsk utrustning. Tillståndet kan vägras, om man bedömer att vården innebär negativa konsekvenser för patienten eller befolkningen eller om den aktuella vården kan ges i patientens bosättningsstat inom en tid som med tanke på patientens nuvarande tillstånd och sjukdomens sannolika utveckling är medicinskt acceptabel. 13(93) I och med direktivet ökar antagligen vårdsökandet från Finland till en annan medlemsstat i någon utsträckning. Utgångspunkten i direktivet är att patienten har rätt till ersättning för kostnader för vård i en annan medlemsstat enligt samma grunder som i det fall att kostnaden hade uppstått i patientens hemstat. Direktivet tillämpas på all hälso- och sjukvård oavsett hur den har organiserats, tillhandahållits eller finansierats, eller om den är offentlig eller privat. Detta gäller förutom den vård som patienten anlitat och ersättning av denna också de krav som ställs på hälso- och sjukvårdssystemen samt medlemsstaternas samarbete. 2.2. Direktivets innehåll 2.2.1. Direktivets syfte och tillämpningsområde Direktivets första kapitel (artiklarna 1–3) innehåller bestämmelser om tillämpningen av direktivet och dess förhållande till unionslagstiftningen samt definitioner av de viktigaste begreppen. I artikel 1 regleras patientdirektivets syfte och tillämpningsområde. Enligt denna är syftet med direktivet att stärka reglerna för att underlätta tillgången till säker och högkvalitativ hälso- och sjukvård och främja hälso- och sjukvårdssamarbetet mellan staterna samtidigt som fullständig hänsyn ska tas till nationell kompetens i fråga om organisation och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Direktivet tillämpas på all hälso- och sjukvård oavsett hur den har organiserats, tillhandahållits eller finansierats, eller om den är offentlig eller privat. Direktivet tillämpas inte på tjänster vid långvarigt behov vars syfte är att vara till stöd för personer som behöver hjälp med utförande av rutinmässiga vardagssysslor eller tillgång till och fördelning av organ avsedda för organtransplantationer eller allmänna vaccinationsprogram mot infektionssjukdomar. Direktivet påverkar inte staternas lagstiftning om hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering i situationer som inte avser gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Direktivet förpliktar inte en medlemsstat att ersätta kostnader för hälso- och sjukvård som getts av vårdgivare som är etablerade på dess eget territorium om dessa givare inte omfattas av den statens ersättningssystem. Personkretsen som omfattas av direktivets tillämpningsområde har lösts genom att hänvisa till personkretsen som omfattas av tillämpningsområdet för EU-förordningen 883/04, med andra ord är personkretsen som omfattas av tillämpningsområdet för direktivet och förordningen i huvudsak den samma. Personkretsen som omfattas av direktivets tillämpningsområde är dock något större än förordningens, eftersom den också omfattar de tredje länders medborgare som bor i Danmark och Storbritannien, dvs. stater som inte tillämpar utvidgningen av EU-förordningen 883/04 om tredje länders medborgare (EU-förordning 1231/2010). I artikel 3 i direktivet definieras direktivets mest använda termer hälso- och sjukvård, försäkrad person, försäkringsmedlemsstat, behandlande medlemsstat, gränsöverskridande hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, vårdgivare, patient, läkemedel, medicinskt hjälpmedel, 14(93) recept, medicinsk teknik och patientjournal. Med hälso- och sjukvård avses hälso- och sjukvårdstjänster som hälso- och sjukvårdspersonal tillhandahåller patienter i syfte att bedöma, bibehålla eller återställa deras hälsotillstånd, inbegripet förskrivning, utlämning och tillhandahållande av läkemedel och medicinska hjälpmedel. Gränsöverskridande hälso- och sjukvård är hälso- och sjukvård som tillhandahålls eller förordnas i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten. I patientdirektivet görs ingen skillnad mellan akut och planerad vård, utan det tillämpas på all vård som ges i en annan medlemsstat. Med vårdgivare avses i direktivet varje fysisk eller juridisk person eller varje annan entitet som lagligen bedriver hälso- och sjukvård på en medlemsstats territorium. Definitionen innebär att både offentliga och privata parter som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster omfattas av direktivets tillämpningsområde. 2.2.2. Medlemsstaternas förpliktelser gällande gränsöverskridande hälsovård I direktivets andra kapitel (artiklarna 4–6) regleras medlemsstaternas förpliktelser gällande gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Enligt artikel 4(1) ska gränsöverskridande hälso- och sjukvård tillhandahållas med beaktande av medlemsstatens lagstiftning, kvalitets- och säkerhetsnormer och riktlinjer som fastställs av den behandlande medlemsstaten samt unionens lagstiftning om säkerhetsstandarder. Vid tillhandahållandet av tjänsterna ska principerna om allmängiltighet, tillgång till vård av god kvalitet, rättvisa och solidaritet beaktas. Artikel 6(1) förpliktar varje medlemsstat att utse en eller flera nationella kontaktpunkter för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i syfte att underlätta vårdsökandet och möjliggöra val som grundar sig på medborgarnas kunskaper. Enligt artikel 4(2) ska den behandlande medlemsstaten säkerställa att patienter från den nationella kontaktpunkten får information om de normer och riktlinjer som gäller kvaliteten och säkerheten, vilka vårdgivare som omfattas av dessa normer och riktlinjer, samt tillgänglighet på sjukhus för personer med funktionshinder. Därtill ska den behandlande medlemsstaten se till att de parter som tillhandahåller hälso- och sjukvård ger information om tjänsternas tillgänglighet, kvalitet och säkerhet, sitt tillstånds- eller registreringsstatus, sina vårdalternativ, vårdkostnader och fakturor samt patientförsäkring. Nationella besvärsförfaranden och en patientförsäkring ska stå till patienternas förfogande. Vid behandlingen av klient- och patientuppgifter iakttas de nationella bestämmelserna om integritetsskydd och andra bestämmelser. Behandlade patienter har rätt att få en skriftlig eller elektronisk patientjournal eller rätt att åtminstone ta del av en kopia på denna. Principen om icke-diskriminering vad beträffar medborgarskap ska tillämpas på patienter från andra medlemsstater. Enligt artikel 4(3) kan den behandlande medlemsstaten vidta åtgärder som gäller tillgång till behandlingar, om detta kan motiveras av tvingande hänsyn till allmänintresset, och då avsikten är att säkerställa en tillräcklig och permanent tillgång till hälso- och sjukvård i den behandlande medlemsstaten. Enligt artikel 4(4) ska den behandlande medlemsstaten säkerställa 15(93) att vårdgivarna tillämpar samma arvoden för hälso- och sjukvård för patienter från andra medlemsstater som för inhemska patienter. I artikel 5 som gäller försäkringsmedlemsstaternas ansvar regleras försäkringsstatens förpliktelse att se till att kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts i enlighet med kapitel III i direktivet, att patienterna på begäran får information om sina rättigheter till gränsöverskridande hälso- och sjukvård och att en patient som vårdats utomlands erbjuds medicinsk uppföljning, enligt samma principer som om hälso- och sjukvården hade tillhandahållits i försäkringsstaten. 2.2.3. Ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälsovård till patienten I direktivets tredje kapitel (artiklarna 7-9) regleras ersättningen för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, det eventuella systemet med förhandstillstånd och de administrativa förfarandena som gäller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Enligt direktivet fastställs ersättningen alltid i enlighet med försäkringsstatens ersättningsregler. Enligt direktivet betalar patienten själv samtliga vårdkostnader och får i efterhand ersättning från försäkringsmedlemsstaten. Enligt direktivet ska kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, dock så att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids. Förutsättningen för att få ersättning är att vården ska höra till de förmåner som erbjuds i försäkringsmedlemsstatens lagstiftning och patienten har rätt till. Dessutom konstateras det att försäkringsmedlemsstaten fastställer för vilken hälso- och sjukvård en försäkrad person har rätt att få ersättning för kostnader och nivån på ersättningen av dessa kostnader, oberoende av var hälsooch sjukvården tillhandahålls. Medlemsstaten får besluta huruvida den ersätter samtliga faktiska kostnader som kan åsamkas patienten, även om dessa överskrider de kostnader som ersätts för vård som tillhandahållits i försäkringsmedlemsstaten. Likaså får försäkringsmedlemsstaten besuta att ersätta andra kostnader som anknyter till hälso- och sjukvården, till exempel rese- och inkvarteringskostnader. Ersättningsprinciperna ska dock vara likvärdiga inom staten och i fråga om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 2.2.4. Hälso- och sjukvård som kräver förhandstillstånd Artikel 8 i direktivet innehåller bestämmelser om möjligheten att kräva ett förhandstillstånd för att söka gränsöverskridande vård. Enligt direktivet krävs det i princip inget förhandstillstånd för en ersättning av kostnader för gränsöverskridande vård. Systemet med förhandstillstånd är avsett som en noggrant avgränsad möjlighet för försäkringsstaten att begränsa kostnadsersättningarna. Systemet för förhandstillstånd, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och 16(93) proportionellt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter. Förhandstillstånd kan förutsättas då det är fråga om vård som kräver planering för att garantera tillräcklig tillgång eller för att kontrollera kostnaderna och innebär att patienten i fråga läggs in på sjukhus minst en natt eller kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning. Medlemsstaterna ska till Europeiska kommissionen anmäla inom vilka ”hälso- och sjukvårdsområden” det på grund av planeringskraven krävs att systemet med förhandstillstånd tillämpas. Oavsett det ovan nämnda kan ett förhandstillstånd dessutom krävas för hälso- och sjukvård som medför behandlingar som utgör en särskild risk för patienten eller befolkningen eller som tillhandahålls av en vårdgivare som, utifrån en bedömning i varje enskilt fall, kan ge upphov till allvarliga och specifika farhågor med avseende på vårdens kvalitet och säkerhet. Kriteriet som gäller vårdgivaren tillämpas inte då det är fråga om vård på vilken unionslagstiftning om vårdkvalitet och -säkerhet tillämpas. Om villkoren för beviljande av förhandstillstånd enligt EU-förordningen 883/04 uppfylls då en patient ansöker om förhandstillstånd, ska förhandstillstånd beviljas i enlighet med förordningen såvida inte patienten begär något annat. Försäkringsmedlemsstaten får inte neka förhandstillstånd om patienten har rätt att få den hälsooch sjukvård det rör sig om i sin försäkringsmedlemsstat och när denna hälso- och sjukvård inte kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar, efter en objektiv bedömning av patientens hälsotillstånd, sjukdomshistoria, sjukdomens sannolika förlopp, smärta och/eller typ av funktionshinder vid den tidpunkt då patienten lämnar in eller förnyar en tillståndsansökan. Försäkringsmedlemsstaten får neka direktivets förhandstillstånd om det med rimlig säkerhet kan antas att patientens säkerhet väsentligt kommer att äventyras eller att allmänheten kommer att utsättas för en allvarlig säkerhetsrisk eller att vården tillhandahålls av en vårdgivare som väcker allvarliga och specifika farhågor i fråga om vårdens kvalitet och patientens säkerhet. Som ett fjärde separat kriterium för att neka tillstånd nämns i direktivet en situation där den aktuella hälso- och sjukvården kan tillhandahållas på medlemsstatens territorium inom en tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till varje patients aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Enligt artikel 9 ska de beslut om anlitande av gränsöverskridande hälso- och sjukvård och ersättning av kostnader motiveras på behörigt sätt. Besluten ska kunna överklagas samt beslutet göras stridigt i ett domstolsförfarande. 17(93) 2.2.5. Medlemsstaternas samarbete inom hälso- och sjukvårdsområdet Fjärde kapitlet i direktivet (artiklarna 10–15) innehåller föreskrifter om medlemsstaternas hälsooch sjukvårdssamarbete. I artikel 10 åläggs medlemsstaterna en förpliktelse att bistå varandra i den utsträckning som krävs för att verkställa detta direktiv. Den behandlande medlemsstaten ska se till att information om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som finns förtecknad i register på begäran görs tillgänglig för myndigheterna i andra medlemsstater. Informationsutbytet ska ske via informationssystemet för den inre marknaden (IMI). Artikel 11 i direktivet innehåller bestämmelser om ömsesidigt erkännande av recept som utfärdas i en annan medlemsstat. Enligt artikeln ska ett recept som har utfärdats i en annan medlemsstat kunna expedieras i de medlemsstater där det aktuella läkemedlet har ett försäljningstillstånd. Begränsningar förbjuds, såvida det inte är nödvändigt och proportionellt för att skydda människors hälsa, eller grundat på legitima och berättigade tvivel angående ett enskilt recepts äkthet, innehåll eller begriplighet. En apoteksanställd har dock rätt att i enlighet med nationella bestämmelser neka att lämna ut ett läkemedel som ordinerats i en annan medlemsstat. Erkännande av recept ska inte tillämpas på läkemedel som endast lämnas ut på speciellt läkarrecept i enlighet med direktiv 2001/83/EG. Europeiska kommissionen utfärdade den 22 december verkställighetsdirektivet 2012/52/EU om åtgärder för att underlätta erkännandet av recept som utfärdats i en annan medlemsstat. Verkställighetsdirektivet innehåller den icke-uttömmande förteckning som avses i artikel 11(2) i patientdirektivet över de uppgifter som gränsöverskridande recept ska innehålla för att hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna konstatera receptets äkthet och huruvida receptet har utfärdats av en legitimerad person inom hälso- och skjukvård. Dessutom utfärdar kommissionen riktlinjer till stöd för medlemsstaterna när de utvecklar de elektroniska receptens kompatibilitet och vidtar åtgärder för att se till att läkemedel kan identifieras korrekt och att informationen till patienterna är begriplig. I artikel 12 regleras utvecklingen av europeiska referensnätverk i syfte att garantera att en högklassig och kostnadseffektiv vård tillhandahålls patienter vars sjukdom kräver särskild centralisering av resurser och kompetens, distribuera information och erbjuda utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal, sprida riktvärden för kvalitet och säkerhet samt utveckla och sprida god praxis. Förutom att nätverken kan verka som vårdgivare kan de också fungera som kontaktpunkt för medicinsk utbildning och forskning, informationsspridning och utvärdering. Referensnätverken förväntas bidra med hjälp i synnerhet då det gäller personer som lider av sällsynta sjukdomar. Det är frivilligt att delta i nätverken. 18(93) Artikel 13 innehåller bestämmelser om kommisionens åtgärder i syfte att utveckla diagnos- och behandlingskapaciteten för att i denna fråga stödja det frivilliga samarbetet mellan medlemsstaterna. Artikel 14 innehåller bestämmelser om nätverket för elektroniska hälso- och sjukvårdstjänster som förenar de nationella myndigheterna som svarar för de elektroniska hälso- och sjukvårdstjänsterna samt om nätverkets mål och uppgifter. Det frivilliga nätverket fortsätter det redan etablerade samarbetet mellan medlemsstaterna i frågor som gäller e-hälsa. Artikel 15 reglerar samarbetet om utvärdering av medicinsk teknik och innehåller regler om det frivilliga samarbetsnätverket, nätverkets uppgifter och unionsfinansieringen som beviljas nätverket. De åtgärder som gäller nätverksbildning, -administration och -verksamhet samt arrangemangen för att bevilja stöd och stödbeloppet fastställs i ett kommittéförfarande. 2.2.6. Övriga bestämmelser Femte kapitlet i direktivet innehåller sedvanliga bestämmelser om verkställighet och avslutande som gäller kommittéförfarandet (artikel 16), utövande av delegering (artikel 17), återkallande av delegering (artikel 18), invändning mot delegerade akter (artikel 19), rapporter (artikel 20) och tidsfrist för nationellt införlivande (artikel 21) och direktivets ikraftträdande (artikel 22). Medlemsstaterna ska sätta i kraft de lagar, författningar och administrativa bestämmelser som är nödvändiga för att följa detta direktiv senast den 25 oktober 2013. 19(93) 3. NULÄGE Gränsöverskridande hälso- och sjukvårdssituationer uppkommer då en person som bor eller är sjukförsäkrad i Finland akut insjuknar utomlands, tillfälligt uppehåller sig utomlands eller permanent bosätter sig utomlands eller söker hälso- och sjukvårdstjänster utomlands. Motsvarande situationer uppstår dessutom då en person som bor i eller är sjukförsäkrad i en annan medlemsstatstat behöver, köper eller önskar anlita hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. I gränsöverskridande hälso- och sjukvårdssituationer är det fråga om en persons rätt att anlita hälso- och sjukvårdstjänster och få vård i en annan stat samt om kostnaden som betalas för vården och ersättningen för kostnaderna. Det är fråga om såväl fakturering och betalning av vårdkostnader mellan Finland och en annan stat som statens, kommunernas och sjukförsäkringsfondens kostnader och administationen av dessa i Finland. Den gränsöverskridande hälso- och sjukvården regleras i EU-lagstiftningen och överenskommelserna om social trygghet. I 2 kap. 6 § i sjukförsäkringslagen (1224/2004) regleras i dag ersättningen för kostnader till följd av vård som har tillhandahållits utomlands. Sjukvård som tillhandahållits i andra EU- och EES-stater och Schweiz ersätts enligt vissa förutsättningar och samma grunder som vård som har tillhandahållits i Finland och högst till det belopp som ersättningen för motsvarande vård i Finland med stöd av sjukförsäkringslagen hade uppgått till. Patientens rätt att få tillstånd till behörig vård utanför bosättningsmedlemsstaten regleras i artikel 20 i EU-förordningen 883/04. Behandlingen av förhandstillståndet i enlighet med denna EUförordning regleras i 14 § i lagen om tillämpning av Europeiska unionens lagstiftning om samordning av de sociala trygghetssystemen (352/2010, nedan EESSI-lagen) och i 56 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010). Till Folkpensionsanstalten ska sjukvårdsdistriktet lämna ett bindande utlåtande om att de förutsättningar för beviljande som avses i EU-förordningen 883/04 uppfylls. Folkpensionsanstalten beviljar patienten tillstånd, om sjukvårdsdistriktet bifaller detta. Enligt sjukförsäkringslagen (15 kap. 16 a §) kan sjukvårdsdistrikten, kommunerna och samkommunerna få ersättning för vårdkostnader då en person fått vård inom den offentliga hälso- och sjukvården enligt EU-förordningen 883/04 eller överenskommelsen om social trygghet. 3.1. Den offentliga hälso- och sjukvården Med stöd av folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård och hälso- och sjukvårdslagen ska kommunen ordna de nödvändiga hälso- och sjukvårdstjänsterna för kommuninvånarna. Dessutom ska kommunen se till att kommuninvånarna får den specialiserade sjukvård de behöver. Oavsett bostadsort ska patienten ges akut sjukvård. Med akut vård avses omedelbar bedömning och vård som krävs på grund av akut insjuknande, skada, försvårad långvarig sjukdom eller nedsatt funktionsförmåga och som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen eller skadan förvärras. 20(93) I Finland är det allmänna enligt lag förpliktat att producera hälso- och sjukvårdstjänster. Kommunerna och samkommunerna svarar i första hand för organiseringen av hälso- och sjukvården. I den nuvarande lagstiftningen om hälso- och sjukvården kan de bestämmeler särskiljas som gäller skyldigheten att organisera tjänsterna och producera dessa, innehållet i hälsooch sjukvården, hälso- och sjukvårdspesonalens verksamhet samt patientens ställning och rättigheter. Den kommunala hälso- och sjukvården kompletteras av den lagstadgade sjukförsäkringen som delvis ersätter de kostnader som uppkommer då den privata hälso- och sjukvården anlitas, öppenvårdens läkemedelskostnader samt resekostnader. 3.1.1. Grundlagens bestämmelser och hälso- och sjukvården I 19 § 1 mom. i grundlagen tryggas rätten till grundläggande försörjning och omsorg. I bestämmelsen avser omsorg social- och hälsovårdstjänster. I 19 § 3 mom. i grundlagen regleras för det allmänna en förpliktelse att för var och en trygga tillräckliga social- och hälsovårdstjänster och främja befolkningens hälsa. I grundlagen kompletteras 19 § 3 mom. av speciallagstiftningen för hälso- och sjukvården, till exempel bestämmelserna om kommunernas allmänna skyldighet att organisera tjänsterna i folkhälsolagen och lagen om den specialiserade sjukvården. I 22 § i grundlagen förpliktas det allmänna att se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses. Med det allmänna avses här staten och kommunerna. Genom speciallagstiftning förpliktas kommunerna att ordna hälso- och sjukvården för sina invånare och i vissa fall för samtliga som vistas i kommunen. Det allmänna ska aktivt skapa faktiska förutsättningar för att de grundläggande fri- och rättigheterna uppfylls. Staten ska genom legislativa åtgärder och beviljande av resurser samt behörig finansiering och organisering av verksamheten i kommunerna se till att var och en tryggas tillräckliga hälso- och sjukvårdstjänster. Den finansiering och de resurser som verksamheten kräver tillgodoses huvudsakligen genom statsandelar som staten beviljar kommunerna och kommunernas beskattningsrätt. De övriga bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna styr i sin tur det sätt på vilket skyldigheten att trygga hälso- och sjukvårdstjänsterna uppfylls. De bestämmelser i grundlagen som i synnerhet också gäller hälso- och sjukvårdstjänsterna omfattar till exempel jämställdhet och förbud mot diskriminering (6 §), rätt till liv och personlig integritet och trygghet (7 §), skydd för privatlivet (10 §), religions- och samvetsfrihet (11 §), upptagningsoffentlighet (12 §), rätt att ta del i beslutprocesser som gäller en själv (14.3 §) samt rätt till eget språk (17 §). Enligt 121 § i grundlagen har kommunerna självstyrelse. De uppgifter och skyldigheter som åläggs kommunerna ska regleras i lag för att de grundläggande fri- och rättigheterna ska uppfyllas. Självstyrelsen är avsedd att skydda också kommunernas rätt att fatta beslut om sin egen ekonomi. I 121 § 3 mom. tas beskattningsrätten uttryckligen upp som en beståndsdel i den kommunala självstyrelsen. Då kommunerna åläggs nya uppgifter ska man samtidigt se till att kommunerna har faktiska förutsättningar att klara av dessa. Genom statsandelssystemet deltar staten i de kostnader som uppstår för kommunerna då tjänsterna ordnas. 21(93) 3.1.2. Patientens rätt till vård Patientens rätt och möjlighet att få behövlig hälso- och sjukvård fastställs enligt flera olika lagar. De centrala bestämmelserna finns i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992), nedan patientlagen, och hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010). Ytterligare bestämmelser finns i mentalvårdslagen, lagen om missbrukarvård och lagen om smittsamma sjukdomar. Enligt patientlagen har alla stadigvarande bosatta personer i Finland utan diskriminering rätt till den hälso- och sjukvård som hälsotillståndet kräver inom gränserna för de resusrser som från fall till fall står till hälso- och sjukvårdens förfogande. De resurser och tjänster som står till hälso- och sjukvårdens förfogande bestäms i hög grad enligt hälso- och sjukvårdslagen och förordningar som utfärdats med stöd av denna samt resten av den ovan nämnda lagstiftningen. Enligt 24 § i hälso- och sjukvårdslagen ska kommunen ordna sjukvårdstjänster för invånarna inom sitt område. Sjukvården ska genomföras enligt patientens medicinska eller odontologiska behov och de grunder för enhetlig vård som står till förfogande. För genomförandet av vård och rehabilitering ska en vård- och rehabiliteringsplan vid behov utarbetas enligt reglerna i 4 a § i patientlagen. Om en patient tas in för vård, ska detta grunda sig på en bedömning av vårdbehovet som gjorts av en yrkesperson inom hälso- och sjukvården. Akut vård ska ges inom den tid som behandlingen av sjukdomen eller skadan kräver, vid behov omedelbart. Inom den kommunala hälso- och sjukvården ska 24-timmars jour ordnas för att klara av detta. Om vårdbehovet inte är akut, ska bedömningen av vårdbehovet göras inom tre dagar räknat från den dag då patienten kontaktade hälsovårdscentralen. Enligt bedömningen ska den nödvändiga vården ordnas inom en tid som är skälig med hänsyn till patientens hälsotillstånd och den förväntade sjukdomsutvecklingen, dock inom tre månader räknat från den dag då vårdbehovet bedömdes. Denna maximitid på tre månader får överskridas inom oral hälso- och sjukvård och inom specialsjukvård som ges i samband med primärvården med högst tre månader, om vården av medicinska, vård- eller andra motsvarande orsaker kan uppskjutas utan att patientens hälsotillstånd äventyras. Om man inom primärvården anser att patienten behöver specialiserade sjukvårdstjänster, ska patienten få en remiss till den specialiserade sjukvården där en bedömning av vårdbehovet ska ordnas inom tre veckor räknat från den dag då remissen inkommit. Utifrån bedömningen av vårdbehovet ska den vård och rådgivning som konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälsovetenskapligt nödvändig ordnas och påbörjas inom en tid som är skälig med tanke på hur akut vården som ska inledas är, dock inom sex månader räknat från den dag då vårdbehovet konstaterades Enligt det ovan nämnda grundar sig patientens behov av vård och den vård som ordnas på basis av detta på hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning. Om man vid bedömningen kommer fram till att det finns ett behov av vård, ska en undersöknings- och vårdplan vid behov sammanställas. 22(93) Planen ska sammanställas i samförstånd med patienten. Om patienten inte kan delta i sammanställningen av planen, ska den sammanställas i samförstånd med patientens anhöriga, närstående eller juridiska representant. Vid sammanställningen av planen ska hänsyn tas till 5 § i patientlagen. Enligt denna ska patienten få en utredning om sitt hälsotillstånd, vårdalternativen samt effekterna av dessa och andra faktorer i anslutning till vården. Enligt 6 § i patientlagen ska en patient vårdas i samförstånd med honom eller henne. Om patienten vägrar en viss behandling eller behandlingsåtgärd, ska han eller hon i mån av möjlighet behandlas i samförstånd på ett annat medicinskt godtagbart sätt. Enligt denna bestämmelse och rådande praxis har patienten inte rätt till vilken som helst behandling som han eller hon önskar. Utgångspunkten är medicinskt motiverade behandlingsmetoder som den yrkesperson inom hälsooch sjukvården som svarar för vården och patienten vid behov ska avtala tillsammans. Patienten har rätt att vägra ett visst behandlingsalternativ, men har inte rätt att få en behandling som hälsooch sjukvårdsperosnalen inte anser vara behörig. Patienträttigheterna omfattar också språkliga rättigheter. Dessa regleras i språklagen (423/2003) som innehåller regler om en persons rätt att använda finska eller svenska samt bli hörd och få sina expeditionshandlingar på finska eller svenska samt personens rätt till tolkning. Rätten att använda samiska regleras i samiska språklagen (1086/2003). I 6 § i hälso- och sjukvårdslagen regleras dessuom på vilket sätt de lokala språkförhållandena beaktas. Kommunen och samkommunen är dessutom skyldiga att se till att nordiska medborgare vid behov kan använda sitt eget språk, finska, isländska, norska, svenska eller danska. 3.1.3. Valfrihet Kommunens organiseringsansvar har tidigare omfattat en skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster enbart för kommuninvånarna. Undantaget från detta har främst utgjorts av akut sjukvård och studerandehälsovårdstjänster. Enligt denna har en person som bor i Finland i regel inte rätt att välja vilken verksamhetsenhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som ska tillhandahålla den vård han eller hon behöver. Valfriheten har således inneburit att patienten anlitar den privata hälso- och sjukvården I hälso- och sjukvårdslagen regleras patientens rätt att välja sitt vårdställe. Denna har realiserats genom bestämmelserna i 47 och 48 §. I den första fasen av lagtillämpningen får klienten i enlighet med sin hemkommun välja den av hälsovårdscentralens hälsovårdsstationer som lämpar sig bäst för honom eller henne. Klienten ska också ges en möjlighet att välja den vårdande läkaren eller arbetsparet då detta är operativt möjligt. Inom den specialiserade sjukvården kan klienten med stöd av en läkarremiss enligt hemkommunen välja den enhet inom specialansvarsområdets specialiserade sjukvård som lämpar sig bäst för honom eller henne. Om klienten tillbringar längre perioder på en annan ort, kan han eller hon också anlita hälso- och sjukvårdstjänsterna på vistelseorten i syfte att få behandlingarna i sin vårdplan. 23(93) I början av 2014 utvidgas valmöjligheterna inom både primärvården och den specialiserade sjukvården och blir rikstäckande. Genom valmöjligheterna ges klienterna möjlighet att styra tjänstesystemet. Denna ändring i klientförhållandet torde också påverka lösningarna för tjänstestrukturen i framtiden. I det fall att patienten enligt sin rätt att välja sökt sig till något annat ställe än hälsovårdscentralen på hemorten eller ett sjukhus inom sjukvårdsdistriktet enligt hemkommunen, svarar ändå patientens hemkommun för kostnaderna. Hemkommunen ska till den kommun eller samkommun som tillhandahållit vården betala en ersättning som svarar mot kostnaderna för vården. Patientens valfrihet omfattar också en möjlighet för kommunen eller samkommunen att med stöd av en servicesedel genomföra tjänster för patienten. Bestämmelser om detta finns i lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009). Kommunen kan besluta att utföra separat definierade tjänster med stöd av servicesedlar. Kommunen väljer hos vilka tjänsteproducenter klienten kan anlita tjänster. Kommunen fastställer också servicesedelns värde. Om priset på tjänsten är högre än servicesedelns värde, betalar patienten skillnaden i form av självriskandel. Också i det fall att kommunen med stöd av servicesedlar ordnat tjänster, har patienten ändå i stället för att använda servicesedeln rätt till tjänster som kommunen ordnat på ett annat sätt. I praktiken är alternativet i detta fall en tjänst som kommunen ordnat själv, i samarbete med andra kommuner eller i form av en en köptjänst. 3.1.4. Klientavgifter I lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992), nedan klientavgiftslagen, och förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården (912/1992), nedan klientavgiftsförordningen, regleras avgifterna som debiteras användarna av tjänsterna inom den kommunala social- och hälsovården. Syftet med klientavgiftsbestämmelserna är att de avgifter som debiteras tjänsteanvändarna är skäliga så att de inte utgör ett ekonomiskt hinder för att anlita tjänsterna. Till vissa delar är målet också att styra efterfrågan på tjänsterna på ett sätt som är ändamålsenligt med tanke på organiseringen av tjänsterna. Enligt klientavgiftslagen kan tjänsteanvändarna debiteras en avgift, om tjänsten inte enligt lagen är avgiftsfri. Avgiften kan högst uppgå till ett belopp som motsvarar kostnaderna för att producera tjänsten. Enligt en bestämmelse i klientavgiftslagen och -förordningen kan maximiavgiften också regleras nedåt. Om maximiavgiften har reglerats, kan kommunen eller samkommunen besluta att införa lägre avgifter än denna eller tillhandahålla tjänsten avgiftsfritt. De lag- och förordningsreglerade klientavgifterna indexjusteras vartannat år. Enligt den gällande klientavgiftsförordningen kan en hälsovårdscentral debitera en engångsavgift eller en årsavgift för läkarbesök inom den öppna sjukvården. Engångsavgiften uppgår till högst 13,80 euro per gång och kan debiteras för tre besök per kalenderår. Årsavgiften uppgår till högst 27,50 euro per kalenderår. För ett jourbesök på hälsovårdscentralen kan högst 18,90 euro 24(93) debiteras per gång. En jouravgift kan debiteras vardagar mellan klockan 20.00 och 8.00 samt lördagar, söndagar och helger. Avgiften kan också debiteras en person som har betalt en årsavgift eller som har besökt mottagningen tre gånger. Tandvårdens grundavgift bestäms enligt vårdgivarens utbildning. För ett besök hos en tandhygienist kan 7,50 euro debiteras, för ett tandläkarbesök 9,60 euro och ett specialtandläkarbesök 14 euro. Utöver grundavgiften debiteras separata åtgärdsavgifter för tandvård och -undersökning. Avgifterna varierar mellan 6,20 euro (till exempel grundundersökning av tänderna) och mer än 100 euro (proteser). Sjukhusens poliklinikavgift uppgår till högst 27,50 euro per besök. För ett dagkirurgiskt ingrepp kan högst 90,30 euro debiteras. På sjukhus uppgår vårddagsavgiften till 32,60 euro per dygn för vård dygnet runt och till 15,10 euro per dygn för deltidsvård. Seriebehandlling, till exempel dialys, stråleller cytostatbehandling och medicinsk rehabilitering, kostar högst 7,50 per behandling. Avgiften kan debiteras för högst 45 besök per kalenderår. För rehabiliteringsvård kan högst 11,30 euro per vårddag debiteras, om den funktionshindrade eller utvecklingshämmade personen får anstaltsrehabilitering. För vård som en minderårig person fått på hälsovårdscentralens verksamhetsenhet eller ett sjukhus debiteras en avgift endast för de sju första vårdbesöken per kalenderår. Avgifterna för de offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna har ett avgiftstak på 636 euro per kalenderår. När detta belopp har uppnåtts debiteras inte längre några klientavgifter, bortsett från en så kallad underhållsavgift för kortvarig anstaltsvård. I avgiftstaket inkluderas läkartjänster, fysioterapi, seriebehandling, sjukhusets poliklinikavgifter, avgifter för dagkirurgi inom hälsovårdscentralens öppna sjukvård samt avgifterna för kortvarig anstaltsvård på såväl hälso- och sjukvårds- som socialvårdsanstalterna. I avgiftstaket inkluderas också de avgifter som debiteras familjens minderåriga. Om en klient är missnöjd med fastställandet av avgiften, kan han eller hon söka rättelse i avgiften hos det organ som svarar för tjänsten. Med klientavgifterna finansierades 2011 cirka 9 procent av den kommunala social- och hälsovårdens sammanlagda utgifter och cirka 6 procent av hälso- och sjukvårdens utgifter. 3.2. Sjukförsäkringssystemet Den offentliga hälso- och sjukvården kompletteras av den lagstadgade sjukförsäkringen. I sjukförsäkringslagen regleras en försäkrad persons rätt till ersättning för nödvändiga kostnader som en sjukdomsbehandling ger upphov till samt inkomstbortfall till följd av kortvarig arbetsoförmögenhet samt graviditet och barnavård. Enligt lagen om tillämpning av lagstiftningen om bosättningsbaserad social trygghet (1573/1993) är en person som bor i Finland samt en person som arbetar minst fyra månader eller bedriver företagsverksamhet i landet berättigad till sjukförsäkringsersättningar. 25(93) 3.2.1. Sjukvårdersättningar En person som är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen får ersättning för en del av de kostnader för nödvändig vård som uppkommer då han eller hon anlitar den privata hälso- och sjukvårdens tjänster. Som nödvändig sjukvård betraktas vård enligt allmänt godkänd, god vårdpraxis. Förebyggande vård ersätts inte av sjukförsäkringen, bortsett från åtgärder som främjar munhälsan inom tandvården. Förutsättningen för att ersättningen ska utbetalas är att undersökningen har genomförts eller vården getts av en person som i egenskap av legitimerad yrkesperson har rätt att i Finland utöva läkar-, tandläkar-, specialist- eller specialtandläkaryrkena. Också en undersökning och behandling som har ordinerats av en läkare eller en tandläkare ska ersättas, om undersökningen har utförts eller behandlingen getts av någon annan yrkesperson inom hälso- och sjukvården eller om åtgärden har genomförts vid en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården. Med övrig hälsooch sjukvårdspersonal avses sjuksköterskor, hälsovårdare, barnmorskor, fysioterapeuter, laboratoriesköterskor, specialtandtekniker, psykologer och munhygienister som av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) beviljats rätt att utöva sitt yrke som legitimerade yrkespersoner. Ur sjukförsäkringen ersätts en undersökning som utförts av en läkare för att konstatera eller utesluta en misstänkt sjukdom och fastställa vården. Vissa åtgärder ersätts enbart i undantagsfall av Folkpensionsanstalten, om särskilt definierade medicinska förutsättningar uppfylls. Dessa omfattar bland annat plastikkirurgiska ingrepp eller ögonoperationer för att korrigera astigmatism. Ersättning utbetalas inte för kostnader för vaccinationer eller hälsokontroller och inte heller för undersökningar som har utförts för utfärdande av läkarintyg som krävs för körkort, ansökan till en läroanstalt, anställningskontroll eller ansökan om pension. Som sjukvård ersätts mun- och tandvård som utförts av en tandläkare, mun- och tandundersökningar en gång per kalenderår samt tandreglering i de fall då det är fråga om en behandling som är nödvändig för att bota någon annan sjukdom än en tandsjukdom. Ersättning utgår inte för tandprotetiska åtgärder eller tandtekniska kostnader. Med en mun- och tandundersökning som utförs av en tandläkare avses en odontologisk undersökning, diagnoser och anknytande vårdplanering. Undersökningar och vård som ordinerats av en läkare inom den privata hälso- och sjukvården ersätts om dessa ordinerats för att behandla en sjukdom eller krävts för att konstatera en eventuell sjukdom. Ersättning utgår också för radiologiska undersökningar eller laboratorieundersökningar eller vård som utförts av en tandhygienist när de förskrivits av en tandläkare inom den privata hälso- och sjukvården. Undersökning eller vård som förskrivits på samma gång ersätts för högst 15 undersöknings- eller vårdtillfällen förutsatt att undersökningen utförts eller vården getts inom ett år från att föreskriften getts. En förskrivning till vård som ges av en munhygienist gäller dock i två år. 26(93) Sjukförsäkringen ersätter endast privat hälso- och sjukvård. Ersättning enligt sjukförsäkringslagen utgår inte för avgifter som tagits ut med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992). Kostnader för vårdprodukter, hjälpmedel och proteser som anknyter till sjukvården eller som den försäkrade personen annars behöver berättigar inte till ersättning med stöd av sjukförsäkringslagen. Sjukförsäkringen ersätter endast en del av den privata hälso- och sjukvårdens kostnader. Läkaroch tandläkararvoden samt kostnader för undersökning och vård som har ordinerats av läkare eller tandläkare ersätts till ett belopp som motsvarar den fastställda ersättningstaxan. Differensen mellan de totala kostnaderna och ersättningen ska betalas av klienten. Grunderna för och maximibeloppen av läkar- och tandläkararvodena samt ersättningstaxorna för undersökning och vård regleras genom statsrådets förordning. Utifrån förordningen fastställer Folkpensionsanstalten ersättningstaxorna. Folkpensionsanstalten ska föra förteckningar över undersöknings- och vårdåtgärder som ersätts samt ersättningstaxorna för dessa. Enligt sjukförsäkringslagen grundar sig taxorna på undersöknings- och vårdåtgärdens art, det arbete den förutsätter och de kostnader den medför, det terapeutiska värdet av den tjänst som ska ersättas samt på de medel som står till buds för ersättningar. År 2011 fick totalt 1,6 miljoner försäkrade ersättning för 3,7 miljoner läkarbesök. Ersättningsutgifterna för läkararvoden uppgick till totalt cirka 74 miljoner euro. Cirka hälften av dem som fick ersättning för läkararvoden fick ersättning på basis av läkarbesök inom specialiteterna ögonsjukdomar eller gynekologi. Ersättningarna för undersökning och vård till cirka en miljon försäkrade för 1,6 miljoner besök var totalt 76 miljoner euro. Den genomsnittliga ersättningsprocenten för undersökning och vård var 29,4. Cirka en miljon försäkrade fick ersättning för 2,8 miljoner tandläkarbesök. Kostnaderna för ersättningarna uppgick till totalt cirka 120 miljoner euro. Den genomsnittliga ersättningsprocenten för tandläkararvoden var 34,6. 3.2.2. Reseersättningar Enligt sjukförsäkringslagen har den försäkrade rätt till ersättning för nödvändiga kostnader för resor till följd av sjukdom, graviditet och förlossning. Ersättning betalas även för resor som görs på grund av rehabilitering som ordnas av eller ersätts av Folkpensionsanstalten. Syftet med ersättning för resekostnader är att de försäkrade ska ha lika rätt att få vård eller undersökning oberoende av var de bor. Ersättning betalas till det belopp kostnaderna för resan skulle ha uppgått till för den försäkrade med undvikande av onödiga kostnader, men utan äventyrande av den försäkrades hälsa. Reseersättning betalas för resor till såväl offentlig som privat hälso- och sjukvård. Resor till privat hälso- och sjukvård på grund av sjukdom ersätts om vården av den försäkrade ersätts ur sjukförsäkringen. Resor till hälsocentral eller offentligt sjukhus ersätts utan någon utredning av huruvida den aktuella vården vore ersättningsgill om den gavs av en privat serviceproducent. Resor som görs av patienter i offentlig anstaltsvård ersätts inte ur sjukförsäkringen. 27(93) Resekostnaderna ersätts i regel för en resa till närmaste undersöknings- och vårdplats där den försäkrade kan få nödvändig undersökning och vård enligt denna lag, utan att hans eller hennes hälsotillstånd äventyras. Som närmaste vårdplats betraktas i regel hälsocentralen i den egna kommunen eller ett sjukhus i det egna sjukvårdsdistriktet. Om kommunen eller samkommunen ger den försäkrade en betalningsförbindelse eller servicesedel till undersökning eller vård hos en privat eller annan offentlig verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården, ersätts resan ända fram till vårdplatsen. Resekostnaderna ersätts enligt det belopp som resan skulle ha kostat med det förmånligaste till buds stående färdsättet. Med förmånligaste färdsätt avses i regel offentlig kollektivtrafik. Kostnader för specialfordon, såsom egen bil eller taxi, ersätts dock om patientens sjukdom eller handikapp eller trafikförhållandena förutsätter användning av specialfordon. Resekostnaderna ersätts till fullt belopp till den del kostnaderna för en enkelresa överstiger självriskandelen på 14,25 euro. Ersättning betalas dock högst för ett belopp som motsvarar den ersättningstaxa som fastställts som grund för ersättningen. Om det sammanlagda beloppet av de resekostnader för ersättningsgilla resor som den försäkrade själv ska betala under ett och samma kalenderår överstiger den årliga självriskandelen på 242,50 euro, ersätts den överskjutande delen till fullt belopp, dock högst till ett belopp som motsvarar den fastställda ersättningstaxan. Den årliga självrisken gäller för de sammanlagda kostnaderna för resor som görs på grund av sjukdom och rehabilitering. Den årliga självriskgränsen uppnås efter 17 enkelresor. Även resekostnader som underskrider självrisken per resa på 14,25 euro räknas med i den årliga självrisken. År 2012 utbetalade Folkpensionsanstalten för resor som gjorts i Finland reseersättningar på 298,2 miljoner euro till totalt 705 953 personer. Beloppet av kostnadsersättningarna uppgick till 328,5 miljoner euro, dvs. ersättningsprocenten var 90,8. Kostnader för resor till eller i utlandet ersätts i regel inte med stöd av sjukförsäkringslagen. Ett undantag är resor som görs i gränsregionerna. En försäkrad har rätt till reseersättning om han eller hon har kommit i behov av vård i en sådan gränstrakt som avses i 1 § i lagen om ömsesidig sjukoch hälsovård i gränstrakt (307/1961, den så kallade gränstraktslagen) eller om vård som ska ges en försäkrad enligt folkhälsolagen eller lagen om specialiserad sjukvård eller hälso- och sjukvårdslagen har getts en person som bor i en sådan gränstrakt som avses i nämnda lag Folkpensionsanstalten ersätter dessutom resor till eller i utlandet som oskiljaktigen ansluter till sådan vård som förutsätter förhandstillstånd enligt EU-förordningen 883/04. Antalet resor till utlandet som har ersatts är mycket ringa jämfört med antalet resor som gjorts inom gränserna. 3.2.3. Läkemedelsersättningar I Finland utgör läkemedelsersättningarna en del av den lagstadgade sjukförsäkringen. Systemet för läkemedelsersättning ska säkerställa att personer som bor i Finland får nödvändiga läkemedel inom den öppna vården till skälig kostnad vid behandling av sjukdom. 28(93) En försäkrad kan med stöd av sjukförsäkringslagen få ersättning för kostnaderna för läkemedel som en läkare, tandläkare eller en sjukskötare med begränsad eller tidsbegränsad förskrivningsrätt har förskrivit för behandlingen av en sjukdom. Ersättning kan fås för ett receptbelagt läkemedel som är avsett att vid invärtes eller utvärtes bruk bota eller lindra en sjukdom eller sjukdomssymtom. En förutsättning för att ett läkemedelspreparat ska vara ersättningsgillt är att läkemedelsprisnämnden har fastställt en ersättning och ett skäligt partipris som utgör ersättningsgrund för läkemedelspreparatet på ansökan av innehavaren av försäljningstillståndet. För varje förpackningsstorlek, styrka och läkemedelsform fastställs ett skäligt pris och när produkten är ersättningsgill. Ersättningen kan fastställas högst till en omfattning som motsvarar det preparatsammandrag som försäljningstillståndsmyndigheten fastställt för läkemedelspreparatet och de indikationer som godkänts i preparatsammandraget. Vad som sagts ovan gäller även kliniska näringspreparat och salvbaser. Läkemedel som berättigar till ersättning är även receptförskrivna egenvårdsläkemedel som är nödvändiga på medicinska grunder och som är ersättningsgilla enligt ett gällande beslut. Den försäkrade har även rätt till ersättning för ett sådant förmånligt preparat som det förskrivna läkemedelspreparatet enligt 57 b § i läkemedelslagen har bytts ut mot på apoteket. Grunden för ersättning av en försäkrads kostnader för anskaffning av läkemedel, kliniska näringspreparat och salvbaser är högst det skäliga partipris som fastställts för preparaten, förhöjt med högst apotekets försäljningsbidrag och mervärdesskatt samt expeditionsavgift inklusive mervärdesskatt enligt läkemedelstaxan. Med skäligt partipris avses det maximipris till vilket preparatet får säljas till apoteken. Om ett preparat ingår i en referensprisgrupp är ersättningsgrunden högst det referenspris som fastställts för referensprisgruppen, förhöjt med apotekets mervärdesskattebelagda expeditionsavgift. Den försäkrade betalar själv hela den del som överstiger referenspriset, om läkemedlets pris är högre än referenspriset och patienten har vägrat att byta ut läkemedlet mot ett billigare motsvarande preparat. Den del som överstiger referenspriset räknas inte heller med i den årliga självriskandelen. Om den läkare som vårdar den försäkrade har förbjudit byte av läkemedel på medicinska eller behandlingsmässiga grunder, får den försäkrade ersättning utgående från priset på det köpta läkemedlet, även om det är högre än referenspriset. På läkemedlet utbetalas som ersättning en fast procentandel av läkemedlets pris eller referenspris. Läkemedel kan omfattas av grund- och/eller specialersättning. Grundersättningen uppgår till 35 procent av kostnaderna för de läkemedel, kliniska näringspreparat och salvbaser för vilka grundersättning godkänts. Den lägre specialersättningen är 65 procent av kostnaderna för läkemedel och kliniska näringspreparat i den lägre specialersättningsklassen. Den högre specialersättningen är 100 procent av det belopp som överstiger den läkemedelsspecifika självriskandelen på 3 euro för kostnaderna för läkemedel i den högre specialersättningsklassen. 29(93) För läkemedel i den lägre specialersättningsklassen förutsätts att det är fråga om nödvändiga läkemedel som används vid behandlingen av svåra och långvariga sjukdomar. För läkemedel i den högre specialersättningsklassen förutsätts att det är fråga om nödvändiga läkemedel med ersättande eller korrigerande verkan som används vid behandlingen av svåra och långvariga sjukdomar. Genom förordning av statsrådet föreskrivs vilka sjukdomar som berättigar till specialersättning och vilka som berättigar till ersättning för kliniskt näringspreparat. Folkpensionsanstalten beslutar om vilka utredningar som behövs och om de medicinska villkor som ska uppfyllas för att specialersättning för läkemedel och ersättning för kliniska näringspreparat till den försäkrade ska vara medicinskt motiverad. För att få specialersättning för läkemedel ska den försäkrade kunna styrka sjukdomen och behovet av läkemedel genom ett läkarutlåtande. Rätten till specialersättning beviljas av Folkpensionsanstalten. Kostnader som överstiger den årliga självriskandelen ersätts med tilläggsersättning. När den årliga självriskandelen överstigits betalar den försäkrade en läkemedelsspecifik självriskandel på 1,50 euro för de läkemedel som berättigar till tilläggsersättning. År 2013 är den årliga självriskandelen 670 euro. Nivån på den årliga självriskandelen är bunden vid levnadskostnadsindex så att beloppet ändras samtidigt och i samma förhållande som folkpensionerna ändras med stöd av lagen om folkpensionsindex (456/2001). År 2011 utbetalade Folkpensionsanstalten totalt 1 245 miljoner euro i läkemedelsersättningar. Ersättningen grundade sig på de totala kostnaderna som uppgick till 1 732 miljoner euro. Kostnaderna för de partiprissatta läkemedel som användes på sjukhus uppgick 2011 till 479 miljoner. De uppgifter som grundar sig på partipriser om sjukhusens läkemedelskostnader är inte direkt jämförbara med läkemedelsutgifterna inom den öppna vården. Enligt sjukförsäkringslagen beviljas också ersättningar för läkemedel som har köpts utomlands. Om en försäkrad under en tillfällig vistelse i en EU- eller EES-stat köper läkemedel, kan han eller hon ansöka om ersättning i vistelsestaten eller i efterhand hos Folkpensionsanstalten. Om personen däremot tillfälligt vistats i någon annan stat än en EU- eller EES-stat eller Schweiz, har han eller hon rätt att i efterhand ansöka om ersättning hos Folkpensionsanstalten. Ersättning för ett läkemedel som har köpts utomlands utbetalas. om läkemedelspreparatet svarar mot ett läkemedel som är ersättningsgillt i Finland. Motsvarigheten bedöms utifrån läkemedelspreparatet och dess styrka. Grunden för ersättningen är försäljningspriset på ett motsvarande läkemedel i Finland. Om det motsvarande läkemedlet omfattas av referensprissystemet, utgör det referenspris som fastställts för läkemedlet i Finland grunden för ersättningen. Om personen har en gällande rätt till specialersättning för läkemedel, utbetalas specialersättning för det läkemedel som har köpts under en tillfällig vistelse utomlands enligt samma ersättningsgrunder som för ett läkemedel som har köpts i Finland. Ersättning utbetalas inte för ett läkemedel som har köpts utomlands, om läkemedlet eller läkemedelspreparatet inte ersätts om det köpts i Finland. 30(93) 3.3. Övrig hälso- och sjukvård 3.3.1. Företagshälsovård Företagshälsovård är verksamhet vars syfte är att utveckla de anställdas hälsa och arbetsförhållanden och främja arbetsförmågan under hela arbetskarriären. Syftet med företagshälsovården är att i samarbete mellan arbetsgivaren, arbetstagaren och företagshälsovården främja arbetstagarnas hälsa samt arbets- och funktionsförmåga i olika skeden, förebyggandet av sjukdomar och olycksfall i anslutning till eller som följd av arbetet, hälsa och säkerhet i arbetet och arbetsmiljön samt verksamheten bland de anställda. Arbetsgivaren och producenten av företagshälsovårdstjänster planerar tillsammans verksamhetens innehåll och åtgärder utgående från arbetsplatsens behov. Arbetsgivaren är enligt lagen om företagshälsovård (1383/2001) skyldig att ordna förebyggande företagshälsovård för sina arbetstagare i anställnings- och tjänsteförhållande. Dessutom kan arbetsgivaren ordna sjukvård för sina anställda. Lagen om företagshälsovård tillämpas på arbete som omfattas av arbetarskyddslagen och utförs i Finland. Arbetsgivaren ska ha ett skriftligt avtal som gjorts upp i samarbete med serviceproducenten och en verksamhetsplan om anordnandet av företagshälsovården. Arbetsgivaren kan själv ordna företagshälsovårdstjänsterna eller köpa dessa från en hälsovårdscentral, en privat läkarstation eller någon annan tjänsteproducent. Kommunen ska ordna företagshälsovårdstjänster för arbetsgivare inom kommunen som vill ha dessa tjänster. Företagare och andra som sysselsätter sig själva kan ordna tjänsterna åt sig. Att ordna sjukvård är frivilligt för arbetsgivare. Folkpensionsanstalten ersätter arbetsgivarens kostnader för förebyggande företagshälsovård. Folkpensionsanstalten ersätter också sjukvård som omfattas av den företagshälsovård som ordnats av arbetsgivaren och andra hälsovårdskostnader. 3.3.2. Studerandehälsovård Studerandehälsovården är en del av studerandevården, med vilken avses omsorg om studerandens fysiska, psykiska och sociala välbefinnande samt satsningar på verksamhet som främjar förutsättningarna för detta. Studerandehälsovårdens tjänster riktar sig till studerande vid gymnasier och yrkesläroanstalter samt högskolor och universitet. Studerandehälsovården regleras i hälso- och sjukvårdslagen. En riksomfattande enhetlig kvalitets- och servicenivå för studerandehälsovården säkerställs genom förordning. Tillsammans med social- och hälsovårdsministeriet ansvarar undervisnings- och kulturministeriet för lagstiftningen om studerandevården. Studerandehälsovården omfattar främjande av studerandenas hälsa och studieförmåga, säkerställande och förbättring av studiemiljöns hälsosamhet och säkerhet samt studerandenas 31(93) välbefinnande, hälso- och sjukvårdstjänster inklusive tidig diagnostisering, vård och hänvisning till fortsatt vård av psykiska störningar och missbruk, tjänster som främjar den sexuella hälsan samt tjänster inom tand- och munvård, tidig identifiering av behov av särskilt stöd och undersökningar samt vid behov hänvisning till undersökningar och vård. Kommunens primärvård ska organisera studerandehälsovårdens tjänster för studerande vid gymnasier, yrkesläroanstalter samt högskolor och universitet inom kommunen oberoende av deras hemort. Kommunerna gör upp ett handlingsprogram för studerandehälsovården. Studerandehälsovårdens tjänster ordnas i sin helhet antingen vid läroanstalten eller ett centraliserat verksamhetsställe för studerandehälsovården. Med kommunens samtycke ordnas studerandhälsovård för universitets- och högskolestuderande också på något annat sätt som godkänts av Valvira. Med kommunens samtycke tillhandahåller Studenternas hälsovårdstiftelse (SHVS) hälsovårdstjänster för universitetsstuderande. Studerandehälsovården är avgiftsfri för personer under 18 år. Därefter fastställs en del av avgifterna enligt klientavgiftslagen. Förebyggande tjänster såsom hälsoundersökningar är avgiftsfria för alla. 3.3.3. Rehabilitering Den offentliga hälso- och sjukvården svarar i första hand för att ordna medicinsk rehablitering. Enligt 29 § i hälso- och sjukvårdslagen ska kommunen ordna medicinsk rehabilitering i anslutning till sjukvård av patienter. Medicinsk rehabilitering omfattar rådgivning och handledning som gäller rehabilitering, utredning av patientens funktions- och arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov, en rehabiliteringsundersökning, terapier som ska förbättra och upprätthålla funktionsförmågan och andra behövliga rehabiliteringsfrämjande åtgärder, hjälpmedelstjänster, anpassningsträning samt rehabiliteringsperioder inom sluten vård eller öppen vård. Kommunen är inte skyldig att ordna rehabilitering, om det i lag regleras att Folkpensionsanstalten svarar för att ordna rehabilitering. Folkpensionsanstalten svarar för gravt handikappades medicinska rehabilitering som stöder arbets- och funktionsförmågan, medan kommunen svarar för medicinsk rehabilitering i anslutning till sjukvård. Kommunen ska emellertid ordna den medicinska rehabilitering som anges i rehabiliteringsplanen när det inte tydligt går att påvisa vem som ansvarar för ordnandet av och kostnaderna för rehabiliteringen. Om det i efterhand framgår att kommunen ordnat rehabilitering som hör till Folkpensionsanstalten, ska den ersätta kommunen för rehabiliteringskostnaderna. Folkpensionsanstaltens lagstadgade uppgift är att ordna medicinsk rehabilitering för gravt handikappade personer. Enligt 9 § i lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005) har en gravt handikappad försäkrad under 65 år som inte är i offentlig sluten vård för tryggande eller förbättring av arbets- eller funktionsförmågan rätt till medicinsk rehabilitering. Dessutom ersätter Fokpensionsantalten kostnader för rehabiliterande 32(93) psykoterapi samt ordnar och ersätter enligt prövning annan yrkesinriktad eller medicinsk rehabilitering inom ramen för anslaget som årligen fastställs av riksdagen. Som rehabilitering enligt prövning ordnas bland annat utredningar av rehabiliteringsbehovet, rehabiliteringskurser, yrkesinriktad fördjupad medicinsk rehabilitering (ASLAK), rehabilitering för att upprätthålla arbetsförmågan (TYK), kurser i anpassningsträning, individuella rehabiliteringsperioder och neuropsykologisk rehabilitering. Folkpensionsanstalten skaffar de medicinska rehabiliteringstjänsterna genom konkurrensutsättning. Också utländska tjänsteleverantörer kan delta i anbudstävlan. Den tjänsteleverantör som nämns i rehabiliteringsplanen hindrar inte heller rehabiliteringsklienten att söka rehabilitering i en annan EU-stat. Ersättning för rehabilitering i en annan EU-stat kräver att rehabiliteringen grundar sig på en rehabiliteringsplan som har utarbetats vid en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården eller en motsvarande utländsk vårdenhet. Den rehabilitering som ersätts ska utgöra rehabilitering i enlighet med lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner och grunda sig på Folkpensionsanstaltens beslut. Motsvarande förutsättningar gäller för rehabilitering som ges i Finland. Kostnader för rehabilitering som getts utomlands ersätts till högst det belopp som hade ersatts om rehabliteringen hade getts i Finland. 3.3.4. Behandling av arbetsolycksfall och yrkessjukdomar Olycksfallsförsäkringen är en del av den lagstadgade sociala tryggheten, och ur denna utbetalas ersättningar som grundar sig på lagen om olycksfallsförsäkring, om en arbetstagare i anställningsförhållande råkar ut för ett arbetsolycksfall eller drabbas av en yrkessjukdom. Detsamma gäller en privtaföretagare som med tanke på eventuella arbetsolycksfall och yrkessujkdomar tecknat en frivillig försäkring enligt lagen om olycksfallsförsäkring. Arbetstagaren har en lagstadgad skyldighet att hos valfritt försäkringsbolag teckna en försäkring för arbetsolycksfall och yrkessjukdomar, om antalet arbetsdagar som arbetsgivaren låter utföra är över 12 dagar under ett kalenderår. Ett försäkringsbolag kan inte vägra att bevilja och hålla i kraft en försäkring enligt lagen om olycksfallsförsäkring som har ansökts hos bolaget. Särskilda bestämmelser gäller i fråga om olycksfallsskydd för lantbruksföretagare, stipendiemottagare, studerande och soldater. Staten har ingen försäkringsskyldighet, men arbetsolycksfall och yrkessjukdomar för personer i arbets- eller tjänsteförhållande hos staten ersätts ur statliga medel. Ersättningarna fastställs enligt lagen om olycksfallsförsäkring. Om en arbetsgivare försummar sin försäkringsskyldighet eller inte är försäkringsskyldig, har arbetstagaren ändå rätt till ersättningar. Ersättningsärendet behandlas och ersättningen utbetalas i detta fall av Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund. Lagen innehåller bindande föreskrifter om olycksfallsförsäkringens ersättningsförmåner, beloppet av dessa och förutsättningarna för beviljande. En försäkrad person har rätt till ersättning för bland annat nödvändig sjukvård till följd av en skada eller en sjukdom eller en yrkessjukdom. Vid 33(93) sjukvården ska onödiga kostnader undvikas. Till sjukvård som ersätts hör av läkare given eller föreskriven vård, av läkare föreskrivna läkemedel och vårdmaterial samt hjälpmedel. Försäkringen ersätter också motiverade och nödvändiga kostnader för undersökningar i syfte att reda ut huruvida det är fråga om en skada som försäkringen ersätter. Det första läkarbesöket och andra enskilda läkarbesök samt ringa vårdåtgärder i anslutning till dessa (till exempel röntgen- eller ultraljudsundersökning, gipsning) samt akut sjukvård ersätts utan betalningsförbindelse, och den försäkrade kan söka vård hos en offentlig eller privat vårdinrättning. För fortsatta undersökningar (till exempel en MRI-undersökning) eller behandlingsåtgärder (till exempel en operation) ska den försäkrade ha en betalningsförbindelse, om åtgärden planeras på en privat vårdinrättning. Om en åtgärd av denna typ utförs på en offentlig vårdinrättning, ska vårdinrättningen inom den offentliga sektorn underrätta försäkringsanstalten om detta. Försäkringsanstalten har i dessa fall rätt att hänvisa den försäkrade till vård på en annan vårdinrättning, till exempel till sin egen avtalspartner. I detta fall får den försäkrade ersättning för vården enligt betalningsförbindelsen, och också resekostnaderna ersätts. Genom försäkringsanstaltens hänvisningsrätt strävar man efter att arbetstagaren snabbare ska få tillgång till vård och återvända till arbetslivet. Trots försäkringsanstaltens hänvisningsrätt har den försäkrade rätt till medicinskt nödvändig vård på en offentlig vårdinrättning, och i detta fall ersätts den klientavgift som debiterats honom eller henne. Till en vårdinrättning inom den offentliga sektorn utbetalas för olyckor som inträffat den 1 januari 2005 eller senare enligt vissa förutsättningar full kostnadsersättning som täcker de faktiska kostnaderna för produktionen av sjukvård. Den medicinska rehabilitering i anslutning till arbets- och funktionsförmågan som avses i olycksfallsförsäkringen regleras i lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring. Såsom rehabilitering ersätts, till den del rehabiliteringen inte såsom sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen ankommer på hälsovårdscentralen eller sjukvårdsdistriktet, kostnader som föranleds av sådana åtgärder vid en av försäkringsanstalten genom en betalningsförbindelse vald rehabiliteringsplats. Såsom rehabiliteringskostnader ersätts bland annat rehabiliteringsundersökningar, rehabiliteringsperioder i öppen vård eller anstaltsvård, hjälpmedel och ändringsarbeten i hemmet. Vid ersättning för rehabilitering iakttas också principen om full kostnadsersättning, dvs. de faktiska kostnaderna ersätts. 3.3.5. Trafikförsäkringssystemet Trafikförsäkringen är lagstadgad, dvs. obligatorisk för samtliga motordrivna fordon som används i trafiken. Trafikförsäkringsskyldigheten grundar sig på trafikförsäkringslagen och -förordningen. Ägaren eller innehavaren av ett motorfordon ska teckna en trafikförsäkring. Försäkringen tecknas hos ett privat försäkringsbolag. Trafikförsäkringen gäller inom EES-området och som ansvarsförsäkring i samtliga så kallade Gröna kort-länder. I förhållande till trafikförsäkringen är den lagstadgade olycksfallförsäkringen det primära ersättningssystemet. 34(93) Skada, som i följd av motorfordons användning i trafik åsamkats person eller egendom ersätts från trafikförsäkringen. Ersättningarna i enlighet med trafikförsäkringslagen bestäms i regel med tillämpning av skadeståndslagen. Utgångspunkten är principen om full ersättning. Den skadade har rätt att få ersättning för sjukvård som med tanke på skadan eller sjukdomen är nödvändig (inklusive resekostnader som uppstår då man söker sig till undersökningar eller behandlingar), om försäkringsbolaget har gett en betalningsförbindelse om ersättning för vård. En betalningsförbindelse krävs dock inte för det första läkarbesöket och mindre vård- och behandlingsåtgärder i direkt anslutning till detta. Försäkringsbolaget har således enligt systemet för full kostnadsersättning rätt att välja vilken vårdinrättning som krävs för skadan eller sjukdomen hos den som har lidit personskadan. Om den skadade i strid med försäkringsbolagets betalningsförbindelse söker vård hos en annan vårdinrättning, är försäkringsbolaget skyldigt att av vården ersätta endast den kostnad som den skadade själv hade varit tvungen att betala för motsvarande vård i form av offentlig hälso- och sjukvård enligt lagen om socila- och hälsovårdens klientavgifter. 3.3.6. Övrig privat hälso- och sjukvård De privata social- och hälsovårdstjänsterna kompletterar de offentliga tjänsterna. Privata tjänsteproducenter, dvs. företag, organisationer och stiftelser, kan sälja sina tjänster till kommunerna, samkommunerna eller direkt till klienter. De privata tjänsteproducenterna producerar en dryg fjärdedel av samtliga social- och hälsovårdstjänster. Social- och hälsovårdsministeriet bereder lagstiftningen om tjänsterna och svarar för den allmänna styrningen av den privata tjänsteproduktionen. De vanligaste privata hälso- och sjukvårdstjänsterna omfattar fysioterapitjänster, läkar- och tandläkarverksamhet samt företagshälsovård. En stor del av dem som producerar privata hälso- och sjukvårdstjänster är verksamma i södra Finland och i de största städerna. Tillhandahållande av privata hälso- och sjukvårdstjänster utgör tillståndspliktig verksamhet. Tillstånd behövs dock inte i det fall att tjänsterna tillhandahålls av en självständig yrkesutövare eller om arbetstagaren själv ordnar de lagstadgade företagshälsovårdsjänsterna. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) har det riksomfattande samordningsansvaret i social- och hälsovårdstillsynen. Regionförvaltningsverken (AVI) har det huvudsakliga ansvaret för övervakningen av tjänsterna inom sina områden. I kommunerna svarar social- och hälsovårdsväsendet eller något motsvarande organ för övervakningen av de privata tjänsterna. 3.4. Hälso- och sjukvårdens utgifter och finansiering Den finländska hälso- och sjukvårdens utgifter uppgick 2010 till totalt 16,0 miljarder euro, dvs. 8,9 procent av bruttonationalprodukten. Utgifterna uppgick till 2 986 euro per capita. I en internationell jämförelse underskrider hälso- och sjukvårdsutgifternas andel av BNP medeltalet i 35(93) både EU-länderna och OECD-länderna. De största utgiftsposterna var den specialiserade sjukvården (5,5 miljarder euro), primärvården (2,8 miljarder euro) samt den öppna vårdens läkemedel (2,2 miljarder euro). Därutöver inkluderar statistiken över hälso- och sjukvårdsutgifterna också kostnaderna för äldre och handikappade personers anstaltsvård på 0,8 miljarder euro, kostnader för oral hälso- och sjukvård på 0,95 miljarder euro, kostnader för företags- och studerandehälsovård på 0,7 miljarder euro samt ersättningar för den privata hälso- och sjukvårdens kostnader ur sjukförsäkringen på 0,95 miljarder euro och reseersättningar ur sjukförsäkringen på 0,28 miljarder euro och övriga utgifter på 1,8 miljarder euro 2010. Hälso- och sjukvårdens utgifter har ökat jämnt under de senaste tio åren bortsett från 2010 då utgifterna inte ändrades nämnvärt jämfört med föregående år. Mellan åren 2000 och 2010 ökade hälso- och sjukvårdsutgifternas andel av BNP från 7,2 till 8,9 procent. Under samma period var realutgiftsökningen i medeltal 2,9 procent per år. Utgiftsutvecklingen varierar enligt verksamhet. Under de senaste tio åren har den största ökningen räknat i euro skett i kostnaderna för den specialiserade sjukvården och företagshälsovården. På motsvarande sätt har den procentuella kostnadsökningen varit stor bland annat i fråga om den öppna vårdens läkemedel och företagshälsovården. Hälso- och sjukvården finansieras i huvudsak med offentliga medel (74,7 procent). År 2010 uppgick kommunernas andel av hälso- och sjukvårdens finansiering till 35,1 procent, statens andel till 24,9 procent, sjukförsäkringens andel till 14,6 procent och hushållens andel till 19,3 procent av hälsooch sjukvårdens totala finansiering. Resten finansierades av arbetsgivare, understödsfonder och privata försäkringar. Genom statsandelssystemet deltar staten i finansieringen av kommunernas verksamhet. Avsikten med de statsandelar som beviljas kommunerna är att jämna ut de kommunvisa skillnaderna i fråga om kostnaderna och behovet av tjänster samt säkerställa produktionen av de offentliga tjänster som produceras av kommunen i hela landet. En central faktor som påverkar statsandelen är kommunbefolkningen och dess åldersfördelning samt vissa korrigeringsposter. I fråga om basservicen grundar sig statsandelssystemet på beräkningar och allmänna bidrag, dvs. kommunerna kan inte genom egna beslut påverka statsandelsbeloppet, men besluter själva om användningen av statsandelarna. Statsandelssystemet har således en ringa styrande effekt. Man försöker beakta de kommunvisa skillnaderna i fråga om kostnaderna och behovet av tjänster i de faktorer som påverkar hur de kommunvisa kalkylmässiga kostnaderna fastställs. Statsandelsbeloppet som beviljats kommunen påverkas i ringa utsträckning av hur kommunen organiserar sin tjänsteverksamhet. Med klientavgifterna finansierades 2011 cirka 9 procent av den kommunala social- och hälsovårdens sammanlagda utgifter och cirka 6 procent av hälso- och sjukvårdens utgifter. Genom lagstiftning styr staten social- och hälsovårdens klientavgiftspolitik. Målet med klientavgiftspolitiken är att avgifterna ska vara rimliga och inte utgöra ett hinder för att söka vård. Å andra sidan är målet med klientavgiftspolitiken att förebygga användning av tjänsterna som inte är ändamålsenlig. 36(93) I syfte att uppfylla sitt ansvar att organisera den specialiserade sjukvården måste kommunen höra till samkommunen inom något sjukvårdsdistrikt. Sjukvårdsdistriktets samkommun fakturerar medlemskommunerna för organiseringen av den specialiserade sjukvården. Metoderna för kommunfaktureringen varierar enligt samkommun. Mellan sjukvårdsdistrikten förekommer det stora skillnader mellan priserna som tillämpas i kommunfaktureringen. Faktureringspriset på motsvarande åtgärder eller produkter varierar mellan sjukvårdsdistrikten. Skillnaderna i sjukvårdsdistriktens kostnadskalkylmetoder, i synnerhet centraliseringen av de svåra terapierna till centralsjukhusen och skillnaderna i vårdpraxisen, försvårar kostnadsjämförelserna mellan sjukvårdsdistrikten. Exceptionellt stora patientspecifika kostnader mellan kommunerna jämnas ut med stöd av sjukvårdsdistriktets interna utjämningssystem. Enligt 76 § i hälso- och sjukvårdslagen ska en utjämning av exceptionellt stora kostnader som en medlemskommun i samkommunen för sjukvårdsdistriktet haft för specialiserad sjukvård för en klient eller patient beslutas för varje sjukvårdsdistrikt. Sjukvårdsdistrikten tillämpar utjämningssystem som är mycket olika. Gränsen för dyr vård har överenskommits i basavtalet mellan medlemskommunerna och sjukvårdsdistrikten. Sjukförsäkringssystemets finansiering indelas i sjuvårdsförsäkringens och arbetsinkomstförsäkringens finansiering. Staten, arbetsgivarna och de försäkrade deltar i sjukförsäkringens finansiering. Med försäkrad avses en person som bor i Finland och som enligt sjukförsäkringslagen är försäkrad här. En pensionär som bor inom det europeiska ekonomiska samarbetsområdet är också skyldig att betala en sjukförsäkringsavgift på sitt pensionsstöd från Finland. även om han eller hon inte är sjukförsäkrad i Finland, eftersom Finland enligt EU-förordningen 883/2004 svarar för kostnaderna för vård som han eller hon har fått. Utöver förmånerna och ersättningarna räknas som sjukförsäkringskostnad också de verksamhetsutgifter som orsakas Folkpensionsanstalten för utbetalningen av förmåner och ersättningar samt ändringarna för att uppnå minimibeloppet av finansieringstillgångarna som vid utgången av varje år ska utgöra minst 8 procent av fondens årliga totalkostnader. Från kostnaderna avdras avkastningen på tillgångarna i sjukförsäkringsfonden. Sjukvårdsförmåner som finansieras ur sjukvårdsförsäkringen är Folkpensionsanstaltens läkemedelsersättningar, ersättningar för läkar- och tandläkararvoden, ersättningar för undersökning och vård, reseersättningar, rehabiliteringsutgifter, sjukvårdsersättningar som hör till grundskyddet i lantbruksföretagares olycksfallsförsäkring, ersättningar till Studenternas hälsovårdsstiftelse samt ersättningar för sjukvårdskostnader som betalas till EU-länder. Dessa är förmåner vilkas storlek inte är beroende av den försäkrades arbetsinkomst. Sjukvårdsförsäkringen finansieras av de försäkrade och staten med lika stora finansieringsandelar. Ersättningar för sjukvårdskostnader som betalas till EU-länder (EU-förordningen 883/04), kostnader och en del av verksamhetskostnaderna som orsakas kommunen till följd av sjukvård för utomlands bosatta personer finansieras dock i sin helhet av staten. För att finansiera sjukvårdsförmånerna tas hos alla försäkrade ut sjukförsäkringens sjukvårdspremie på grundval av den beskattningsbara inkomsten i kommunalbeskattningen. År 2013 utgör de försäkrades sjukvårdspremie 1,30 procent av den 37(93) beskattningsbara inkomsten i kommunalbeskattningen och den premie som debiteras på förmånsinkomsterna 1,47 procent. Ur arbetsinkomstförsäkringen finansieras på basis av arbetsinkomsten sjukdagpenning, rehabiliteringspenning, specialvårdspenning samt moderskaps-, faderskaps-, föräldra- och specialmoderskapspenning. Ur arbetsinkomstförsäkringen ersätts dessutom en del av kostnaderna för arbetsgivarnas och företagarnas företagshälsovård samt semesterkostnaderna som kumuleras under en föräldraledighet. Arbetsinkomstförsäkringen finansieras genom arbetsgivarens sjukförsäkringspremie, arbetstagarens dagpenningspremie samt företagarnas dagpenningspremie. År 2011 finansierade arbetsgivarna 66,7 procent, löntagarna och företagarna 27,5 procent, staten 5,6 procent och företagarna genom sin tilläggsfinansieringsdel 0,2 procent av kostnaderna för arbetsinkomstförsäkringen. 3.5. Rätt att anlita hälso- och sjukvårdstjänster och få ersättningar i gränsöverskridande situationer 3.5.1. EU-förordningar om samordning av systemen för social trygghet Den gränsöverskridande hälso- och sjukvården regleras primärt i EU-förordningen 883/04, vars syfte är att samordna de nationella systemen för social trygghet, och dess verkställighetsförordning EU-förordningen 987/09. Enligt avtalet om det europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) har EU-förordningen 883/04 sedan den 1 juni 2012 också tillämpats på medborgare i Norge, Island och Liechtenstein samt sedan den 1 april 2012 på medborgare i Schweiz enligt avtal mellan Europeiska gemenskapen och dess medlemsstater samt schweiziska edsförbundet om fri rörlighet för personer (FördrS 38/2002). I EU-förordningarna 883/04 och 987/09 regleras vilken medlemsstats lagstiftning om social trygghet som tillämpas på personer som rör sig mellan EU- eller EES-staterna eller Schweiz. Huvudregeln är att endast en medlemsstats lagstiftning om social trygghet i taget tillämpas på en person och att personen inte förlorar den sociala trygghet han eller hon har tjänat in då han eller hon flyttar från en medlemsstat till en annan. I EU-förordningen 883/04 regleras den så kallade principen om arbetsland, och enligt denna tillämpas på personer i regel lagstiftningen i den medlemsstat där han eller hon förvärvsarbetar eller verkar som självständig yrkesutövare. Undantagen gäller bland annat tjänstemän och personer som arbetar i flera medlemsstater. På personer utanför arbetslivet tillämpas lagstiftningen i bosättningsmedlemsstaten. I EU-förordningen 884/04 ingår pensioner, sjukdomsförmåner, invaliditetsförmåner, arbetsolycksfall och yrkessjukdomar, familjeförmåner och arbetslöshetsförmåner. I Finland omfattar de naturaförmåner enligt sjukdomsbestämmelserna som avses i EU-förordningen 883/04 tjänsterna inom den offentliga hälso- och sjukvården, sjukförsäkringens sjukvårdsersättningar och 38(93) de rehabiliteringsförmåner som regleras i lagen om rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005). Folkpensionsanstaltens Genom EU-förordningen 883/04 garanteras personens rätt till medicinskt nödvändig sjukvård under en tillfällig vistelse eller långvarigt boende i en annan stat. I EU-förordningen 883/04 regleras dessutom förutsättningarna enligt vilka en person har rätt till tillstånd för behörig sjukvård utanför bosättningsmedlemsstaten. Dessutom regleras vilken stat som svarar för kostnaderna för sjukvård som en person har getts eller ska ges. När Finland med stöd av EUförordningen 883/04 svarar för en persons sjukvårdskostnader är Finland den behöriga staten. Personen har alltid rätt till vård i den behöriga staten. Om Finland svarar för en persons sjukvårdskostnader har denna således rätt till tjänsterna inom den offentliga hälso- och sjukvården och sjukförsäkringens sjukvårdsersättningar, även om personen inte har sin hemkommun i Finland eller inte är sjukförsäkrad i Finland. Ett undantag från denna huvudregel utgör enbart den personkrets som definieras i EU-förordningen 883/04. I Finland omfattar denna krets utomlands bosatta familjemedlemmar till en gränsarbetstagare som är sjukförsäkrad i Finland samt pensionstagare som stadigvarande är bosatta utomlands och deras familjemedlemmar. EU-förordningarna 883/04 och 987/09 utgör som sådana lagstiftning som direkt ska iakttas i EUoch EES-staterna och Schweiz. EESSI-lagen innehåller föreskrifter om tillämpningen av EUförordningarna 883/04 och 987/09 då det gäller ämbetsverkens, myndigheternas och organens befogenheter samt uppgifter och elektroniska infomationsutbyte i Finland. Sjukförsäkringslagen innehåller bestämmelser om ersättning för kostnader som uppkommit utomlands till en försäkrad person. I sjukförsäkringslagen regleras dessutom Folkpensionsanstaltens uppgifter vid verkställigheten av EU-förordningarna 883/04 och 987/09. Enligt sjukförsäkringslagen kan sjukvårdsdistrikten, kommunerna och samkommunerna få ersättning för vårdkostnader då en person fått vård inom den offentliga hälso- och sjukvården enligt EU-förordningen 883/04 eller överenskommelsen om social trygghet. Tillfällig vistelse utanför den behöriga medlemsstaten Enligt artikel 19 i EU-förordningen 883/04 (Vistelse utanför den behöriga medlemsstaten) har en person rätt till sjukvård som av medicinska skäl blir nödvändig under den tillfälliga vistelsen. Vård tillhandahålls enligt lagstiftningen i vistelsestaten. Med tillfällig vistelse avses i allmänhet en vistelse som varar under ett år, till exempel en en veckas semesterresa, en pensionärs några månader långa vistelse utomlands vintertid eller utbytesstudier som varar en termin. Det är fråga om sådan nödvändig vård som inte kan skjutas upp till en tidpunkt efter den planerade returresan. Patienten betalar klientavgiften enligt lagstiftningen i vistelsestaten. Den behöriga staten ersätter vistelsestaten för de faktiska vårdkostnaderna. Finska staten svarar för de kostnader som patientens vård orsakar för vistelsestaten. Om patienten själv har betalat de faktiska vårdkostnaderna, kan han eller hon i efterhand söka ersättning för 39(93) kostnaderna hos staten som tillhandahöll vården eller den behöriga staten. I Finland kan patienten söka ersättning enligt sjukförsäkringslagen. Bosättning i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten Om en person som är sjukförsäkrad i Finland flyttar till utlandet för mindre än ett år, betraktas flyttningen i allmänhet som tillfällig, och under sin vistelse utomlands omfattas personen vanligtvis av den finska sociala tryggheten. Om avsikten däremot är att personen vistas utomlands i mer än ett år, betraktas flyttningen vanligtvis som permanent, och då upphör i allmänhet rätten till bosättningsbaserad social trygghet i Finland vid flyttidpunkten. Enligt artikel 17 i EU-förordningen 883/04 (Bosättning i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten) har personen i sin bosättningsstat rätt till sjukvård på samma sätt som invånarna i bosättningsstaten. Vård tillhandahålls enligt lagstiftningen i bosättningsstaten. Patienten betalar klientavgiften enligt lagstiftningen i vistelsestaten. Den behöriga staten ersätter bosättningsstaten för de faktiska vårdkostnaderna eller de fasta beloppen. Finska staten svarar för de kostnader som patientens vård orsakar för bosättningsstaten. Om patienten själv har betalat de faktiska vårdkostnaderna, kan han eller hon i efterhand söka ersättning för kostnaderna hos staten som tillhandahöll vården eller den behöriga staten. I Finland kan patienten söka ersättning enligt sjukförsäkringslagen. Om en person bor i en annan stat, men hans eller hennes behöriga stat är Finland, har personen dessutom rätt att anlita tjänsterna inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. Tillstånd att få behörig vård utanför bosättningsmedlemstaten EU-förordningarna 883/04 och 987/09 innehåller föreskrifter om situationer där en patient ska beviljas tillstånd för att få behörig vård utanför bosättningsmedlemsstaten (nedan förordningens förhandstillstånd). EU-förordningarna innehåller också föreskrifter om när det finns grunder för att inte bevilja förordningens förhandstillstånd. Förordningens förhandstillstånd ska sökas före vården, men patienten kan också ansöka om tillståndet efter att vården har getts. Förordningens förhandstillstånd ska sökas hos den behöriga staten eller bosättningsstaten. Den behöriga staten meddelar beslut på tillståndsansökan. Tillstånd ska beviljas om den aktuella vården hör till förmånerna som regleras i lagstiftningen i patientens bosättningsland, och om patienten inte kan få vård inom en tid som är medicinskt motiverad med tanke på patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Om det är möjligt att ordna den medicinskt motiverade vården för patienten i bosättningsstaten, är det inte nödvändigt att bevilja tillståndet. Med stöd av förordningens förhandstillstånd får patienten vård enligt samma villkor och till samma avgifter som en invånare i landet som tillhandahåller vården. För vården betalar patienten den behandlande statens klientavgift. Den som beviljar tillståndet svarar fullt ut för de vårdkostnader som överskrider klientavgiften. Dessutom svarar den som beviljar tillståndet i fråga 40(93) om patienten och dennes följeslagare för rese- och vistelsekostnader som oskiljaktigt anknyter till vården. Om patienten trots förhandstillståndet blivit tvungen att själv betala de faktiska vårdkostnaderna, kan han eller hon på efterhand söka ersättning för kostnaderna hos den behandlande staten eller den behöriga staten. I Finland kan patienten söka ersättning för vårdkostnaderna enligt klientavgiftslagen. Rese-, läkemedels- och inkvareringskostnader ersätts med stöd av sjukförsäkringslagen ur sjukvårdsförsäkringen. Utifrån ett bindande utlåtande från den offentliga hälso- och sjukvården beviljar Folkpensionsanstalten förordningens förhandstillstånd åt en person som bor i Finland (EESSI-lagen 14 §). I utlåtandet bedömer sjukvårdsdistriktet huruvida vården är medicinskt motiverad för patienten, om samma eller motsvarande vård skulle ges inom den offentliga hälso- och sjukvården och om vården i Finland kunde tillhandahållas inom en skälig tid. Om tillståndet beviljas, svarar Folkpensionsanstalten för att vårdkostnaderna utbetalas från statens medel till den behandlande staten. Folkpensionsanstalten fakturerar kostnaderna vidare från det sjukvårdsdistrikt som gett utlåtandet, och härifrån faktureras den försäkrades hemkommun i allmänhet vidare för kostnaderna. Om personen inte har någon hemkommun, svarar staten för kostnaderna. Om en person som bor utanför Finland av en annan stat beviljats förordningens förhandstillstånd för vård i Finland, beslutar den offentliga hälso- och sjukvården självständigt om huruvida personen ska tillhandahållas vård. Om personen tas in för vård, ska Finlands lagstiftning tillämpas på organiseringen och tillhandahållandet av vården på samma sätt som i fråga om en kommuninvånare. För vården betalar personen själv samma klientavgift som en kommuninvånare enligt lagen om social- och hälsovårdens klientavgifter. För de uppkomna vårdkostnaderna fakturerar den offentliga hälso- och sjukvården Folkpensionsanstalten som vidare fakturerar den som beviljat tillståndet och utbetalar ersättningen till den enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som tillhandahållit vården. 3.5.2. Övriga gränsöverskridande hälso- och sjukvårdssituationer En patient kan också utan förhandstillstånd söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz. I detta fall ska patienten själv betala de faktiska vårdkostnaderna. En patient som är sjukförsäkrad i Finland kan i efterhand söka ersättning för vårdkostnaderna enligt sjukförsäkringslagen. I detta fall utbetalas till patienten sjukvårdsersättningar för läkar- och tandläkararvoden, vård- och undersökningskostnader samt läkemedel. Kostnaderna ersätts till högst det belopp som hade ersatts om vården hade getts i Finland med avdrag för eventuella ersättningar från utlandet. Till patienten utbetalas inga ersättnngar för resekostnader. Om en person permanent flyttar från Finland till någon annan stat än en EU- eller EES-stat eller Schweiz, grundar sig hans eller hennes rätt till offentlig hälso- och sjukvård i Finland enbart på lagen om hemkommun samt i situationer då akut vård behövs på 50 § i hälso- och sjukvårdslagen. 41(93) Kostnad som har uppkommit utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz Ersättning av en sjukvårdskostand som uppkommit för en försäkrad person utanför EU- eller EESstaterna eller Schweiz avgörs i enlighet med sjukförsäkringslagen. Rätt till sjukvårdsersättning uppkommer, om personen under utlandsvistelsen har insjuknat ellr på grund av graviditet eller förlossning behövt vård och själv betalat vårdkostnaderna. Om en patient uttryckligen söker vård utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz, utgår ingen kostnadsersättning med stöd av sjukförsäkringslagen. Överenskommelser om social trygghet och sjukvård Finland har bilaterala överenskommelser om social trygghet med Chile, Israel, Kanada, de nordiska länderna och USA, en avtalsreglering om social trygghet med delstaten Quebec i Kanada samt överenskommelser om social trygghet och sjukvård med Australien. Av dessa överenskommelser innehåller överenskommelserna med Australien, delstaten Quebec i Kanada, Chile och Israel bestämmelser som har betydelse för en persons rätt att få vård eller ersättningar för vårdkostnader. I fråga om sakområdena och personkretsen som omfattas av tillämpningsområdet för dessa överenskommelser förekommer det stora skillnader. Överenskommelsen om sjukvård med Australien gäller den rätt som en försäkrad person under en tillfällig vistelse har att få omedelbar sjukvård inom öppen- eller sjukhusvård. Av vårdkostnaden betalar patienten själv samma klientavgift som en invånare i avtalsstaten i samma situation. Med stöd av överenskommelsen fakturerar staterna inte varandra eller patienten för de faktiska vårdkostnaderna. Avtalsregleringen om social trygghet med delstaten Quebec i Kanada gäller hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. Avtalet tillämpas i regel endast på personer som under en tidsbestämd period arbetar eller studerar inom den andra avtalspartens område. Under sin vistelse har patienten rätt till den vård han eller hon behöver, och av vårdkostnaden betalar patienten själv samma klientavgift som en invånare i avtalsstaten i en motsvarande situation. Med stöd av överenskommelsen fakturerar staterna inte varandra eller patienten för de faktiska vårdkostnaderna. Enligt bestämmelserna i överenskommelsen om social trygghet med Israel bevarar en arbetstagare som har blivit utsänd från Finland till Israel samt hans eller hennes familjemedlemmar sin rätt till sociala trygghetsförmåner på samma sätt som om personerna var bosatta och arbetade i Finland. De personer som omfattas av överenskommelsen bevarar således sin rätt till den offentliga hälsooch sjukvårdens tjänster, även om de inte har en hemkommun i Finland. Av vårdkostnaderna betalar patienten själv kommuninvånarens klientavgift. Staten betalar ingen ersättning för vårdkostnaderna. Överenskommelsen om social trygghet med Chile innehåller bestämmelser om pensionärernas sjukvårdsförmåner. Enligt överenskommelsen har en person som får pension enligt Finlands eller 42(93) Chiles lagstiftning och bor inom den andra avtalspartens områden rätt till sjukvårdsförmåner enligt samma villkor som för pensionärerna som omfattas av bosättningsstatens lagstiftning. Pensionärer som bor i Finland har rätt till dessa förmåner enligt den nationella lagstiftningen, och därför ändrar inte avtalet deras ställning. Den nordiska överenskommelsen om social trygghet påverkar den sociala tryggheten för studerande, pensionärer och övriga personer utanför arbetslivet. Avtalet tillämpas på samma förmåner som tas upp i EU-förordningen 883/04. Bestämmelserna i avtalet tillämpas förutom på personkretsen i EU-förordningen 883/04 också på personer som inte hör till personkretsen inom förordningens tillämpningsområde, men som omfattas eller har omfattats av lagstiftningen i ett nordiskt land, eller vars rättigheter i egenskap av familjemedlem eller förmånstagare härleds från dessa personer. Enligt bestämmelserna i överenskommelsen behöver patienten inte iaktta de administrativa förfarandena i EU-förordningen 883/04 för att få sjukvård. Under sin vistelse i ett annat nordiskt land har patienten rätt till den vård han eller hon behöver och betalar samma klientavgift som en invånare i den behandlande staten. Med stöd av överenskommelsen fakturerar staterna inte varandra eller patienten för de faktiska vårdkostnaderna. Enligt överenskommelsen har den patient som fått vård rätt att i sin vistelsestat få ersättning för de extra kostnader som returresan ger upphov till. Köptjänst Den offentliga hälso- och sjukvården kan inom ramen för sin organiseringsskyldighet ordna sjukvård genom att skaffa tjänsterna som köptjänst från utlandet. I detta fall iakttas inte bestämmelserna om ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, utan den enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården som skaffar köptjänsten svarar för de uppkomna kostnaderna. Klienten ska betala motsvarande klientavgift som för en tjänst som tillhandahållits i hemlandet. För en försäkrad person kan Folkpensionsanstalten enligt samma villkor utomlands ordna de rehabiliteringsförmåner som regleras i lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005). 3.6. Kostnadsadministration Beroende på situationen svarar i dag staten, kommunerna eller sjukförsäkringsfonden för kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Ersättningar för vårdkostnader som uppkommit för en patient utomlands, såväl ersättningar för kostnader mellan staterna som ersättningar för statens, sjukförsäkringsfondens och den offentliga hälso- och sjukvårdens kostnader, administreras i Finland av Folkpensionsanstalten med stöd av sjukförsäkringslagen (15 kap. 16 §). 43(93) Kostnader som uppkommit utomlands Ur sjukförsäkringens sjukvårdsförsäkring finansieras med statliga medel kostnaderna för vård som en patient fått utomlands, om Finland är den behöriga staten. Staten svarar för kostnaderna, om vården getts en patient i en situation med akut insjuknande eller bosättning. Staten svarar också för kostnaderna för vård som getts med stöd av förordningens förhandstillstånd, om patientent inte har hemkommun i Finland. Dessutom svarar staten för kostnaderna för ersättningar som utbetalats till patienten, om kostnaderna har ersatts i enlighet med den behandlande statens lagstiftning. Med stöd av EU-förordningen 883/04 kan kostnader för vård som getts utomlands faktureras den behöriga staten enligt antingen de faktiska kostnaderna eller fasta belopp. De kostnader som faktureras från Finland kan grovt tudelas i faktiska kostnader och fasta belopp. Med stöd av de överenskommelser som Finland har med de nordiska länderna och Förenade konungariket fakturerar staterna inte varandra eller den försäkrade för de faktiska vårdkostnaderna. Med stöd av överenskommelserna finns det ingen information om beloppet av de kostnader som orsakats den försäkrade i avtalsstaten. Antalet människor som på grund av till exempel arbete eller studier flyttar från Finland till något annat nordiskt land och Förenade konungariket är högre än antalet som flyttar från dessa länder till Finland, och därför kan man anta att det blir fördelaktigt för Finland då vårdkostnaderna inte faktureras. Enligt Folkpensionsanstaltens statistiska uppgifter mottog Finland från andra EU- och EES-länder och Schweiz fakturor på vårdkostnader enligt följande: år 2010 mottogs 14 933 fakturor vars totala belopp uppgick till sammanlagt cirka 11,3 miljoner euro. År 2011 mottogs 21 724 fakturor vars totala belopp uppgick till cirka 15,3 miljoner euro. År 2012 mottogs 25 382 fakturor vars totala belopp uppgick till cirka 15,5 miljoner euro. År 2010 utbetalade Folkpensionsanstalten sjukvårdsersättningar i enlighet med sjukförsäkringslagen till ett belopp på cirka 1 742,2 miljoner euro och år 2011 cirka 1 811,4 miljoner euro. Enligt Folkpensionsanstaltens statistik utbetalades till patienter sjukvårdsersättningar för kostnader som uppkommit utomlands enligt följande: År 2010 söktes ersättningar för kostnader till ett belopp på cirka 9,3 miljoner euro. Värdet av ersättningarna uppgick till cirka 1,1 miljoner euro. Av dessa kostnader hade cirka 4,7 mijoner euro uppkommit i en EU- eller EES-stat eller Schweiz, och av dessa utgick ersättningar på cirka 0,7 miljoner euro. År 2011 söktes ersättningar för kostnader till ett belopp på cirka 13 miljoner euro, och värdet av de beviljade ersättningarna uppgick till cirka 1,6 miljoner euro. Av dessa kostnader hade cirka 7,4 mijoner euro uppkommit i en EU- eller EES-stat eller Schweiz, och av dessa utgick ersättningar på cirka 1,1 miljoner euro. Enligt förordningens förhandstillstånd fakturerade Folkpensionsanstalten sjukvårdsdistrikten för kostnader för vård som getts utomlands 2009 cirka 353 840 euro och 2010 cirka 234 340 euro. 44(93) Under de föregående åren var beloppen mycket lägre, några tiotals tusen euro. År 2011 fakturerades sjukvårdsdistrikten för cirka 33 000 euro och 2012 cirka 205 000 euro. Sjukvårdsdistrikten har tidigare enligt lagen om specialiserad sjukvård (31 a §) självständigt kunnat bevilja förordningens förhandstillstånd. Det finns ingen täckande information om kostnaderna för den vård som getts utomlands på basis av dessa tillstånd. Majoriteten av EU- och EES-staterna och Schweiz har ändå också under den tid som EG-förordningen 1408/71 tillämpats krävt att kostnaderna administreras genom Folkpensionsanstalten, och därför kan man uppskatta att dessa kostnader som direkt har fakturerats mellan sjukvårdsdistrikten och utlandet varit relativt låga jämfört med det penningflöde som gått genom Folkpensionsanstalten. Kostnader som uppkommit i Finland Ur statens medel ersätts (nedan statens ersättning) enligt sjukförsäkringslagen (15 kap. 16 a § ) till kommunerna, samkommunerna och sjukvårdsdistrikten kostnaderna då en person getts vård inom den offentliga hälso- och sjukvården enligt EU-förordningen 883/04 eller överenskommelsen om social trygghet. Statens ersättning utgår också för sådana kostnader som uppkommit inom den offentliga hälso- och sjukvården då en person som är permanenst bosatt i en annan EU- eller EESstat eller Schweiz fått vård, och den behöriga staten i fråga om vårdkostnaderna är Finland. År 2009 utbetalades statens ersättningar till ett belopp på cirka 9,38 miljoner euro, 2010 cirka 7,8 miljoner euro, 2011 cirka 8,3 miljoner och 2012 cirka 12,8 miljoner euro. En person som är försäkrad på ett annat ställe och vars rätt till vård i Finland grundar sig på EUförordningen 883/04 eller en överenskommelse om social trygghet som är bindande för Finland har också rätt till sjukförsäkringens sjukvårdsersättningar. Till personer som är försäkrade på annat ställe utbetalade Folkpensionsanstalten dessa sjukvårdserättningar till ett belopp på cirka 98 894 euro 2010 och cirka 193 500 euro 2011. Finland fakturerar andra EU- och EES-länder och Schweiz för kostnader då en person som är försäkrad på ett annat ställe i Finland fått vård inom den offentliga hälso- och sjukvården eller sjukvårdsersättningar med stöd av EU-förordningen 883/04. Om dessa kostnader uppkommit med stöd av en överenskommelse om social trygghet står staten och sjukförsäkringsfonden för kostnaderna. Enligt överenskommelsen om att inte fakturera kostnader med de nordiska länderna och Förenade konungariket fakturerar inte Finland dessa länder för kostnader. Enligt Folkpensionsanstaltens statistiska uppgifter fakturerade Finland andra EU- och EES-länder och Schweiz för sjukvårdskostnader enligt följande: år 2009 sändes 12 717 fakturor vars totala belopp uppgick till sammanlagt cirka 6,5 miljoner euro. År 2010 sändes 6 444 fakturor vars totala belopp uppgick till sammanlagt cirka 3,3 miljoner euro. Fakturornas ringa belopp 2010 berodde på Folkpensionsanstaltens datasystemreform. Införandet av systemet ledde till att en del av fakturorna behandlades först följande år. År 2011 skickades 7 638 fakturor vars totala belopp uppgick till cirka 7,1 miljoner euro. År 2012 skickades 6 741 fakturor vars totala belopp uppgick till cirka 6,3 miljoner euro. 45(93) I dag svarar kommunerna för sådana kostnader som uppkommit inom den offentliga hälso- och sjukvården då vård getts en person, vars behöriga stat enligt sin arbetsbaserade arbetspensionseller sjukdomsförsäkring är Finland. Dessa personer kan ha en hemkommun i Finland, men det förekommer situationer där personerna inte har någon hemkommun. Dessutom svarar kommunerna för vårdkostnaderna som uppkommit med förordningens förhandstillstånd, om personen har en hemkommun. Inom den offentliga hälso- och sjukvården har man enligt Folkpensionsanstaltens statistiska uppgifter med stöd av förordningens tillstånd som beviljats i andra länder under de senaste åren vårdat mer personer som är försäkrade på annat ställe än patienter som i Finland har beviljats detta tillstånd för vård utomlands. Enligt tillståndet ger den offentliga hälso- och sjukvården vård för en person som är försäkrad på ett annat ställe och fakturerar via Folkpensionsanstalten den som beviljat tillståndet för de faktiska vårdkostnaderna. År 2008 utbetalade Folkpensionsanstalten till den offentliga hälso- och sjukvården ersättningar för vårdkostnader som uppkommit enligt ett förhandstillstånd som beviljats av en annan stat enligt följande: år 2007 ersattes cirka 1 miljon euro. Denna ersättning inkluderade ersättningar för kostnader som uppkommit under flera tidigare år. År 2008 ersattes cirka 275 000 euro och 2009 cirka 434 000 euro. År 2010 ersattes cirka 0,5 miljoner euro och 2011 cirka 0,7 miljoner euro. År 2012 ersattes cirka 1,1 miljoner euro. 3.7. Invandrardirektiv Invandrardirektiven gäller personer som kommer till Finland för att arbeta från ett land utanför EU. De arbetstagare som avses i de så kallade invandrardirektiven, dvs. direktivet om högkvalificerad anställning EG/50/2009 och direktivet om ett enda ansökningsförfarande (ramdirektiv) (EU/98/2011) samt förslaget till direktiv om villkor för säsongarbetare som fortfarande förhandlas (U/33/2010 rd ) och förslaget till direktiv om företagsinternt utstationerad personal från tredje länder (ICT-direktivet) (U 36/2010 rd), får rätt till social trygghet på ett likvärdigt sätt som medborgarna i det egna landet. Syftet med direktivet om högkvalificerad anställning är att främja flyttningen för de arbetstagare från tredje länder vars arbete kräver hög kompetens. Med det blåa kort (Blue card) som dessa beviljas avses ett uppehållstillstånd som berättigar till bosättning och arbete inom en medlemsstat. Anställningen ska vara minst ettårig. Direktivet om högkvalificerad anställning har i den nationella lagstiftningen verkställts den 1 januari 2012. En person som innehar EU:s blåa kort samt dennes familjemedlemmar blir sjukförsäkrade i Finland och får då ett Fpa-kort. Om förutsättningarna uppfylls, kan han eller hon få en hemkommun i Finland. Även om personen inte får en hemkommun i Finland, jämställs han eller hon i fråga om den offentliga hälso- och sjukvården med en person som har en hemkommun och får således i Finland rätt till samtliga tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården till den klientavgift som också betalas av en person som är bosatt i hemkommunen. Staten betalar ingen ersättning för vårdkostnaderna. 46(93) Versktälligheten av direktivet om ett enda ansökningsförfarande (ramdirektiv, 98/2011/EG) bereds för den nationella lagstiftningen som enligt planerna träder i kraft den 1 januari 2014. Direktivet förpliktar medlemsstaterna till lika behandling av medborgare som från tredje länder reser in till EU-området som medborgarna i sitt eget land då det gäller den sociala tryggheten som omfattar bland annat tjänsterna inom den offentliga hälso- och sjukvården. I fråga om tjänsterna inom den offentliga hälso- och sjukvården ska likställdheten uppfyllas genom ändring av folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård (hälso- och sjukvårdslagen) så att arbetare som kommer från tredje länder och inte har någon hemkommun jämställs med kommuninvånarna. Enligt statistiken uppskattar man att ändringarna på årsnivå kommer att beröra cirka 1 500 personer från tredje länder. Inom EU stiftas förslaget till direktiv om villkor för säsongarbetare [KOM(2010) 379] utifrån ett förslag av Europeiska kommissionen 2010 (Förslag till Europeiska parlamentets och rådets direktiv om villkor för tredjelandsmedborgares inresa och vistelse för säsongsanställning). Enligt direktivet ska säsongarbetare från tredje länder bemötas likvärdigt inom området för social trygghet. Personerna ska få rätt till den offentliga hälso- och sjukvårdens tjänster och sjukförsäkring under anställningen. En säsongarbetare arbetar högts 5–9 månader under en 12 månaders period. Direktivet gäller säsongarbete inom turism och lantbruk. Inom lantbruket i Finland finns det årligen 9 000–10 000 säsongarbetare av vilka majoriteten arbetar cirka 3 månader. Syftet med förslaget till direktiv om företagsinternt utstationerad personal från tredje länder (ICTdirektivet) [KOM(2010) 378] är att främja möjligheterna för företag som är verksamma i tredje länder att utstationera anställda till dotterbolag i EU-stater och vid behov förflytta dessa mellan dotterbolag i olika medlemsstater. Direktivet berör endast direktörer, noggrant avgränsade högkvalificerade uppgifter samt vissa praktikanter. Enligt direktivet ska företagsinternt utstationerade personer från tredje länder bemötas likvärdigt inom området för social trygghet, bortsett från familjeförmånerna. En del av de aktuella personerna har en hemkommun i Finland, och en del har ingen hemkommun på grund av vistelsens kortvarighet. Personer som inte har någon hemkommun har ändå rätt till den offentliga hälso- och sjukvårdens tjänster och sjukförsäkring. Enligt statistiken uppskattar man att direktivet på årsnivå kommer att beröra cirka 900 personer från tredje länder. Utgångspunkten har varit att staten ska svara för vårdkostnaderna som uppkommit inom den offentliga hälso- och sjukvården, om vård har getts en person som med stöd av direktivet vistas i Finland och inte har en hemkommun i Finland. 3.8. Expediering av recept som utfärdats av en annan stat i Finland Den gällande läkemedelslagen innehåller inga föreskrifter om hur recept som utfärdats utanför Finland ska expedieras i Finland. Enligt 29 § i läkemedelsförordningen (693/1987) fastställer Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet grunderna för den omfattning i vilken läkemedel i Finland kan expedieras mot recept som en i Sverige, Danmark, Norge eller Island 47(93) legitimerad läkare har utfärdat i nämnda land och som gäller andra läkemedel än de narkotika som nämns i förteckningarna I, II och IV i 1961 års allmänna narkotikakonvention samt förteckningarna I och II i konventionen angående psykotropiska ämnen. Närmare föreskrifter om expediering av ett nordiskt recept i Finland finns i Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdets föreskrift 5/2011. 3.9. EU-rättspraxis EU-domstolen (EUT) har sedan 1998 utfärdat flera domar4 i anslutning till sökande av vård. Förutom att domstolen i sin rättspraxis har preciserat den tidigare gällande EG-förordningen 1408/71 om bestämmelser för vårdsökande, har den också parallellt med förordningen skapat en bredare möjlighet att söka vård i en annan stat som tillämpar EU-lagstiftningen och få ersättning för vården. Grunden för EU-domstolens rättspraxis som gäller sökande av vård har utgjorts av bestämmelserna om tjänstefriheten i fördragen, i synnerhet artiklarna EG 49 och 50 (i dag artiklarna 56 och 57 i fördraget om Europeiska unionen). EU-domstolen har i flera sammanhang konstaterat att trots att den sociala tryggheten ingår i medlemsstaternas exklusiva befogenheter, ska medlemsstaterna antingen direkt genom fördragen eller förordningar om gemenskapens verksamhet som utfärdats med stöd av dessa, till exempel förordningen om samordning av det sociala trygghetssystemet, ”anpassa sina sociala trygghetssystem utan att det kunde ses som att man på detta sätt kränker deras exklusiva befogenhet inom området”. (Till exempel Watts C-372/04, punkt 121 samt Müller-Fauré och van Riet C-385/99, punkt 102.) EU-domstolen har konstaterat att hälso- och sjukvården utgör ekonomisk verksamhet oavsett vilken finansieringsgrunden är. Som ekonomisk verksamhet omfattas den också av tjänstefriheten. I detta avseende kan enligt EUT ingen skillnad göras mellan de offentliga och privata tjänsterna. Den grundläggande riktlinjen som har omfattas i EU-domstolens rättspraxis är mycket klar: artikel 49 i fördraget hindrar tillämpningen av alla sådana nationella bestämmelser som gör det svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstaterna än att tillhandahålla dessa enbart inom medlemsstaterna. På nationell nivå bör det således bedömas huruvida den nationella regleringen kan samordnas med friheten för tjänster eller om den begränsar friheten för tjänster. Om det är 4 Se (http://curia.europa.eu/) Pierik I C-177/77 och Pierik II 182/78, Duphar DV m.fl. v. Nederländerna C-238/82, de sammanslagna målen Luisi och Carbone C-286/82 och C-26/83, SPUC C-159/90, Decker C-120/95, Kohll C-158/96, Molenaar C-160/96, Vanbraekal C-368/98, Ferlini C-411/98, Geraets, f.d. Smits och Peerbooms C-157/99, Müller-Fauré och van Riet C-385/99, Rundgren C-389/99, IKA – Ioannidis C-326/00, Inizan C-56/01, Leichtle C-08/02, Keller C-145/03, Watts C-372/04, Herrera C-466/04, Nikula C-50/05, Stamatelaki C-444/05, Europeiska kommissionen v. Europeiska parlamentet och rådet C-299/05, Von Chamier-Glisczinski C-208/07, Europeiska komissionen v. spanska republiken C-211/08, Europeiska kommissionen v. Frankrike C-512/08, Elchinoc C-173/09, Europeiska komissionen v. portugisiska republiken C-255/09 48(93) fråga om begränsning, bör man bedöma hur berättigad denna är med tanke på nödvändighet, de mål som eftersträvas och icke-diskriminering. EU-domstolen har skapat ett tvåstegstest för att fastställa om den nationella regleringen som gäller sökande av vård kan samordnas med friheten för tjänster. I det första steget av testet fastställs huruvida regleringen begränsar friheten för tjänster. Om detta är fallet, bedömer man i det andra steget om det ändå är fråga om en berättigad begränsning. Begränsningens berättigande bedöms med hjälp av tre kriterier: är begränsningen nödvändig, i förhållande till de mål som eftersträvas och icke-diskriminerande EU-domstolen har i allmänhet inte visat någon förståelse för medlemsstaternas argumentering om eventuella ekonomiska problem inom hälsosystemen då rörligheten ökar. Grunden har varit att vård- eller öppenvårdskostnaderna för en enskild patient allt som allt inte har varit så höga att de skulle äventyra hälso- och sjukvårdssystemets ekonomiska hållbarhet i medlemsstaterna. I fråga om sjukvården har domstolen också godkänt de ekonomiska argumenten, men endast enligt snäva förutsättningar, dvs. en medlemsstat ska kunna påvisa att systemet och/eller befolkningens hälsa äventyras. Enligt rättspraxisen verkar det som om i det närmaste vilken som helst regleringsåtgärd kan räknas som ingripande i friheten för tjänster. EUT har dessutom haft en mycket stram inställning till frihetsbegränsningen och placerat ribban högt för ingripandet. På förhand verkar det vara i det närmaste omöjligt att försäkra sig om att systemet inte kunde ställas inför EU-domstolen för en utvärdering och konstateras vara alltför begränsande. Detta i synnerhet då behandlingen är olika i hem- och utlandet. I EU-domstolens praxis verkar det göras en väsentlig åtskillnad då det gäller om vården för vilken man i fråga om ersättning förutsatt att ett förhandstillstånd beviljats eller inte. I fråga om vård där ett förhandstillstånd kan krävas för ersättning har EU-domstolens rättspraxis varit mycket entydig: då ersättningsbeloppet fastställs ska det pris till vilket patienten får vården inom ramen för det offentliga systemet i sitt hemland användas som jämförelseobjekt. Detta framgår av bland annat avgörandet på målet Watts C-372/04. Förfarandet med förhandstillstånd är enligt EU-domstolen berättigat i situationer där det är fråga om sjukhusvård som förutsätter planering eller vård som kräver stor och dyr medicinsk utrustning. Närmare motiveringar för berättigande av ett förhandstillstånd finns i EU-domstolens rättsfall. (Se sammanfattande Elchinov C-173/09.) I domarna Decker C-120/95 och Kohll C-158/98 bekräftade EU-domstolen för första gången att principen om fri rörlighet för varor och tjänster också omfattar hälso- och sjukvårdstjänster som ersätts ur systemen för social trygghet. Här var det fråga om tandvårdsersättning för en medborgare i Luxemburg. Vården hade tillhandahållits i Tyskland. Enligt lagstiftningen i Luxemburg ersattes vård som hade tillhandahållits utomlands enbart om ett förhandstillstånd hade beviljats. I 49(93) detta fall beviljades inget förhandstillstånd, eftersom det inte var fråga om akut vård, och vården också kunde ges i Luxemburg. Enligt domstolen ska vård som ges i en annan medlemsstat, utanför sjukhusinfrastrukturen och mot vederlag betraktas som en tjänst som avses i artkel 50 (i dag 57) i fördraget. Domstolen fäste uppmärksamhet vid att det för ersättning av kostnader som betalats i en annan medlemsstat krävdes ett förhandstillstånd enligt den nationella lagstiftningen. I den medlemsstat där den aktuella personen var försäkrad krävdes det däremot inget förhandstillstånd för ersättning av de uppkomna kostnaderna. Enligt domstolen begränsar denna typ av reglering de socialförsäkrades möjligheter att anlita leverantörer av sjukvårdstjänster i en annan medlemsstat och kränker friheten för tillhandahållande av tjänster. Rent ekonomiska syften kan enligt domstolen inte betraktas som orsaker till att en begränsning av friheten att tillhandahålla tjänster kunde vara motiverad. Ett tvingande skäl som är i enlighet med det allmänna intresset och motiverar denna typ av begränsning kan ändå utgöra en risk för att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet allvarligt rubbas. En ersättning av tandvård som har utförts i en annan medlemsstat enligt ersättningstaxorna i den medlemsstat där den aktuella personen är försäkrad påverkar ändå inte i någon väsentlig utsträckning finansieringen av det sociala trygghetssystemet. Av folkhälsoskäl kan en medlemsstat i princip begränsa friheten att tillhandahålla tjänster. Eftersom flera direktiv i syfte att förenhetliga läkar- och tandläkaryrkena har utfärdats har enligt domstolen den aktuella nationella lagstiftningen inte kunnat anses motiverad med tanke på folkhälsan på den grund att man på detta sätt ska kunna säkerställa kvaliteten på sjukvårdstjänster som tillhandahålls i de övriga medlemsstaterna. Läkare och tandläkare i andra medlemsstater ska garanteras lika möjligheter att utnyttja friheten att tillhandahålla tjänster som läkare och tandläkare som är verksamma i den aktuella medlemsstaten. I fråga om målet att trygga tillräckligt mångsidiga sjukvårds- och sjukhustjänster som alla har tillgång till konstaterade domstolen dessutom att detta kan leda till avvikelser enligt folkhälsan Medlemsstaterna har möjlighet att begränsa sjukvården och friheten att tillhandahåla sjukhustjänster, om det med tanke på folkhälsan är nödvändigt för att upprätthålla vårdkapaciteten eller den medicinska kompetensen i en viss medlemsstat. Detta hade ändå inte påvisats i det aktuella fallet. Domstolen konstaterade också att om kostnaderna för en tandreglering som uförs av en tandläkare i en annan medlemsstat ersätts i enlighet med ersättningstaxorna i den medlemsstat där den aktuella personen är försäkrad, och detta enligt den nationella lagstiftningen kräver ett förhandstillstånd som beviljats av den försäkrades socialskyddsanstalt, så strider denna lagstiftning mot principen om frihet att tillhandahålla tjänster. EU-domstolen har utfärdat flera andra domar som gäller hälso- och sjukvård i fall där sjukvårdstjänster anlitats i en annan medlemsstat, till exempel Gerats (f.d. Smits) och Peerboms 50(93) (C-157/99) och Vanbraekel (C-368/98). Dessa avgöranden har gällt systemen i Luxemburg, Belgien, Nederländerna och Grekland. I fallet Gerats (f.d. Smits) och Peerboms fastställde domstolen att sjukvårdstjänsterna omfattas av tillämpningsområdet för friheten att tillhandahålla tjänster, och det finns inget skäl att göra en åtskilldnad enligt huruvida det är fråga om vård som ges på eller utanför ett sjukhus I och för sig strider det inte mot unionslagstiftningen att kräva ett förhandstillstånd, men det ska uppfylla vissa förutsättningar. I sin dom Müller-Fauré och van Riet C-385/99 som gällde systemet i Nederländerna samt behandlingar som tillhandahållits i Tyskland och Belgien ansåg EU-domstolen att det inte står i strid med tillhandahållande av tjänster att kräva ett förhandstillstånd för sjukhusvård som tillhandahållits i någon annan medlemsstat av en leverantör av hälso- och sjukvårdstjänster med vilken den försäkrades sjukförsäkringskassa inte ingått ett avtal. Om det med tanke på den försäkrades vård krävs att ett tillstånd beviljas, strider inte heller detta mot tillhandahållandet av tjänster. Ett förhandstillstånd kan enligt domen ändå enligt denna grund vägras, om patienten i tid kan få samma eller lika effektiv vård på en anstalt med vilken den försäkrades sjukförsäkringskassa ingått ett avtal. I fråga om vård utanför sjukhusvård ansåg däremot domstolen att ett krav på förhandstillstånd bör anses stå i strid med principen om tillhandahållande av tjänster också då man genom den nationella lagstiftningen infört ett hälso- och sjukvårdssystem enligt vilket de försäkrade inte får ersättning för sjukvårdskostnader, utan har rätt till gratis vård. Domstolen ansåg att ett slopande av kravet på förhandstillstånd inte i fråga om denna typ av vård kunde ge upphov till en så väsentlig patienttrafik från den ena staten till den andra att den ekonomiska balansen i Nederländernas sociala trygghetssystem av denna orsak allvarligt skulle rubbas och därigenom den allmäna nivån på folkhälsan hotas, vilket på ett godtagbart sätt kunde motivera friheten att tillhandahålla tjänster. Samtidigt preciserade ändå domstolen medlemsstaternas möjlighet att ingripa i sökandet av vård och vårdkostnaderna. Om de försäkrade utan förhandstillstånd anlitar vård i en annan medlemsstat, kan de inte i fråga om vårdkostnaderna kräva en högre ersättning än den som de garanteras ur sjukförsäkringen i den medlemsstat där de är försäkrade. Domstolen konstaterade att det de medlemsstater som har infört ett servicesystem för hälso- och sjukvårdssystem måste skapa ett förfarinssätt för hur vård som har tillhandahållits i en annan medlemsstat ersätts i efterskott. Inget hindrar att en medlemsstat, som har ett system där hälsooch sjukvårdstjänster tillhandahålls, fastställer ersättningsbelopp som kan krävas av patienter som fått vård i en annan medlemsstat. Förutsättningen är att beloppen har fastställts enligt objektiva grunder som inte är diskriminerande och som man har möjlighet att få information om. Vidare konstaterade domstolen att förutsättningarna för beviljande av förmåner inte får vara diskriminerande eller begränsa den fria rörligheten för tjänster. Man kan således kräva att ett besök hos en allmänläkare förutsätts för ett besök hos en specialist. I målet Watts C-372/04 konstaterade domstolen att det existerande systemet med förhandstillstånd har en negativ inverkan på rörligheten för tjänster, och därför ska det behandlas 51(93) som en begränsning för denna frihet. Detta upphävs inte av att man i det aktuella nationella systemet inte behöver tillåta eller ersätta vård som en patient har fått på en privat vårdanstalt i England och Wales. Behandlingen av sjukhusvårdtjänster som patienter tillhandahållits vid privata lokala vårdinrättningar i den nationella lagstiftningen ska inte tas som jämförelseobjekt. Däremot krävs en jämförelse med de förutsättningar enligt vilka detta system tilhandahåller tjänster inom ramen för sin egen sjukhusinfrastruktur. I målet var det dessutom fråga om enligt vilket system ersättningen ska utbetalas och hur ersättningsskyldigheten påverkas av att sjukhusvården i det aktuella nationella hälso- och sjukvårdssystemet är gratis, och det därför inte finns några ersättningstaxor i den behöriga medlemsstatens lagstiftning. Till dessa delar svarade domstolen att i situationer där en person beviljats ett förhandstillstånd eller detta grundlöst vägrats, ska man i fråga om ersättningsdetaljerna iaktta den mottagande medlemsstatens lagstiftning. Det har således ingen betydelse att den behöriga medlemsstaten inte har några taxor. Härefter bör det undersökas huruvida patienten med stöd av artikel 49 i fördraget har rätt till en större ersättning från den behöriga medlemsstaten. I fråga om detta ansåg EUT att om personen enligt den behandlande statens system får full ersättning, så aktualiseras inte frågan om tilläggsersättning. Om däremot inte full ersättning utbetalas, är den behöriga staten skyldig att betala en tilläggsersättning som ska täcka den skillnad som eventuellt uppstår å ena sidan i förhållande till den objektivt beräknade kostnaden för motsvarande vård - vid behov upp till det totala belopp som fakturerats för vården i den mottagande medlemsstaten– och å andra sidan till det belopp som anstalten i den mottagande medlemsstaten utbetalar enligt den aktuella medlemsstatens lagstiftning, om det ena beloppet är högre än det andra. 3.10. Verkställighet av direktivet i andra EU- och EES-stater 3.10.1. Sverige Socialministeriet i Sverige sände den 26 mars 2012 lagförslaget gällande nödvändiga författningsändingar för verskställigheten av patientdirektivet på remiss. Lagförslaget innehåller nya lagar om ersättning för kostnader till följd av vård som getts i vissa stater inom EES-området och om kostnadsansvaret mellan landstingen och kommunerna i gränsöverskridande hälso- och sjukvård samt ändringar i gällande lagar om hälso- och sjukvård, läkemedelsersättningar och statligt stöd för oral hälsovård. Förslaget gäller hälso- och sjukvård som tillhandahållits i en annan EES-stat. Enligt förslaget ersätts inte vård som har getts i Schweiz. Avsikten är att de föreslagna lagarna ska träda i kraft den 1 oktober 2013. Lagarna skulle inte tillämpas på vård som har påbörjats innan lagen träder i kraft. I bedömningen av lagförslagets effekter konstateras det att författningsändringarna inte förutspås öka kostnaderna för den gränsöverskridande hälso- och sjukvården. 52(93) Rätt till ersättning Enligt förslaget har en patient rätt till ersättning för vårdkostnader som har uppkommit till följd av att han eller hon har mottagit hälso- och sjukvård, tandvård, läkemedel, andra varor, förbrukningsartiklar eller hjälpmedel i ett annat land inom EES, om 1) patienten vid den tidpunkt kostnaden uppkom enligt EU förordningen omfattades av Sveriges kostnadsansvar, 2) den aktuella vården hade bekostats av det allmänna, om den hade utförts i Sverige, 3) vården har tillhandahållits av hälso- och sjukvårdspersonal och den behandlingsmetod som har använts är i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet, och 4) utförandet av vården inte strider mot svensk lag. I förslaget konstateras det att beloppet av den ersättning som utbetalas till patienten inte i någon situation får överskrida patientens faktiska kostnader. Enligt förslaget uppgår den ersättning som utbetalas till patienten till högst det belopp som motsvarar den vårdkostnad som skulle ha uppkommit om patientens vård hade utförts i Sverige. Från den ersättning som utbetalas till patienten avdras alltid det belopp som motsvarar de avgifter som patienten skulle ha betalat för vården i Sverige. Beloppet inkluderas i patientens årliga självriskandel. Läkemedel och andra varor som patienten själv skaffat i en annan EES-stat ersätts upp till det belopp som patienten hade varit berättigad till med stöd av den nationella regleringen om läkemedelsersättningar i Sverige. För att ersättning ska utgå krävs det att det för den aktuella produkten finns en lämplig jämförelseprodukt i det nationella systemet för läkemedelsersättningar i Sverige. Handläggning av ersättningar Enligt förslaget svarar Försäkringskassan för handläggningen och utbetalningen av ersättningarna. Patienten måste lämna in en ansökan för att få ersättning. Ersättningsbeslutet ska ges onom 90 dygn räknat från den dag då Försäkringskassan tog emot ansökan. Vid handläggningen av ersättningsärendet inhämtar Försäkringskassan ett utlåtande från det landstingsområde som svarar för patientens vård. På detta sätt säkerställer man att den part som svarar för ersättningen av vårdkostnaderna får information och möjlighet att påverka ersättningsbeslutet. Ersättningsbeslutet kan överklagas hos allmänna förvaltningsdomstolen. Förhandsbesked och förhandstillstånd Enligt förslaget är Försäkringskassan skyldig att på patientens begäran ge patienten ett förhandsbesked om huruvida han eller hon har rätt till ersättning för gränsöverskridande vård som han eller hon ska söka. Samtidigt ska patienten informeras om det maximala ersättningsbelopp som patienten har rätt till. Senare är förhandsbeskedet bindande för den part som har gett informationen, förutom i det fall att patienten vid den tidpunkt då kostnaden uppkom inte längre hörde till den personkrets för vars vårdkostnader Sverige ansvarar, eller om information från 53(93) patienten som låg till grund för förhandsbeskedet varit felaktig eller vilseledande och denna information påverkat avgörandet av ärendet. Det föreslås att ett förhandstillstånd för vårdsökande enligt patinetdirektivet inte införs överhuvudtaget, eftersom systemet med förhandstillstånd i EU-förordningen 883/04 anses tillräckligt i de situationer där vård inte kan tillhandahållas i Sverige inom en skälig tid. Trots att ett förhandstillstånd enligt direktivet inte krävs, uppstår en skyldighet att på patientens begäran utfärda ett bindande förhandsbesked om ersättningen och dess belopp .vilket ger patienten en möjlighet att försäkra sig om att vården kommer att ersättas. Försäkringskassans beslut om förhandsbesked kan överklagas. Nationell kontaktpunkt Enligt förslaget verkar Försäkringskassan och Socialstyrelsen tillsammans som de nationella kontaktpunkter som avses i patientdirektivet. 54(93) 4. FÖRSLAG I BEREDNINGSFASEN OCH EFFEKTERNA AV DESSA Syftet med patientdirektivet är att förtydliga patientens rättigheter i situationer där patienten anlitar hälso- och sjukvårdstjänster i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz. Direktivet stärker friheterna på den europeiska inre marknaden i synnerhet i fråga om friheten att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster. Direktivet främjar också patienternas fria rörlighet och valfrihet då detta stärker patientens rätt att i efterhand få ersättnings för uppkomna kostnader enligt samma grunder som i det fall att kostnaden hade uppkommit i patientens hemstat. Verkställigheten av bestämmelserna i patientdirektivet kräver ändringar i den gällande nationella lagstiftningen. Författningsändringar behövs i synnerhet i anslutning till ersättningen som utbetalas till patienten för gränsöverskridande vård och administrationen av ersättningsbetalningen, faställandet av behandlingar som omfattas av den offentliga hälso- och sjukvården i Finland samt rätten till vård i Finland för patienter från tredje länder. Vårdkostnader som uppkommit i Finland skulle också medföra ändringar i fördelningen av statens och kommunernas kostnadsansvar. Målet är att den nationella lagstiftningen ska svara mot bestämmelserna i patientdirektivet. På nationell nivå är målet att verkställa direktivet så att det för samtliga situationer med gränsöverskridande hälso- och sjukvård i EU- och EES-staterna samt Schweiz finns en fungerande legislativ helhet som omfattar både patienter som reser från Finland till utlandet och patienter som söker sig till Finland. Särskild uppmärksamhet bör fästas vid att bestämmelserna utgör en så tydlig helhet som möjligt med tanke på patienten. På detta sätt skulle i sin tur också regeringsprogrammets mål om ökad valfrihet för patienten uppfyllas. Målet är att betona patientens rättigheter och valmöjlighet i stället för ett systemorienterat tänkande. På nationell nivå kräver verkställigheten av direktivet ändringar i lagstiftningen. Avsikten är att genomföra dessa genom att stifta en särskild lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Dessutom behövs det ändringar i den gällande lagstiftningen. 4.1. Kontaktpunkt som informatör I egenskap av behörig inrättning informerar Folkpensionsanstalten i dag patienten om bestämmelserna i EU-förordningen 883/04 och förfarandena i anslutning till denna. Informationen gäller situationer där en patient akut insjuknar eller flyttar till en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz. Dessutom ger Folkpensionsanstalten patienten information om tillståndet som avses i artikel 20 i EU-förordningen 883/04 för att få behörig vård utanför bosättningsmedlemsstaten (förordningens förhandstillstånd). Patienterna får således information om ansökningsförfarandena och beslutsprocessen i Finland, rätten att anlita hälso- och sjukvårdstjänster i destinationslandet, handlingarna som påvisar rätten samt avgifterna och ersättningarna. Dessutom ger Folkpensionsanstalten i mån av möjlighet information om hälso- och sjukvårdstjänsterna i EU- och EES-staterna och Schweiz. EU-förordningen 883/04 gäller användningen av dessa. 55(93) Folkpensionsanstalten ger också information om ersättningar i enlighet med sjukförsäkringslagen till patienter i alla gränsöverskridande situationer. Dessutom ger Folkpensionsanstalten i mån av möjlighet turisterna allmän information också om hälso- och sjukvårdstjänsterna i de övriga staterna samt om hur dessa anlitas. Med stöd av EU-förordningen 883/04 delar Folkpensionsanstalten ut information om hälso- och sjukvårdstjänsterna i Finland till personer som tillfälligt vistas i Finland eller bosätter sig långvarigt eller permanent i Finland. Dessa personer får information om hur tjänsterna anlitas och om handlingarna som påvisar rätten till dessa samt förfarandena i anslutning till dessa. Dessutom ges information om vilka avgifter personen ansvarar för. Patientdirektivet förpliktar att inrätta en kontaktpunkt vars uppgift är att informera om hälso- och sjukvårdstjänsterna och användningen av dessa i EU- och EES-staterna och Schweiz. I synnerhet ska den tillhandahålla information om vårdsökande från Finland till utlandet då Finland i fråga om patientens vårdkostnader är den behöriga staten. Dessutom ska den i egenskap av den behandlande statens myndighet ge personer som bor utomlands information om hur man söker vård i Finland. Patientdirektivets förpliktelse att ge information är således jämfört med Folkpensionsanstaltens nuvarande förpliktelser betydligt mer omfattande och utgör en ny uppgiftshelhet. I patientdirektivet förpliktas staterna att utnämna en eller flera nationella kontaktpunkter för information om gränsöverskridande hälso- och sjukvård till patienter och informationsutbyte mellan staterna. Kontaktpunkten skulle inrättas i anslutning till Folkpensionsanstalten, och staten svara för cirka 0,6–0,7 miljoner av verksamhetsutgifterna 2014–2017. Kontaktpunktens huvudsakliga uppgift vore att tillhandahålla information om vårdsökande från Finland till utlandet och från utlandet till Finland. Kontaktpunkten skulle svara för att producera och samla in den information som förutsätts i patientdirektivet samt för att överföra denna till den informationsportal som fungerar som kontaktpunktens huvudsakliga informationskanal. 4.2. Rätten att få vård i Finland för personer från andra orter Den skyldighet som kommunerna enligt den gällande lagstiftningen har att ordna hälso- och sjukvårdstjänster begränsas till kommuninvånarna. Med dessa jämställs enligt folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård också innehavarna av det så kallade blå kortet som avses i direktivet om högkvalificerad anställning. Dessutom kan de offentliga hälso- och sjukvårdstjänsterna anlitas av personer vars rätt att anlita de aktuella tjänsterna i Finland regleras i artiklarna 17–19 i EU-förordningen 883/04 eller överenskommelsen om social trygghet. Om en person från en annan stat fått förordningens förhandstillstånd, kan en verksamhetsenhet inom den offentliga hälso- och sjukvården självständigt besluta om den tar in denna person för vård. Om verksamhetsenheten beslutar att ta in personen för vård, tillämpas på denna person den 56(93) nationella lagstiftningen och vårdpraxisen och andra förvaltningsförfaranden enligt samma grunder som på en kommuninvånare i samma situation. Om en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz svarar för en persons sjukvårdskostnader, har denna person genom verkställigheten av patientdirektivet möjlighet att anlita hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. Direktivet innehåller en förpliktelse om lika bemötande av dessa personer i förhållande till kommuninvånarna. En vårdsökande från utlandet till Finland ska således garanteras tillgång till vård inom den kommunala hälso- och sjukvården enligt samma förutsättningar som för kommuninvånarna. Verkställigheten av den princip om lika bemötande som regleras i patientdirektivet kräver en ändring i regleringen om skyldigheten att ordna hälso- och sjukvårdstjänster så att personer från utlandet i fortsättningen får tillgång till vård enligt kraven i direktivet. I Finland är utgångspunkten att en läkare eller tandläkare beslutar om vården. En person som söker vård kan således inte kräva någon viss vård eller vårdåtgärd av den finländska hälso- och sjukvården. Som vårdgivare verkar man med stöd av den nationella lagstiftningen och vårdpraxisen. Också kulturella och språkliga faktorer som kan ha betydelse i situationer med gränsöverskridande hälso- och sjukvård måste identifieras. Det är svårt att uppskatta hur många som kan tänkas söka sig till Finland för att anlita hälso- och sjukvårdstjänsterna. Man utgår från att det finns ett visst intresse för att söka hälso- och sjukvård från utlandet till Finland. En ökning i efterfrågan kan förväntas från både Europa och andra stater. I detta fall kan också efterfrågan på privata leverantörer av hälso- och sjukvårdstjänster öka, om de får utländska kunder till exempelvis de högkvalificerade specialtjänsterna. Utländska personers sökande av vård i Finland kan ses som ett positivt fenomen med tanke på den höga kompetensen inom den finländska hälso- och sjukvården och tjänstesystemets attraktivitet. Patientströmmarna från utlandet kan skapa en tillväxtpotential för de offentliga och privata producenterna av hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. Denna kan antas ge positiva effekter med tanke på de näringspolitiska målen och också finansieringen av tjänstesystemet. Utvidgningen av servicekapaciteten till ett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster för personer utomlands har bedömts bli starkast inom de tjänster som omfattar medicinska ingrepp och vård och grundar sig på hög specialkompetens. Också koncepten med omsorgstjänster för den åldrande befolkningen kan bli attraktiva. Det antal personer som från utlandet söker vård kan också stödja och trygga kompetensen bland den högkvalificerade hälso- och sjukvårdspersonalen så att patientantalet i Finland kan hållas på en optimal nivå för att trygga specialkompetensen. Å andra sidan kan också de personer från andra orter som söker vård i Finland bidra till att öka branschens attraktivitet inom utbildning och som verksamhetsområde då till exempel hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud, produktifiering och kompetenskvalifikationer utvecklas. I fråga om vissa verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården som tillhandahåller sjuikvård på specialnivå kan efterfrågan från utlandet med tiden öka. Då det gäller primärvården förutspås inga 57(93) ändringar i antalet personer som anlitar denna bortsett från den orala hälsovården där tillgången på tjänster som ordnas av kommunen i dag är begränsad och de privata hälso- och sjukvårdstjänsterna i relativt stor utsträcknng anlitas. Detta kan återspeglas på vissa av de hälsooch sjukvårdstjänster som ordnas av kommunen i form av en större efterfrågan på bedömningar av vårdbehovet. En följdeffekt kan också bli att det kan ta längre tid än i dag att få tillgång till vård inom en hälso- och sjukvårdstjänst som ordnas av kommunen då antalet patienter ökar. Mottagningen av patienter från utlandet inom den offentliga hälso- och sjukvården kunde under en viss tid begränsas då avsikten är att i Finland garantera en tillräcklig och permanent tillgång till tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården eller då det är fråga om ett tvingande skäl som gäller det allmänna intresset. Beslutet om en begränsning skulle tas av kommunen, samkommunen eller samkommunen inom ett sjukvårdsdistrikt. Ändring i beslutet kunde sökas genom besvär på det sätt som föreskrivs i förvaltningsprocesslagen (586/1996). Genom att patienternas gränsöverskridande rörlighet ökar, kan antalet infektioner i anslutning till vård öka (sjukhusinfektioner). Infektioner som ansluter till vård orsakas av flera olika sjukdomsalstrare som också varierar mellan staterna och sjukhusen. I situationer med gränsöverskridande hälso- och sjukvård är det möjligt att det till verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården sprids sjukdomsalstrare som inte tidigare har funnits i Finland eller som inte utvecklats till en infektionsepidemi inom verksamhetsenheten. Infektioner i anslutning till vård försämrar vårdkvaliteten och -säkerheten. De kan skada hälso- och sjukvårdstjänsternas eller verksamhetsenhetens anseende eller popularitet. Dessutom ger de upphov till extra kostnader. Särskild uppmärksamhet bör fästas vid uppföljning av en infektionssituation. Vid behov ska en vård- och rehabiliteringsplan sammanställas för en patient så att en tjänst inom hälso- och sjukvården kan tillhandahållas. Verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården ska förbereda sig på att tillhandahålla tjänsten i enlighet med planen, även om en del av kommuninvånarens hälso- och sjukvård hade ordnats utomlands. Likaså ska man förbereda sig på att sammanställa en vårdplan, även om bara en del av hälsovårdstjänsterna i planen genomförs i Finland. Man bedömer att den nya lagstiftningen inte i någon väsentlig grad kommer att påverka hur kommuninvånarna anlitar tjänsterna inom den offentliga hälso- och sjukvården under de första åren efter att lagen har trätt i kraft. Å andra sidan förutspås inte heller någon väsentlig ökning av antalet vårdsökande från utlandet till Finland. Med tiden kan en smärre ökning av antalet ändå förväntas. För att i fortsättningen kunna planera de kommunala hälso- och sjukvårdstjänsterna samt dimensionera dessa på rätt sätt är det viktigt att för varje kommun och sjukvårdsdistrikt eller specialansvarsområde följa upp förändringarna i kommuninvånarnas användning av hälso- och sjukvårdstjänsterna och antalet kommuninvånare som söker sig till utlandet. Likaså är det viktigt att följa upp antalet vårdsökande från utlandet till Finland. Uppmärksamhet ska också fästas vid hur hälso- och sjukvårdstjänster som ordnas av kommunen anlitas då det gäller personer som bor på någon annan ort än i kommunen. 58(93) 4.3. Patientskador Enligt patientdirektivet ska den behandlande staten ha ett fackligt ansvarsförsäkringssystem för vård som tillhandahålls inom dess område En part som i Finland utövar hälso- eller sjukvårdsverksamhet ska enligt 4 § i patientskadelagen (585/1986) teckna en patientförsäkring som täcker patientskador. Med tanke på vårdsökande patienter som kommer från utlandet till Finland uppfyller således vår gällande lagstiftning förutsättningarna i direktivet. Om en patient anlitar hälso- och sjukvårdstjänster i utlandet, tillämpas inte den finländska patientförsäkringen. På hälsovårdstjänsten tillämpas den behandlande statens lagstiftning också i fråga om ansvarsförsäkringen. Om vårdskador uppstår, ska patienten själv tillsammans med myndigheterna i den behandlande staten reda ut vilka ersättningsskyldigheter och andra skyldigheter den hälsovårdsleverantör som tillhandahöll vården har. På begäran ska kontaktpunkten ge patienten kontaktuppgifterna för den behandlande statens ansvariga myndigheter. Om en patient lidit vårdskador i anslutning till hälso- eller sjukvårdstjänster som tillhandahållits utomlands, har patienten med stöd av den nationella lagstiftningen enligt en bedömning av vårdbehovet rätt till kommunala hälso- eller sjukvårdstjänster. 4.4. Ömsesidigt erkännande av recept Den gällande läkemedelslagen innehåller inga föreskrifter om hur recept som utfärdats utanför Finland ska expedieras i Finland. Läkemedelslagen innehåller föreskrifter om expedieringen av recept som utfärdats i de nordiska länderna. I läkemedelslagen krävs en ny föreskrift för att den skyldighet att erkänna recept som regleras i artikel 11 i patientdirektivet ska uppfyllas. I läkemedelslagen föreslås införas bestämmelser som i Finland möjliggör expediering av recept som har utfärdats i en annan EU-stat, om det aktuella läkemedlet har försäljningstillstånd i Finland. Läkemedlet bör ändå inte expedieras, om det finns grundade skäl att betvivla receptets äkthet, innehåll eller begriplighet. I lagstiftningsreformen kommer apoteken att åläggas en skyldighet att acceptera recept som har utfärdats i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz i det fall att läkemedlet som avses i receptet har ett försäljningstillstånd i Finland. Till följd av detta ökar apotekens administrativa arbete i anslutning till expedieringen av läkemedel, eftersom det till exempel kan bli svårt att fastställa receptens äkthet. Då apoteken ska fastställa receptens äkthet kan administrativt extra arbete uppstå då informationsinnehållet i recepten ska identifieras, eftersom recepten skrivs ut på varje lands nationella språk och på nationella blanketter för ändamålet. Extra arbete kan också uppstå då uppgifterna för den som utfärdat receptet utreds. Europeiska kommissionen utfärdade den 20 december 2012 verkställighetsdirektivet där gränserna för minimiinnehållet i ett recept fastställs med tanke på gränsöverskridande situationer. Apoteken har alltid rätt att vägra expediera ett läkemedel, om det råder osäkerhet om receptets äkthet eller innehåll. 59(93) Recept som förekommer i gränsöverskridande situationer kan också förväntas orsaka ett allt större behov av patient- och klientinformation. Informationsskyldigheten gäller förutom apotekspersonalen också alla yrkespersoner och myndigheter inom hälso- och sjukvården. Också den kontaktpunkt som inrättas ska tillhandahålla patient- och klientinformation om läkemedelsbehandlingar samt information till apoteken, hälso- och sjukvårdsaktörerna och myndigheterna. 4.5. Tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården Tills vidare finns det ingen övergripande definition av tjänsteutbudet inom den finländska hälsooch sjukvården (till exempel en förteckning över terapier som finansieras av det allmänna). För definitionen tillämpas flera olika mekanismer (bland annat grunderna för icke-brådskande vård och Folkpensionsanstaltens så kallade ersättningstaxor), men riktlinjerna är inte täckande, och därför varierar det faktiska tjänsteutbudet enligt område. Det har inte heller definierats vad som avses med vård i Finland eller vad denna omfattar. Om det i vårdpraxisen förekommer nationella variationer, betraktas den mest omfattande modell som tillämpas inom den offentliga hälso- och sjukvården som en definition av tjänsteutbudet, eftersom det parallellt med de enhetliga nationella principerna som styr vården också förekommer nationell variation i fråga om vårdpraxisen. Både på legislativ nivå och i den praktiska verksamheten har det redan länge funnits mekanismer som anknyter till definitionen, och frågan har också undersökts. Utgångspunkten är att den finländska hälso- och sjukvårdsverksamheten ska grunda sig på utvärderad vetenskaplig evidens samt god vård- och verksamhetspraxis. Hälso- och sjukvårdsverksamheten ska vara högkvalitativ och säker samt förverkligas på behörigt sätt. Omfattningen av bland annat det nationella vaccinationsprogrammet och de riksomfattande screeningundersökningarna samt rådgivningstjänsterna har i dag definierats i lagstiftningen. Genom enhetliga grunder för vården styrs i synnerhet tjänsteutbudet inom den specialiserade sjukvården. Läkemedelsprisnämnden fastställer ersättningar för läkemedel som ersätts enligt sjukförsäkringslagen. God medicinsk praxis -rekommendationerna utgår ifrån att man utifrån forskningsevidens samlat finländska vårdriktlinjer och -praxis för olika sjukdomar. Finohta som verkar inom THL utvärderar hälso- och sjukvårdsmetoderna för behoven i Finland, i synnerhet då det gäller en dyr eller ny metod som lämpar sig för omfattande tillämpning. HALO-programmet stöder ett kontrollerat införande av nya metoder i den specialiserade sjukvården. Finland har således mycket goda utgångspunkter för definitionen av tjänsteutbudet. Det bör ändå observeras att det i Finland i synnerhet inom den orala hälsovården på nationell nivå förekommer svårigheter som utgör särskilda utmaningar vid verkställigheten av direktivet. I Finland ska kommunerna ordna hälso- och sjukvårdstjänster för sina invånare. Mad tanke på skyldigheten att ordna tjänster ska patienterna bemötas lika oavsett om de söker vård i Finland eller i något annat EU-land. Detta innebär således att tjänsteutbudet i den finländska hälso- och 60(93) sjukvården ska gälla både vård som ges i hemlandet och vård som ersätts med stöd av patientdirektivet. Definitionen av tjänsteutbudet i den finländska hälso- och sjukvården leder till att tjänsteutbudet i hälso- och sjukvården som ordnas av kommunen förenhetligas i hela landet. Detta kan förväntas leda till ett förenhetligande också av de hälso- och sjukvårdstjänster som ordnas av kommunen och de sjukvårdsersättningar i sjukförsäkringen som utbetalas för kostnader till följd av sjukdom. Vid reformen av hälso- och sjukvårdensservice system ska uppmärksamhet fästas vid att de hälsooch sjukvårdstjänster som ordnas av kommunen i framtiden är i enlighet med det definierade tjänsteutbudet på ett bindande sätt och att samma tjänsteutbud tillhandahålls likvärdigt i hela landet. Patientdirektivet stärker patientens förutsättningar för och rättigheter till ersättning av vård som tillhandahållits i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz. Endast vård som är ersättningsgill också i patientens hemland ersätts om denna ges utomlands. Tjänsteutbudet i den finländska hälso- och sjukvården måste definieras för att patientdirektivet ska kunna integreras i vår nationella lagstiftning. Tjänsteutbudet omfattar alla de tjänster som i fråga om behandlingen av det definierade hälsoproblemet skulle tillhandahållas eller ersättas genom vilken som helst offentlig finansieringskanal som står till förfogande i Finland. Tjänsteutbudet i den finländska hälso- och sjukvården skulle enligt förslaget omfatta all den medicinskt och odontologiskt motiverade och allmänt accepterade vård som ges i yrkesverksamheten av yrkespersoner inom hälso- och sjukvården enligt deras utbildning och som patientens hälsotillstånd kräver. Tjänsteutbudet skulle omfatta all verksamhet inom den offentligt ordnade eller finansierade hälso- och sjukvården, dvs. förebyggande, diagnos, vård, undersökning och rehablitering. Tillämpningen av tjänsteutbudet, precis som den övriga hälso- och sjukvården, skulle övervakas av regionförvaltningsverken och Valvira. Det bör inrättas ett nytt nationellt organ med uppgift att skapa, definiera och upprätthålla tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården. Enligt uppgiften skulle organet för Finland fastställa ett enhetligt klart definierat tjänsteutbud för tillämpning enligt enhetliga och lika grunder i all offentligt ordnad eller finansierad hälso- och sjukvård. Organet skulle vara permanent och inrättas som en separat enhet i anslutning till Institutet för hälsa och välfärd. Organet skulle ha till uppgift att definiera tjänsteutbudet i den finländska hälso- och sjukvården, dess innehåll och principerna för tillämpningen av detta samt att regelbundet uppdatera dessa. besluta om principerna för definitionen av tjänsteutbudet utvärdera och ange de terapier som är verkningslösa och i fråga om kostnadeseffekterna svaga och som inte hör till den finländska hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud namnge terapierna och patientgrupperna för vilka närmare definitioner behövs i tjänsteutbudet, och utarbeta dessa definitioner 61(93) på myndigheternas och Fpa:s begäran ge utlåtanden om principerna för, tolkningen och tillämpningen av tjänsteutbudet i egenskap av sakkunnigpart delta i den offentliga diskussionen och det offentliga samarbetet kring temat följa upp verksamhetsmetoderna och resultaten i de övriga EU-medlemsländerna vid definitionen av tjänstekorgen utarbeta och fastställa en egen arbetsordning och årlig arbetsplan utarbeta och fastställa en förteckning över sakkunniga som permanent eller under en tidsbestämd period deltar i definitionsarbetet. Organet skulle bestå av ett råd som fattar besluten. Organet skulle också ha ett permanent sekretariat och ett nätverk av sakkunniga. Rådet skulle på föredragande av social- och hälsovårdsministeriet tillsättas av statsrådet för fyra år i taget och bestå av en ordförande, en vice ordförande och högst 14 andra medlemmar med egna personliga suppleanter. Medlemmarna skulle representera expertis inom medicin, odontologi, vårdarbete, juridik, hälsoekonomi samt det finländska hälso- och sjukvårds- samt sociala trygghetssystemet. Social- och hälsovårdsministeriet, Institutet för hälsa och välfärd, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården, Folkpensionsanstalten och Finlands Kommunförbund skulle ha en permanent representation i rådet. För beredningen och föredragandet av ärenden för rådet skulle svara sekretariatet som skulle bestå av en generalsekreterare, en sakkunnigsekreterare och biträdande personal. Organet skulle biträdas av ett nätverk av sakkunniga. Ärenden kunde läggas fram för behandling av tjänsteanvändarna, -producenterna och -finansiärerna. Organet skulle besluta självständigt om vilka ärenden som tas upp till behandling. Rådet skulle fatta beslut på föredragande med 2/3 kvalificerad majoritet. Beslut om tjänsteutbudet skulle inte kunna överklagas. Organet skulle inte fatta beslut som gäller enskilda patienter. Utgångspunkten för organets hela verksamhet skulle vara öppenhet och offentlighet. Organets arbete skulle samlas i en offentlig informationsportal. Staten skulle svara för organets verksamhetsutgifter. Enligt uppskattning skulle de årliga verksamhetsuppgifterna uppgå till cirka 1,0–1,1 miljoner euro 2014–2017. 4.6. Myndighetssamarbete Enligt 4 § i EESS-lagen är Folkpensionsanstalten i Finland ett av de behöriga verken då det gäller tillämpningen av bestämmelserna om naturaförmånerna i sjukdoms- och moderskapsförmånerna som avses i EU-förordningen 883/04. Dessutom är Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund det behöriga verket då det gäller sjukvårdskostnader i enlighet med olycksfallsförsäkringslagen, och verksamhetsenheterna inom den offentliga hälso- ochs sjukvården då det är fråga om tillhandahållande och ordnande av vård. 62(93) Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården, Institutet för hälsa och välfärd samt Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet svarar för sina uppgifter och information i enlighet med den nationella lagstiftningen också då det är fråga om en situation med gränsöverskridande hälso- och sjukvård. De parter som i Finland tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster ska bemöta vårdsökande från utlandet till Finland lika som kommuninvånarna och andra klienter. Personerna ska ges information om vårdkostnaderna och -avgifterna samt förfarandena i anknytning till vården. Dessa uppgifter ska i samarbete med kontaktpunkten göras tillgängliga. Av de nationella aktörerna krävs det en ny typ av samarbete och också produktion av ny information samt nya verksamhetsmetoder för att kunna producera uppgifterna i enlighet med patientdirektivet. Förutom den nationella kontaktpunktens samarbetsskyldigheter ska också myndigheternas samarbetsskyldigheter regleras i lag. Det administrativa arbetet i anslutning till ersättningen av kostnader för vård som tillhandhållits i en annan stat kommer sannolikt att öka. Arbetsmängden ökar framförallt till följd av att antalet ersättningsansökningar ökar då människor av olika orsaker rör sig alltmer över gränserna. Dessutom ökar arbetsmängden till följd av att handläggningen av ersättningsansökningarna blir mer invecklad då man som grund för beslutsarbetet mer detaljerat än i dag måste reda ut vilken EU-lagstiftning som ska tillämpas (EU-förordningen 883/04 eller patientdirektivet) samt ersättningsgrunden enligt Finlands eller den behandlande statens lagstiftning. Arbetsmängden ökar ocså på grund av att administrationen till följd av kostnadspenningflödet ökar mellan kommunerna, staten och sjukförsäkringsfonden. Då det gäller ersättningshandläggningen och kostnadsadministrationen kommer arbetsmängden att öka i synnerhet på Folkpensionsanstalten. Dessutom ökar det administrativa arbetet bland den offentliga hälso- och sjukvårdens verksamhetsenheter och huvudmän som svarar för såväl bedömningen av en persons vårdbehov som fastställandet och faktureringen av de vårdkostnader som uppkommer i Finland. Inom den offentliga hälso- och sjukvårdens verksamhetsenheter ökar arbetet då vårdsökande från utlandet till Finland tas in för vård, deras vårdbehov bedöms och vården ordnas. Det är svårt att uppskatta hur mycket arbetsmängden ökar. Inrättandet av kontaktpunkten och tjänsteutbudsorganet Folkpensionsanstalten och Institutet för hälsa och välfärd. innebär nya uppgifter för Verkställigheten av lagstiftningen kräver ett smidigt och snabbt samarbete och informationsutbyte i synnerhet mellan Folkpensionsanstalten och den offentliga hälso- och sjukvårdens verksamhetsenheter. Dessutom sträcker sig behovet av samarbete och distribution av information förutom till dessa också till Institutet för hälsa och välfärd samt Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården. Alla dessa parter ska vidare utveckla inbördes samarbetsformer och - 63(93) verktyg för distribution av korrekt och tidsenlig information i rätt tid med hänsyn till datasekretessen- och -säkerheten. 4.7. Framtida kostnadeseffekter Oavsett ersättningsmodell ökar kostnaderna för vård som tillhandahållits utomlands i någon mån till följd av att rörligheten ökar. De kostnader som uppkommit till följd av akut insjuknande utomlands (artikel 19 i EU-förordningen 883/04) och bosättning (artikel 17 i EU-förordningen 883/04) utomlands ersätts också i fortsättningen ur statens medel till en EU- eller EES-stat eller Schweiz. På årsnivå kan dessa kostnader antas öka med cirka 0,5–1 miljon euro till följd av människornas ökade rörlighet och den allmänna ökningen av sjukvårdskostnaderna. I dag svarar kommunerna för de vårdkostnader som uppkommer i den offentliga hälso- och sjukvården för personer som på basis av arbete är sjuk- och/eller arbetspensionsförsäkrade i Finland och för vilkas sjukvårdskostnader Finland med stöd av EU-förordningen 883/04 svarar. Kommunerna svarar således också för kostnaderna för sådana personers hälso- och sjukvård som inte har en hemkommun i Finland. Upprätthållaren för den offentliga hälsovårdsenheten som tillhandahållit vård svarar för vårdkostnaderna som överskrider dessa personers klientavgift. Kostnaderna kan inte faktureras vidare till patienten, någon annan finsk kommun eller staten. I dag ingår inte kostnaderna för vård som getts personer utan en hemkommun i de kommunspecifika statsandelarna, eftersom statsandelarna bestäms kalkylmässigt enligt antalet kommuninvånare. Personer utan hemkommun betalar ingen kommunalskatt på sina inkomster. På de inkomster som de tjänar i Finland betalar de i huvudsak källskatt samt för ett arbete som varar mer än 6 månader skatt enligt bestämmelserna om den allmänna skattskyldigheten. Från källskatten får kommunerna ändå ingen finansiering. Enligt uppskattning kommer den offentliga hälso- och sjukvårdens utgifter att uppgå till i medeltal 1 280 euro 2014 (i åldersgruppen 0–64 år). Enligt detta uppskattar man att utgifterna inom den kommunala hälso- och sjukvården för personer utan hemkommun kommer att uppgå till 11 miljoner euro. Arbetsgruppen anser att kommunerna i fortsättningen borde få full ersättning för dessa kostnader från staten ur statens ersättningssystem. Motsvarande kostnad bör dras av från statsandelarna. Likadana offentliga hälso- och sjukvårdstjänster som för kommuninvånarana ska ordnas för peroner som omfattas av tillämpningsområdet för invandrardirektiven, dvs. det så kallade direktivet om högkvalificerad anställning EG/50/2009 och direktivet om ett enda ansökningsförfarande (ramdirektiv, EU/98/2011) samt förslaget till direktiv om villkor för säsongarbetare som fortfarande förhandlas (U/33/2010 rd), och förslaget till ICT-direktiv (U 36/2010 rd). En del av de personer som hör till personkretsen för invandrardirektivens tillämpningsområde får också en hemkommun i Finland. Arbetsgruppen föreslår att staten ur sjukförsäkringens sjukvårdsförsäkring skulle utbetala full ersättning till kommunerna för vårdkostnader som till följd av invandrardirektiven uppkommit för 64(93) personer inom den offentliga hälso- och sjukvården, om personerna inte har någon hemkommun i Finland. Man uppskattar att vårdkostnaderna som uppkommer till följd av direktivet om ett enda ansökningsförfarande kommer att vara mycket ringa, eftersom det i Finland 2012 fanns endast en person som arbetade med stöd av denna bestämmelse. Bestämmelserna enligt direktivet om ett enda ansökningsförfarande börjar tillämpas i början av 2014, och effekterna av detta på kostnaderna för vård inom den offentliga hälso- och sjukvården uppskattas uppgå till minst 3,4 miljoner euro per år. Dessutom uppskattar man att beloppet av sjukvårdsersättningarna ökar med 0,4 miljoner euro, av vilket hälften skulle finansieras av staten. De extra kostnaderna till följd av direktivet om säsongarbetare uppskattas uppgå till cirka 3,4 miljoner från och med 2016. Dessutom antas beloppet av sjukvårdsersättningarna öka med 0,4 miljoner euro, av vilket hälften skulle finansieras av staten. I den nationella lagstiftningen verkställs ICT-direktivet under 2016 och 2017, och kostnadseffekten av detta på de statliga ersättningarna inom den offentliga hälso- och sjukvården beräknas uppgå till 1,3 miljoner euro per år. Statens utgifter skulle öka med 3,8 miljoner euro från och med 2014 och 3,8–5,1 miljoner euro från och med 2016. Kommunerna har inte tidigare finansierat dessa kostnader för att ordna hälsooch sjukvården, och därför görs i fråga om dessa inga avdrag från statsandelarna som betalas till kommunerna. Statens ersättningar skulle i form av statens finansieringsandel utbetalas från sjukvårdsförsäkringsfonden. Enligt 15 kap. 16 a § i sjukförsäkringslagen skulle statens ersättningar utbetalas till en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården. Arbetsgruppen föreslår att statens ersättningar för vårdkostnader som uppkommit inom den offentliga hälso- och sjukvården skulle utbetalas till upprätthållaren för den offentliga hälso- och sjukvården, dvs. till sjukvårdsdistriktet, kommunen eller samkommunen. Verkställigheten av patientdirektivet förutsätter att en nationell kontaktpunkt inrättas. En nationell kontaktpunkt inrättas som en separat enhet i anslutning till Folkpensionsanstalten. Kontaktpunktens årliga verksamhetsutgifter beräknas uppgå till cirka 0,6–0,7 miljoner euro, av vilket staten skulle svara för hälften. Inom organet som definierar tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården beräknas verksamhetsutgifterna uppgå till cirka 1,0–1,1 miljoner euro som staten också borde svara för. Kontaktpunktens och tjänsteutbudsorganets verksamhet och uppgifter samt resursbehov bör på meddellång sikt omvärderas efter att verksamheten har startat. Hälso- och sjukvårdens valfrihet samt vårdsökandet från utlandet till Finland och från Finland till utlandet kan antas öka under de kommande åren. Också i fråga om dessa ökar behovet av information, vilket i sin tur kan antas leda till att kontaktpunktens och organets resursbehov ökar under de kommande åren. 65(93) 4.8. Rese- och läkemedelskostnader Reseersättningarna uppmuntrar i väsentlig grad patienter att söka vård utomlands. De villkor som fastställs för reseersättningarna har en betydande indirekt inverkan på de övriga kostnaderna i patientdirektivet. I dag ersätts resekostnader i anslutning till hälso- och sjukvård som tillhandahållits i utlandet enbart i de fall då klienten beviljats förordningens förhandstillstånd för vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz. Här föreslås inga ändringar. Utgångspunkten vore att resekostnaderna för en person som sökt allmänläkartjänster i en annan stat ersätts till det närmaste vårdstället. Om klienten anlitar allmänläkartjänster i en annan stat, ersätts resan högst enligt de kostnader som resan skulle ge upphov om klienten åkte från sin stadigvarande bostadsort till närmaste hälsovårdscentral eller motsvarande vårdställe inom den offentliga hälso- och sjukvården. Om klienten anlitar tjänster inom specialiserad sjukvård i en annan stat, ersätts resan högst enligt de kostnader som resan skulle ge upphov om klienten åkte från sin stadigvarande bostadsort till närmaste universitetssjukhus. Om patienten söker vård utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz, ersätts inte resekostnaderna. Årligen företas uppskattningsvis 70 000 resor till eller i utlandet. Uppskattningen grundar sig på uppgifter i EU- och EES-länderna och Schweiz om antalet hälso- och sjukvårdstjänster som ersatts ur sjukförsäkringen eller fakturerats av finska staten och också på en uppskattning av antalet hälso- och sjukvårdstjänster som använts i de övriga nordiska länderna. Senast 2017 beräknas antalet öka till 80 000. Om man utgår från att varannan av dessa resor ersätts och den genomsnittliga ersättningen motsvarar kostnaderna för resor som gjorts i landskapet Lappland, skulle kostnadsökningen bli cirka 2,8 miljoner euro 2017. Samtliga ersättningar för kostnader som orsakats av resor i och till utlandet skulle utbetalas från sjukförsäkringsfonden. Den nya lagstiftningen förväntas få enbart en ringa eller ingen inverkan på läkemedelsersättningarna. Läkemedel som har köpts i utlandet ersätts enbart i det fall att de är ersättningsgilla i Finland. Det uppstår således ingen situation där Folkpensionsanstalten skulle ersätta kostnaderna för ett läkemedel för vilket det inte finns någon fastställd ersättningsgrund i Finland 4.9. Effekter på människorna Syftet med verkställigheten av patientdirektivet är att förbättra patienternas möjligheter att anlita utländska hälso- och sjukvårdstjänster och på detta sätt öka klienternas valfrihet. Definitionen av hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud kan antas leda till att tjänsteutbudet förenhetligas också i fråga om den offentliga hälso- och sjukvårdens tjänster i Finland och således förbättra medborgarnas jämställdhet då det gäller användningen av hälso- och sjukvårdstjänster. 66(93) För många patienter kan den större valfriheten och det utökade utbudet ändå vara endast skenbara. Enligt patientdirektivet är de som söker vård utomlands skyldiga att själva först betala vård- och resekostnaderna, och kostnaderna ersätts först i efterhand. Beroende på patientens betalningsförmåga kan detta utgöra en betydande tröskel för att anlita utländska tjänster. Också andra faktorer, till exempel klientens dåliga kondition eller brist på språkkunskaper, kan skapa praktiska hinder. Patientens skyldighet att själv stå för kostnaderna för vårdsökande innan ersättning utbetalas kan leda till att finansierings- och försäkringsanstalterna utvecklar instrument för att lånefinansiera vårdsökandet. Om patienten före vårdsökandet vet att han eller hon i efterhand får en viss ersättning, kunde en finansieringsinrättning bevilja ett kortfristigt lån som klienten återbetalar efter att ersättning utgått. Effekterna av patientdirektivet på kommuninvånarna kan förväntas bli något ojämna. Möjligheten att anlita hälso- och sjukvårdstjänster utomlands beror bland annat på patientens tillgängliga inkomster och förmögenhet, hälsotillstånd och sjukdomsart samt beredskap att resa och språkkunskaper. Man kan räkna med att inte så många människor har faktiska möjligheter eller villighet att söka vård utomlands. Det kan också antas uppkomma regionala skillnader i effekterna, eftersom det i praktiken är besvärligare och dyrare att resa till utlandet från andra ställen än gränstrakterna, kustområdena, huvudstadsregionen eller de stora städerna. Ökningen av den så kallade hälsoturismen är ett globalt fenomen. Detta antas ge goda effekter, om personer som annars inte skulle överväga att anlita hälso- och sjukvårdstjänster parallelt med turismen använder tjänster som de behöver med tanke på sitt hälsotillstånd. Effekterna kan också bedömas med tanke på hälsofrämjandet. Hälsoturismen kan med tanke på hälsofrämjandet ses som ett allmänt positivt fenomen, men å andra sidan kräver hälsoturismen tillgångar och beredskap att resa. Turismen kan således till och med antas leda till att ojämlikheten och skillnaderna ökar i fråga om hälsa mellan olika befolkningsgrupper. 67(93) 5. ALTERNATIVA ERSÄTTNINGSMODELLER Enligt patientdirektivet har en patient rätt till ersättningar för vårdkostnader som uppkommit utomlands. Utgångspunkten är att patienten med stöd av direktivet alltid först betalar kostnaderna som uppkommit till vårdgivaren. För avgiften kan patienten i efterhand söka ersättning hos den stat som svarar för kostnaderna för hans eller hennes sjukvård. Direktivet förpliktar den stat som svarar för kostnaderna att ersätta patienten för kostnader som uppkommit till följd av gränsöverskridande hälso- och sjukvård enligt samma grunder som gäller för vård som tillhandahållits inom denna stat. Utgångspunkten för kostnadsersättningen vore att det varit fråga om vård som hör till den finländska hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud. Kärninnehållet vore en medicinskt och odontologiskt motiverad vård som patientens hälsotillstånd kräver. Om vården inte hade varit medicinskt eller odontologiskt motiverad för patienten, skulle kostnaderna inte ersättas i Finland. Utgångspunkten för patientdirektivet är patientens fria rätt att söka vård i en annan EU- eller EESstat eller Schweiz och i efterhand få ersättning för denna enligt det nationella hälso- och sjukvårdssystemet. Det bör observeras att systemet med förhandstillstånd som tas upp i patientdirektivet är avsett som en möjlighet för den stat som svarar för kostnaderna att begränsa sin skyldighet att ersätta vårdkostnader som uppkommit utomlands. I direktivet har användningen av förhandstillstånd avgränsats till exakt definierade exceptionella situationer. Av patienten kan inte ett förhandstillstånd krävas i alla situationer där patienten sökt vård utomlands och i efterhand ansöker om ersättning för kostnaderna. Om ett förhandstillstånd inte beviljas, hindrar inte det heller patienten att söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz, men om tillstånd vägras, kan detta enbart påverka den ersättning som patienten får. Regleringen som grundar sig på EU-förordningarna 883/04 och 987/09 förblir oförändrad. När patientdirektivet har integrerats i den nationella lagstiftningen, kan en persons rätt till gränsöverskridande hälso- och sjukvård i fråga om EU- och EES-staterna och Schweiz grunda sig på antingen EU-förordningarna eller patientdirektivet. Också en persons rätt till ersättning och ersättningsförfarandet beror på vilken bestämmelse det är fråga om. Vid ersättningshandläggningen ska det således alltid fastställas huruvida personen har rätt till ersättning med stöd av en EU-förordning eller direktivet eller båda författningarna. Till många delar svarar bestämmelserna i direktivet och EU-förordningarna mot varandra, men det finns också viktiga skillnader. Om EU-förordningen 883/04 tillämpas på en patientsituation, ska tillämpningen av denna vara primär. Utgångspunkten för patientdirektivet är att patienten i mån av möjlighet kunde välja att den bestämmelse tillämpas som med tanke på honom eller henne är fördelaktigare i en situation där både patientdirektivet och EU-förordningen 883/04 lämpar sig. I dagens situation vore en tillämpning av förordningen i allmänhet det fördelaktigaste alternativet 68(93) för patienten, eftersom patienten i en situation med ersättning i efterhand i dag med stöd av Finlands lagstiftning har rätt till enbart sjukförsäkringens sjukvårdsersättningar. Förutom beloppet av patientens ersättning bör man på nationell nivå begrunda var patienten ansöker om ersättning. I de diskussioner som har förts i arbetsgruppen för gränsöverskridande hälso- och sjukvård har den preliminära åsikten varit att det enklaste förfarandet för patienten vore att ansökan om ersättning lämnas in hos Folkpensionsanstalten på samma sätt som i dag då kostnader uppkommit utomlands. I anlutning till beloppet av ersättningen som utbetalas till patienten har fyra alternativa ersättningsmodeller tagits upp i beredningen av verkställigheten: En ren självriskandelsmodell som grundar sig på kostnaderna inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland (Ersättningsmodell 1), 2) En ren SF-modell som grundar sig på sjukförsäkringens sjuvårdsersättningar (Ersättningsmodell 2) samt modeller som är en kombination av dessa där ersättningsnivån skulle fastställas utifrån antingen en bedömning av vårdbehovet som genomförts av den offentliga hälsooch sjukvården i Finland, en vårdplan eller en remiss till den specialiserade sjukvården (Ersättningsmodell 3) eller enligt beviljandet av ett förhandstillstånd i enlighet med direktivet (Ersättningsmodell 4). De faktorer som bör observeras vid utvärderingen av ersättningsmodellerna är förverkligandet av patienternas jämställdhet i Finland och i situationer med gränsöverskridande hälso- och sjukvård, effekterna på den ställning som den privata hälso- och sjukvården i Finland har och i fråga om ersättningen som utbetalas till patienten fördelningen av kostnadsansvaret mellan kommunerna, staten och sjukvårdsförsäkringen. Vid utvärderingen ska processerna i varje ersättningsmodell beaktas, till exempel handläggningen av ansökningar, utbetalningen av ersättningar och beslutsprocessen med tanke på patienterna och dem som verkställer lagstiftningen. Det är omöjligt att göra exakta bedömningar av de olika modellernas konsekvenser eller några andra konsekvenser. På förhand vet man inte med säkerhet vilka hälso- och sjukvårdstjänster som kommer att sökas utomlands eller i vilken omfattning, och hur detta påverkar efterfrågan på tjänsterna inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. I kostnadseffekterna har man som variabler beaktat (i) övergången från att anlita den privata hälso- och sjukvårdens tjänster till att anlita hälso- och sjukvårdstjänster utomlands, (ii) kostnadsökningen till följd av akut insjuknande utomlands och (iii) ökningen i användningen av hälso- och sjukvårdstjänsterna som beror på att utbudet av tjänster som ersätts av det allmänna ökar. Kostnadseffekterna har bedömts utifrån prisnivån 2014. Nedan presenteras samtliga ersättningsmodeller med hänsyn till effekterna på ersättningen som utbetalas till patienten, tillämpningen av förhandstillstånd, ansvaret för ersättningskostnaderna, kostnadsadministrationen och bedömningar av ersättningsmodellens effekter. 69(93) Samtliga ersättningsmodeller skulle gälla situationer med gränsöverskridande hälso- och sjukvård som uppstår inom EU- och EES-staterna och Schweiz. Inga ändringar görs i lagstiftningen om situationer med gränsöverskridande hälso- och sjukvård som anknyter till andra stater. 70(93) 5.1. Självriskandelsmodell Sökande av vård Om en patient söker vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz skulle de vårdkostnader som uppkommit för patienten ersättas till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som svarar mot kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälsooch sjukvården i patientens hemkommun. Den klientavgift för motsvarande vård i Finland som patienten betalar skulle dras av från ersättningen. Resor skulle ersättas till samma belopp som en resa till det närmaste vårdstället. I situationer med förhandstillstånd i enlighet med artikel 20 i EU-förordningen 883/04 skulle kostnaderna fortfarande ersättas utifrån kostnaderna i den behandlande staten. Av vården skulle patienten själv betala enbart den behandlande statens klientavgift. Om en patient i en situation med EU-förordningens förhandstillstånd själv skulle bli tvungen att i den behandlande staten betala de faktiska vårdkostnaderna i sin helhet eller delvis, skulle patienten få ersättning för kostnaderna till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som motsvarar kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Resorna skulle ersättas fram till vårdstället. Om patienten söker vård utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz, ersätts inte kostnaderna för sökande av vård. Akut insjuknande utomlands Om en patient akut insjuknar i en EU- eller EES-stat eller Schweiz, har patienten enligt EUförordningen 883/04 rätt till vård enligt den behandlande statens klientavgift. Om vård inte har tillhandahållits enligt den behandlande statens klientavgift och ersättning för kostnaderna i efterhand ansöks i Finland, skulle kostnaderna ersättas antingen enligt den behandlande statens kostnader eller till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som svarar mot kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Den klientavgift för motsvarande vård i Finland som patienten betalar skulle dras av från ersättningen. Resor skulle ersättas till samma belopp som en resa till det närmaste vårdstället. Om en patient akut insjuknar utanför en EU- eller EES-stat eller Schweiz, har patienten rätt till sjukförsäkringens sjukvårdsersättning. Ingen ersättning skulle utbetalas för resekostnader. Förhandstillstånd Om det är fråga om vård som omfattas av den nationellt centraliserade högspecialiserade sjukvård som avses i 5 § i statsrådets förordning 336/2011, skulle ett förhandstillstånd krävas av patienten. Dessutom kunde ett förhandstillstånd förutsättas då det är fråga om vård som enligt en bedömning från fall till fall utgör en särskild risk för patienten eller befolkningen på grund av den aktuella vårdens karaktär eller någon omständighet i anslutning till den allmänna kvaliteten och 71(93) säkerheten gällande tjänsterna som tillhandahålls av den aktuella verksamhetsenheten inom hälso- och socialvården. Om ett förhandstillstånd beviljas, får patienten ersättning för kostnaderna. Om ett förhandstillstånd inte beviljas, har patienten inte rätt till någon som helst ersättning i Finland. Ersättningshandläggning och effekter på myndighetsverksamheten För de uppkomna kostnaderna skulle patienten ansöka om ersättning hos Folkpensionsanstalten som fastställer ersättningsbeloppet. Om fastställandet av ersättningsbeloppet kräver infomation om kostnaden som motsvarande hälso- och sjukvårdstjänst skulle ha gett upphov till inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun, inhämtar Folkpensionsanstalten denna information från patientens hemkommun. Kommunen ska utan dröjsmål sända denna information till Folkpensionsanstalten. Informationen skulle vara bindande för Folkpensionsanstalten. Utifrån Folkpensionsanstaltens ersättningsbeslut skulle ändring sökas enligt förvaltningsprocesslagen. Ersättningsmodellen skulle ge upphov till betydligt mer administrativt arbete på Folkpensionsanstalten och inom den offentliga hälso- och sjukvården. Den skulle också kräva en ny typ av snabbt informationsutbyte mellan dessa parter. Kostnadsansvar Patientens hemkommun skulle svara för ersättningskostnaden enligt självriskandelsmodellen Sjukförsäkringsfonden skulle svara för kostnaderna för sjukvårdsersättningarna och reseersättningarna. Staten skulle fortfarande svara för patienternas kostnader som uppkommit för vård utomlands och som direkt faktureras och betalas mellan staterna (situationer som avses i artklarna 17 och 19 i EU-förordningen 883/04). Patientens hemkommun skulle svara för kostnaderna för det vårdsökande som kräver ett förhandstillstånd som avses i artikel 20 i EUförordningen 883/04. Om patienten inte har någon hemkommun i Finland, skulle staten i stället för kommunen svara för patientens ersättningskostnader. Enligt förslaget och bestämmelserna i EU-förordningen 883/04 skulle de kostnader som uppkommit till följd av akut insjuknande utomlands (artikel 19 i EU-förordningen 883/04) och bosättning (artikel 17 i EU-förordningen 883/04) utomlands också i fortsättningen ersättas ur statens medel till en EU- eller EES-stat eller Schweiz. Ur statens medel skulle således ersättning utgå för kostnader som administreras mellan staterna. Dessutom föreslås det att staten i stället för vistelsekommunen i fortsättningen skulle svara för kostnader som i Finland eller någon annan EU- eller EES-stat eller Schweiz uppkommer för en patient som inte har någon hemkommun i Finland och för vars sjukvårdskostnader Finland med stöd av EU-lagstiftningen svarar. Kommunerna skulle svara för ersättningen av vårdkostnader som för patienten uppkommit i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz, om de i efterhand ersätts patienten till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som svarar mot kostnaderna för att ordna 72(93) motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Från ersättningen skulle Klientavgiften dras av. Effekter på kommunekonomin Denna ersättningsmodell skulle tillämpas i situationer där patienten söker en hälsovårdstjänst i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz och i efterhand ansöker om ersättning för de uppkomna kostnaderna i Finland. I fortsättningen skulle kommunen enligt självriskandelsmodellen svara för ersättningen för kostnader som uppkommit då en patient som bor i Finland sökt vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz. Ersättningsmodellens eventuella inverkan på ökningen i efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster kunde bedömas genom en kontroll av var det finns problem i tillgången till den offentliga hälso- och sjukvårdens tjänster och utgå från att användningen av dessa tjänster utomlands kommer att öka något. Man bedömer att kostnaderna kommer att öka huvudsakligen i fråga om cancerbehandlingar, höft- och knäoperationer, ögonsjukdomar, tandvård för vuxna och avbildningsundersökningar. Om man utgår från att användningen av de aktuella tjänsterna ökar med tre procent före 2017, ökar kommunernas årliga kostnader före år 2017 med uppskattningsvis cirka 56 miljoner euro. Dessutom kan användningen av tjänster i mindre utsträckning öka också inom hälso- och sjukvårdens specialområden. Ersättningsmodellen skulle också tillämpas på situationer där patienten på grund av ett akut vårdbehov orsakats kostnader i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz. I dag har patienten rätt att i efterhand få ersättning för kostnader antingen till beloppet av klientavgiften i den behandlande staten eller sjukförsäkringslagens sjukvårdsersättning, om patienten inte redan i den behandlande staten fått vård till beloppet av den behandlande statens klientavgift. Enligt modellen skulle klienten i dessa situationer ha rätt till ersättning enligt självriskandelsmodellen, dvs. finansieringsansvaret och kostnaderna övergår från sjukförsäkringsfonden till kommunerna. Detta leder sannolikt till att kommunernas utgifter ökar med cirka 6,8 miljoner per år. Samtidigt skulle sjukförsäkringens sjukvårdsersättningar minska med cirka en miljon euro. Kommunernas utgifter ökar mer då sjukförsäkringsfondens utgifter sjunker, eftersom ersättningsandelen enligt självriskandelsmodellen är större. Enligt ersättningsmodellen kan en patient söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz och få ersättning för vårdkostnaderna i enlighet med självriskandelsmodellen. För privata hälso- och sjukvårdstjänster som betalats i Finland får patienten däremot fortfarande en sjukvårdsersättning enligt sjukförsäkringslagen. För patienten är en ersättning enligt självriskandelsmodellen ofta högre än sjukförsäkringsersättningen, och därför kan det förväntas att de finländska privata hälsooch sjukvårdstjänsterna kommer att anlitas i något mindre utsträckning då motsvarande tjänster i stället anlitas utomlands. Om man utgår från att tio procent av de tjänster som ersätts från sjukförsäkringen före 2017 i stället börjar anlitas utomlands och ersättas enligt 73(93) självriskandelsmodellen, ökar kommunernas årliga kostnader med uppskattningsvis cirka 57 miljoner euro. På motsvarande sätt skulle sjukförsäkringens utgifter sjunka med 29 mijoner euro Dessutom svarar kommunerna precis som idag för vårdkostnaderna, då en patient (invånare i hemkommun) har beviljats ett tillstånd i enlighet med artikel 20 i EU-förordningen 883/04 att få behörig vård utanför bosättningsmedlemsstaten. Man uppskattar att dessa kostnader också i fortsättningen kommer att öka måttligt, eftersom största delen av den vård som patienterna behöver kan ordnas i Finland, och ingen skyldighet att bevilja ett tillstånd i enlighet med EUförordningen uppstår således. Sjukvårdsersättningar Man bedömer att denna ersättningsmodell kommer att minska sjukförsäkringens sjukvårdsersättningar på det sätt som ovan har redogjorts. För det första kommer de kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster som uppkommit i en EU- eller EES-stat eller Schweiz och för vilka klienten i dag fått sjukvårdsersättning i fortsättningen att ersättas huvudsakligen enligt självriskandelsmodellen. Man bedömer att detta kommer att minska sjukvårdsersättningarna med cirka en miljon euro per år. För det andra förväntas en minskning i användningen av de privata hälso- och sjukvårdstjänsterna i hemlandet då den nya lagen träder i kraft. Om efterfrågan på de privata tjänsterna sjunker med tio procent, minskar sjukförsäkringens utgifter med knappt 30 miljoner euro. Sammanfattning av förändringarna i kommunernas, sjukförsäkringens och statens utgifter. Följande tabell innehåller kostnadskalkyler för kommunerna och sjukförsäkringsutgifterna. Beloppen i tabellen är miljoner euro. Kostnadskalkyler enligt kostnadsnivån 2014. Ökning i kommunernas utgifter ökning i hälso- och sjukvårdsutgifterna Utgifter som uppkommit i EU- och EES-staterna och Schweiz och ersatts ur sjukförsäkringen till kommunerna en del av den privata hälso- och sjukvårdens kostnader överförs till kommunerna Totalt Ändring i SF-ersättningarna Utgifter som uppkommit i EU- och EES-staterna och Schweiz och ersatts ur sjukförsäkringen till kommunerna en del av den privata hälso- och sjukvårdens kostnader överförs till kommunerna ökning i reseersättningarna Totalt 2014 2015 2016 2017 19,0 28,0 42,0 56,0 6,8 6,8 6,8 6,8 11,3 35,1 26,4 58,2 41,4 86,2 56,5 119,3 -1,1 -1,1 -1,1 -1,1 -5,8 2,4 -4,5 -13,6 2,5 -12,2 -21,4 2,6 -19,9 -29,2 2,8 -27,5 74(93) Kommunernas utgifter skulle öka med cirka 120 miljoner euro. År 2011 uppgick primär- och specialsjukvårdens utgifter till totalt cirka 8,95 miljarder euro, vilket innebär att ökningen jämfört med dagens utgifter inom primär- och specialsjukvården skulle bli under 1,5 procent. Av utgiftsökningen skulle staten betala 50 procent, dvs. 60 miljoner euro till kommunerna, och kommunernas andel av kostnaderna också uppgå till 60 miljoner euro. Hälften av sjukförsäkringsutgifterna finansieras av staten. Till följd av ändringen i sjukförsäkringsutgifterna skulle statens utgifter minska med cirka 14 miljoner euro och till följd av statsandelarna som betalas till kommunerna öka med 60 miljoner euro, vilket för staten innebär en utgiftsökning på cirka 46 miljoner euro. Ur sjukförsäkringen skulle reseersättningar på uppskattningsvis 2,8 miljoner euro utbetalas år 2017. Staten finansierar hälften av sjukförsäkringskostnaderna och skulle därför orsakas en utgiftsökning på 1,4 miljoner euro. Samhälleliga effekter Om hälso- och sjukvårdstjänster anlitas utomlands, kan detta leda till att efterfrågan på tjänster som ordnas av kommunen minskar i någon utsträckning. Denna ersättningsmodell kan leda till att det ter sig alltmer lockande för en kommuninvånare att i stället för att anlita finländska hälso- och sjukvårdstjänster välja att anlita utländska hälso- och sjukvårdstjänster, eftersom den ersättning som invånaren får för vård utomlands enligt den nya lagen skulle vara högre än i dag. Detta kan leda till att kommuninvånarna börjar anlita hälso- och sjukvårdstjänsterna på ett annat sätt, vilket i sin tur kan leda till att de offentliga hälso- och sjukvårdstjänster som ordnas av kommunen anlitas i mindre utsträckning. Först kommer effekten sannolikt att vara marginell, men till exempel väntetiden för tillgång till vård kan förkortas inom något enskilt medicinskt specialområde. Enligt ersättningsmodellen kan patienten i enlighet med självriskandelsmodellen för kostnader för en hälso- eller sjukvårdstjänst som tillhandahållits i en annan stat få en ersättning som motsvarar den konstnad vården inom den offentliga hälso- och sjukvården skulle orsaka i patientens hemkommun. Detta skulle ytterligare stärka patientens rättigheter och med säkerhet uppfylla kraven i EU-lagstiftningen. Också med tanke på patienterna, verkställigheten och ersättningarna kan ersättningsmodellen betraktas som tydlig och klar. Ersättningen skulle uppgå till högst samma belopp som motsvarande vårdkostnad inom den offentliga hälso- och sjukvården. I fråga om ersättningsgrunden möjliggör patientdirektivet ingen åtskillnad mellan en utländsk tjänsteproducent inom den privata eller offentliga sektorn. Om en patient som bor och/eller är sjukförsäkrad i Finland anlitar privat organiserade hälso- och sjukvårdstjänster i Finland, skulle kostnaderna fortfarande ersättas i form av sjukvårdsersättning i enlighet med 5 Om hälsovårdscentralernas bäddavdelningsvård inkluderas, uppgick utgifterna 2011 till 10,1 miljarder euro. 75(93) sjukförsäkringslagen. Sjukvårdsersättningen är i allmänhet mycket lägre än en ersättning i enlighet med självriskandelsmodellen, och därför skulle serviceproducenterna inom den privata hälso- och sjukvården i Finland få en mycket sämre position än serviceproducenterna som är verksamma utomlands då den självrisk som betalas av patienten granskas. EU-lagstiftningen ställer inte upp något hinder för denna typ av så kallad omvänd diskriminering. De situationer där en medlemsstat har försatt sina egna medborgare eller företag i en svagare position än medborgare eller företag i andra medlemsstater har av EU-domstolen inte ansetts strida mot lagstiftningen om den inre marknaden. Ett införande av självriskandelsmodellen kunde ändå leda till att efterfrågan på den privata hälsooch sjukvårdens tjänster skulle minska i Finland. Även om det inte skulle ske några förändringar i efterfrågan, skulle de privata producenterna av hälso- och sjukvårdstjänster ändå ha en ofördelaktig konkurrensposition jämfört med de utländska serviceproducenterna. Ersättningsmodellen bör därför också utvärderas med tanke på näringspolitiken och lagstiftningen. Efterfrågan på de privata hälso- och sjukvårdstjänsterna i Finland kan också minska till följd av att hälso- och sjukvårdstjänster i andra EU- EES-stater eller Schweiz börjar anlitas i större utsträckning. Hälsoturismens utveckling och det allt större utbudet av utländska tjänster kommer antagligen att påverka konsumentbeteendet. Då det gäller användningen av de hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahålls i synnerhet i Estland och resten av Baltikum finns det en tillväxtpotential. Företag som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster kan förväntas flytta delar av eller hela sin verksamhet i Finland till en annan EU- eller EES-stat, till exempel Estland, och därifrån tilhandahålla sina tjänster för finländare. Det är också möjligt att ersättningsmodellen inte skapar incitament för utländska producenter av hälso- och sjukvårdstjänster att erbjuda sin verksamhet i Finland. 76(93) 5.2. Sjukförsäkringsmodell De kostnader som för en patient uppkommit i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz skulle i regel ersättas enligt sjukförsäkringslagen (1224/2004) i form av sjukvårdsersättningar ur sjukvårdsförsäkringen. Den ersättningsmodell som grundar sig på sjukförsäkringsersättningar skulle inte medföra några förändringar i nuläget då det gäller ersättning för kostnader som uppkommit utomlands. Sökande av vård Om en patient söker vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz skulle kostnaderna ersättas i form av sjukvårdsersättningar i enlighet med sjukförsäkringslagen. Resor skulle ersättas till samma belopp som en resa till det närmaste vårdstället. I situationer med förhandstillstånd i enlighet med artikel 20 i EU-förordningen 883/04 skulle kostnaderna fortfarande ersättas utifrån kostnaderna i den behandlande staten. Av vården skulle patienten själv betala enbart den behandlande statens klientavgift. Om en patient i en situation med EU-förordningens förhandstillstånd själv skulle bli tvungen att i den behandlande staten betala de faktiska vårdkostnaderna i sin helhet eller delvis, skulle patienten få ersättning för kostnaderna till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som motsvarar kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Resorna skulle ersättas fram till vårdstället. Om patienten söker vård utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz, ersätts inte kostnaderna för sökande av vård. Akut insjuknande utomlands Om en patient akut insjuknar i en EU- eller EES-stat eller Schweiz, har patienten enligt EUförordningen 883/04 rätt till vård enligt den behandlande statens klientavgift. Om vård inte har tillhandahållits enligt den behandlande statens klientavgift och ersättning för kostnaderna i efterhand ansöks i Finland, skulle kostnaderna ersättas antingen enligt den behandlande statens kostnadsnivå eller i form av en sjukvårdsersättning enligt sjukförsäkringslagen. Resor skulle ersättas till samma belopp som en resa till det närmaste vårdstället. Förhandstillstånd Det förfarande med förhandstillstånd som direktivet möjliggör skulle inte införas i ersättningsmodellen som grundar sig på sjukvårdsersättningar, eftersom ett sådant inte tillämpas nationellt. Ersättningen för kostnader som uppkommit utomlands skulle i efterhand bedömas enligt sjukförsäkringslagen. Enligt sjukförsäkringslagen ersätts kostnader för nödvändig sjukvård samt nödvändiga kostnader som orsakas av graviditet eller förlossning. 77(93) Ersättningshandläggning och effekter på myndighetsverksamheten Vård som tillhandahålls i utlandet anlitas i allt större omfattning, och detta leder till att det administrativa arbetet i anslutning till ersättningshandläggningen ökar något på Folkpensionsanstalten. Vid den administrativa verkställigheten av ersättningsmodellen kan existerande strukturer utnyttjas, och därför får modellen en ringa effekt på de administrativa utgifterna. Kostnadsansvar Kostnadsansvaret skulle fördelas ungefär på samma sätt som idag. Sjukförsäkringsfonden skulle svara för kostnaderna för sjukvårdsersättningarna och reseersättningarna. Staten skulle fortfarande svara för patienternas kostnader som uppkommit för vård utomlands och som direkt faktureras och betalas mellan staterna (situationer som avses i artklarna 17 och 19 i EUförordningen 883/04). Patientens hemkommun skulle svara för kostnaderna för det vårdsökande som kräver ett förhandstillstånd som avses i artikel 20 i EU-förordningen 883/04. Om patienten inte har någon hemkommun i Finland, skulle staten i stället för kommunen svara för patientens ersättningskostnader. Ekonomiska effekter Ersättningsmodellen förväntas inte ge några betydande effekter på omfattningen av eller ersättningsutgifterna för vård som tillhandahållits utomlands. Sjukförsäkringsmodellen skulle inte påverka kommunernas kostnader. Staten skulle fortfarande svara för patienternas kostnader som uppkommit för vård utomlands och som direkt faktureras och betalas mellan staterna (situationer som avses i artklarna 17 och 19 i EU-förordningen 883/04). Dessutom skulle staten i stället för vistelsekommunen i fortsättningen svara för kostnader som i Finland eller någon annan EU- eller EES-stat eller Schweiz uppkommer för en patient som inte har någon hemkommun i Finland och för vars sjukvårdskostnader Finland med stöd av EU-lagstiftningen svarar. Patientens hemkommun skulle fortfarande svara för kostnaderna för det vårdsökande som kräver ett förhandstillstånd som avses i artikel 20 i EUförordningen 883/04. Om patienten inte har någon hemkommun i Finland, skulle staten i stället för kommunen svara för patientens ersättningskostnader. De sjukvårdersättningar som enligt sjukförsäkringslagen utbetalas till patienten finansieras ur sjukförsäkringsfonden. Ur sjukförsäkringen skulle reseersättningar på uppskattningsvis 2,8 miljoner euro utbetalas år 2017. Staten finansierar hälften av sjukförsäkringskostnaderna och skulle därför orsakas en utgiftsökning på 1,4 miljoner euro. Samhälleliga effekter Ersättningsmodellen som grundar sig på sjukvårdsersättningar skulle i fråga om ersättningen för privat hälso- och sjukvård motsvara den nationella praxisen: om patienten söker vård på något 78(93) annat ställe än den offentliga hälso- och sjukvården i Finland, skulle ersättning för vårdkostnaderna ersättas enligt sjukförsäkringslagen. Ersättningsmodellen skulle också motsvara den nuvarande gränsöverskridande hälso- och sjukvårdens ersättningspraxis. Med tanke på patienten skulle ersättningsmodellen således vara klar och bekant. Dessutom finns det redan administrativa system för verkställigheten av denna. I Finland och i utlandet skulle patienter som söker någon annan än finländsk offentlig hälso- och sjukvård ha en likvärdig ställning. På nationell nivå är syftet med sjukvårdsersättningarna att förbättra patientens ekonomiska möjligheter att anlita tjänster inom den privata hälso- och sjukvården. Sjukvård som ersätts ur sjukvårdsförsäkringen kompletterar den privata hälso- och sjukvårdens tjänster och ger patienten alternativ. För patienten ska sjukförsäkringen inte skapa rättigheter till ett mer omfattande tjänsteutbud än den offentliga hälso- och sjukvårdens tjänsteutbud. Nivån på sjukvårdsersättningarna är låg i förhållande till den andel som patienten betalar inom den offentliga hälso- och sjukvården. Den ersättningsmodell som grundar sig på sjukvårdsersättningar begränsar således i praktiken patientens rätt att välja en utländsk vårdgivare. Sjukförsäkringsmodellen vore problematisk särskilt i situationer där den ersättning som utbetalats till en patient som akut insjuknat utomlands jämställs med en situation där hon eller han hade anlitat privata hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. Vid akut insjuknande skulle patienterna i hemlandet i regel anlita offentliga hälso- och sjukvårdstjänster. I den ersättningsmodell som grundar sig på sjukförsäkringsersättningar får producenterna av privata hälso- och sjukvårdstjänster som är verksamma i Finland och producenter av hälso- och sjukvårdstjänster som verkar utomlands en likvärdig behandling. För vård som tillhandahålls av dessa skulle patienten ha rätt till en ersättning enligt sjukförsäkringslagen. För vård som tillhandahållits utomlands skulle ändå en lägre ersättning utbetalas till patienten än för vård som tillhandahållits av den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. För denna betalar patienten endast klientavgiften. Direktivet som betonar patientens rättigheter och fritt tillhandahållande av tjänster och modellen som grundar sig på sjukvårdsersättningar i EU-domstolens tolkningspraxis kunde på grund av den låga ersättningsnivån anses begränsa patienternas rörlighet och det fria tillhandahållandet av tjänster på den inre marknaden. Vid verkställigheten av direktivet bör man således ta hänsyn till att en ersättningspraxis av denna typ förr eller senare kunde föras till EU-domstolen för prövning. Med hänsyn till EU-domstolens rättspraxis är det möjligt att Finland skulle förpliktas att ändra sin begränsande ersättningspraxis i enlighet med patientens intresse. 79(93) 5.3. Blandmodell som är bunden till ett vårdförhållande Sökande av vård Om en patient har ett vårdförhållande inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland och söker vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz, skulle patienten få ersättning för kostnaderna enligt självriskandelsmodellen. I detta fall skulle patienten få ersättning för kostnaderna till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som svarar mot kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Den klientavgift för motsvarande vård i Finland som patienten betalar skulle dras av från ersättningen. Om patienten inte har ett vårdförhållande inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland, skulle kostnaderna enligt sjukförsäkringslagen ersättas i form av en sjukvårdsersättning. Resor skulle ersättas till samma belopp som en resa till det närmaste vårdstället. Ett vårdförhållande skulle innebära att patienten har en rätt som baserar sig på grunderna i enlighet med 47, 48 eller 51–53 § i hälso- och sjukvårdslagen och en bedömning av vårdbehovet att få vård som ordnas av den kommunala hälso- och sjukvården. I praktiken kräver detta att något av följande villkor uppfylls: a) En vårdplan i enlighet med 47 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen har uppgjorts för en patient på en hälsovårdscentral. I detta fall kan patienten utomlands söka tjänster i enlighet med vårdplanen enligt samma grunder som patienten kunde göra det hos en annan verksamhetsenhet inom primärvården eller den specialiserade sjukvården i Finland. b) Patienten har kontaktat en verksamhetsenhet inom den kommunala hälso- och sjukvården som avses i 51 § i hälso- och sjukvårdslagen, och en yrkesperson inom hälso- och sjukvården har konstaterat att patienten har det vårdbehov som avses i bestämmelsen. c) Patienten har den remiss till den specialiserade sjukvården som avses i 52 § 1 mom. i hälsooch sjukvårdslagen. I situationer med förhandstillstånd i enlighet med artikel 20 i EU-förordningen 883/04 skulle kostnaderna fortfarande ersättas utifrån kostnaderna i den behandlande staten. Av vården skulle patienten själv betala enbart den behandlande statens klientavgift. Om en patient i en situation med EU-förordningens förhandstillstånd själv skulle bli tvungen att i den behandlande staten betala de faktiska vårdkostnaderna i sin helhet eller delvis, skulle patienten få ersättning för kostnaderna till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som motsvarar kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Resorna skulle ersättas fram till vårdstället. Om patienten söker vård utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz, ersätts inte kostnaderna för sökande av vård. 80(93) Akut insjuknande utomlands Om en patient akut insjuknar i en EU- eller EES-stat eller Schweiz, har patienten enligt EUförordningen 883/04 rätt till vård enligt den behandlande statens klientavgift. Om vård inte har tillhandahållits enligt den behandlande statens klientavgift och ersättning för kostnaderna i efterhand ansöks i Finland, skulle kostnaderna ersättas antingen enligt den behandlande statens kostnader eller till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som svarar mot kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Den klientavgift för motsvarande vård i Finland som patienten betalar skulle dras av från ersättningen. Resor skulle ersättas till samma belopp som en resa till det närmaste vårdstället. Om en patient akut insjuknar utanför en EU- eller EES-stat eller Schweiz, har patienten rätt till sjukförsäkringens sjukvårdsersättning. Ingen ersättning skulle utbetalas för resekostnader. Förhandstillstånd Om det är fråga om vård som omfattas av den nationellt centraliserade högspecialiserade sjukvård som avses i 5 § i statsrådets förordning 336/2011, skulle ett förhandstillstånd krävas av patienten. Dessutom kunde ett förhandstillstånd förutsättas då det är fråga om vård som enligt en bedömning från fall till fall utgör en särskild risk för patienten eller befolkningen på grund av den aktuella vårdens karaktär eller någon omständighet i anslutning till den allmänna kvaliteten och säkerheten gällande tjänsterna som tillhandahålls av den aktuella verksamhetsenheten inom hälso- och socialvården. Om ett förhandstillstånd beviljas, får patienten ersättning för kostnaderna. Om ett förhandstillstånd inte beviljas, har patienten inte rätt till någon som helst ersättning i Finland. Ersättningshandläggning och effekter på myndighetsverksamheten För de uppkomna kostnaderna skulle patienten ansöka om ersättning hos Folkpensionsanstalten som fastställer ersättningsbeloppet. För handläggnigen av ersättningsansökan skulle det alltid åligga Folkpensionsanstalten att reda ut huruvida patienten för den vård som gett upphov till kostnaden har ett vårdförhållande inom den offentliga hälso- och sjukvården. På basis av denna uppgift skulle ersättningsgrunden fastställas. Om det var fråga om en ersättningsgrund enligt självriskandelsmodellen, skulle Folkpensionsanstalen begära denna uppgift från patientens hemkommun. Kommunen ska utan dröjsmål sända denna information till Folkpensionsanstalten. Informationen skulle vara bindande för Folkpensionsanstalten. Utifrån Folkpensionsanstaltens ersättningsbeslut skulle ändring sökas enligt förvaltningsprocesslagen. Om det var fråga om en ersättningsgrund enligt sjukförsäkringsmodellen, skulle Folkpensionsanstalen avgöra sjukvårdsersättningen Ersättningsmodellen skulle ge upphov till betydligt mer administrativt arbete på Folkpensionsanstalten och inom den offentliga hälso- och sjukvården. Den skulle också kräva en ny 81(93) typ av snabbt informationsutbyte mellan dessa parter. I fråga om sjukvårdsersättningarna kan existerande strukturer utnyttjas vid den administrativa verkställigheten av ersättningsmodellen, och därför får modellen en ringa effekt på de administrativa utgifterna. Kostnadsansvar Patientens hemkommun skulle svara för kostnaden för ersättningen enligt självriskandelsmodellen och sjukförsäkringsfonden för kostnaderna för sjukvårdsersättningen och reseersättningarna. Staten skulle fortfarande svara för patienternas kostnader som uppkommit för vård utomlands och som direkt faktureras och betalas mellan staterna (situationer som avses i artklarna 17 och 19 i EU-förordningen 883/04). Patientens hemkommun skulle svara för kostnaderna för det vårdsökande som kräver ett förhandstillstånd som avses i artikel 20 i EU-förordningen 883/04. Om patienten inte har en hemkommun i Finland, skulle staten i stället för kommunen svara för patientens ersättningskostnader. Effekter på kommunekonomin Denna ersättningsmodell skulle tillämpas i situationer där patienten söker en hälsovårdstjänst i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz och i efterhand ansöker om ersättning för de uppkomna kostnaderna i Finland. Enligt självriskandelsmodellen skulle kommunen svara för ersättningarna för dessa kostnader, eller sjukförsäkringsfonden enligt sjukförsäkringslagen. Ersättningsmodellens eventuella inverkan på ökningen i efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster kunde bedömas – på samma sätt som i självriskandelsmodellen – genom en kontroll av var det finns problem i tillgången till den offentliga hälso- och sjukvårdens tjänster och utgå från att användningen av dessa tjänster utomlands kommer att öka något. Man bedömer att kostnaderna kommer att öka huvudsakligen i fråga om cancerbehandlingar, höft- och knäoperationer, ögonsjukdomar, tandvård för vuxna och avbildningsundersökningar. Om man utgår från att användningen av de aktuella tjänsterna ökar med två procent fram till år 2017, uppskattas kommunernas årliga kostnader öka år 2017 med cirka 37 miljoner euro. Dessutom kan användningen av tjänster i mindre utsträckning öka också inom hälso- och sjukvårdens specialområden. Ersättningsmodellen skulle också tillämpas på situationer där patienten på grund av ett akut vårdbehov orsakats kostnader i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz. I dag har patienten rätt att i efterhand få ersättning för kostnader antingen till beloppet av klientavgiften i den behandlande staten eller sjukförsäkringslagens sjukvårdsersättning, om patienten inte redan i den behandlande staten fått vård till beloppet av den behandlande statens klientavgift. Enligt denna ersättningmodell skulle patienten i dessa situationer ha rätt till en ersättning enligt självriskandelsmodellen, dvs. finansieringsansvaret och kostnaderna övergår från sjukförsäkringsfonden till kommunerna. Detta leder sannolikt till att kommunernas utgifter ökar med cirka 6,8 miljoner per år. Samtidigt skulle sjukförsäkringens sjukvårdsersättningar minska med 82(93) cirka en miljon euro. Kommunernas utgifter ökar mer då sjukförsäkringsfondens utgifter sjunker, eftersom ersättningsandelen enligt självriskandelsmodellen är större. Enligt denna ersättningsmodell kan en patient söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz och få en ersättning för vårdkostnaderna i enlighet med självriskandelsmodellen, om patienten haft ett vårdförhållande inom den kommunala hälso- och sjukvården. I fråga om detta krav på vårdförhållande är rätten mer begränsad än den som konstateras i punkt 5.1. i självriskandelsmodellen. För privata hälso- och sjukvårdstjänster som betalats i Finland får patienten däremot fortfarande en sjukvårdsersättning enligt sjukförsäkringslagen. För patienten är en ersättning enligt självriskandelsmodellen ofta högre än sjukförsäkringsersättningen, och därför kan det förväntas att de finländska privata hälso- och sjukvårdstjänsterna kommer att anlitas i något mindre utsträckning då motsvarande tjänster i stället anlitas utomlands. Övergången torde dock bli betydligt mindre än i den rena självriskandelsmodellen, eftersom förutsättningen för ersättning är ett existerande vårdförhållande till den kommunala hälso- och sjukvården. Den ersättning som utbetalas till patienter som är klienter endast inom den privata hälso- och sjukvården skulle inte ändras, även om vård söktes utomlands. Det är ändå möjligt att en del av den privata hälso- och sjukvårdens patienter först skulle registrera sig som patienter inom den offentliga hälso- och sjukvården och först därefter söka vård utomlands. Om man i denna modell utgår från att 5 procent av de tjänster som ersätts ur sjukförsäkringen före år 2017 i stället börjar anlitas utomlands och ersättas enligt självriskandelsmodellen, ökar kommunernas årliga kostnader med uppskattningsvis cirka 28 miljoner euro. På motsvarande sätt skulle sjukförsäkringens utgifter sjunka med 15 miljoner euro Dessutom svarar kommunerna precis som i dag för vårdkostnaderna, då en patient (invånare i hemkommun) har beviljats ett tillstånd i enlighet med artikel 20 i EU-förordningen 883/04 att få behörig vård utanför bosättningsmedlemsstaten. Man uppskattar att dessa kostnader också i fortsättningen kommer att öka måttligt, eftersom största delen av den vård som patienterna behöver kan ordnas i Finland, och ingen skyldighet att bevilja ett tillstånd uppstår således. Sjukvårdsersättningar Man bedömer att denna ersättningsmodell kommer att minska sjukförsäkringens sjukvårdsersättningar på det sätt som ovan har redogjorts. För det första, de kostnader för hälsooch sjukvårdstjänster som uppkommit i en EU- eller EES-stat eller Schweiz och för vilka klienten i dag fått sjukvårdsersättning ersätts i fortsättningen huvudsakligen enligt självriskandelsmodellen. Man bedömer att detta kommer att minska sjukvårdsersättningarna med cirka en miljon euro per år. För det andra förväntas en minskning i användningen av de privata hälso- och sjukvårdstjänsterna i hemlandet då den nya lagen träder i kraft. Om efterfrågan på de privata tjänsterna sjunker med 5 procent, minskar sjukförsäkringens utgifter med cirka 15 miljoner euro. 83(93) Sammanfattning av förändringarna i kommunernas, sjukförsäkringens och statens utgifter. Följande tabell innehåller kostnadskalkyler för kommunerna och sjukförsäkringsutgifterna. Beloppen i tabellen är miljoner euro. Kostnadskalkyler enligt kostnadsnivån 2011. Ökning i kommunernas utgifter ökning i hälso- och sjukvårdsutgifterna Utgifter som uppkommit i EU- och EESstaterna och Schwez och ersatts ur sjukförsäkringen till kommunerna en del av den privata hälso- och sjukvårdens utgifter överförs till kommunerna Totalt Ändring i SF-ersättningarna Utgifter som uppkommit i EU- och EESstaterna och Schweiz och ersatts ur sjukförsäkringen till kommunerna en del av den privata hälso- och sjukvårdens utgifter överförs till kommunerna ökning i reseersättningarna Totalt 2014 2015 2016 2017 19,0 25,0 31,0 37,0 6,8 6,8 6,8 6,8 5,6 31,4 13,2 45,0 20,7 58,5 28,2 72,0 -1,1 -1,1 -1,1 -1,1 -2,9 2,4 -1,6 -6,8 2,5 -5,4 -10,7 2,6 -9,2 -14,6 2,8 -12,9 Kommunernas utgifter skulle öka med cirka 72 miljoner euro. År 2011 uppgick primär- och specialhälsovårdens utgifter till totalt cirka 8,96 miljarder euro, vilket innebär att ökningen jämfört med dagens utgifter inom primär- och specialhälsovården skulle bli under en procent. Av utgiftsökningen skulle staten betala 50 procent, dvs. 36 miljoner euro till kommunerna, och kommunernas andel av kostnaderna skulle också uppgå till 36 miljoner euro. Hälften av sjukförsäkringsutgifterna finansieras av staten. Till följd av ändringen i sjukförsäkringsutgifterna skulle statens utgifter minska med cirka 6,5 miljoner euro och till följd av statsandelarna som betalas till kommunerna öka med 36 miljoner euro, vilket för staten innebär en utgiftsökning på cirka 30 miljoner euro. Ur sjukförsäkringen skulle reseersättningar på uppskattningsvis 2,8 miljoner euro utbetalas år 2017. Staten finansierar hälften av sjukförsäkringskostnaderna och skulle därför orsakas en utgiftsökning på 1,4 miljoner euro. 6 Om hälsovårdscentralernas bäddavdelningsvård inkluderas, uppgick utgifterna 2011 till 10,1 miljarder euro. 84(93) Samhälleliga effekter En del av effekterna som denna ersättningsmodell ger upphov till är desamma som i självriskandelsmodellen, se under rubriken 5.1. En del av effekterna som denna ersättningsmodell ger upphov till är desamma som i sjukförsäkringsmodellen, se under rubriken 5.2. Om hälso- och sjukvårdstjänster anlitas utomlands, kan detta leda till att efterfrågan på tjänster som ordnas av kommunen minskar i någon utsträckning. Denna ersättningsmodell kan leda till att det ter sig alltmer lockande för en patient att i stället för att anlita finländska hälso- och sjukvårdstjänster välja att anlita utländska hälso- och sjukvårdstjänster, eftersom den ersättning som en patient i ett vårdförhållande till den offentliga hälso- och sjukvården får för vård utomlands enligt denna ersättningsmodell skulle vara högre än i dag. Detta kan leda till att hälsooch sjukvårdstjänsterna börjar anlitas på ett annat sätt, vilket sin tur kan leda till att de offentliga hälso- och sjukvårdstjänster som ordnas av kommunen anlitas i mindre utsträckning. Först kommer effekten sannolikt att vara marginell, men till exempel väntetiden för tillgång till vård kan förkortas inom något enskilt medicinskt specialområde. I den ersättningsmodell som är bunden till ett vårdförhållande skulle den offentliga hälso- och sjukvården på förhand informeras om patientens avsikter att söka vård utomlands, om patienten önskar ersättning för kostnaderna till samma belopp som i självriskandelsmodellen. I detta fall skulle den offentliga hälso- och sjukvården på förhand få information om de uppskattade kostnaderna som den ska betala. I den ersättningsmodell som grundar sig på ett vårdförhållande torde effekten på den offentliga hälso- och sjukvården bli betydligt mindre än i den rena självriskandelsmodellen. Detta påverkas bland annat av att den kostnad som uppkommer för patienten uppgår till minst densamma som för vård som getts i hemlandet, och i allmänhet överskrider denna. En patient som har ett vårdförhållande till den offentliga hälso- och sjukvården kan enligt den modell som grundar sig på ett vårdförhållande för kostnader för en hälso- eller sjukvårdstjänst som tillhandahållits i en annan stat få en ersättning som kan jämföras med den kostnad som motsvarar kostnaden inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. I fråga om patientens rättigheter skulle detta innebära en förbättring, eftersom ersättningen till patienten vore högre än den ersättning som utbetalas för tjänster inom den privata hälso- och sjukvården i Finland. Detta torde ändå inte ge upphov till någon stor ändring i den ställning som en privat hälso- och sjukvårdsinstans i Finland har, eftersom patienter som endast anlitar privat hälsooch sjukvård och söker vård utomlands också i fortsättningen skulle få en ersättning i enlighet med sjukförsäkringslagen för vård som tillhandahållits utomlands. Av denna orsak gör beloppet av ersättningen det inte mer attraktivt att söka vård utomlands. Om en patient ansöker om ersättning enligt denna ersättningsmodell, kan administrationen i anknytning till handläggningen antas ta mycket arbetstid i anspråk. Utgångspunkten för handläggningen av en ersättningsansökan är en utredning av huruvida patienten har ett vårdförhållande till den offentliga hälso- och sjukvården. Utifrån denna information fastställs 85(93) ersättningsgrunden som i situationer som anknyter till patientdirektivet kan utgöras av de faktiska kostnaderna för patienten eller högst motsvarande vårdkostnader inom den offentliga hälso- och sjukvården eller sjukförsäkringens sjukvårdsersättning. För att patienten ska få rätt till en högre ersättning för kostnader som uppkommit för vård utomlands, ska han eller hon ha ett vårdförhållande till den offentliga hälso- och sjukvården. Man har bedömt att detta kunde leda till att patienten oftare än tidigare vill ha en bedömning av vårdbehovet inom den offentliga hälso- och sjukvården. En ändring av denna typ i patienternas beteende skulle påverka hur bedömningarna av vårdbehovet genomförs inom den offentliga hälso- och sjukvårdens primärvård. Likaså har man begrundat huruvida ersättningsmodellen också leder till en betydande ökning i antalet remisser till den specialiserade sjukvården. 86(93) 5.4. Blandmodell som är bunden till förhandstillståndet i direktivet Sökande av vård Om en patient i Finland hade beviljats ett förhandstillstånd enligt direktivet, skulle de kostnader som uppkommit för patienten i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz ersättas enligt självriskandelsmodellen. Patienten skulle ha rätt till ersättning för kostnaderna till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som motsvarar kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Den klientavgift för motsvarande vård i Finland som patienten betalar skulle dras av från ersättningen. Om en patient söker vård utan ett förhandstillstånd enligt direktivet, skulle kostnaderna ersättas enligt sjukförsäkringslagen i form av en sjukvårdsersättning. Resor skulle ersättas till samma belopp som en resa till det närmaste vårdstället. I situationer med förhandstillstånd i enlighet med artikel 20 i EU-förordningen 883/04 skulle kostnaderna fortfarande ersättas utifrån kostnaderna i den behandlande staten. Av vården betalar patienten själv enbart den behandlande statens klientavgift. Resorna skulle ersättas fram till vårdstället. Om patienten söker vård utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz, ersätts inte kostnaderna för sökande av vård. Akut insjuknande utomlands Om en patient akut insjuknar i en EU- eller EES-stat eller Schweiz, har patienten enligt EUförordningen 883/04 rätt till vård enligt den behandlande statens klientavgift. Om vård inte har tillhandahållits enligt den behandlande statens klientavgift och ersättning för kostnaderna i efterhand ansöks i Finland, skulle kostnaderna ersättas antingen enligt den behandlande statens kostnader eller till beloppet av de faktiska kostnaderna, men högst till det belopp som svarar mot kostnaderna för att ordna motsvarande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. Den klientavgift för motsvarande vård i Finland som patienten betalar skulle dras av från ersättningen. Resor skulle ersättas till samma belopp som en resa till det närmaste vårdstället. Om en patient akut insjuknar utanför en EU- eller EES-stat eller Schweiz, har patienten rätt till sjukförsäkringens sjukvårdsersättning. Ingen ersättning skulle utbetalas för resekostnader. Förhandstillstånd Om det är fråga om vård som omfattas av den nationellt centraliserade högspecialiserade sjukvård som avses i 5 § i statsrådets förordning 336/2011, skulle ett förhandstillstånd krävas av patienten. Dessutom kunde ett förhandstillstånd förutsättas då det är fråga om vård som enligt en bedömning från fall till fall utgör en särskild risk för patienten eller befolkningen på grund av den aktuella vårdens karaktär eller någon omständighet i anslutning till den allmänna kvaliteten och säkerheten gällande tjänsterna som tillhandahålls av den aktuella verksamhetsenheten inom 87(93) hälso- och socialvården. Om ett förhandstillstånd beviljas, får patienten ersättning för kostnaderna. Om ett förhandstillstånd inte beviljas i dessa situationer, skulle patienten ändå ha rätt till sjukvårdsersättning. I syfte att förverkliga ersättningsmodellen i enlighet med patientens intresse, borde det fastställas huruvida patienten enligt den nationella lagstiftningen har rätt att få ett förhandstillstånd också i andra situationer än i de sitautioner som förutsätts som ett minimikrav i patientdirektivet. Ersättningshandläggning och effekter på myndighetsverksamheten För de uppkomna kostnaderna skulle patienten ansöka om ersättning hos Folkpensionsanstalten som fastställer ersättningsbeloppet. För handläggningen av ersättningsansökan skulle Folkpensionsanstalten be patienten sända ett förhandstillstånd som eventuellt beviljats honom eller henne som bilaga till ersättningsansökan. På basis av denna uppgift skulle ersättningsgrunden fastställas. Om patienten beviljats ett förhandstillstånd, skulle det vara fråga om en ersättningsgrund i enlighet med självriskandelsmodellen, och Folkpensionsanstalen skulle begära denna uppgift från patientens hemkommun. Kommunen ska utan dröjsmål sända denna information till Folkpensionsanstalten. Informationen skulle vara bindande för Folkpensionsanstalten. Utifrån Folkpensionsanstaltens ersättningsbeslut skulle ändring sökas enligt förvaltningsprocesslagen. Om patienten inte beviljats ett förhandstillstånd, skulle det vara fråga om en ersättningsgrund i enlighet med sjukförsäkringsmodellen, och Folkpensionsanstalen skulle avgöra sjukförsäkringsersättningen. Ersättningsmodellen skulle ge upphov till något mer administrativt arbete på Folkpensionsanstalten och inom den offentliga hälso- och sjukvården. Den skulle också kräva en ny typ av snabbt informationsutbyte mellan dessa parter. I fråga om sjukvårdsersättningarna kan existerande strukturer utnyttjas vid den administrativa verkställigheten av ersättningsmodellen, och därför får modellen en ringa effekt på de administrativa utgifterna. Kostnadsansvar Patientens hemkommun skulle svara för kostnaden för ersättningen enligt självriskandelsmodellen och sjukförsäkringsfonden för kostnaderna för sjukvårdsersättningen och reseersättningarna. Staten skulle fortfarande svara för patienternas kostnader som uppkommit för vård utomlands och som direkt faktureras och betalas mellan staterna (situationer som avses i artklarna 17 och 19 i EU-förordningen 883/04). Patientens hemkommun skulle svara för kostnaderna för det vårdsökande som kräver ett förhandstillstånd som avses i artikel 20 i EU-förordningen 883/04. Om patienten inte har någon hemkommun i Finland, skulle staten i stället för kommunen svara för patientens ersättningskostnader. Effekter Ersättningsmodellen skulle svara mot EU-lagstiftningen, om patienten inte kunde få vård i Finland inom den offentliga hälso- och sjukvården eller om beviljandet av ett förhandstillstånd på grund av 88(93) andra orsaker betraktades som motiverat med tanke på patientens intresse, ett förhandstillstånd beviljades och patienten för vårdkostnaderna fick ersättning i enlighet med självriskandelsmodellen. Denna ersättningsmodell kan således antas innehålla samma utgångspunkter som en situation med köptjänster och situationer med ett förhandstillstånd i enlighet med artikel 20 i EU-förordningen 883/04. Om det inte kunde anses vara motiverat eller i enlighet med patientens intresse att bevilja ett förhandstillstånd, skulle ett förhandstillstånd inte beviljas, och patienten skulle för de uppkomna kostnaderna få en sjukvårdsersättning enligt sjukförsäkringsmodellen. Ekonomiska effekter Ersättningsmodellen förväntas inte ge några betydande effekter på omfattningen av vården som tillhandahålls utomlands eller kommunens ersättningsutgifter, eftersom den absolut största delen av den vård som patienterna behöver kan ordnas inom den offentliga hälso- och sjukvården inom en medicinskt motiverad tid. Sjukförsäkringsmodellen skulle inte påverka kommunernas kostnader. Ersättningsmodellen skulle ändå tillämpas i situationer där patienten på grund av ett akut vårdbehov orsakats kostnader i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz. I dag har patienten rätt att i efterskott få ersättning för kostnader antingen till beloppet av klientavgiften i den behandlande staten eller sjukvårdsersättning I enlighet med sjukförsäkringslagen, om patienten inte redan i den behandlande staten fått vård till beloppet av den behandlande statens klientavgift. Enligt modellen skulle klienten i dessa situationer ha rätt till ersättning enligt självriskandelsmodellen, dvs. finansieringsansvaret och kostnaderna övergår från sjukförsäkringsfonden till kommunerna. Detta leder sannolikt till att kommunernas utgifter ökar med cirka 6,8 miljoner euro per år. Samtidigt skulle sjukförsäkringens sjukvårdsersättningar minska med cirka en miljon euro. Hälften av detta belopp skulle vara statens andel. Kommunernas utgifter ökar mer då sjukförsäkringsfondens utgifter sjunker, eftersom ersättningsandelen enligt självriskandelsmodellen är större. Staten skulle fortfarande svara för patienternas kostnader som uppkommit för vård utomlands och som direkt faktureras och betalas mellan staterna (situationer som avses i artklarna 17 och 19 i EU-förordningen 883/04). Dessutom skulle staten i stället för vistelsekommunen i fortsättningen svara för kostnader som i Finland eller någon annan EU- eller EES-stat eller Schweiz uppkommer för en patient som inte har en hemkommun i Finland och för vars sjukvårdskostnader Finland med stöd av EU-lagstiftningen svarar. Patientens hemkommun skulle fortfarande svara för kostnaderna för det vårdsökande som kräver ett förhandstillstånd som avses i artikel 20 i EU-förordningen 883/04. Om patienten inte har en hemkommun i Finland, skulle staten i stället för kommunen svara för patientens ersättningskostnader. De sjukvårdsersättningar som enligt sjukförsäkringslagen utbetalas till patienten finansieras ur sjukförsäkringsfonden. 89(93) Ur sjukförsäkringen skulle reseersättningar på uppskattningsvis 2,8 miljoner euro utbetalas år 2017. Staten finansierar hälften av sjukförsäkringskostnaderna och skulle därför orsakas en utgiftsökning på 1,4 miljoner euro. Samhälleliga effekter En del av de effekter som denna ersättningsmodell ger upphov till är de samma som i självriskandelsmodellen, se vidare under rubriken 5.1, sjukförsäkringsmodellen under rubriken 5.2. och blandmodellen som är bunden till ett förhandstillstånd under rubriken 5.3. Ersättningsmodellen skulle delvis motsvara den nationella praxisen: om den vård som patienten behöver inte kan ordnas inom den offentliga hälso- och sjukvården, beviljas patienten ett förhandstillstånd för att i enlighet med patientens intresse få en större ersättning för de uppkomna vårdkostnaderna. I andra situationer, om det inte finns en absolut skyldighet att bevilja ett förhandstillstånd eller om detta inte är i enlighet med patientens intresse, skulle en ersättning i enlighet med sjukförsäkringslagen utbetalas för vårdkostnaderna, om patienten söker vård på något annat ställe än inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. Med tanke på patienten skulle ersättningsmodellen således vara klar och tydlig. Det system med förhandstillstånd som tas upp i direktivet är ändå avsett som en möjlighet för den stat som svarar för kostnaderna att begränsa sin skyldighet att ersätta vårdkostnader som uppkommit utomlands. I direktivet har användningen av förhandstillstånd begränsats till definierade exceptionella situationer. Om ett förhandstillstånd inte beviljas, hindrar inte det heller patienten att söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz, men om tillstånd vägras, kan detta enbart påverka den ersättning som patienten får. Å andra sidan kan det inte alltid förutsättas att patienten ansöker om och får ett förhandstillstånd som medför att ersättning beviljas för vård som tillhandahållits utomlands. Ersättningsmodellen borde också, avvikande från direktivet, grunda sig på den starkare rätt för en patient att få ett förhandstillstånd som anges i den nationella lagstiftningen. För kostnaderna skulle patienten i detta fall också få en högre (enligt självriskandelsmodellen) ersättning än utan förhandstillstånd (ersättning enligt sjukförsäkringsmodellen). En patient som beviljats ett förhandstillstånd skulle enligt ersättningsmodellen som grundar sig på ett förhandstillstånd för kostnader för en hälso- eller sjukvårdstjänst som tillhandahållits i en annan stat få en ersättning som kan jämföras med den kostnad som motsvarar kostnaderna inom den offentliga hälso- och sjukvården i patientens hemkommun. I fråga om patientens rättigheter skulle detta innebära en förbättring, eftersom ersättningen till patienten vore högre än den ersättning som utbetalas för tjänster inom den privata hälso- och sjukvården i Finland. I den ersättningsmodell som är bunden till ett förhandstillstånd skulle den offentliga hälso- och sjukvården på förhand informeras om patientens avsikter att söka vård utomlands, om patienten önskar ersättning för kostnaderna till samma belopp som i självriskandelsmodellen. I detta fall 90(93) skulle den offentliga hälso- och sjukvården på förhand få information om de uppskattade kostnaderna som denna ska betala. För att patienten ska få rätt till en högre ersättning för kostnader som uppkommit för vård utomlands, skulle det ligga i hans eller hennes intresse att ha ett vårdförhållande till den offentliga hälso- och sjukvården. Å andra sidan kunde det med tanke på kostnadsadministrationen uppstå målsättningar som inte är ändamålsenliga. Av kostnadsskäl skulle det då finnas ett större intresse för att inte bevilja ett förhandstillstånd. I ersättningsmodellen som grundar sig på ett förhandstillstånd torde effekten på den offentliga hälso- och sjukvården i sin helhet bli betydligt mindre än i den rena självriskandelsmodellen eller blandmodellen som grundar sig på ett vårdförhållande. Direktivet som betonar patientens rättigheter och fritt tillhandahållande av tjänster och modellen som grundar sig på ett förhandstillstånd kunde i EU-domstolens tolkningspraxis anses begränsa patienternas rörlighet och det fria tillhandahållandet av tjänster på den inre marknaden. Vid verkställigheten av direktivet bör man således ta hänsyn till att en ersättningspraxis av denna typ förr eller senare kunde föras till EU-domstolen för prövning. Med hänsyn till EU-domstolens rättspraxis är det möjligt att Finland skulle förpliktas att ändra sitt förfarande med förhandstillstånd och/eller sin begränsande ersättningspraxis i enlighet med patientens intresse. I denna ersättningsmodell får producenterna av privata hälso- och sjukvårdstjänster som är verksamma i Finland och producenter av hälso- och sjukvårdstjänster som verkar utomlands en likvärdig behandling. För vård som tillhandahålls av dessa skulle patienten ha rätt till en ersättning enligt sjukförsäkringslagen. För vård som tillhandahållits utomlands utan förhandstillstånd skulle ändå en lägre ersättning utbetalas till patienten än för vård som tillhandahållits av den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. För denna betalar patienten endast klientavgiften. 91(93) 6. UTKAST TILL BESTÄMMELSER OM GRÄNSÖVERSKRIDANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård 1 kap. – Allmänna bestämmelser 1 § Tillämpningsområde 2 § Personkrets som omfattas av tillämpningsområdet 3 § Tillämpningsområdets begränsningar 4 § Definitioner 2 kap. – Rätt till gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster 5 § Rätt att söka hälso- och sjukvårdstjänster utomlands 6 § Rätten att få vård i Finland 3 kap. – Tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården 7 § Tjänsteutbudet inom den finländska hälso- och sjukvården 8 § Organ som definierar tjänsteutbudet 4 kap. − Kostnadsersättning 9 § Patientens rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster som anlitats i EUeller EES-staterna eller Schweiz 10 § Patientens rätt till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvårdsthjänster som anlitats i stater utanför EU- eller EES-staterna eller Schweiz 11 § Hälso- och sjukvård som kräver förhandstillstånd 12 § Beviljande av förhandstillstånd 13 § Ansökan om ersättning 14 § Fastställande och utbetalning av ersättningsbelopp 5 kap. − Kostnadsadministration 15 § Uppgifter i anslutning till Folkpensionsanstaltens ersättning av kostnader 16 § Ersättning av kostnader mellan stater 17 § Kommunens, samkommunens och sjukvårdsdistriktets ansvar för ersättningskostnader 92(93) 18 § Statens ersättning till den offentliga hälso- och sjukvården 19 § Allmänt bemyndigande att utfärda förordning 6 kap. – Verkställighetsbestämmelser 20 § Folkpensionsanstaltens uppgifter 21 § Beslut om rätt till vård 22 § Intyg över vårdförmån som används utomlands 23 § Intyg över vårdförmån som används i Finland 24 § Tillstånd att få behörig vård utanför bosättningsmedlemssataten 7 kap. − Ändringssökande 25 § Ändringssökande hos besvärsnämnden för social trygghet 26 § Ändringssökande hos förvaltningsdomstolen 27 § Självrättelse 28 § Besvär som inkommit efter tiden för ändringssökande 29 § Avförande av beslut vid besvärsnämnden för social trygghet 30 § Rättelse av fel 8 kap. – Datatillgång, -utlämnande och sekretess 31 § Uppgifter för avgörande av förmån 32 § Datautlämnande 33 § Användning av uppgifter som erhållits för annan förmån 34 § Uppgifter för avgörande av förmån Uppgifter till sökanden av en förmån 35 § Nationell kontaktpunkt 36 § Nationell kontaktpunkt 10 kap. Ikraftträdande 93(93) Lag om ändring av 6 kap. i läkemedelslagen Lag om ändring av sjukvårdslagen Lag om ändring av lagen om tillämpning av Europeiska unionens lagstiftning om samordning av de sociala trygghetssystemen
© Copyright 2024