1. No category

N
NY
Y
IgE - antikroppar mot
allergena komponenter
VE
VERSI
20RS ON
2012ION
12
SACHSSKA BARNSJUKHUSET, SÖDERSJUKHUSET
SACHSSKA BARNSJUKHUSET, SÖDERSJUKHUSET
Innehållet i detta häfte baserar sig på författarnas egna kliniska erfarenheter,
egen och andras forskning inom området.
Anna Asarnoj, Susanne Glaumann, Gunnar Lilja, Caroline Nilsson,
Mirja Vetander, Magnus Wickman och Eva Östblom.
SJUKHUSBACKEN
SJUKHUSBACKEN 10,
10, 118
118 83
83 STOCKHOLM,
STOCKHOLM, TEL
TEL 08-616
08-616 10
10 00
00
SL BUSS 3, 4,
164, PENDELTÅG STOCKHOLM SÖDRA
WWW.SODERSJUKHUSET.SE
WWW.SODERSJUKHUSET.SE
SJUKHUSBACKEN
10, 118 83 STOCKHOLM, TEL 08-616 10 00
SL BUSS 3, 4, 164, PENDELTÅG STOCKHOLM SÖDRA
WWW.SODERSJUKHUSET.SE
Diagnostik av allergi har hittills baserats på sjukhistoria, resultat av pricktest eller förekomst
av allergenspecifika IgE-antikroppar (IgE-ak) i serum, elimination av ett visst födoämne,
samt då det varit möjligt oral provokation. Användandet av kvantitativt allergenspecifikt
IgE har inneburit ytterligare en förbättring av diagnostiken. Sedan 2007 är det möjligt
att analysera IgE-ak mot enskilda allergena proteiner (allergena komponenter) från olika
allergi­framkallande ämnen, vilket innefattas i begreppet Molekylär Allergologi. De enskilda
proteinerna har namngetts efter det latinska namnet på ämnet (exempelvis jordnöt = Ara h
från Arachis hypogea) och har numrerats i den ordning de upptäckts.
Figur 1. Konceptet för molekylär allergologi vid allergidiagnostik
• att identifiera det primärt specifika sensibiliserande allergenet
jämfört med det korsreagerande
• att klargöra sannolikheten att det korsreaktiva allergenet endast
ger upphov till lindriga reaktioner om ens några alls genom
– att ha vetskap om graden av homologi mellan det sensibiliserande allergenet och andra besläktade allergenen
– att skaffa sig kunskap om graden av proteinstabilitet, d v s hur
pass värme- och syrainstabilt allergenet är
• att ha kunskap om hur mycket av proteinet som finns i allergen­
källan, d v s hur stor dosen blir vid en given exponering
Vid utredning av allergi mot mjölk, ägg, fisk, pollen, pälsdjur och kvalster vet vi att ju högre
IgE nivåer, desto större är sannolikheten att patienten upplever symtom mot allergenet vid
exponering. För ett flertal allergen från växtriket som exempelvis jordnöt, soja och vete, ses
inte samma tydliga samband. Detta beror på att proteiner från dessa födoämnen innehåller
allergena komponenter med en snarlik struktur som allergena proteiner i bl.a. pollen, vilket
kan medföra en serologisk korsreaktivitet.
PR-10 är ett protein som finns i växtbaserade livsmedel, är homologt med björkens huvud­
allergen och som även finns i hasselnötsallergenet som Cor a 1, i jordnötsallergenet som
Ara h 8 och i sojaallergenet som Gly m 4. Dessa proteiner är så lika huvudallergenet i
björkpollen att en serologisk korsreaktivitet för IgE kan förväntas, framförallt om IgE mot
björk är högt. I och med att dessa allergen är tredimensionellt lika och har samma biologiska
funktion, dvs. homologin är höggradig, så ökar även risken för en klinisk korsreaktion. Det
är därför som björkpollenallergiska individer får klåda i munnen och i svalget av växtbaserade livsmedel innehållande PR-10 proteiner, till exempel äpple, persika eller hasselnöt, och
också kan reagera med samma symtom om de dricker sojadryck eller äter jordnötter.
Björkpollenallergiska individer som reagerar mot hasselnöt, jordnöt eller soja på grund av
IgE-korsreaktivitet med björk, löper i allmänhet inte någon större risk att få svåra symtom
vid intag av dessa födoämnesallergen. En förutsättning är dock att de inte har en primär
sensibilisering mot dessa födoämnen, dvs. de har inte en ”äkta” jordnöts-, hasselnöts- eller
sojaallergi. Anledningen till att allvarliga symtom inte uppstår bland björkpollenallergiska
individer med IgE-korsreaktivitet mot jordnöt, hasselnöt eller soja är att de björkpollen­
homologa allergenen är förhållandevis instabila. Detta leder till att de denatureras av
mag­saftens enzymer och syra samt vid upphettning. Förutsättningen är dock att intaget av
allergenet i fråga inte är för stort och inte sker för snabbt.
Samma möjlighet till IgE-korsreaktivitet finns även mellan en rad andra allergen, t.ex.
mellan olika pollen (björk, gräs och gråbo), olika pälsdjur (katt, hund och häst), bi och
geting, latex, avokado och kastanj, kvalster och kackerlacka, mellan samtliga skaldjur samt
mellan alla bönor, nötter och fröer.
Sedan 2007 har på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset molekylär allergologi använts
i forskningen samt i det kliniska rutinarbetet vid allergidiagnostik. Detta har avsevärt för­
enklat handläggning vid allergier, framför allt födoämnesallergier, förbättrat våra möjlig­
heter till saklig information till patienten, samt minskat behovet av förskrivning av adrenalin
i autoinjektor till vissa patientgrupper. För oss är det viktigt att kunna förklara för patienten
att förekomsten av IgE-ak mot ett allergen inte behöver betyda att man reagerar allergiskt
på allergenet ifråga. Ibland kan symtom uppkomma och upplevas obehagliga på grund av
IgE-korsreaktivitet, men en sådan reaktion är inte att betrakta som farlig.
Denna skrift är inte en komplett redogörelse för området allergidiagnostik med användandet
av IgE-ak mot allergena komponenter. För ytterligare kunskaper hänvisar vi till samman­
fattningsartiklar som publicerats under de senaste åren (ex. Hauser M 2010, Sastre, J, Clin
Exp All 2010, Borres M et al, PAI 2011) och till: http://www.phadia.com/en/Allergeninformation/ImmunoCAP-Allergens.
OBS! – En minskad risk för allvarliga allergiska reaktioner gäller endast under förut­sättning att patienten i fråga har en björkpollenrelaterad nöt-, jordnöts- eller sojaallergi
och inte en ”äkta” allergi. Blandformer förekommer.
ALLERGIDIAGNOSTIK VID FÖDOÄMNESALLERGI
FÖDOÄMNESALLERGEN FRÅN VÄXTRIKET
Vilka allergena proteiner från växtriket som ger upphov till systemreaktioner beror främst på
graden av stabilitet. I födoämnen som kommer från växtriket kan fyra olika proteinfamiljer
urskiljas; lagringsproteiner, lipid transfer proteins (LTP), PR-10 proteiner samt profiliner.
Lagringsproteinerna och LTP är stabila och kan därigenom ge upphov till systemreaktioner.
Allergi mot LTP är förhållandevis ovanligt i Sverige trots att LTP finns i de flesta grönsaker,
frukter och sädesslag. Detta beror sannolikt på att vi inte utsätts för pollen som innehåller
LTP. Andra stabila fruktallergen är olika proteaser, exempelvis cysteine protease, som finns
bl.a. i kiwi (Act d 1).
Tabell I: De viktigaste proteinfamiljerna i födoämnesallergen från växtriket
Proteinfamilj
Stabilitet
Risk för systemisk
reaktion vid förtäring
Lagringsproteiner (2S albumin, 7S globulin,
11S glycin) Hög
Ja
Lipid transfer protein
Hög
Ja, men sällan I Sverige
Låg, delvis låg
Nej, men undantag kan finnas
Låg
Aldrig i samband med förtäring
PR-10 proteiner
Profiliner
Jordnöt - Arachis hypogea
Allergena komponenter
Ara h 1 – lagringsprotein, 7S globulin
Ara h 2 – lagringsprotein, 2S albumin
Ara h 3 – lagringsprotein, 11S glycin
Ara h 6 – lagringsprotein, 2S albumin
Ara h 8 - PR-10 allergen, dvs. Bet v 1 (björk) homolog
Ara h 9 - lipid transfer protein, LTP
Vid utredning av jordnötsallergi kan det tyckas räcka med att analysera IgE-ak mot Ara h 2
(”äkta”) och Ara h 8 (Betv1-homolog) förutom f13 dvs. jordnötsallergenextrakt (att använda
som referens). Vid IgE-sensibilisering mot Ara h 2 och framför allt om koncentrationen av
IgE-ak mot Ara h 2 är hög, är oftast IgE-ak mot Ara h 1 eller Ara h 3 positiva. IgE-ak mot
Ara h 1 och Ara h 3 uppvisar korsreaktivitet mot andra fröer, bönor/ärtor och trädnötter.
Analys av IgE-ak även mot Ara h 1 och h 3 har därför ett värde.
Om det finns IgE-ak i serum mot Ara h 2 och/eller Ara h 1/Ara h 3, vid en detektionsgräns
på 0.35 kU/l, är träffsäkerheten för att diagnosticera att patienten har en ”äkta jordnöts­
allergi” mer än 97 %. Om det å andra sidan finns IgE-ak mot endast Ara h 8 så tolererar i
mer än 99 % jordnötter eller upplever bara lindriga symtom från mun och svalg.
Majoriteten av patienter med IgE-ak mot Ara h 2 får symtom av jordnöt och det är tveksamt
om dessa patienter ska behöva genomgå en provokation med jordnöt för att säkerställa
diagnosen. Bland patienter med IgE-ak mot Ara h 2 under 2 kU/l kan det finnas enstaka individer som tål jordnötter, men det finns faktiskt också de som ändå får en svår reaktion vid
provokation. I fall där det är viktigt att ta reda på svårighetsgraden vid reaktion på jordnöt
kan provokation övervägas (t.ex.: tonårsproblematik med förnekande).
Vid klåda, sveda eller svullnadskänsla i mun och svalg vid intag av jordnötter (som vid
reaktion mot äpple hos den som är björkpollenallergisk), kan sensibilisering mot Ara h 2
inte uteslutas. Testa därför dessa patienter för IgE-ak inte bara mot Ara h 8 utan även Ara h
2, förutom jordnöt f13.
Förekomst av IgE-ak mot Ara h 9 är kopplat till allergisk systemreaktion och är ovanligt
i Skandinavien men vanligare i länder runt Medelhavet. Individer från dessa länder, men
boende i Skandinavien, kan ha IgE-ak mot Ara h 9. När summan av IgE-ak mot Ara h 1-3
och Ara h 8 inte nått upp till IgE-ak nivån för jordnöt (f13) kan sensibilisering mot Ara h 9
misstänkas.
Trots att vi kan mäta IgE-ak mot många olika jordnötskomponenter finns det individer som
reagerar, trots att vi inte fått napp för de jordnötskomponenter vi känner till idag. IgE-ak mot
jordnöt (f13) kan vara förhöjt, men inte mot någon, eller bara obetydligt mot någon av de
komponenter vi idag kan analysera.
Barn/ungdomar som är sensibiliserade och har en klinisk allergi mot jordnöt, men som
äter andra nötter/och mandel bör kunna fortsätta att äta dessa. Det finns inga vetenskapliga
belägg för att det är bra att låta bli trädnötter i dessa sammanhang, vilket stämmer med vår
kliniska erfarenhet under de senaste åren.
Sammanfattning: Vid misstänkt jordnötsallergi testa framför allt för sensibilisering mot
jordnöt (f13), Ara h 2 och Ara h 8. Analys av IgE-ak mot Ara h 1 och Ara h 3 bör övervägas
om man önskar få en komplett bild av sensibiliseringen. I enstaka fall kan även analys av
IgE-ak mot Ara h 9 behövas. Analysera alltid samtidigt för sensibilisering mot björkpollen.
Soja – Glycine max
Allergena komponenter
Gly m 5 - lagringsprotein, 7S globulin
Gly m 6 - lagringsprotein, 11S glycin
Gly m 4 - PR-10, Bet v 1 (björk) homolog
Vid ”äkta sojaallergi” är sensibilisering mot Gly m 5 och Gly m 6 vanligt och IgE-ak
nivåerna är i regel höga (>10 kU/l). Hos patienter som har IgE-ak mot jordnöt och som är
sensibiliserade mot Ara h 1 och/eller Ara h 3 har flertalet även IgE-ak mot sojaprotein (f14),
utan att de behöver reagera på soja. IgE-ak nivåerna mot soja är förhållandevis låga bland
patienter som primärt är allergiska mot jordnötter.
Gly m 5 och Ara h 1 är bägge 7S globulinprotein och Gly m 6 och Ara h 3 är 11S glycin­
protein. Homologin mellan jordnöts- och soja-7S globulin är inte mer än 40-49 %, varför
man inte ska förvänta sig en kraftfull klinisk korsreaktion. För dessa patienter ska soja inte
elimineras ur kosten om det inte samtidigt finns en klinisk sojaallergi.
Patienter som har en primär sojaallergi har ofta höga nivåer IgE-ak mot soja (f14) jämfört
med motsvarande IgE-ak nivå mot jordnöt. De som har en primär jordnötsallergi har ofta
IgE-ak mot Gly m 5 och Gly m 6, men nivåerna är relativt sett låga. Det förekommer dock
patienter som är primärt sensibiliserade mot såväl soja och jordnöt. De har höga IgE-ak
nivåer både mot jordnöt och mot soja, men dessa patienter är ovanliga.
2S albumin, som är den viktigaste komponenten i jordnötsallergenet Ara h 2, förekommer
även i soja (Gly m 2S albumin) men studier antyder att Gly m 5 och 6 är de viktigaste aller­
genen i soja för att utlösa allergiska reaktioner mot födoämnet ifråga bland barn. Det kan
dock inte uteslutas att Gly m 2S albumin kan vara mer betydelsefullt än vi tror. Gly m 2S
albumin finns i dagsläget inte kommersiellt.
Vid misstänkt allergisk reaktion mot soja, framför allt sojadryck och vid samtidig björk­pollen­allergi, rekommenderas att IgE-ak mot sojakomponenten Gly m 4 analyseras. Gly m 4 är ett
PR-10 allergen och korsreagerar med björk (Bet v 1). Observera att bland dessa patienter
kan IgE-ak mot soja (f14) vara negativt trots att IgE-ak mot Gly m 4 blir positivt vid test.
Detta beror på att Gly m 4 endast finns i liten mängd i helsojaextraktet.
Kraftfulla reaktioner mot soja har kunnat härledas till sensibilisering mot Gly m 4. Det
verkar drabba björkpollenallergiska patienter när dessa dricker sojadryck snabbt och gärna
på fastande mage (ex. långdistanslöpare eller istället för frukost). Detta har uppmärksammats bland annat under björkpollensäsongen. I vissa fall har systemreaktioner noterats, vilket
skulle kunna förklaras av att Gly m 4 sannolikt till viss del är värme- och syra/enzymstabilt.
För att en kraftfull reaktion ska uppstå behövs sannolikt en hög dos. Därför verkar patienter
som har IgE-ak mot Gly m 4 inte reagera på sojamjöl under förutsättning att dosen av födoämnet inte är hög och/eller inte intas på fastande mage. Avsaknaden av klinisk allergi kan
också bero på att Gly m 4 har denaturerats i samband med den industriella framtagningen
av sojamjöl.
Sammanfattning: Analysera IgE-ak mot soja endast vid misstänkt sojaallergi. Om IgE-ak
nivån mot soja (f14) är < 0,35 kU/l, men det fortfarande finns en stark misstanke om att soja
är involverat i reaktionen, så bör individen testas för IgE-ak mot Gly m 4 (Bet v 1 homolog)
och IgE-ak mot björkpollen.
Hasselnöt – Corylus avellana
Allergena komponenter
Cor a 1 - PR-10, Bet v 1 (björk) homolog
Cor a 8 - lipid transfer protein, LTP
Vi saknar idag en del betydelsefulla allergenkomponenter hos hasselnöt, vilket beror på att
dessa är svåra att framställa. Trots det kan det räcka ganska långt med att analysera IgE-ak
mot Cor a 8 (LTP) och Cor a 1 (Bet v 1 homolog). Ibland blir summan av IgE-ak nivåerna
för dessa två komponenter betydligt lägre än motsvarande IgE-ak nivå mot hasselnöt (f17).
Då har patienten sannolikt IgE-ak mot andra proteinkomponenter som Cor a 9, Cor a 11
och Cor a 14, som i dagsläget inte finns kommersiellt tillgängliga för analys. Testa alltid för
björk vid utredning av allergi mot hasselnöt för att kunna relatera till eventuell sensibilisering mot Cor a 1. En IgE-ak nivå mot Cor a 1 som är högre än motsvarande IgE-ak nivå mot
hasselnöt förklaras oftast av en ännu högre IgE-ak nivå mot björkpollen.
Vid primär sensibilisering mot hasselnöt ses ofta en låggradig sensibilisering mot valnöt.
Den kliniska betydelsen av korsreagerande IgE-ak mellan hasselnöt och valnöt är okänd.
Sammanfattning: Testa för IgE-ak mot hasselnöt (f17) och björk vid utredning av hasselnötsallergi. Om både f17 och björk är positiva, testa för IgE-ak mot Cor a 1 och Cor a 8. Om
IgE-ak mot hasselnöt (f17) förekommer utan IgE-ak mot björk kan en primär sensibilisering
mot hasselnöt misstänkas. Om IgE-ak mot Cora a 1 är negativt och IgE-ak mot Cor a 8
saknas, eller om summan av IgE-ak mot hasselnötskomponenterna inte når upp till nivån för
IgE-ak mot hasselnöt (f17), så saknas någon viktig komponent. Dessa patienter kan komma
att reagera med svåra allergiska reaktioner på hasselnöt.
Allergena komponenter i andra trädnötter, fröer
och baljväxter (bönor/ärtor)
Homologa allergena komponenter såsom lagringsproteiner, LTP, PR-10 proteiner och vissa
andra proteiner finns i trädnötter, baljväxter (ärtor, bönor, linser) och fröer (sesam, senap,
pumpa, solros, vallmo etc). Därför kan man förvänta sig en viss IgE-ak korsreaktivitet. Ju
större homologin är, desto högre blir sannolikheten att klinisk korsreaktivitet kan uppstå.
Tabell II. Kartlagd förekomst av 2S albumin, 7S globulin och 11S glycin
i jordnöt och baljväxter, trädnötter och fröer samt deras benämningar som
allergena komponenter
Födoämne
PR-10
2S albumin
7S globulin
11S glycin
Jordnöt
Ara h 8
Ara h 2, Ara h 6,
Ara h 7
Ara h 1
Ara h 3
Soja
Gly m 4
Gly 2S albumin
Gly m 5
Gly m 6
Ärta
Pis s 1
Cor a 1
Cor a 14
Cor a 11
Cashew
Ana o 3
Ana o 1
Ana o 2
Pistasch
Pis v 1
Pis v 3
Pis v 2, Pis v 5
Hasselnöt
Cor a 9
Valnöt Jug r 1
Jug r 2
Jug r 4
Paranöt
Ber e 1
Ber e 2
Sesam
Ses i 1, Ses i 2
Ses i 3
Ses i 6, Ses i 7
Senapsfrö
Sin a 1
Sin a 2
Vid kliniska symtom och IgE-ak endast mot trädnötter och inte mot jordnöt finns det ingen
anledning att avråda från jordnöt om barnet tidigare har ätit jordnöt och tål detta. Om ett
barn har reagerat på en sorts trädnöt, men tål andra trädnötter, kan barnet fortsättningsvis få
äta dessa nötter. Samma sak gäller mellan olika baljväxter, se figur 2.
Figur 2. Graden av sekvenshomologi (0-100%) mellan olika 7S globulin
i allergen i olika baljväxter och hasselnöt
Soy 7S
Gly m 5
Peanut 7S
Ara h 1
Pea 7S
Pis s 1
Hazelnut 7S
Cor a 11
Soy 7S
Peanut 7S
70-100%
40-49%
51-56%
31-34%
40-49%
94-100%
43-52%
33-34%
Pea 7S
51-56%
43-52%
67-100%
35-36%
Hazelnut 7 S
31-34%
33-34%
35-36%
100%
Efter Kroghsbo S et al Int Arch Allergy Immunol 2011;155:212–224
Om en individ har reagerat på flera olika sorters nötter eller om oron är stor inom familjen
vad gäller en mer generell nötallergi bör man analysera IgE-ak mot samtliga nötter, jordnötter och eventuellt också sesam. Det är mönstret av IgE-ak mot trädnötter och jordnötter
samt möjligen också vissa fröer såsom sesam som ska bedömmas. I vissa fall behöver man
ta ställning till om en provokation behövs för att klargöra vilka nötter barnet tål. Vid höga
IgE-ak nivåer mot en nöt som patienten reagerar allergiskt mot ses oftast IgE-ak mot andra
nötter, men på betydligt lägre nivåer. Detta behöver inte ha någon klinisk relevans, i synnerhet om skillnaden i IgE-koncentration är 10 gånger eller mer. Orsaken beror på en serologisk korsreaktion.
Det finns en stark IgE-ak korsreaktion mellan cashew och pistage. Om allergi/sensibilisering
mot den ena av dessa båda trädnötter finns behöver inte IgE-ak mot den andra analyseras.
Båda nötterna bör undvikas om individen har reagerat allergiskt mot endera pistagenöt eller
cashewnöt. Det finns även en stark IgE-ak korsreaktivitet mellan valnöt och pecannöt. För
dessa båda trädnötter gäller samma rekommendation som för cashew och pistagenötter.
Bland övriga trädnötter kan IgE-ak mot komponenter för paranöt analyseras.
Om microarray-teknik (ISAC) används finns fler trädnötskomponenter tillgängliga för
IgE-ak analys.
Vete – Triticum aestivum
Allergena komponenter
Tri a 19 - ω-5 gliadin
Klinisk allergi mot vete är ovanligt, men IgE-sensibilisering mot vete utan allergiska symtom av vete är desto vanligare. ω-5 gliadin (Tri a 19) är en bra markör för klinisk veteallergi, men långt ifrån heltäckande. I framtiden kommer vi att ha fler komponenter från vete att
tillgå. Det finns en god samstämmighet mellan förekomst av IgE-ak mot vetekomponenten
ω-5 gliadin och sannolikheten att reagera med allergiska symtom på vete. Vi rekommenderar att testa för IgE-sensibilisering mot ω-5 gliadin om patienten har reagerat på ”mat” där
vete har intagits någon till några timmar innan symptom uppträder. Detta gäller i synnerhet
i de fall där analys av IgE-ak mot vete (f4) är negativ. Tänk även på att vid ansträngningsutlöst anafylaxi kan ω-5 gliadin vara utlösande agens. IgE-ak mot vete (f4) kan bland dessa
patienter vara negativt.
Mellan sädesslag finns en uttalad IgE-ak korsreaktivitet. Detta gäller även mellan sädesslag och gräs. Precis som för nötter, baljväxter och fröer så innehåller sädeslagen homologa
allergen. Detta gäller även majs och ris även om allergi mot dessa två födoämnen är mycket
ovanligt i vår del av världen.
Sammanfattning: Vid IgE-sensibilisering för vete (f4) och/eller misstänkt allergi mot vete
kan IgE-ak mot ω-5 gliadin hjälpa till att diagnostisera veteallergi. Sannolikt saknar vi fortfarande en del betydelsefulla komponenter hos vete och kunskapen är därför begränsad.
Allergen i frukter och grönsaker
I stort sett alla frukter och grönsaker innehåller LTP och profilin. Många innehåller också
PR-10 allergen, dvs. björkpollenhomologt allergen. Utöver detta finns enzymatiska allergena
komponenter som kan ge upphov till systemreaktioner då dessa allergen är värme- och
syrastabila. LTP är värme- och syrastabilt medan PR-10 allergen och profilin är värme- och
syrainstabila. Ett undantag är dock selleri-profilin (Api g 4).
De som reagerar på vissa frukter och grönsaker i rå form men som tål dessa i beredd form
har i regel en PR-10 allergi pga. en bakomliggande björkpollenallergi (ex. rå potatis och
morot), medan patienter som reagerar på kokta, ugnsberedda, pastöriserade juicer kan vara
LTP-allergiska. LTP från frukt och grönsaker uppvisar måttlig homologi. Det är osäkert
om sensibilisering mot profilin i födoämnen överhuvudtaget ger upphov till symtom med
undantag för profilin i selleri. Slemhinnekontakt via t.ex. luftvägar, peritoneum, rektum eller
vagina av profilin, t.ex. i pollen om inhalerat och i latex om bukhinnekontakt och som inte
är upphettat/denaturerat kan ge upphov till symtom.
PR-10 allergenet från äpple (Mal d 1), LTP från persika (Pru p 3) och profilin från björk
(Bet v 2) eller persika (Pru p 4) har visat sig vara goda markörer för respektive allergen­
komponentgrupp. Mal d 1 kan endast analyseras med microarray (ISAC).
Persika – Prunus persica
Allergena komponenter
Pru p 1 -PR-10, Bet v 1 (björk) homolog
Pru p 3 - LTP
Pru p 4 - profilin
I medelhavsområdet är IgE-sensibilisering mot Pru p 3 vanligt bland personer med systemreaktion på frukt, även om denna intas i beredd form. Man tror att den allergiska reaktionen
på persika kan bero på en primär sensibilisering mot väggört (parietaria), olivträd eller
platan, vilkas allergen alla innehåller LTP. Bland björk/al/hasselpollenallergiska patienter är
det vanligt med symtom i mun och svalg av kärn- och stenfrukter. Dessa reaktioner orsakas
i mellersta och norra Europa i huvudsak av allergen som är homologa med allergen i pollen
från björk, al, hassel, s.k. PR-10 proteiner. I persika benämns detta allergen Pru p 1. PR-10
allergen är som nämnts tidigare värme- och enzyminstabila, dvs. de tål inte upphettning
och denatureras av magsyran och sensibilisering mot dessa ska i regel endast ge upphov till
lokala symtom i mun och svalg.
Om IgE-ak mot Pru p 3 analyseras rekommenderas att man alltid samtidigt analyserar
mängden IgE-ak mot Pru p 1. Om IgE-ak mot Pru p 3 är negativt, men det finns IgE-ak mot
Pru p 1 kan upplevelsen av t ex andningssvårigheter vid intag av frukter som innehåller
PR-10 allergen sannolikt förklaras av ett uttalat oralt allergisyndrom i form av en lindrig
slemhinnesvullnad i svalget som är obehaglig, men inte farlig.
Kiwi - Actinidia deliciosa
Allergena komponenter
Act d 1 - cysteine protease protein
Act d 8 - Bet v 1 (björk) homolog
Det är vanligt att patienter med björkpollenallergi reagerar med klåda och svullnadskänsla
i munnen vid intag av kiwi, men det finns även de som kan reagera med anafylaxi på födoämnet. Vid björkpollenallergi är IgE-ak mot Act d 8 förhöjd. Vid ”äkta” kiwiallergi är i regel
halten av IgE-ak mot Act d 1 förhöjd. Om halten av IgE-ak mot Act d 1 är negativ, men
positiv mot Act d 8 kan upplevelsen av exempelvis andningssvårigheter vid intag av kiwi
sannolikt förklaras av en lindrig slemhinnesvullnad i svalget.
FÖDOÄMNESALLERGEN FRÅN DJURRIKET
Mjölk - Bos domesticus
Allergena komponenter
Bos d 4 -α lactalbumin
Bos d 5 -β lactglobulin
Bos d 6 -serumalbumin
Bos d 8 -kasein
Bos d lactoferrin - transferrin
Vi har begränsad kunskap om den kliniska användbarheten av komponenter som ett dia­
gnostiskt verktyg vid utredning av komjölksallergi. IgE-ak mot kasein, Bos d 8, följt av
IgE-ak mot α-lactalbumin och β-lactglobulin (Bos d 4 och d 5) avspeglar bäst klinisk
mjölkallergi. De allra flesta av våra patienter som är rejält mjölkallergiska har höga IgE-ak
nivåer mot kasein. Vi har hittills endast sett enstaka mjölkallergiska patienter som har
IgE-ak mot α-lactalbumin eller β lactglobulin utan att IgE-nivån mot kasein är förhöjd.
Det råder osäkerhet kring serumalbuminet i komjölk och dess kliniska betydelse som
allergen. De finns uppgifter om att pälsdjurallergiska individer som ofta har IgE-ak mot
serumalbumin mot pälsdjur kan ha korsreagerande IgE-ak mot Bos d 6 dvs. mjölk serum
albumin. Denna IgE-ak korsreaktivitet saknar sannolikt klinisk betydelse.
Sammanfattning: Det finns en större osäkerhet kring betydelsen av komponentdiagnostik
mot mjölk än mot allergen från växtriket då IgE-ak korsreaktiviten är betydligt mindre
uttalad. Detta beror sannolikt på vårt konsumtionsmönster. Vi dricker ju inte mjölk från
mycket annat än från ko.
Ägg - Gallus domesticus
Allergena komponenter
Gal d 1 - ovomucoid
Gal d 2 - ovalbumin
Gal d 3 - conalbumin
Gal d 4 - lysozyme
I en publicerad studie från Japan med ett selekterat patientmaterial ses att om individen har
en IgE-ak nivå under 1.2 kU/l för ovomucoid (Gal d 1), är sannolikheten 95 % eller mer att
barnet tål ägg i tillagad (upphettad) form. Liknande data har nu visats från USA. Samtidigt
ses att IgE-nivåerna för ägg och IgE för ovomucoid i stort sätt följer varandra. Om dessa
data är överförbara på svenska förhållanden är oklart. I en situation där provokation kan
komma på tal, kan det emellertid vara av värde att kontrollera IgE-ak nivån mot ovomucoid.
I de fall då äggsensibilisering kan hänföras till Gal d 2 (ovalbumin) kan ofta ägg tolereras i
tillagad (upphettad) form.
Sammanfattning: Överväg analys av IgE-ak mot ovomucoid, framför allt vid låga IgE-nivåer mot ägg eller när oral provokation övervägs och om en sådan provokation skulle kunna
utföras i hemmet. Dock är det den tidigare sjukhistorien, dvs. graden av besvär vid tidigare
reaktion, som är viktigast att värdera. Kött (Nöt, lamm, gris och vilt)
Allergena komponenter
α gal
Man har nyligen visat att systemreaktioner, såsom anafylaxi, generell urtikaria och
ansikts­ödem, kan uppträda 3 till 6 timmar efter intag av rött kött. Den allergiframkallande
komponenten har då varit galactos - α -1,3-galactos (α – gal). Epitopen alfa-gal är välkänd
sedan tidigare och förekommer i vävnader hos däggdjur och parasiter. Enligt litteraturen har
dessa patienter ofta blivit bitna av en fästing några veckor till månader innan reaktionen på
kött. Detta har nu beskrivits från såväl USA som Europa inklusive Sverige. Det är framför
allt vuxna som drabbas, men denna allergiform förekommer även bland tonåringar. Patient­
gruppen är även sensibiliserad mot kött från däggdjur (nöt, gris, lamm, kanin och vilt), men
inte mot fågel. Likaså förekommer en kliniskt irrelevant sensibilisering mot pälsdjur (katt,
hund, etc.) hos dessa patienter.
Fisk
Allergena komponenter
Gad c 1 – parvalbumin från torsk
Cyp c 1 - parvalbumin från karp
Allergenextraktet för fisk är gjort på muskel från torsk (f3). Parvalbumin (f426) är torskens
huvudallergen och även huvudallergenet i en rad andra fiskarter. Det finns en korsreaktivitet
mellan olika fiskarter vilket inte minst gäller saltvattensfiskar. Olika fiskar har olika mängd
parvalbumin. Tonfisk innehåller låg mängd parvalbumin jämfört med torsk. Parvalbumin
från olika fiskar är mycket lika och rekombinant parvalbumin från karp innehåller 70 % av
de IgE-bindande epitoper som finns i torsk, tonfisk och lax. Därför räcker f3 långt i diagnostiken vid misstänkt fiskallergi. Erfarenheterna av att använda allergena komponenter vid
utredning av fiskallergi är än så länge begränsade.
Sammanfattning: Vid misstänkt fiskallergi börja testa med vanligt fiskextrakt dvs. f3.
Skaldjur
Allergena komponenter
Pen a 1 - Tropomyosin från räka
Tropomyosin är ett muskelprotein och finns i olika skaldjur, musslor, bläckfisk, kackerlacka, kvalster, anisakis, sniglar och andra parasiter. Det finns en IgE-ak korsreaktion för
tropomyosin mellan dessa djur. Mellan räka, krabba, kräfta och hummer är homologin
90 %. Vid primär sensibilisering mot t.ex. räka bör IgE-ak för krabba, hummer och kräfta
vara på nästan samma nivå som IgE för räka. Homologin mellan skaldjur och musslor är
endast 50-60 %. Mellan räka och kvalster är homologin 80 %. Det är därför inte förvånande
om personer med en primär kvalsterallergi även är sensibiliserade mot räka och andra skaldjur. Den kliniska betydelsen av korsreaktivitet mot olika skaldjur är oklar.
Sammanfattning: Tropomyosin är ett muskelproteinallergen som finns i skal- och blötdjur,
vissa spindeldjur samt parasiter. Vid allergi mot räka, krabba, hummer eller kräfta kan
patienten oftast tåla olika sorters musslor eller bläckfisk.
Allergidiagnostik i samband med ansträngningsutlöst eller idiopatisk anafylaxi
Vid anafylaxi med eller utan ansträngning där orsaken är okänd bör en analys göras av
IgE-ak mot allergena komponenter från vete och soja även om IgE-nivåerna för helallergenet (vete eller soja) är under 0,35 kU/l. Undersök även möjligheten av en bakomliggande
selleriallergi liksom allergi mot kött (α-gal):
Analys av IgE-ak mot
1. ω-5 gliadin (vetekomponent) framförallt om specifika IgE-ak för vete är
<0,35 kU/l och vete inte kan uteslutas som allergiframkallande agens.
2. Gly m 4 (sojakomponent), även om specifika IgE-ak för soja är <0,35 kU/l,
analysera samtidigt även IgE-ak mot björkpollen.
3. Selleri, analysera även IgE-ak mot gråbopollen.
4. IgE-ak mot α-gal.
Sammanfattning samt lite ”bra att veta”
IgE-ak korsreaktivitet är vanligt.
Laboratoriemässigt korsreagerar:
Ara h 2 med en rad bönor/ärtor, trädnötter och fröer.
Ara h 1 med Gly m 5 samt en rad ärtor/böner, trädnötter och fröer.
Ara h 3 med Gly m 6 samt en rad ärtor/böner, trädnötter och fröer.
Trädnötter, fröer samt ärtor och böner korsreagerar ofta IgE-mässigt sinsemellan pga.
homologi då allergenet innehåller besläktade proteiner (2S albumin, 7S globulin,
11S glycin, LTP, oleosin och profilin).
Sannolikt finns det fler möjligheter till laboratoriemässiga korsreaktioner, men den kliniska
betydelsen av dessa samband har vi begränsad kunskap om.
Testa inte med jordnöt, hasselnöt, soja eller vete i pricktestpanelen som screening. Det ställer bara till problem pga. IgE-ak korsreaktivitet mellan allergena komponenter i pollen och i
olika födoämnen. Testa endast för det/de födoämnesallergen som anamnestiskt misstänks.
Om ett barn äter vissa nötter, men reagerar på någon annan nöt kan det vara av värde att
analysera för samtliga nötter, dvs. mandel, hasselnöt, pekannöt, pistage, paranöt, valnöt och
cashew. Annars kan man hamna i en svår situation vad gäller informationen till patienterna.
Det blir då lätt att man ”förbjuder” alla nötter, och då vissa helt i onödan.
Vid analys av IgE-ak mot hasselnöt och jordnöt skall även IgE-ak mot björkpollen analyseras. Om kvoten mellan IgE-ak för jordnöt och björkpollen är > 1, dvs. högre IgE-ak mot
jordnöt än mot björkpollen, skall man misstänka ”äkta” jordnötsallergi. Samma gäller vid
sensibilisering mot hasselnöt. OBS det omvända, dvs. kvoten är <1 är ingen garanti för att
äkta nöt- eller jordnötsallergi inte föreligger.
Om summan av IgE-ak mot de komponenter som analyserats är lägre än IgE-ak för själva
extraktet, bör man vara försiktig då det sannolikt saknas komponenter i analysen.
IgE-nivåerna mot pistage- och cashewnöt korrelerar med varandra, dvs. halten av IgE-ak
ligger ofta på samma nivå. Om sensibilisering och klinisk reaktion föreligger mot en av
dessa båda nötter bör man vara försiktig med den andra nöten tills vi vet mer om sambandet (kliniskt och serologiskt) mellan de båda trädnötterna. Samma sak gäller för valnöt och
pekannöt.
Hos små barn kan IgE-nivåer mellan 0,1-0,35 kU/l ses vid anafylaxi.
När patienten inte längre exponeras för jordnöt/trädnötter sjunker IgE-ak nivåerna, ibland
med 50 % eller mer. Värden under 0,35 kU/l kan därför ses vid uppföljande kontroll om
barnet inte har varit exponerat för allergenet under en tid. Dessa barn ska inte provoceras
förrän tidigast 5 år efter senaste exponeringen (ej vetenskapligt belagt). Stor försiktighet
med provokation gäller om patienten tidigare reagerat på födoämnet ifråga med anafylaxi
grad 2 eller mer.
En födoämnesreaktion kan inträffa oavsett testresultat även om risken för uppkomst av en
reaktion har ett samband med IgE-ak nivån. Beakta alltid tidigare reaktion inför en eventuell
provokation.
Kokos, solrosfrön, pinjenötter och sesam är inte släkt med trädnötter och går för de flesta att
äta trots samtidig nötallergi. Undantag finns dock då vissa gemensamma allergena komponenter förekommer i dessa födoämnen.
Många barn tål mandel vid jordnöts- eller annan trädnötsallergi. De kan därför äta mandelmassa.
Våra kunskaper om makadamianötter är begränsade men de skall betraktas som andra nötter
och går att testa för.
NY
VE
RS
20 ION
12
mot
nenter
NSJUKHUSET, SÖDERSJUKHUSET
Samtliga författare arbetar vid Sachsska barnsjukhuset, Södersjukhuset,
frånsett Anna Asarnoj som är anställd vid Astrid Lindgrens barnsjukhus,
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.
Kontaktperson: [email protected]
Copyright © 2010
– Anna Asarnoj, Susanne Glaumann, Gunnar Lilja, Caroline Nilsson,
Mirja Vetander, Magnus Wickman och Eva Östblom.
s egna kliniska erfarenheter
m finns inom området.
aroline Nilsson,