Allmänna villkor för Gruppförsäkring – Företag BAS
Allmänna villkor för Gruppförsäkring – Företag BAS Frivillig Tjänstegruppliv (TGL) Gruppolycksfall Arbetstid (GOA) Olycksfall Fritid (OF) Gäller från 1 april 2012 Innehåll Allmänna bestämmelser ............................................................................ 9 A A.1 Gruppavtal och Gruppförsäkringsplan ....................................................... 9 A.2 Att teckna försäkring .................................................................................. 9 A.3 När anställd/företagare omfattas av försäkringen och tiden för försäkringsgivarens ansvar ...................................................................... 10 A.4 Årliga uppgifter......................................................................................... 10 A.5 Premiebetalning ....................................................................................... 11 A.6 När avtalet upphör ................................................................................... 11 A.7 Om verksamheten upphör ....................................................................... 12 A.8 Frivillig fortsättningsförsäkring OF ........................................................... 12 A.9 Ändring av försäkringsvillkoren ................................................................ 12 A.10 Överskott ................................................................................................. 12 A.11 Försäkringens giltighetstid ....................................................................... 12 A.12 Upplysningsplikten ................................................................................... 13 B Reglering av försäkringsfall .................................................................... 14 C Allmänna bestämmelser för TGL ............................................................ 16 C.1 TGL- under anställning ............................................................................ 16 C.2 Förfogande över försäkringen .................................................................. 16 C.3 Premiebefrielse ........................................................................................ 16 C.4 Försäkringsskydd vid sjukdom eller olycksfall.......................................... 17 C.5 Efterskydd ................................................................................................ 17 C.6 Frivillig fortsättningsförsäkring ................................................................. 18 D Försäkringsförmånerna för TGL ............................................................. 19 D.1 Försäkringsbelopp ................................................................................... 19 D.2 Begravningshjälp ..................................................................................... 19 D.3 Barnbelopp .............................................................................................. 19 D.4 TGL-förmåner efter anställd som fyllt 65 år ............................................. 20 D.5 TGL-förmåner efter den som varit anställd för att utföra arbete under mindre än 8 timmar/vecka ....................................................................... 20 D.6 Samordning ............................................................................................. 20 D.7 Generellt förmånstagarförordnande ......................................................... 20 D.8 Barnbelopp .............................................................................................. 21 D.9 Begravningshjälp ..................................................................................... 21 D.10 TGL-förmåner efter den anställdes make/registrerad partner/sambo ...... 21 D.11 Beräkning av arbetstid i vissa fall............................................................. 22 E Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar för TGL .......................... 23 F Gruppolycksfall Arbetstid (GOA)............................................................ 25 F.1 Allmänt ..................................................................................................... 25 F.2 När försäkringen gäller ............................................................................ 25 F.3 Omfattning vid olycksfall i arbetet ............................................................ 26 F.4 Begreppsförklaring avseende försäkringens omfattning .......................... 27 F.5 Inkomstförlust .......................................................................................... 28 F.6 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader) ......................................................................... 28 F.7 Självrisk vid kostnader ............................................................................. 29 F.8 Läkekostnader ......................................................................................... 29 3 F.9 F.10 F.11 F.12 F.13 F.14 F.15 F.16 F.17 F.18 F.19 F.20 F.21 G G.1 G.2 G.3 G.4 G.5 G.6 G.7 G.8 H I J 4 Resekostnader......................................................................................... 30 Merkostnader ........................................................................................... 30 Sveda och värk ........................................................................................ 31 Rehabilitering och hjälpmedel .................................................................. 31 Hälsoombud............................................................................................. 32 Kristerapi ................................................................................................. 32 Medicinsk invaliditet ................................................................................. 32 Ekonomisk invaliditet ............................................................................... 34 Ersättningens storlek ............................................................................... 35 Vanprydande ärr ...................................................................................... 35 Möjlighet till omprövning av ersättning om invaliditeten ökar ................... 36 Dödsfallsersättning .................................................................................. 36 Ansvarsbelopp ......................................................................................... 36 Olycksfallsförsäkring Fritid (OF) ............................................................ 37 Allmänt ..................................................................................................... 37 När försäkringen gäller ............................................................................ 37 Omfattning ............................................................................................... 37 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tandskade-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader) ......................................................................... 38 Sveda och värk ........................................................................................ 42 Krisförsäkring ........................................................................................... 42 Hälsoombud............................................................................................. 43 Dödsfallsersättning .................................................................................. 43 Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar ........................................ 44 Om du inte är nöjd ................................................................................... 47 Information om behandling av personuppgifter ................................... 49 Inledning Vad är Företag BAS? Företag BAS är en obligatorisk gruppförsäkring som en företagare kan teckna för sig själv och sina anställda. Grundskyddet omfattar Tjänstegruppliv (TGL) och Gruppolycksfallsförsäkring Arbetstid (GOA). Försäkringen kan tecknas av företag som saknar kollektivavtal. TGL är en kapitalförsäkring för dödsfall utan sparande. Detta innebär att ett försäkringsbelopp betalas ut vid den försäkrades dödsfall till den försäkrades förmånstagare. Försäkringen är en ren riskförsäkring som saknar värde om den upphör att gälla innan ett försäkringsfall inträffat. Olycksfallsförsäkring Arbetstid är en riskförsäkring utan sparande. Olycksfallsförsäkring Fritid (OF) kan tecknas som en frivillig försäkring för de anställda. För försäkringsavtal gäller utöver vad som anges i gruppavtal och dessa villkor dessutom vad som anges i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk rätt i övrigt, oavsett var den försäkrade/försäkringstagaren har sin vistelseort. Om du har frågor om försäkringen skall du i första hand ta kontakt med gruppföreträdaren (arbetsgivarens kontaktperson), i andra hand med SalusAnsvar, 106 77 Stockholm, telefonnummer 08-55 54 50 00. Försäkringsgivare SalusAnsvar Personförsäkring AB, organisationsnummer 516401-8573, är försäkringsgivare för försäkringen. I villkorstexten kallat försäkringsgivare. Försäkringsgivaren står under Finansinspektionens tillsyn. Avtal om Gruppförsäkring är tecknat mellan företrädare för de försäkringsberättigade och SalusAnsvar. Skatteregler Försäkringen är en kapitalförsäkring enligt inkomstskattelagen. Att försäkringen är en kapitalförsäkring i skattehänseende innebär bland annat att ersättning från försäkringen är fri från inkomstskatt 5 Definitioner Arbetsoförmåga GOA:Med bestående arbetsoförmåga avses i detta villkor att den försäkrade har på grund av olycksfall i arbetet förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med minst hälften. För ersättning av inkomstförlust menas dock med arbetsoförmåga, att den försäkrade efter olycksfallsskada har fått arbetsförmågan nedsatt med minst 25 procent. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt Socialförsäkringsbalken och försäkrad erhåller ersättning enligt denna lag. OF: Med bestående arbetsoförmåga avses i detta villkor att den försäkrade har på grund av olycksfall på fritiden, förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med minst hälften. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt Socialförsäkringsbalken och försäkrad erhåller ersättning enligt denna lag. Arbetsskada Med arbetsskada menas skada till följd av olycksfall i arbetet enligt Socialförsäkringsbalken. Olycksfall vid färd till eller från arbetsstället räknas som olycksfall i arbetet, om färden föranleddes av och stod i nära samband med arbetet (sk färdolycksfall). Arbetssjukdom omfattas inte av dessa villkor och inte heller färdolycksfall som omfattas av trafik- eller ansvarsförsäkring. Arbetstid Arbetstid är sådan tid i verksamhet hos arbetsgivare, eller som egen företagare, som omfattas av arbetsskada enligt Socialförsäkringsbalken. Som arbetstid betraktas också resor till och från arbetet. Övrig tid är fritid. Fullt arbetsför Att den anställde kan fullgöra sitt arbete utan inskränkning avseende anställningen hos den arbetsgivare som ansöker om försäkring. Beträffande denna anställning får den anställde inte ha rätt till vare sig sjuklön från arbetsgivaren eller utbetalning från Försäkringskassan. Med utbetalning från Försäkringskassan avses sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning, aktivitetsersättning, sjukpenning, vilande ersättning eller annan motsvarande ersättning. Den som ska försäkras kan vara lönebidragsanställd. Förmånstagare Är den eller de personer som livbeloppet utbetalas till vid den försäkrades dödsfall. Försäkrad Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller. Försäkringsfall/skadefall Tidpunkt för försäkringsfallet är vid: Livförsäkring: den tidpunkt då den försäkrade avlidit. Olycksfallsskada: den dag och tidpunkt då olycksfallet inträffade även om symtom/besvär/försämring på skada skulle visa sig vid senare tidpunkt. 6 Försäkringstagare Den arbetsgivare som har ingått avtal om TGL/GOA/OF med SalusAnsvar. De skyldigheter, som enligt lagen om försäkringsavtal åvilar försäkringstagaren gentemot försäkringsgivaren, skall dock avse arbetsgivaren, om det inte är fråga om uppgifter som den försäkrade har att lämna till SalusAnsvar. I fråga om rätten att göra förmånstagarförordnande (TGL) och rätten till försäkringsersättning anses dock varje försäkrad som försäkringstagare. Försäkringstid Den tid en försäkrad omfattas av TGL, GOA och OF i SalusAnsvar. Försäkringsperiod Varje grupp har en gemensam huvudförfallodag för samtliga försäkringar. För nytillkomna gruppavtal med gemensam huvudförfallodag blir första försäkringsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Varje försäkringsperiod därefter blir tolv månader. GOA Gruppolycksfallsförsäkring Arbetstid. Gruppavtal Avtal som anger förutsättningarna för gruppförsäkring för en bestämd grupp personer. Gruppföreträdare Den person som företräder gruppen för att sköta försäkringen och vara kontaktperson med SalusAnsvar. Gruppmedlem Utgörs av den som tillhör den grupp som är berättigad att anslutas till försäkringen enligt gruppavtalet och är försäkrad enligt avtalet. Ägare verksam i företaget, verksam make/registrerad partner/sambo och företagsledare i det företag som tecknar gruppavtalet kan ingå i försäkringen som gruppmedlem. Obligatorisk gruppförsäkring En gruppförsäkring som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund av gruppavtalet. OF Olycksfallsförsäkring Fritid. Olycksfall Kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbats av genom en plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som uppkommit genom förfrysning, värmeslag eller solsting. Den dag sådan skada visade sig anses då vara tidpunkten för olycksfallsskadan. 7 Preskription Den tid som begränsar rätten att göra anspråk på ersättning. Inkommer anspråk efter den tiden har rätten till ersättning förlorats genom preskription. Prisbasbelopp Prisbasbelopp fastställs varje år enligt Socialförsäkringsbalken och räknas fram på grundval av ändringar i det allmänna prisläget. Stadigvarande bosatt i Sverige Person som är inskriven i svensk försäkringskassa alternativt är boende i Sverige minst 8 månader om året. Skadeanmälan Försäkringsfall/skadefall skall snarast möjligt anmälas till SalusAnsvar via arbetsgivaren. Blanketter kan rekvireras från gruppföreträdaren. Registrerad partner Person med vilken gruppmedlemmen låtit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap. Sambo Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett parförhållande och har ett gemensamt hushåll enligt sambolagen. TGL Tjänstegrupplivförsäkring. 8 A Allmänna bestämmelser A.1 Gruppavtal och Gruppförsäkringsplan Arbetsgivare/gruppföreträdaren har med SalusAnsvar ingått ett gruppavtal för alla sina anställda som försäkras enligt avtal, om inget annat framgår av Gruppförsäkringsplanen. Försäkringen gäller på det sätt som framgår av gruppavtal och därtill hörande handlingar, dessa försäkringsvillkor, lag om försäkringsavtal och allmän lag i övrigt. I gruppavtalet angivna särskilda villkor eller klausuler, gäller före försäkringsvillkor. De anställda som omfattas av försäkringen har rätt till förmåner enligt vad som framgår av gruppavtalet. Om gruppavtalet ändras följer därmed att de försäkrades förmåner ändras i motsvarande mån. Avtalad försäkringstid är ett år och försäkringen förlängs med ett år i sänder. Om den inte sägs upp av någon av parterna förnyas avtalet årsvis. Vid nyteckning gäller försäkringen fram till huvudförfallodagen som är gemensam och förlängs därefter ett år i sänder. A.2 Att teckna försäkring Försäkringen kan endast tecknas av arbetsgivare som inte är ålagda enligt kollektivavtal att teckna särskild försäkring, men som ändå önskar försäkra sina anställda. Arbetsgivaren förbinder sig att betala för avtalsperioden fastställd premie för tecknad försäkring. För att den anställde/företagaren ska kunna försäkras krävs att denne är stadigvarande bosatt i Sverige. För att kunna omfattas av försäkring krävs full arbetsförhet (se definitioner) vid den tidpunkt då försäkring söks eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkring sker. Företaget ska ha sitt säte i Sverige. Företagare kan teckna försäkringar enligt dessa villkor även för egen del. Förutsättningen är att företagaren är verksam i företaget. Företaget får inte vara verksamt inom näringsgrenarna jordbruk, skogsbruk, (inkl rennäring) eller fiske,om inget annat framgår av Gruppförsäkringsplanen. Som företagare betraktas: samtliga ägare i ett företag som inte är juridisk person (enskild firma, enkelt bolag) samtliga bolagsmän i ett handelsbolag komplementären i ett kommanditbolag i aktiebolag, fysiska personer som är aktieägare och som ensam eller sammanräknad med annan sådan aktieägare, som är make/maka/registrerad partner, förälder eller barn till honom/henne äger minst 20 procent av aktierna i bolaget. 9 TGL och/eller GOA är en obligatorisk gruppförsäkring, det vill säga en gruppförsäkring som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund av avtalet under förutsättning att krav på hälsan är uppfylld. Företag med upp till 10 anställda som försäkras ska personnummer och namn anges. A.3 När anställd/företagare omfattas av försäkringen och tiden för försäkringsgivarens ansvar För att den som ska försäkras och kunna omfattas av försäkring- en/-arna krävs att denne är fullt arbetsför (se definitioner) och att den anställde arbetar minst 8 tim per helgfri vecka, räknat i genomsnitt per månad. Den anställde kan fullgöra sitt arbete utan inskränkningar hos arbetsgivare vid den tidpunkt då försäkringen söks eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkringen sker. Detta gäller också vid utökning av försäkringsskyddet. För inträde i försäkringen eller utökning av försäkringsskyddet gäller vid var tid gällande hälsokrav. Försäkringsgivarens ansvar träder i kraft vid den tidpunkt som anges i gruppavtalet, dock aldrig tidigare än den dag SalusAnsvar mottagit fullständiga ansökningshandlingar. I gruppavtalet eller ansökan kan avtalas att försäkringen skall träda i kraft från annan tidpunkt. Om någon inträder i gruppen efter då gruppavtalet ingicks, gäller den från och med dagen efter inträdet under förutsättning att den anställde uppfyller kraven för inträde enligt dessa villkor. Endast den som är anmäld omfattas av försäkringen. Anställd som inte är fullt arbetsför för sitt arbete när försäkringsskyddet trädde i kraft enligt avtalet, inträder försäkringsskyddet för den anställde först sedan denne blivit fullt arbetsför för sitt arbete. Hos arbetsgivare med färre än tio anställda gäller att personnummer och namn anges för de som ska försäkras. Vid nyanställning skall den nyanställde anmälas individuellt till SalusAnsvar med uppgift om dennes namn, personnummer och anställningsdag. Endast den som är anmäld omfattas av försäkringen. Var den anställde frånvarande från arbetet den dag försäkringsavtalet trädde i kraft föreligger ändå försäkringsskydd om frånvaron inte översteg 90 dagar. Försäkringsskydd inträder dock inte om den anställde från tidpunkt under dessa 90 dagar får mer än halv sjukersättning eller aktivitetsersättning enligt lagen om allmän försäkring. SalusAnsvar kan träffa avtal med enskild grupp om att varje anställd vid varje tidpunkt är försäkrad. Nyanställda behöver då inte anmälas. A.4 Årliga uppgifter Arbetsgivaren skall kontinuerligt under försäkringsåret informera SalusAnsvar om nyanställda som skall omfattas av avtalet, om anställda som lämnar sin tjänst och inte längre omfattas av avtalet. 10 Har SalusAnsvar träffat avtal med enskild grupp om att varje anställd vid varje tidpunkt är försäkrad skall arbetsgivaren på begäran av SalusAnsvar tillhandahålla en förteckning med namn, personnummer och anställningsdag för de anställda som omfattas av försäkringen. A.5 Premiebetalning Den första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag försäkringsgivaren avsänt krav på premie. Premie för en senare premieperiod ska betalas senast på förfallodagen. Premie behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag försäkringsgivaren avsände krav på premie. Premien uttages som preliminär och slutlig premie, det vill säga den baseras varje år vid avisering på anställningstid och på uppgivet antal anställda och avräknas årligen i efterhand på faktiskt antal anställda. Gäller försäkringen med halvt belopp (TGL), beroende på omfattningen av den försäkrades arbetstid, ska ändå hel premie betalas. Arbetsgivare ansvarar själv för att inte teckna försäkringsavtal hos flera försäkringsgivare. Premien återbetalas inte retroaktivt. A.5.1 Uppsägning på grund av obetald premie Betalas inte premien i rätt tid och dröjsmålet inte är av ringa betydelse, får försäkringsgivaren säga upp försäkringen. Uppsägning får verkan fjorton dagar efter det att meddelande om uppsägning avsändes under förutsättning att premien inte betalas inom denna tid. A.5.2 Återupplivning Har en uppsägning på grund av dröjsmål med annan premie än den första premien fått verkan återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning om det utestående premiebeloppet betalas inom tre månader från utgången av den frist om fjorton dagar som anges ovan. Återupplivning kan bara ske för hela gruppen. Premiebetalningen ska avse hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Återupplivas försäkringen börjar försäkringen gälla från och med dagen efter den då premiebeloppet betalades. Vid premiehöjning eller ändring av dessa försäkringsvillkor under tid då försäkringen varit obetald och återupplivning sedan sker ska, på begäran av försäkringsgivaren, den högre premien erläggas och ändrade villkor gälla. A.6 När avtalet upphör Avtalet gäller tills det skriftligt sagts upp av arbetsgivaren eller SalusAnsvar. Avtalet upphör tidigast vid utgången av månaden efter den månad då avtalet sades upp. Längre uppsägningstid kan avtalats mellan arbetsgivaren och SalusAnsvar. 11 Om arbetsgivaren försätts i konkurs eller inleder ett likvidationsförfarande får försäkringsgivaren säga upp avtalet till den tidpunkt då konkursen/likvidationen avslutas. Försäkringsgivaren kan säga upp avtalet om arbetsgivaren inte betalar premie i rätt tid eller på annat sätt bryter mot försäkringsvillkoren. A.7 Om verksamheten upphör Upphör företagare med sin verksamhet upphör gruppavtalet efter uppsägning. Fortsättningsförsäkring kan tecknas av de tidigare försäkrade inom tre månader från det att gruppavtalet upphörde. Detsamma gäller för företagarens försäkringsavtal om företagaren upphör med att vara verksam i företaget. A.8 Frivillig fortsättningsförsäkring OF Om gruppavtal upphör på grund av arbetsgivarens eller SalusAnsvars uppsägning, har varje försäkrad rätt att utan hälsoprövning få ett likvärdigt skydd genom att teckna fortsättningsförsäkring. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska ske inom tre månader från det att Gruppavtal, eller rätten att tillhöra Gruppavtalet, upphört. Den försäkrade har inte rätt att ansöka om fortsättningsförsäkring om: den försäkrade uppnått pensionsålder den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än 6 månader. Fortsättningsförsäkring kan ha delvis andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och premie än tidigare. A.9 Ändring av försäkringsvillkoren Försäkringsgivaren har rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden. Sådan ändring får verkan från tidpunkt som försäkringsgivaren bestämmer, dock tidigast fyra veckor efter det att försäkringsgivaren avsänt ett meddelande till arbetsgivaren om villkorsändringen. Arbetsgivare som inte accepterar det nya villkoret har rätt att, inom fyra veckor, säga upp försäkringen. A.10 Överskott Överskott som uppkommer inom denna försäkring används i första hand för att efter inträffade dödsfall värdesäkra försäkringsbeloppen genom anknytning till prisbasbeloppet. Anpassning sker den 1 januari varje år. Överskott som inte tas i anspråk för värdesäkring används för att sänka premien. Närmare bestämmelser för beräkning och fördelning av överskott finns i försäkringsgivarens försäkringstekniska riktlinjer och försäkringstekniska riktlinjer och försäkringstekniskt beräkningsunderlag. A.11 Försäkringens giltighetstid Försäkringen gäller, för den anställde, under anställningstiden hos arbetsgivare som tecknat försäkringen, dock tidigast från och med månaden efter den då anställde har fyllt 18 år och som längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 70 år. 12 Försäkringen upphör dessförinnan att gälla då gruppavtalet upphör då gruppmedlemmen inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda grupp av personer som kan försäkras uppsägning fått verkan på grund av dröjsmål med betalning av premie. A.12 Upplysningsplikten Försäkringsavtalslagen reglerar konsekvenserna av att försäkringstagaren eller den försäkrade lämnar någon uppgift som är oriktig eller ofullständig. Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhållanden som är av betydelse för bedömningen av försäkringsrisken har lämnats, kan detta medföra att försäkringsgivaren säger upp försäkringen för upphörande eller ändring och att försäkringsgivaren blir fri från ansvar för inträffade försäkringsfall. Inbetald premie för tid fram till den tidpunkt försäkring upphör att gälla eller ändras återbetalas inte. 13 B Reglering av försäkringsfall B.1.1 Åtgärder för utbetalning Dödsfall och olycksfallsskada som kan ge rätt till ersättning, skall snarast möjligt anmälas till försäkringsgivaren. Skadeanmälan och nödvändiga blanketter kan rekvireras från gruppföreträdaren eller försäkringsgivaren. De handlingar och övriga upplysningar, som försäkringsgivaren anser vara av betydelse för bedömning av sin ansvarighet ska anskaffas och insändas utan kostnad för försäkringsgivaren. Efterlevande ska anskaffa dödsfallsintyg och släktutredning från lokal skatteverket, samt intyg om dödsorsak. Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av sin ansvarighet inhämta nödvändiga upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, statliga- och kommunala myndigheter, Försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska lämnas på försäkringsgivarens begäran. Frågan om nödvändigheten kan på den försäkrades eller efterlevandes begäran prövas i särskild ordning. En förutsättning för rätt till ersättning vid försäkringsfall (GOA/OF) är att den försäkrade snarast anlitar läkare under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn iakttar läkarens föreskrifter aktivt deltar i Försäkringskassans, försäkringsgivaren, arbetsgivaren eller läkares rekommenderade rehabiliteringsåtgärder följer försäkringsgivarens anvisningar. Försäkringsgivaren kan begära att den försäkrade inställer sig för undersökning och behandling av särskilt anvisad läkare eller vårdinrättning. Kostnad betalas i dessa fall av försäkringsgivaren. Om försäkrad inte följer anvisningar kan rätten till ersättning reduceras, upphöra eller utebli. B.1.2 Värdesäkring Ersättningarna är värdesäkrade genom att de bygger på prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Eventuella förskott eller delersättningar avräknas från det beloppet. B.1.3 Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser Sedan rätt till ersättning uppkommit och den försäkrade preciserat krav på ersättning ska utbetalning ske senast 30 dagar efter det att: de åtgärder som angivits för utbetalning fullgjorts, och/eller utredning presenterats som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras. 14 Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt räntelagen. Beräkning av dröjsmålsränta görs på ersättning som beräknats med det prisbasbeloppet som gällde när rätten till ersättning uppkom. Härutöver ansvarar försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande skade/försäkringsfall eller utbetalning fördröjs. Om förmånligare villkor tillämpas på äldre skadefall betalas dröjsmålsränta enbart på sådant belopp som skulle kunnat betalas enligt de äldre villkoren. Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på: krig eller politiska oroligheter lagbud myndighets åtgärd stridsåtgärd i arbetslivet. B.1.4 Registrering av skadeanmälan Bolaget har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR), registrera anmälda skador med anledning av denna försäkring. Registret innehåller vissa uppgifter om skadan samt uppgift om vem som begärt ersättning och används endast i samband med skadereglering. Det innebär att bolaget får reda på om du tidigare anmält någon skada hos annat försäkringsbolag. Personuppgiftsansvarig för GSR är GSR AB, Box 24171, 104 51 Stockholm B.1.5 Preskription Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning, måste väcka talan mot försäkringsbolaget inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till försäkringsgivaren inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex månader från det att försäkringsgivaren har meddelat sitt slutliga ställningstagande till ersättningsanspråket. B.1.6 Gällande rätt För försäkringsvillkoret och avtalet gäller svensk rätt. 15 C Allmänna bestämmelser för TGL Allmänna bestämmelser under punkt A och Reglering av försäkringsfall under punkt B gäller även för TGL. C.1 TGL- under anställning Sedan försäkringsskydd inträtt för den anställde gäller det så länge denne är anställd för att utföra arbete minst 8 timmar per vecka, det vill säga försäkringsgrundande anställningstid. Frånvaro utöver sex månader i följd av annan orsak än sjukdom eller hel ledighet enligt föräldraledighetslagen räknas dock inte som försäkringsgrundande anställningstid. Ledighet med bibehållna anställningsförmåner räknas utan hinder av vad som anges i första meningen som försäkringsgrundande anställningstid. C.2 Förfogande över försäkringen Den försäkrade får inte överlåta försäkringen. Ett förfogande i strid med denna bestämmelse är utan verkan. Pantsättning av försäkringen är dock tillåten. Försäkringsgivaren ansvarar inte för förlust eller skada till följd av att en pantsättning inte har meddelats i rätt tid. Den försäkrade kan välja att göra ett särskilt förmånstagarförordnande än det generella förmånstagarförordnandet. Ett förmånstagarförordnande ska vara egenhändigt undertecknat av försäkringstagaren och insänt till SalusAnsvar för att vara gällande. Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan rekvireras från gruppföreträdare eller SalusAnsvar. C.3 Premiebefrielse Arbetsgivare och, då företagare tecknat försäkring för egen del, företagaren premiebefrias för den försäkrade när denne uppbär ersättning från Försäkringskassan till minst 25 procent i form av sjukförmåner av: sjukpenning sjukersättning tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning Förutsättningen för premiebefrielse är att arbetsoförmågan förelegat i minst 90 dagar i följd. En premiebefriad försäkring gäller så länge arbetsoförmågan består, dock längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 65 år. Finns överenskommelse om tidigare pensionsålder än 65 år erhålls premiebefrielse längst till och med månaden den försäkrade uppnår den överenskomna pesionsåldern. En premiebefriad försäkring gäller även om den försäkrades anställning upphör, dock längst till 65 år ålder. 16 C.3.1 Anmälan av arbetsoförmåga samt friskanmälan Arbetsoförmåga som medför premiebefrielse ska snarast anmälas till SalusAnsvar av arbetsgivaren i enlighet med SalusAnsvars anvisningar. När försäkringsgivaren så begär ska arbetsgivaren, utan kostnad för försäkringsgivaren, inge upplysningar eller samtliga handlingar rörande arbetsoförmågan som behövs för att kunna bedöma rätten till premiebefrielse. Arbetsgivaren ska snarast anmäla till försäkringsgivaren när den försäkrade åter är arbetsförmögen samt om ersättning från allmänna försäkringen upphör. C.4 Försäkringsskydd vid sjukdom eller olycksfall Försäkringsskydd gäller, även efter det att den försäkringsgrundande anställningstiden upphört, vid sjukdom eller olycksfall som inträffat under försäkringsgrundande anställningstid eller under efterskyddstid och som medfört arbetsoförmåga. TGLskydd gäller även under tid hel rehabiliteringspenning utges med anledning av sådan sjukdom eller olycksfall som nämns ovan. C.5 Efterskydd Med efterskydd avses att försäkringsskyddet fortsätter att gälla efter det att försäkringsskyddet under anställning och vid sjukdom upphört enligt bestämmelser i försäkringsvillkoren. Efterskydd gäller längst till dess försäkrad uppnår 65 års ålder. Har den försäkrade en pensionsålder lägre än 65 år, gäller efterskyddet längst till utgången av månaden pensionsåldern uppnås. Efterskydd gäller inte om: gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen om försäkringstagaren själv valt att säga upp försäkringen den försäkrade varit försäkrad kortare tid än 6 månader försäkrad bosätter sig utomlands för försäkrad företagare om den försäkrade har fått motsvarande försäkringsskydd från annat håll. C.5.1 Efterskydd efter 180 dagars anställning För anställd som fullgjort försäkringsgrundande anställningstid under minst 180 dagar gäller nedan angivet efterskydd. Vid bestämmande av rätten till sådant efterskydd tillgodoräknas även tidigare försäkringsgrundande anställningstid hos arbetsgivare som tecknat TGL försäkring, under förutsättning att någon del av den tidigare anställningen innehafts under de två år som närmast föregått den senaste anställningen. Efterskydd gäller dock sammanlagt högst två år räknat från den tidpunkt efterskydd inträdde enligt första stycket. 17 C.5.2 Allmän efterskyddstid Allmänna efterskyddet gäller under 180 dagar. För försäkrad som blir arbetslös eller erhåller hel föräldrapenning under allmän efterskyddstid fortsätter efterskyddet att gälla så länge arbetslösheten består eller föräldrapenningen utges samt under tid därefter det antal dagar av den allmänna efterskyddstiden som inte avräknats tidigare. För försäkrad som under allmän efterskyddstid börjar fullgöra ny försäkringsgrundande anställningstid gäller, när denna upphört, fortsatt efterskydd under det antal dagar av den allmänna efterskyddstiden som inte har avräknats före början av den nya försäkringsgrundande anställningstiden. Efterskydd gäller dock sammanlagt högst två år räknat från den tidpunkt efterskydd inträdde enligt C.5.1 första stycket. C.5.3 Efterskydd vid arbetslöshet Med arbetslöshet förstås att den försäkrade står till den svenska arbetsmarknadens förfogande på sätt som krävs för att erhålla ersättning enligt lagen om arbetslöshetsförsäkring. Den som söker arbete i annan EU-stat på sätt som krävs för att erhålla dagpenning från arbetslöshetsförsäkringen anses stå till arbetsmarknadens förfogande, dock längst i tre månader. Arbetslöshet ska styrkas genom intyg från offentlig arbetsförmedling eller erkänd arbetslöshetskassa. C.5.4 Efterskydd i övriga fall Om den anställde inte har rätt till efterskydd enligt C.5.1 gäller efterskydd i stället lika många dagar som den anställde fullgjort försäkringsgrundande anställningstid. C.5.5 Beräkning av efterskydd efter TGL-skydd vid sjukdom Har den försäkrade haft försäkringsskydd under sjukdom enligt reglerna i C.4 gäller efterskydd efter sjukdomstiden enligt C.5.2 – C.5.5. Efterskyddet beräknas genom att sjukdomstiden jämställs med försäkringsgrundande anställningstid. C.6 Frivillig fortsättningsförsäkring Om avtal om TGL upphör på grund av arbetsgivarens eller SalusAnsvars uppsägning, har varje försäkrad rätt att utan hälsoprövning få ett likvärdigt skydd genom att teckna fortsättningsförsäkring. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska göras inom den tid som efterskyddet gäller. Den som inte omfattas av efterskydd ska ansöka inom tre månader från det att tidigare TGL-försäkring upphörde. Den försäkrade har inte rätt att ansöka om fortsättningsförsäkring om: han eller hon omfattas av, eller uppenbarligen kan omfattas av annan TGL med huvudsak samma förmåner hos en annan försäkringsgivare den försäkrade uppnått pensionsålder den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än 6 månader. Fortsättningsförsäkring kan ha delvis andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp och premie än tidigare. 18 D Försäkringsförmånerna för TGL D.1 Försäkringsbelopp Om den försäkrade avlider och efterlämnar make/registerad partner/sambo eller arvsberättigat barn betalas försäkringsersättning från TGL ut med ett belopp enligt nedan. D.1.1 Grundbelopp Helt grundbeloppet betalas ut till förmånstagare i enlighet med kolumn 1 nedan, om den försäkrade vid tidpunkten för dödsfallet hade en ordinarie arbetstid på minst 16 timmar per helgfri vecka, räknat i genomsnitt per månad. Halvt grundbelopp betalas ut till förmånstagare i enlighet med kolumn 2 nedan, om den försäkrade vid tidpunkten för dödsfallet hade en ordinarie arbetstid på minst 8 timmar men mindre än 16 timmar per helgfri vecka, räknat i genomsnitt per månad. Grundbeloppets storlek angivet i antal prisbasbelopp: Den försäkrades ålder vid dödsfallet Helt grundbelopp Kolumn 1 18 år men inte 55 år 55 år men inte 56 år 56 år men inte 57 år 57 år men inte 58 år 58 år men inte 59 år 59 år men inte 60 år 60 år men inte 61 år 61 år men inte 62 år 62 år men inte 63 år 63 år men inte 64 år 64 år men inte 70 år 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 Halvt grundbelopp Kolumn 2 3,0 2,75 2,5 2,25 2,0 1,75 1,5 1,25 1,0 0,75 0,5 Om den avlidne fyllt 55 år men inte 65 år och denne efterlämnar arvsberättigat barn som vid dödsfallet inte har fyllt17 år, reduceras inte grundbeloppet på grund av den avlidnes ålder. D.2 Begravningshjälp Begravningshjälp utbetalas till den avlidnes dödsbo med 0,5 prisbasbelopp. D.3 Barnbelopp Efterlämnar den försäkrade arvsberättigat barn som vid dödsfallet inte har fyllt 21 år, betalas ett belopp ut för varje sådant barn. 19 Barnbeloppets storlek angivet i antal prisbasbelopp. Barnets ålder vid dödsfallet Under 17 år 17 år eller 18 år 19 år eller 20 år D.4 Helt grundbelopp Kolumn 1 Halvt grundbelopp Kolumn 2 2,0 1,5 1,0 1,0 0,75 0,5 TGL-förmåner efter anställd som fyllt 65 år För anställd som fyllt 65 år gäller rätt till försäkringsförmåner enligt dessa försäkringsvillkor under förutsättning att han sedan han fyllt 65 år kvarstått i avlönat arbete, dock som allra längst till och med månaden före den försäkrade fyller 70 år. Försäkringsgrundande anställningstid tillgodoräknas dock inte vid frånvaro som överstiger 90 dagar i en följd. Efterskydd föreligger inte. D.5 TGL-förmåner efter den som varit anställd för att utföra arbete under mindre än 8 timmar/vecka Efter den som varit anställd för att utföra arbete mindre än 8 timmar/vecka föreligger rätt till begravningshjälp med 0,5 pbb om han avlider under dag då han utfört arbete. Förutsättning för detta är dock att han uppfyller kraven för inträde av försäkringsskydd. D.6 Samordning Har den försäkrade haft två eller flera anställningar eller anställning och egen rörelse som vardera ger rätt till TGL enligt dessa försäkringsvillkor, betalas försäkringsbelopp ut från endast en av försäkringarna ger rätt till TGL enligt dessa försäkringsvillkor och annan tjänstegrupplivförsäkring med i huvudsak samma förmåner, betalas försäkringsbelopp ut från den av försäkringarna som ger den högsta ersättningen. Exempel på sådana försäkringar är försäkringen i Statens pensionsverk och försäkring i AFA livförsäkring. Har arbetsgivaren för samma anställd tecknat flera TGL-försäkringar enligt dessa villkor eller annan tjänstegrupplivförsäkring med i huvudsak samma förmåner, samordnas utbetalning av försäkringsbeloppet enligt det som gäller när en försäkrad har flera anställningar. Samordning av försäkringsbelopp från TGL enligt dessa försäkringsvillkor och andra tjänstegrupplivförsäkringar sker på sätt som försäkringsbolagen bestämmer. Reglerna vid samordning gäller även vid utlandstjänstgöring. D.7 Generellt förmånstagarförordnande Försäkrad skall i fråga om försäkringsbeloppen anses ha gjort förmånstagarförordnande av nedan angivet innehåll. 20 Förmånstagarens rätt bestäms enligt svensk lag. Försäkringstagaren kan när som helst ändra förordnandet. Förmånstagarförordnande ska skriftligen och egenhändigt undertecknas av försäkringstagaren. Anmälan om ändring av förordnandet ska anmälas till försäkringsgivaren på särskild fastställd blankett. Förmånstagarförordnande kan inte ändras genom testamente. Ändrat förordnande skall inte anses avse utgående barnbelopp eller begravningshjälp om detta inte uttryckligen angivits i det ändrade förordnandet. Förmånstagarens rätt kan i vissa fall komma att jämkas beroende på samordning med annan Tjänstegrupplivförsäkring. Grundbelopp Förmånstagare är i här nämnd ordning 1. make/registrerad partner 2. sambo såväl den försäkrade som den sammanboende skall om gemensamt barn saknas ha fyllt 18 år, halva beloppet om även barn som avses i punkt 3 nedan efterlämnas. Hela beloppet i annat fall. 3. arvsberättigade barn halva beloppet om även sambo enligt punkt 2 ovan efterlämnas hela beloppet i annat fall. Grundbelopp tillfaller efterlevande make/registrerad partner med oinskränkt äganderätt. Förordnande till förmån för make/registrerad partner gäller inte om det pågår mål om äktenskapsskillnad mellan makarna/parterna. Efterlämnas utom arvsberättigat barn även bröstarvinge till avlidet barn anses förordnandet innebära att det på barnen fallande försäkringsbeloppet skall fördelas enligt reglerna i 2 kap. 1§, andra stycket i Ärvdabalken. D.8 Barnbelopp Förmånstagare till varje utgående barnbelopp är det barn som beloppet avser. D.9 Begravningshjälp Förmånstagare till utgående begravningshjälp är den avlidnes dödsbo. D.10 TGL-förmåner efter den anställdes make/registrerad partner/sambo Begravningshjälp med 0,5 prisbasbelopp utges, om den anställdes make/registrerade partner/sambo avlider under försäkringstiden och under följande förutsättningar: 1. den anställde skall uppfylla kraven för rätt till Tjänstegrupplivförsäkringsförmåner och att han skall ha varit anställd för att utföra arbete under minst 16 timmar/vecka, 21 2. den anställde skall vid dödsfallet inte ha fyllt 70 år och 3. den avlidne maken/registrerade partnern/sambon skall inte ha fyllt 65 år. Finns gemensamt hemmaboende barn under 17 år eller hemmaboende barn under 17 år som är endera makens/registrerade partnerns eller sambons, utges dessutom barnbelopp med ett prisbasbelopp för varje sådant barn. Rätt till försäkringsbelopp föreligger dock inte om minst motsvarande förmån utges på grund av att den avlidne maken/registrerade partnern/sambon omfattas av försäkringsskydd. Försäkringsbelopp enligt denna punkt kan utges även om maken/registrerade partnern/sambon avlidit senare än den anställde till följd av olycksfall, epidemi eller liknande som förorsakat också den anställdes död. D.11 Beräkning av arbetstid i vissa fall Arbetstiden för deltidsanställd, vars veckoarbetstid inte är fastställd till minst 8 respektive 16 timmar/vecka, beräknas på grundval av den faktiska genomsnittliga arbetstiden under de senaste 12 arbetsveckorna. 22 E Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar för TGL E.1.1 Tjänstgöring utomlands Vid utlandstjänstgöring gäller TGL-försäkringen för försäkrad med vissa inskränkningar, se punkt E.1.3 – E.1.5 under förutsättning att premie betalas. E.1.2 När TGL inte gäller under anställning TGL gäller inte under anställning vid: grundutbildning som värnpliktig tjänstledighet enligt lagen 1974:981 om arbetstagares rätt till ledighet för utbildning – se dock bestämmelserna om efterskydd. Vid annan tjänstledighet gäller försäkringen så länge anställningen varar. E.1.3 Vid krigstillstånd i Sverige Vid krigstillstånd i Sverige gäller lagen om krigsansvarighet för liv- och invaliditetsförsäkring i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet (krigsansvarighet) enligt denna försäkring och rätt att uttaga särskild krigspremie. För försäkringsavtal som tecknats efter krigstillståndets inträdande eller inom tre månader dessförinnan är försäkringsgivaren fritt från krigsansvarighet. E.1.4 Vid deltagande i främmande krig eller politiska oroligheter utanför Sverige Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som inträffar då den försäkrade deltar i ett krig eller politiska oroligheter utanför Sverige. Försäkringen gäller inte heller för dödsfall som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna. Deltagande i militärt fredsbevarandeuppdrag i FN:s regi eller enligt beslut av Organisationen för säkerhet och samarbete i Europa (OSSE, EU) räknas inte som deltagande i krig eller politiska oroligheter. E.1.5 Vid vistelse utom Sverige vid krig eller krigsliknande politiska oroligheter Var försäkringen redan tecknad och det inte förflutit tre år från det försäkringen trädde ikraft gäller inte försäkringen vid dödsfall. Försäkringen gäller inte heller vid dödsfall som inträffar inom ett år efter sådan vistelses slut och som kan anses vara beroende på kriget eller oroligheterna. Efter tre år från det att försäkringsskydd inträtt för den anställde eller dennes make/registrerade partner/sambo gäller denna inskränkning endast om dödsfallet förorsakats av deltagande i kriget. 23 E.1.6 Vid vistelse utomlands som inte berörs av begränsningar vid krigsförhållanden och politiska oroligheter Försäkringen gäller även för försäkringsfall som den försäkrade drabbas av vid vistelse utom Norden men endast under förutsättning att vistelsen inte varat längre tid än fyra veckor, om inte annat framgår av gruppavtalet. E.1.7 Framkallande av försäkringsfall Om den försäkrade har begått självmord efter att det förflutit ett år sedan försäkringen trädde i kraft är försäkringsgivaren ansvarig för försäkringsfallet. Om den försäkrade begått självmord inom ett år från det att försäkringen trädde i kraft ansvarar ändå försäkringsgivaren, om det kan antas att försäkringen tagits utan tanke på självmord. E.1.8 Force majeure Försäkringsgivaren är inte ansvarig för förluster som uppstår om handläggningen av ansökan om försäkring, utredning av försäkringsfall eller utbetalning eller liknande förpliktelse för försäkringsgivaren fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelser, revolution, uppror, riksdagsbeslut eller på grund av myndighets åtgärd, strejk, lockout, bojkott, blockad eller liknande händelse. 24 F Gruppolycksfall Arbetstid (GOA) Allmänna bestämmelser under punkt A, Reglering av försäkringsfall under punkt B samt Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar under punkt G gäller även för GOA. F.1 Allmänt Olycksfallförsäkringen kan fortsätta att gälla även efter 65 års ålder, dock längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 70 år. Förutsättningen är att den försäkrade fortsätter att arbeta hos samma arbetsgivare eller i samma företag som innan 65 års ålder. Efter fyllda 65 år begränsas försäkringsbeloppet för Medicinsk invaliditet och ersättningsmomenten. F.2 När försäkringen gäller GOA – Arbetstid är en olycksfallsförsäkring som gäller under arbetstid. Arbetstid är sådan tid i verksamhet hos arbetsgivare, eller som egen företagare. Olycksfall vid färd till eller från arbetsstället räknas som olycksfall i arbetet, om färden föranleddes av och stod i nära samband med arbetet (s.k. färdolycksfall). Olycksfallsförsäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Färdolycksfall som omfattas av trafikförsäkringen eller ansvarsförsäkringen berättigar dock inte till ersättning enligt dessa villkor. F.2.1 Vid vistelse utomlands som inte berörs av begränsningar vid krigsförhållanden och politiska oroligheter Försäkringen gäller i Norden. Försäkringen gäller även för olycksfall under arbetstid som den försäkrade drabbas av vid vistelse utom Norden, men endast under förutsättning att vistelsen inte varat längre tid än fyra veckor. För kostnader som uppkommit utanför Norden betalas ersättning med högst två prisbasbelopp. Kostnader kan ersättas från momenten: läkekostnader resekostnader merkostnader Självrisk för kostnader vid varje skada är 500 kr. Kostnader ska i första hand ersättas från tjänstereseförsäkringen. Övriga ersättningsmoment gäller från hemkomsten till Sverige under förutsättning att vistelsen inte varat längre än fyra veckor utanför Norden. 25 F.3 Omfattning vid olycksfall i arbetet Ersättningsmoment som ingår: Inkomstförlust Läke- och resekostnader Merkostnader Sveda och värk Rehabilitering och hjälpmedel Hälsoombud Medicinsk invaliditet Ekonomisk invaliditet Vanprydande ärr Kristerapi Dödsfallsersättning 26 F.4 Begreppsförklaring avseende försäkringens omfattning Olycksfallsskada Som olycksfallsskada ersätts kroppsskada, som drabbar den försäkrade ofrivilligt genom plötslig yttre händelse, ett utifrån kommande våld mot kroppen (olycksfallsskada) vridvåld mot knä hälseneruptur smitta på grund av fästingbett kroppsskada som uppkommit på grund av förfrysning, värmeslag eller solsting. Sådan kroppsskada anses ha inträffat den dag den/det visade sig. Som olycksfallskada ersätts inte olycksfallsskada som inträffat före försäkringens begynnelsedag och inte heller för följder därav frivilligt orsakad kroppsskada sjukdom kroppsskada till följd av överansträngning, sträckning, ensidiga rörelser, förslitningsskada eller sjukliga förändringar smitta genom bakterie, virus eller annat smittämne överkänslighetsreaktion eller allergi skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat eller genom ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av olycksfallsskada som omfattas av denna försäkringen skada som uppkommit genom kärnexplosion eller radioaktiv strålning försämring av den försäkrades hälsotillstånd orsakat av kroppsfel, som antingen redan fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan. Med kroppsfel avses i detta sammanhang sjukdom, åldersförändringar, sjukliga förändringar, lyte eller men. Undantaget tillämpas även om symtom inte tidigare visat sig på dessa tillstånd. Förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar behörig ojävig läkare och att kroppsskadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. 27 Ersättningsmoment F.5 Inkomstförlust Försäkringen ersätter inkomstförlust vid arbetsoförmåga som varar 15 dagar eller mer räknat från det att olycksfallet inträffade. Ersättning lämnas då från första insjuknandedagen. inkomstförlust under sjuklönetid samt sjukpenningtid beräknat på den försäkrades sjukpenningsgrundande inkomst enligt socialförsäkringsbalken inkomstförluster upp till 7,5 prisbasbelopp arbetsoförmåga som berättigar till ersättning enligt socialförsäkringsbalken inkomstförluster till den dag då ersättning för definitiv Medicinsk invaliditet utbetalas, dock längst under 12 månader. Försäkringen ersätter inte inkomstförluster för lönedelar över 7,5 prisbasbelopp inkomstförlust under tid då rätt till arbetsskadelivränta föreligger inkomstförlust som i tillämpliga delar ersätts från annat håll enligt lag, författning, konvention, trafikförsäkring, ansvarsförsäkring, trygghetsförsäkring vid arbetsskada, tjänstereseförsäkring, annan försäkring eller kollektivavtal. Är den försäkrade inte inskriven hos allmän försäkringskassa i Sverige, lämnas ersättning för inkomstförlust som skulle ha ersatts om sjukpenning hade utbetalats av försäkringskassan. Ersättningen är skattepliktig inkomst. F.6 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, rese-, meroch rehabiliteringskostnader) Försäkringen ersätter kostnader för vård och behandling av behörig läkare och för resor som uppkommer till följd av olycksfallsskada som drabbat den försäkrade under tid försäkringen är gällande kostnader längst i 5 år efter olycksfallet kostnader utanför Norden under förutsättningarna enligt punkt F.2.1 endast kostnader som skulle ha ersatts om den försäkrade varit ansluten till allmän försäkringskassa i Sverige. 28 Försäkringen ersätter inte kostnader utanför Norden, utöver det som anges i punkt F.2.1 kostnader som ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, kollektivavtal eller annan försäkring till exempel trafikförsäkringen, ansvarsförsäkring, trygghetsförsäkring vid arbetsskada eller tjänstereseförsäkringen kostnader vid sjukdom kostnader för privat vård eller behandlingar och därmed sammanhängande kostnader. Behandling ska ske efter remiss av läkare. Kostnader ska verifieras med originalkvitton och/eller intyg om utbetalad reseersättning. Vid olycksfall utanför hemorten ska ersättning i första hand lämnas från tjänstereseförsäkringen om sådan finns. F.7 Självrisk vid kostnader Självrisk för kostnader vid varje försäkringsfall/skada är 500 kr. F.8 Läkekostnader Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för vård och behandling av behörig läkare, vård på sjukhus samt behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning behandlingskostnader för vård hos sjukgymnast, kiropraktor eller annan om de är anslutna till Försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman och under förutsättning att behandlingen sker enligt remiss av läkare sjukhusvårdskostnader i Sverige som överstiger normala levnadskostnader, 1,5 promille per dag av gällande prisbasbelopp vid utbetalning. Försäkringen ersätter inte läkekostnader som uppkommer efter att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen betalats ut. Finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts denna med motsvarande patientavgift vid sjukgymnastik i offentlig vård, men högst upp till högkostnadsskyddet. 29 F.9 Resekostnader Försäkringen ersätter resekostnader för nödvändiga resor för sådan vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning högst den så kallade egenavgiften per resa som tillämpas i hemlandstinget för vård och behandlingsresor resa med egen bil, med det belopp som motsvarar den inkomstskattefria ersättningen för resa med egen bil billigaste färdsättet som hälsotillståndet medger merkostnader för resor mellan bostad och arbetsplats för att kunna utföra sitt ordinarie yrkesarbete, om den försäkrades förmåga att förflytta sig under den akuta behandlingstiden är nedsatt och särskilt transportmedel måste ordnas. Behovet ska tillstyrkas av behörig läkare. Försäkringen ersätter inte resor till privatvård eller behandling resa med tjänstebil, förmånsbil etc där kostand inte uppstått resekostnader sedan den definitiva medicinska invaliditeten utbetalats. Resor till och från fast arbetsplats kan ersättas från Försäkringskassan. Ersättning ska i första hand begäras därifrån. F.10 Merkostnader Ersättning kan lämnas med högst 3 prisbasbelopp för merkostnader. Ersättning för personliga tillhörigheter medges med högst 0,5 prisbasbelopp. Ersättning beräknas enligt skadeståndsrättsliga regler. Försäkringen ersätter Om olycksfallsskadan medfört läkarbehandling, lämnas ersättning för: nödvändiga och oundvikliga personliga merkostnader som olycksfallsskadan medfört under den akuta behandlingstiden t ex personlig hjälp och omvårdnad i samband med olycksfallet skadade personliga kläder, glasögon (slipade glas), klocka, hörapparat och protes. 30 Försäkringen ersätter inte specifik skyddsutrustning inkomstförlust merkostnader som avser den försäkrades rörelse förlust eller skadade personliga tillhörigheter i övrigt. F.11 Sveda och värk Försäkringen ersätter sveda och värk om olycksfallsskadan medfört sjukskrivning till minst 25 procent under mer än 30 dagar under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Om skadan varit svår kan ersättning lämnas oberoende av 30 dagars regeln. Försäkringen ersätter inte om sveda- och värkersättning lämnats från annat håll enligt lag, författning, annan försäkring om ersättningen reducerats på grund av vårdslöshet eller grov vårdslöshet från annan försäkring sveda och värk vid sjukskrivning utanför Norden. Läkarintyg som styrker arbetsoförmågan måste alltid sändas in. Utbetalning sker till den försäkrade. F.12 Rehabilitering och hjälpmedel Kostnader för rehabilitering och hjälpmedel kan utbetalas med högst 3 prisbasbelopp. Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för rehabiliterande behandling efter den akuta behandlingstiden. Behandlingen ska ha föreskrivits av läkare eller försäkringsgivaren. tidsbegränsad behandling hjälpmedel som av läkare bedöms som nödvändiga och medicinskt motiverade för att förbättra den medicinska funktionsnedsättningen arbetsvårdande åtgärder i form av anlagsprövning, arbetsträning och omskolning kostnader längst i fem år från det att olycksfallsskadan inträffade billigaste vanligen förekommande åtgärd som med hänsyn till den försäkrades hälsotillstånd kunnat användas rehabilitering utomlands endast i de fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierat behandlingen. Försäkringen ersätter inte underhållsbehandling akut behandling av olycksfallsskada hjälpmedelskostnader för standardhöjning kostnader för kompetenshöjande utbildning förebyggande åtgärder kostnader som ersätts från annat håll såsom kommun, Försäkringskassa, landsting, annan försäkring eller arbetsgivare löpande och återkommande kostnader. 31 Med rehabiliterande behandling menas här åtgärder av medicinsk art som efter den akuta behandlingstiden görs för att minska invaliditeten och förbättra den försäkrades funktionsförmåga. Kostnader för vård och behandling förutsätter att behandlingen utförs av läkare eller annan som är ansluten till Försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Kostnaderna ska på förhand godkännas av försäkringsgivaren. F.13 Hälsoombud Om den försäkrades arbetsförmåga blir nedsatt till följd av olycksfallsskada, rådgör Hälsoombudet med den försäkrade om vilka rättigheter samt skyldigheter han/hon har samt vad som kan göras för att så snart som möjligt komma tillbaka till arbetslivet. Hälsoombudets ansvarstid gäller i högst 18 månader från skadetillfället. Försäkringen omfattar inte ersättning för juridiskt ombud. F.14 Kristerapi Försäkringen ersätter Skäliga kostnader ersätts för korttidsterapi hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut i Sverige med upp till tio behandlingar för varje skadehändelse, under tid försäkringen är gällande, om den försäkrade drabbas av psykisk ohälsa på grund av: ersättningsbar olycksfallsskada överfall, rån eller våldtäkt som polisanmälts. Försäkringen ersätter inte behandling senare än tre år från varje skadehändelse kostnader för skadehändelser som inträffat efter det att försäkringen upphört att gälla kostnader orsakade av skadehändelse som inträffat i samband med att försäkrad över 18 år utfört eller medverkat till uppsåtlig gärning som enligt lag är straffbelagd kostnader för korttidsterapi utanför Sverige. Behandlingen ska i förväg vara godkänd av försäkringsgivaren. F.15 Medicinsk invaliditet Försäkringen ersätter olycksfallsskada som inom tre år från olycksfallets inträffande medfört mätbar invaliditet för framtiden bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion, som orsakats av olycksfallsskada. Försäkringen ersätter inte invaliditet med mer än 100 procent för en och samma olycksfallsskada invaliditet som förelåg innan försäkringens begynnelsedag försämring av hälsotillståndet eller kroppsfunktionen som enligt medicinsk erfarenhet inte är en direkt följd av olycksfallsskadan. Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk vid utbetalningstillfället. 32 F.15.1 Rätten till ersättning Rätt till invaliditetsersättning inträder när olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Med stationärt menas att tillståndet varken ändras till det bättre eller sämre. Som Medicinsk invaliditet räknas även bestående värk och förlust av sinnesfunktion eller inre organ. Invaliditetsbedömningen kan uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet, eller med hänsyn till föreliggande rehabiliteringsmöjligheter, är nödvändigt. Vid Medicinsk invaliditet inträder rätten till ersättning tidigast 12 månader efter det att olycksfallsskadan inträffade. När invaliditetstillståndet inträtt och den definitiva invaliditetsgraden ännu inte kan bedömas, kan om så är möjligt förskott utbetalas. Detta ska svara mot den lägsta medicinska invaliditeten som kan säkerställas. Vid slutlig invaliditetsbedömning utbetalas belopp motsvarande den procentuella höjningen av ersättningsgraden. Ersättning utbetalas till den försäkrade. Avlider den försäkrade innan rätt till invaliditetsersättning inträder, utbetalas inte invaliditetsersättning. Om rätten till invaliditetsersättning inträtt vid dödsfallet, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda medicinska invaliditeten som förelåg vid dödsfallet. Om förskott på invaliditetsersättningen utbetalats frånräknas den procentuella ersättningsgraden. Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne. Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från det att olycksfallsskadan inträffade. F.15.2 Ersättningens storlek Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringsbeloppet reduceras om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 55 år med 5 procentenheter, för varje år åldern överstiger 54 år. Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet, efter eventuell åldersreduktion som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden. Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt frånräknas motsvarande medicinska invaliditetsgrad. Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgraden med hänsyn till protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion vid synoch hörselskador vilken kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser och hjälpmedel vid hörselnedsättning. Bestämningen görs oberoende av vilken grad den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med. 33 F.16 Ekonomisk invaliditet Försäkringen ersätter Ekonomisk invaliditet för olycksfallsskada under förutsättning att: olycksfallsskadan medfört en mätbar Medicinsk invaliditet inom tre år från det att olycksfallsskadan inträffat olycksfallsskadan medfört nedsatt arbetsförmåga inom fem år från det att olycksfallsskadan inträffade arbetsförmågan varit bestående nedsatt till minst 50 procent under minst 36 månader inom en sammanhängande period av 48 månader, karenstid karenstiden uppnåtts inom 10 år från det att olycksfallet inträffade, dock före 60 års ålder samtliga möjligheter till arbete även i annat yrke prövats samt att arbetsoförmågan av SalusAnsvar bedöms som bestående nedsättning av arbetsförmågan uppkommit under försäkringstiden. F.16.1 Försäkringen ersätter inte Ekonomisk invaliditet, om arbetsoförmågan understiger 50 procent Ekonomisk invaliditet, om den försäkrade uppbar mer än halv sjukeller aktivitetsersättning när olycksfallsskadan inträffade Ekonomisk invaliditet efter fyllda 60 år. Rätten till ersättning Rätt till ersättning för Ekonomisk invaliditet kan prövas när förutsättningarna enligt ovan är uppfyllda i sin helhet. Till grund för bestämning av den Ekonomiska invaliditetsgraden läggs endast sådana av olycksfallsskadan föranledda symtom som objektivt kan fastställas. Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av den medicinskt objektiva förlusten av arbetsförmåga som olycksfallsskadan medfört. Det är endast olycksfallets del i arbetsoförmågan som ska bedömas och försäkringen ersätter endast denna del. Andra omständigheter till arbetsoförmågan än olycksfallsskadan, som tillkommer frånräknas, t ex sjukdomar, andra olycksfallsskador eller arbetsmarknadsskäl. Om arbetsoförmågan har varierat under perioden utbetalas ersättning efter den lägsta graden av arbetsoförmåga. Bedömningen görs med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots olycksfallsskada utföra sitt vanliga arbete eller ett annat normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Samtliga möjligheter till rehabilitering ska också vara uttömda. 34 Om olycksfallsskadan medför bestående arbetsoförmåga från och med fyllda 60 år lämnas ersättning endbart för den försäkrades bestående nedsatta kroppsfunktion, Medicinsk invaliditet till följd av olycksfallsskadan. Inträffar dödsfall innan rätt till ersättning inträtt utbetalas inte ersättning för Ekonomisk invaliditet. F.17 Ersättningens storlek Försäkringsbeloppet är det som framgår av försäkringsbeskedet. Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar invaliditetsgraden. Om inte annat anges i Gruppförsäkringsplan, reduceras försäkringsbeloppet om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 55 år med 5 procentenheter, för varje år åldern överstiger 54 år. Vid olycksfallsskada som medför Ekonomisk invaliditet utbetalas i stället ersättning som avser Medicinsk invaliditet om det leder till högre ersättning. Ersättning kan aldrig lämnas för både Medicinsk och Ekonomisk invaliditet för en och samma olycksfallsskada. Om invaliditetsersättning i samma skada tidigare utbetalats från försäkringen, frånräknas den procentuella ersättningsgraden som ersatts. F.18 Vanprydande ärr Försäkringen ersätter vanprydande ärr till följd av olycksfallsskada som inträffat under försäkringstiden och som har krävt läkarbehandling. Försäkringen ersätter inte vanprydande ärr som uppkommit före försäkringens begynnelsedag ärr av mindre omfattning. Ett absolut krav för att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. Med behandling avses här att läkaren vidtar någon behandling, exempelvis att sårskadan måste sys. F.18.1 Rätten till ersättning Rätten till ersättning inträder tidigast 12 månader efter det olycksfallsskadan inträffat. Behandlingen ska var avslutad samt ärren bedömda som bestående för framtiden. F.18.2 Ersättningens storlek Ersättning lämnas enligt en av SalusAnsvar fastställd tabell gällande vid utbetalningstillfället, dock högst 15 procent av invaliditetskapitalet efter eventuell åldersreducering. 35 F.19 Möjlighet till omprövning av ersättning om invaliditeten ökar Medicinsk invaliditet - om olycksfallsskadan medför att den försäkrades kroppsfunktion bestående väsentligt medicinskt försämrats efter det att den definitiva invaliditeten utbetalats är förutsättningarna för omprövning: att den bestående väsentliga medicinska försämringen är minst 5 procents invaliditet att den bestående väsentliga medicinska försämringen inträffar inom 10 år från det att olycksfallsskadan inträffade. Ekonomisk invaliditet – om olycksfallet medför att den försäkrade förlorar ytterligare arbetsförmåga efter att försäkringsgivaren tagit slutlig ställning till den försäkrades rätt till ersättning, har den försäkrades rätt att på grund av nya omständigheter få arbetsoförmågan omprövad. Omprövning medges om den försäkrade inom 10 år från olycksfallsskadan och före fyllda 60 år skriftligen anmäler sitt önskemål. Anmälan ska ske skriftligen till försäkringsgivaren inom ovanstående tid och innehålla önskemål om omprövning och uppgift om omständigheter enligt ovan, som kan medföra rätt till omprövning. Kostnaden för nytt invaliditetsintyg belastas försäkrad till dess att den väsentliga medicinska försämringen av kroppsfunktion objektivt kunnat fastställas. Vid konstaterad försämring lämnar försäkringsgivaren ersättning för det nya invaliditetsintyget. F.20 Dödsfallsersättning Försäkringen ersätter om den försäkrade avlider på grund av olycksfallsskadan inom fem år från olycksfallet. F.20.1 Försäkringen ersätter inte dödsfall av annan orsak än olycksfallsskada. Ersättningens storlek Ersättningens storlek är 0,5 prisbasbelopp, om inte annat anges i Gruppförsäkringsplan. Ersättningen beräknas utifrån det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället. F.20.2 Vem erhåller ersättningen Dödsfallsbeloppet utbetalas till den försäkrades dödsbo, som begravningshjälp. F.21 Ansvarsbelopp För varje skadehändelse är SalusAnsvars ansvarighet begränsad till 300 miljoner kronor. Denna begränsning gäller även om flera personer, som omfattas av ett eller flera försäkringsavtal i SalusAnsvar skadas samtidigt. 36 G Olycksfallsförsäkring Fritid (OF) Allmänna bestämmelser under punkt A, Reglering av försäkringsfall under punkt B samt Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar under punkt G gäller även för OF. G.1 Allmänt Av Gruppförsäkringsplan framgår om olycksfallsförsäkring fritid kan tecknas för samtliga anställda hos arbetsgivaren som en obligatorisk-/kollektivförsäkring. Försäkringen gäller till 65 års ålder, dock som längst till 70 års ålder om anställningen kvarstår. Efter fyllda 65 år begränsas ersättningsmomenten samt försäkringsbeloppen. Försäkringen gäller utan självrisk. G.2 När försäkringen gäller Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen är tecknad att gälla på fritid. Fritid – Försäkringen gäller under fritiden, det vill säga tid som inte är arbetstid och inte är tid för resa till och från arbetet. G.3 Omfattning Försäkringens omfattning och eventuella avvikelser från villkoret framgår av Gruppförsäkringsplan. Ersättningsmoment som ingår: Medicinsk invaliditet, se punkt F.15 Ekonomisk invaliditet, se punkt F.16 Vanprydande ärr, se punkt F.18 Övriga ersättningsmoment under punkt G Läke-, rese-, tand-, mer- och rehabiliteringskostnader Sveda och värk Krisförsäkring Hälsoombud Dödsfallsersättning Hänvisning till begreppsförklaring avseende försäkringens omfattning Se punkt F.4. Hänvisning till ”Möjlighet till omprövning av ersättning om invaliditeten ökar” Se punkt F.19. 37 Övriga ersättningsmoment G.4 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tandskade-, rese-, mer- och rehabiliteringskostnader) Försäkringen ersätter kostnader för vård och behandling av behörig läkare eller tandläkare och för resor som uppkommer till följd av olycksfallsskada som drabbat den försäkrade under tid försäkringen är gällande kostnader längst i 5 år efter olycksfallet endast kostnader som skulle ha ersatts om den försäkrade varit ansluten till Försäkringskassa i Sverige. Försäkringen ersätter inte inkomstförlust kostnader utanför Norden kostnader som ska ersättas från annat håll enligt lag, författning, konvention, kollektivavtal eller annan försäkring till exempel trafikförsäkringen, trygghetsförsäkringen vid arbetsskada eller hemförsäkringens resemoment kostnader vid sjukdom kostnader för privat vård eller behandlingar och därmed sammanhängande kostnader. Behandling ska ske efter remiss av läkare. Kostnader ska verifieras med originalkvitton och/eller intyg om utbetalad reseersättning. Vid olycksfall utanför hemorten ska ersättning i första hand lämnas från resemomentet i hemförsäkringen om sådan finns. G.4.1 Läkekostnader Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för vård och behandling av behörig läkare, vård på sjukhus samt behandling och hjälpmedel som läkare föreskrivit för skadans läkning behandlingskostnader för vård hos sjukgymnast, kiropraktor eller annan om de är anslutna till Försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman och under förutsättning att behandlingen sker enligt remiss av läkare sjukhusvårdskostnader som överstiger normala levnadskostnader, 1,5 promille per dag av gällande prisbasbelopp vid utbetalning. Försäkringen ersätter inte läkekostnader som uppkommer efter att den definitiva medicinska invaliditetsersättningen betalats ut. Finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts denna med motsvarande patientavgift vid sjukgymnastik i offentlig vård, men högst upp till högkostnadsskyddet. 38 G.4.2 Tandskadekostnad Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för behandling som utförts av behörig tandläkare vilken är ansluten till Försäkringskassan nödvändig akutbehandling, med skälig kostnad utan förhandsgod kännande av försäkringsgivaren kostnader som på förhand är godkända av försäkringsgivaren behandlingar som omfattas av den allmänna tandvårdförsäkringen implantatbehandling som omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen skada på fast protes enligt motsvarande regler som skada på naturlig tand. Detta gäller även avtagbar protes, som när den skadades var på plats i munnen. Försäkringen ersätter inte skada vid tuggning eller bitning ytterligare kostnader, efter att ersättning för en slutbehandling och efterkontroll ersatts tandbehandlingsbehov som förelåg vid olycksfallstillfället kostnader mer än fem år från olycksfallet. Den försäkrade ska utan dröjsmål söka tandläkare och anmäla skadan till försäkringsgivaren. Behandling och arvode ska på förhand godkännas av försäkringsgivaren. Föreligger vid olycksfallet sjukliga eller andra för åldern inte normala förändringar, lämnas endast ersättning för den skada som kan antas ha blivit följden om förändringarna inte funnits då skadan inträffade. 39 G.4.3 Resekostnader Försäkringen ersätter resekostnader för nödvändiga resor för sådan vård och behandling som läkare föreskrivit för skadans läkning högst den så kallade egenavgiften per resa som tillämpas i hemlandstinget för vård och behandlingsresor resa med egen bil, med det belopp som motsvarar den inkomstskattefria ersättningen för resa med egen bil billigaste färdsättet som hälsotillståndet medger merkostnader för resor mellan bostad och arbetsplats/skola för att kunna utföra sitt ordinarie yrkesarbete eller skolutbildning, om den försäkrades förmåga att förflytta sig under den akuta behandlingstiden är nedsatt och särskilt transportmedel måste ordnas. Behovet ska tillstyrkas av behörig läkare eller tandläkare. Försäkringen ersätter inte resor till privatvård eller behandling resekostnader sedan den definitiva medicinska invaliditeten utbetalats. Resor till och från fast arbetsplats kan ersättas från Försäkringskassan eller arbetsgivaren. Ersättning ska i första hand begäras därifrån. G.4.4 Merkostnader Ersättning kan lämnas med högst 3 prisbasbelopp för merkostnader. Ersättning för personliga tillhörigheter medges med högst 0,5 prisbasbelopp. Från fyllda 65 år kan ersättning lämnas med högst 1 prisbasbelopp för merkostnader. Försäkringen ersätter Om olycksfallsskadan medfört läkarbehandling, lämnas ersättning för: nödvändiga och oundvikliga personliga merkostnader som olycksfallsskadan medfört under den akuta behandlingstiden t ex personlig hjälp och omvårdnad som inte kan utföras av annan medlem i hushållet i samband med olycksfallet skadade personliga kläder, glasögon (slipade glas), klocka, hörapparat, protes, cykelhjälm och ridhjälm. 40 Försäkringen ersätter inte specifik sport- eller skyddsutrustning inkomstförlust merkostnader som avser den försäkrades rörelse kostnader utöver normal standard förlust eller skadade personliga tillhörigheter i övrigt. Med merkostnader avses sådan kostnad som direkt orsakats av olycksfallsskadan och som annars inte skulle ha uppkommit. Ett absolut krav för att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig att läkarbehandling har krävts. Om skadade personliga tillhörigheter går att reparera lämnas ersättning för reparationskostnaden. Skadade personliga tillhörigheter ersätts enligt dagsvärde och kan reduceras beroende på skick och inköpsår. Merkostnader gäller för den försäkrade i egenskap av privatperson. G.4.5 Rehabilitering och hjälpmedel Kostnader för rehabilitering och hjälpmedel kan utbetalas med högst 3 prisbasbelopp om inte annat anges i Gruppförsäkringsplan. Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för rehabiliterande behandling efter den akuta behandlingstiden som föreskrivits av läkare eller försäkringsgivaren vid olycksfallsskada tidsbegränsad behandling hjälpmedel som av läkare bedöms som nödvändiga och medicinskt motiverade för att förbättra den medicinska funktionsnedsättningen arbetsvårdande åtgärder i form av anlagsprövning, arbetsträning och omskolning kostnader längst i fem år från det att olycksfallsskadan inträffade billigaste vanligen förekommande åtgärd som med hänsyn till den försäkrades hälsotillstånd kunnat användas rehabilitering utomlands endast i de fall svensk sjukvårdshuvudman godkänt och till huvudsaklig del finansierat behandlingen. Försäkringen ersätter inte underhållsbehandling akut behandling av olycksfallsskada hjälpmedelskostnader för standardhöjning förebyggande åtgärder kostnader som ersätts från annat håll såsom kommun, Försäkringskassa, landsting, annan försäkring eller arbetsgivare löpande och återkommande kostnader. Med rehabiliterande behandling menas här åtgärder av medicinsk art som efter den akuta behandlingstiden görs för att minska invaliditeten och förbättra den försäkrades funktionsförmåga. Kostnader för vård och behandling förutsätter att behandlingen utförs av läkare eller annan som är ansluten till Försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Kostnaderna ska på förhand godkännas av försäkringsgivaren. 41 G.5 Sveda och värk Momentet upphör vid fyllda 65 år. Försäkringen ersätter sveda och värk från 18 års ålder om olycksfallsskadan medfört sjukskrivning till minst hälften under mer än 30 dagar under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Om skadan varit svår kan ersättning lämnas oberoende av 30 dagars regeln. Försäkringen ersätter inte om sveda- och värkersättning lämnats från annat håll enligt lag, författning, annan försäkring om ersättningen reducerats på grund av vårdslöshet eller grov vårdslöshet från annan försäkring sveda och värk vid sjukskrivning utanför Norden. Läkarintyg som styrker arbetsoförmågan måste alltid sändas in. Utbetalning sker till den försäkrade. G.5.1 Ersättningens storlek Ersättning bestäms och beräknas i enlighet med Trafikskadenämndens hjälptabell som gäller vid utbetalningstillfället. Ersättningen utbetalas när den akuta behandlings- och läkningstiden upphört. G.6 Krisförsäkring Momentet upphör vid fyllda 65 år. Krisförsäkringen gäller för den försäkrade i egenskap av privatperson. Försäkringen ersätter Skäliga kostnader ersätts för korttidsterapi hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut i Sverige med upp till tio behandlingar för varje skadehändelse, under tid försäkringen är gällande, om den försäkrade drabbas av psykisk ohälsa på grund av: ersättningsbar olycksfallsskada nära anhörigs* död barns livshotande sjukdom eller olycksfallsskada överfall, rån eller våldtäkt som polisanmälts våld i hemmet av nära anhörig*. Försäkringen ersätter inte behandling senare än tre år från varje skadehändelse kostnader för skadehändelser som inträffat efter det att försäkringen upphört att gälla kostnader vid skadehändelse som uppstått i samband med att försäkrad över 18 år utfört eller medverkat till uppsåtlig gärning som enligt lag är straffbelagd kostnader för korttidsterapi utanför Sverige. *Med nära anhörig på avses gruppmedlems make/maka, sambo, registrerad partner, barn, sambos och registrerad partners barn. Behandlingen ska i förväg vara godkänd av försäkringsgivaren. 42 G.7 Hälsoombud Om den försäkrades arbetsförmåga blir nedsatt till följd av olycksfallsskada, rådgör Hälsoombudet med den försäkrade om vilka rättigheter och skyldigheter han/hon har samt vad som kan göras för att så snart som möjligt komma tillbaka till arbetslivet/studierna. Hälsoombudets ansvarstid gäller i högst 18 månader från skadetillfället, om inget annat framgår av Gruppförsäkringsplan. Momentet upphör vid 65 års ålder. Försäkringen omfattar inte ersättning för juridiskt ombud. G.8 Dödsfallsersättning Försäkringen ersätter om den försäkrade avlider på grund av olycksfallsskadan inom fem år från olycksfallet. G.8.1 Försäkringen ersätter inte dödsfall av annan orsak än olycksfallsskada. Ersättningens storlek Ersättningens storlek är ett prisbasbelopp. Ersättningen beräknas utifrån det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället. G.8.2 Vem erhåller ersättningen Dödsfallsbeloppet utbetalas till den försäkrades dödsbo, som begravningshjälp. 43 H Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar H.1.1 Framkallande av försäkringsfall GOA/OF: Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall eller förvärrat dess följder är försäkringsgivaren fri från ansvar. H.1.1.1 Vid brottslig handling och påverkan av alkohol med mera GOA/OF: Vid olycksfallsskada kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt då den försäkrade: uppträtt grovt vårdslöst utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse varit påverkad eller när skadan kan anses föranletts av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av felaktig användning av läkemedel. För att ovan nämnda begränsningar i försäkringens giltighet ska vara aktuella krävs att den händelse som förorsakat skadan är en direkt följd av eller kan anses ha samband med ovanstående. Begränsningen gäller inte om försäkrad var under 18 år eller allvarligt psykiskt störd. H.1.2 Vid krigstillstånd i Sverige GOA: Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet och rätt att ta ut krigspremie. Försäkringen gäller inte för olycksfall som drabbar den försäkrade medan krigstillstånd råder i Sverige och kan anses vara orsakade av krigstillståndet. H.1.3 Vid deltagande i främmande krig eller i politiska oroligheter utom Sverige GOA: Försäkringen gäller inte för olycksfall som inträffar då den försäkrade deltar i krig eller politiska oroligheter utom Sverige. H.1.4 Vid vistelse utom Sverige vid krig och krigsliknande politiska omständigheter GOA: Om den försäkrade vistas utanför Sverige i område där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder – men utan att själv delta – gäller inte försäkringen - om detta tillstånd redan förelåg vid utresan eller om det då förelåg en uppenbar krigsfara i området. 44 H.1.5 Vid flygning GOA/OF: Försäkringen gäller inte vid flygolycka om den försäkrade är förare eller har annan funktion ombord vid: militärflygning avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land. H.1.6 Vid utlandsvistelse som inte berörs av begränsningar vid krigstillstånd eller politiska oroligheter OF: Försäkringen gäller vid vistelse utomlands längst i upp till ett år. Försäkringen gäller även vid vistelse utomlands i hela världen under obegränsad tid om den försäkrade, den försäkrades make/maka, sambo eller registrerad partner är: i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell förening i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige utlandsstuderande. För att vistelsen utomlands ska anses avbruten vid tillfälliga uppehåll i Sverige och ny utlandsvistelseperiod påbörjas, krävs att den försäkrade varit i Sverige i minst 90 dagar. Vid olycksfall utanför Norden i mer än 12 månader gäller endast försäkringsmomenten Medicinsk invaliditet, Vanprydande ärr och dödsfall som inträffar i direkt anslutning till olycksfallet. Dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada utanför Norden. H.1.7 Vid krigstillstånd eller politiska oroligheter OF: Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet och rätt att ta ut krigspremie. Försäkringarna gäller inte då den försäkrade deltar i krig, eller i politiska oroligheter utom Sverige. Försäkringarna gäller inte heller vid dödsfall, arbetsoförmåga, olycksfall eller sjukdom som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna. Deltagande i militärt bevakningsuppdrag i FN:s regi eller enligt beslut av Organisationen för säkerhet och samarbete i Europa (OSSE, EU) räknas inte som deltagande i krig eller politiska oroligheter. Om den försäkrade vistas utom Sverige där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder utan att själv delta gäller nedanstående: 45 om försäkringsfall/skadefall anses bero på kriget eller av oroligheterna vid vistelse i ett område där krig eller oroligheter redan pågick eller uppenbar krigsfara förelåg före utresan, gäller försäkringarna inte och inte heller för försäkringsfall/skadefall inom ett år efter vistelsens slut och som kan anses bero på kriget eller oroligheterna om kriget eller oroligheterna bryter ut medan den försäkrade vistas i området, gäller försäkringarna under de tre första månaderna. 46 I Om du inte är nöjd Det kan ibland hända att du tycker att vårt beslut i ett ärende är felaktigt. Vänd dig då i första hand till din handläggare och be att få ärendet omprövat. Ett samtal kan ge oss kompletterande uppgifter och eventuella missförstånd kan klaras ut. Kan vi inte nå en gemensam uppfattning kan du begära prövning hos någon av de nedanstående. Andra vägar för prövning Försäkringsnämnden SalusAnsvar Personförsäkring I Försäkringsnämnden kan den som anser att ett skadeärende inte bedömts rätt få det prövat. Nämnden ska bedöma fakta och väga synpunkter från SalusAnsvar Personförsäkring AB och den försäkrade eller försäkringssökande. I Försäkringsnämnden ingår 5 ledarmöter samt en sekreterare. Sekreteraren har ingen rösträtt i Nämnden. Två ledarmöter representanter från bolaget. Övriga tre ledarmöter är externt rekryterade. I nämnden ingår två ledarmöter utsedda av gruppföreträdare för att representera försäkringstagarna. Ordförande är oberoende jurist. Om du vill att ärendet ska omprövas måste detta begäras inom 6 månader från vårt beslut. Om du vill få ditt ärende prövat, ber vi dig kontakta din handläggare för en särskild blankett för ifyllande för att redovisa för Nämnden varför du är missnöjd med vårt beslut och hur du vill att det ska ändras. Nämnden tar inte upp medicinska bedömningar. Prövningen är kostnadsfri. Försäkringsnämnden SalusAnsvar Personförsäkring 106 77 Stockholm Personförsäkringsnämnden (PFN) PFN verkar för en enhetlig skadereglering i linje med god försäkringssed inom personförsäkringsområdet. Begäran om omprövning sker på en särskild blankett som tillhandahålls av Personförsäkringsnämnden. Prövningen är kostnadsfri. Personförsäkringsnämnden Box 24067 104 50 Stockholm Telefon: 08 – 522 787 20 Allmänna reklamationsnämnden (ARN) ARN prövar kostnadsfritt privatpersoners försäkringsfrågor. Nämnden tar dock inte upp tvister rörande trafikolyckor, medicinska bedömningar eller ärenden som behandlats i domstol. Allmänna reklamationsnämnden Box 174 101 23 Stockholm Telefon: 08 - 508 860 00 47 Konsumenternas Försäkringsbyrå Vill du ha rådgivning i frågor som rör försäkringar som du tecknat i egenskap av privatperson kan du kontakta Konsumenternas Försäkringsbyrå. Rådgivningen är kostnadsfri. Konsumenternas Försäkringsbyrå Box 24215 104 51 Stockholm Telefon: 0200-22 58 00 Rättslig prövning i domstol Ärenden som prövats i någon eller flera av ovanstående instanser kan även hänskjutas till allmän domstol för rättslig prövning. En rättsskyddsförsäkring täcker i många fall en stor del av rättegångskostnaderna. För vissa tvister tillämpas också ett förenklat rättegångsförfarande. 48 J Information om behandling av personuppgifter Genom att lämna begärda personuppgifter i ansökningshandlingarna el dyl. samtycker kunden till behandling av personuppgifter enligt följande. SalusAnsvar Personförsäkring AB, SalusAnsvar AB eller annat bolag som SalusAnsvar Personförsäkring AB samarbetar med, behandlar inhämtade personuppgifter för att förbereda att avtal träffas, för fullgörelse av ingångna avtal samt för fullgörande av rättsliga skyldigheter. Ovanstående kan innebära att information avseende tillhörighet till akademiker-, fack- och idéburna organisationer samt uppgift om kunds hälsa (s.k. känsliga uppgifter) kan komma att behandlas. SalusAnsvar Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB använder telefon, post och e-post som kontaktvägar. Genom att ingå avtal med SalusAnsvar Personförsäkring AB samtycker kunden till kommunikation enligt ovan angivna kontaktvägar. För att tillförsäkra en hög servicenivå och en säker kundadministration spelar SalusAnsvar Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB in telefontrafiken med kunderna och lagrar på digitalt lagringsmedia. Kontakter och kommunikation med kund samt kunds besöksmål och besökfrekvens på SalusAnsvars AB:s webbplats loggas och sparas. Personuppgifter kan komma att användas för marknadsanalys, riskhantering och produktutveckling. SalusAnsvar Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB kan också, om kund inte begärt direktreklamspärr, komma att använda uppgifterna för marknadsföringsändamål. I syfte att upprätthålla en god kund- och registervård kan SalusAnsvar Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB komma att samköra personuppgifter med andra personregister för att tillföra och uppdatera exempelvis adressuppgifter etc. Kund kan skriftligen till SalusAnsvar Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB anmäla att han eller hon inte önskar erhålla direkt marknadsföring, eller avböja viss eller vissa kontaktvägar för marknadsföring. Kund kan på motsvarande sätt anmäla att han eller hon motsätter sig att kundanalyser, som ligger till grund för behovsanpassande erbjudanden, utförs rörande kunden. Kund har rätt, en gång per kalenderår, efter egenhändigt undertecknad skriftlig begäran med angivande av försäkringsnummer eller personuppgifter, ställd till SalusAnsvar AB, PUL-ansvarig, 106 77 Stockholm, kostnadsfritt få information om personuppgifter om kunden behandlas. Kund har även rätt att genom att skriva till ovanstående adress begära att personuppgifter som inte har behandlats i enlighet med lag rättas, blockeras eller utplånas. 49 Om skada inträffar Kontakta SalusAnsvar så snart som möjligt Postadress: SalusAnsvar, Personförsäkring AB 106 77 Stockholm Telefon: 0200-87 60 00 Försäkringsfrågor SalusAnsvar Kundcenter Telefon: 0200-87 50 00 E-post: [email protected] Hemsida: salusansvar.se Försäkringsgivare 11209:11 1202 SA SalusAnsvar Personförsäkring AB Org.nr: 516401-8573 Postadress: 106 77 Stockholm Telefon: 08-55 54 50 00
© Copyright 2024