Ansikte Cypern -12pd

Ansikte/bihålor/orbitae
Ansikte – orbitae – hypofys!
Mårten Annertz
Helsingborg/Ängelholms sjukhus
• 
• 
• 
• 
• 
Teknik
Anatomi
Infektion/inflammation
Trauma
Onkologi
–  Head/Neckkursen i Göteborg
M Annertz
Bihålor – modalitet
M Annertz
Ultra low dose CT sinus
•  Lågdos-CT
•  Eller Cone Beam CT
•  Eller MR sinus-översikt (T2 cor)
•  Inte slät-rtg!
M Annertz
Ultra low dose CT sinus
M Annertz
Normal dose vs Ultra low dose
M Annertz
M Annertz
1
Anatomi
M Annertz
M Annertz
Zinreich
Ostiomeatala komplexet
• 
• 
• 
• 
Zinreich
Bulla etmoidalis
Infundibulum
Processus uncinatus
Maxillarsinus-ostiet
M Annertz
M Annertz
Zinreich
Anatomiska varianter
Haller-celler
OBS!
Lamina cribrosa
M Annertz
M Annertz
2
Pneumatiserat clinoid-utskott
(Onodi-cell)
Se upp för synnerven
A. carotis
N. opticus
M Annertz
A Cervin
Infektion
M Annertz
Fysiologi
–
patologi
Bulla
M Annertz
M Annertz
Zinreich
Etmoidalcellerna
Patologi – infektion
•  Alla förkylda har inflammation i
etmoidalcellerna!
•  = Etmoidit!!!!
•  Etmoidit är det primära.
•  Resten är sekundärfenomen.
•  Främre etmoidit:
–  Frontalsinuit
–  maxillarsinuit
•  Bakre etmoidit:
–  Sphenoidalsinuit
Annertz
AMCervin
M Annertz
3
Lita inte på rtg sinus!
Etmoidalcellerna går inte att bedöma
Förkylning
Normal lufthalt i etmoidalcellerna
- en timma före CT-undersökningen!
M Annertz
Smärtutstrålning
M Annertz
Akut maxillarsinuit
•  (Diagnostisk spolning)
•  Ultraljud
•  CT sinus ultra-lågdos:
–  rule out
–  slemhinnesvullnad
–  vätska
–  heltät
konservativ beh
konservativ beh
käkspolning
käkspolning
M Annertz
Akut sphenoidit
M Annertz
Sphenoidit
•  Symptom: snuva, feber, kraftig huvudvärk,
utstrålning nacke, synproblem, yrsel
•  Fynd: Vargata i sphenoidalsinus-ostiet,
•  Diagnos: CT
•  Behandling:
–  Bredspektrumantibiotika
–  Steroider
–  ev kir dränage
M Annertz
Kraftig huvudvärk bak i nacken. Illamående. YR! Sinuit-spt.
Normalt luftförande bihålor
M Annertz
4
2007
normaldos
Svamp-rhinit
•  Fungus balls of the paranasal sinuses: a review
•  Pierre Grosjean och Rainer Weber
•  Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:461-70
2009
lågdos
MR sinusöversikt
Mjukdelsfilter
M Annertz
Mucocele
MR sinusöversikt
M Annertz
Etmoidalcellerna
•  Alla förkylda har inflammation i
etmoidalcellerna!
•  = Etmoidit!!!!
M Annertz
M Annertz
Akut etmoidit –
urmodigt kliniskt begrepp
instiftat före CT-eran
• 
• 
• 
• 
Symptom: förkylning och svullet öga
Status: feber, CRP-stegring, purulent rhinit,
ögonmotilitetspåverkan
Diagnos: CT orbita med kontrast
M Annertz
Orbitae
M Annertz
5
Orbita – metod
Orbita – anatomi
•  Bulben (Ögat)
•  Retrobulbära rummet
1.  MS-CT
2.  MR
3.  Kontroller: MR
–  Opticuskomplexet
–  Intraconala spatiet
–  Extraconala spatiet
M Annertz
Orbita
M Annertz
Etmoidit – Orbitit (?!)
septum
Periorbita = periost
M Annertz
M Annertz
Akut etmoidit –
urmodigt kliniskt begrepp
instiftat före CT-eran
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Etmoidit
Symptom: förkylning och svullet öga
Status: feber, CRP-stegring, purulent rhinit,
ögonmotilitetspåverkan
Diagnos: CT orbita med kontrast
Radiologen designar undersökningen!!
Behandling:
Preseptal
svullnad
Septum
–  remiss specialist
–  bredspektrumantibiotika - kirurgi
M Annertz
M Annertz
6
Etmoidit –
5-stegsraketen
Etmoidit
1. Subperiostalt
flegmone
2. Subperiostal
abscess
M Annertz
M Annertz
Etmoidit
Etmoidit
3. Orbitalt flegmone
(cellulit)
4. Orbital abscess
M Annertz
Etmoidit
M Annertz
Subperiostal abscess
5. Septisk tromboflebit
Sinus cavernosus
M Annertz
M Annertz
7
Trauma
M Annertz
Trauma
M Annertz
Trauma
LeFort
•  MS-CT
•  MPR
–  Coronalt
–  Sagittalt
M Annertz
M Annertz
Orbitafraktur?
Trauma-CT
•  Tennisveckan i Båstad
•  Slag mot vänster öga. Har en
subkonjunktivalblödning.
•  Fick i samband med slaget kortvarigt
näsblod.
•  Bulben är något lägre än den högra men
ingen diplopi.
•  Remiss: Röntgen ansiktsskelett (????????)
M Annertz
M Annertz
8
Normaldos-CT – Orbitalt emfysem
Blow out
M Annertz
Ingen orbitabotten-fx
Ingen blödning i käkhålan
M Annertz
Mjukdelsfilter (Normaldos-CT)
M Annertz
M Annertz
Rectus medialis fast?
Onkologi
M Annertz
M Annertz
9
Blödning. Ensidig förändring
Etmoidalcellscancer
Tumör vs avstängd sinus??
Normaldos + skelettfilter
Mjukdelsfilter
M Annertz
Etmoidalcellscancer
T2-STIR 256
T2-tse 512
M Annertz
Etmoidalcellscancer
M Annertz
M Annertz
Retrobulbär tumör?
Ögonmuskelsvullnader?
Etmoidalcellscancer
•  Opererad för malignt melanom för 20 år
sedan. Har också en Levaxinbehandlad
hypothyreos.
•  Obehag från vänster öga sedan flera
månader, men intensiva besvär sista
veckorna. Har svåra smärtor.
•  Har en exoftalmus och en
rörelseinskränkning av vänster öga framför
allt i sidled.
Genombrott till orbita/skallbas!
M Annertz
M Annertz
10
M Annertz
M Annertz
Sella/hypofys
•  Vad för pat till doktorn – remiss till radiologi:
–  Synproblem
–  Hormonproblem
Hypofys
M Annertz
M Annertz
Anatomi hypofys –
sinus cavernosus
Teknik
•  MR
•  MD-CT
•  Kontrast?
M Annertz
M Annertz
11
Protokoll ”syn-sella”
•  Räcker det med MR sella utan kontrast som
screening vid synproblem?
•  Eller MR-opticus-protokoll?
•  Eller räcker det till och med med plain MDCT?
–  R/O hypofysexpansivitet –
•  äldre: med CT
•  unga: med MR
Harnsberger
M Annertz
•  Vi måste inte börja med stora sella-MRprotokollet vid synproblem!!
M Annertz
MR – normalt fynd
Hypofys – normal CT skalle
Ingen hypofysexpansivitet
Ingen chiasmapåverkan
Storlek:
11 mm höjd och konvex – tonårsflickor/gravida Birgitta Ramgren, Lund
M Annertz
7 mm höjd – pojkar i puberteten
Med kontrast – 3 mm
M Annertz
Rutin-CT MPR sag utan kontrast
Opticus
Hypofys
M Annertz
M Annertz
12
Rutin-CT MPR cor utan kontrast
T2 cor
M Annertz
M Annertz
M Annertz
M Annertz
T1 Gd cor
Protokoll hormon-sella
MR protokoll Sella/hypofys
•  Ängelholms protokoll
•  Spole: Head / parallel imaging
•  Protokoll 3mm HR
–  T1 sag
–  T1 cor
–  Fulldos kontrast
–  T1Gd cor
–  T1Gd sag
–  T2 cor
–  Ta bort T1 cor före kontrast?
–  Vi har ju både T1 sag och T2 cor
•  Dynamisk (MR-perfusion), när?
–  Cushing (ACTH)
–  Acromegali (GH)
M Annertz
M Annertz
13
19 sek
Hypofys-perfusion
= Sella dynamisk normal
M Annertz
38 sek
Sekvensen startad samtidigt med kontrastinjektionen
M Annertz
57 sek
M Annertz
76 sek
M Annertz
95 sek
M Annertz
M Annertz
14
114 sek
Avvikelser - patologi
•  Empty sella
–  Det finns inget ”Empty sella syndrome”
• 
• 
• 
• 
Missbildningar
Tumörer
Cystor
Parasellära förändringar
–  Aneurysm
–  Meningeom
–  Metastaser
M Annertz
–  Inflammation - sarcoidos
M Annertz
Empty sella
• 
• 
• 
• 
Gammalt missförstånd från CTns barndom
Defekt diafragma sellae
Suprasellära cisternen hänger ner
Stjälken har ett normalt förlopp
Empty sella – CT
(Söker för vertikalt dubbelseende)
Birgitta Ramgren, Lund
M Annertz
CT 3mm med kontrast
M Annertz
Hypofysen
M Annertz
Chiasma
Stjälken
M Annertz
15
Akveduktstenos –
dilatation av tredje ventrikeln
Ventriculostomi i
tredje ventriklens botten
Framåtdislokation av hypofysstjälken och chiasma
M Annertz
Före
Efter
M Annertz
?
M Annertz
M Annertz
Sphenoidalt
meningo-encephalocele
Tumörer/cystor
•  Adenom
–  Makro–  Mikro-
•  Rathke’s cleft cyst
•  Craniofaryngeom
M Annertz
M Annertz
16
Suprasellär utbredning - chiasma
Makroadenom
• 
• 
• 
• 
Större än 10 mm
Chiasma- / annan kranialnervspåverkan
75% är hormonproducerande
Prolactinom vanligast - Bromocriptinbehandling
Birgitta Ramgren, Lund
M Annertz
M Annertz
Infrasellär – parasellär utbredning
Mikroadenom
• 
• 
• 
• 
Mindre än 10 mm
Hormonproducerande eller ickeLaddar upp sämre och senare med Gd – dynamisk MR
ACTH-mikroadenom måste jagas
T1 cor
T1 cor Gd
T1 sag
T1 sag Gd
Birgitta Ramgren, Lund
M Annertz
M Annertz
Sammanfattning
•  Problem?
–  Syn eller hormon?
•  MR eller CT
•  MR –
–  kontrast eller ej?
–  dynamisk eller ej?
M Annertz
17