Endast 30 - Dietistaktuellt
ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER r å 20 VOLYM XX • NUMMER 3 • MAJ • 2011 Tema: Vitamin D Fortimel Compact Mindre volym, mer nutrition Får vi presentera... Chokladsmak! Volymen kan vara ett hinder för att uppnå den fulla effekten av kosttillägg. Fortimel Compact ger i en enda 125 ml flaska all den energi och näring du skulle ha fått i en 200 ml flaska med Fortimel Energy. Det är 300 kcal och 12 g protein - i 40% mindre volym! Ge dina patienter Fortimel Compact och hjälp dem att få den näring de behöver i en volym som de orkar dricka upp Nutricia Nordica AB • Tel: 08-24 15 30 • www.nutricia.se O RG A N F Ö R S V ERI G ES K L I N I S KA D IE T IS T E R Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail [email protected] WWW www.dietistaktuellt.com Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-653 60 48 [email protected] Layout & Material STODAB [email protected] Tryckeri Lenanders Tryckeri AB TEMA: Vitaminer Ledare: Vårdvalet 4 Vitamin D –ett supervitamin 6 Alla förskolebarn i Sverige behöver vitamin-berikad kost 14 Låga och höga D-vitaminnivåer hos äldre kvinnor ökar risk 18 Dåliga matrutiner leder till vitaminbrist 20 Ju mer övervikt, desto större D-vitaminbrist 22 42:e ESPGHAN-mötet 24 Rapport från DRF:s Kongress 2011 28 Årets Dietist: Lisbeth Nordström 34 Dietistaktuellt jubilerar: Årets Dietister forts 36 Nutrition till cancerpatienter i palliativ nutrition 38 Nutricias utbildningsdagar: Sjukdomsrelaterad undernäring 30 DRF:s informerar 40 Kommande nummer Nr. 4/11 5/11 6/11 Manusstopp Utgivning 26 aug 16 sept 7 okt 28 okt 4 nov 25 nov PRENUMERATIONER 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 8 12 14 18 24 28 TS-kontrollerad upplaga 2010: 5.900 Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 3 Karin Haby, leg dietist Mödrahälsovården Göteborg ledare Jag såg en film och kom i mörkret att tänka på Vårdvalet. P å Göteborgs filmfestival i februari i år visades en norsk film Health Factory, ”Helsefabrikken”, som behandlar effektiviseringen av vården och vilka vägar bland annat Norge har gått för att uppnå målet mer hälsa för satsade pengar. För att åstadkomma önskad effektivisering tar man efter Toyotamodellen och den norska hälsoministern åker till Japan på studiebesök. Han följer storögt japanernas förevisande av bilfabriker och privata sjukhus med lyxsviter och kaffedoft från Starbucks i hissen – här ska inte lukta gammal sjukvård! Filmen är både dokumentär – bland annat intervjuas Obama, Thatcher och Blair – och Kafkaartat farsaktig. Människokroppar färdas på löpande band och prislappar stämplas på medan medicin stoppas in i de förbipasserande munnarna. Man vet inte riktigt om man ska skratta eller gråta när Thatcher upprepar sitt mantra ”I want to see the doctor I want on the day I want and on the time I want”, eller när olika experter och ekonomer uttalar sig osminkat, och ger sina förslag på en effektiv, avhumaniserad vård. Scenen när en tidsstudieman från Ernest&Young mäter hur länge en sjuksköterska tröstar en äldre rädd patient är obetalbar, liksom när samme konsult försäkrar personalen på det norska sjukhuset att ”patienter är inte bilar, det tror vi ju inte” och läkarna skruvar på sig. Är det någon som kommer ihåg de grå männen i Momo och kampen om tiden av Michel Ende från 1973? Snart 40 år sen, men ändå inget nytt under solen… ”Sjukvården ska effektiviseras”, säger politikerna och ropar på marknadsanpassning. Frågan är bara hur man sätter ett pris på hälsa, och vad händer när en förlossning med komplikationer ger mer pengar till sjukhuset än en utan? Health Factory är en väldigt aktuell film om sjukvården i det västerländska samhället. Hur den går från att vara en skattefinansierad tillgång som byggts upp sedan efterkrigstiden och som tar hand om alla på lika villkor, till att bli alltmer privatiserad och ojämlik. De framtida utmaningarna är 4 vol. XX No 3 maj 2011 enorma och historiskt har vi bara spenderat allt mer pengar på sjukvården allt eftersom den har effektiviserats. USA är ledande. 16% av BNP går där till sjukvården (i Sverige är motsvarande siffra 8%). Detta trots den privatisering och konkurrens i sin yppersta form som detta land stoltserar med, och att Obama försöker närma sig en förändring med sina förslag inom Social Security. Den här ledaren skulle handla om Vårdvalet och det är vad jag kommer att tänka på när jag går ut från biomörkret. Vårdvalet som via ökad valfrihet och ökad konkurrens ska leda till ”ökad vårdkvalitet, ökad patienttillfredställelse samt en god kostnadskontroll”. Vid ett möte nyligen i Västra Götaland framkom att patienterna i Vårdval VGR framför allt använder sin makt till att kräva en kontakt med läkare i stället för med annan vårdpersonal (som ju är billigare men som befolkningen inte känner till) – I want the doctor… Enligt Bo Burström, professor i socialmedicin vid Karolinska Institutet, förutsätter satsningen på valfrihet inom vården individer som är starka nog att driva sin egen sak (DN 6 maj). Socialstyrelsen har siffror på att ojämlikheten i vården ökat sen 90-talet då valfrihet infördes i stor skala. Rika och friska i Sverige, i motsats till många andra OECDländer, använder vården mer än fattiga och sjuka. Vad jag förstår kännetecknas Vårdvalet av att medborgarna/patienterna inte är medvetna om vad de väljer; KRAV-bokens innehåll som reglerar Vårdvalet är inte särskilt välspritt. Det framgår inte heller att paramedicinska yrkesgrupper som dietist, logoped, kurator, psykolog, mm, inte är obligatoriska professioner på vårdcentralen. Ett riktigt vårdval, tycker jag, borde innebära att alla vårdcentraler presenterar en innehållsdeklaration med vilka personalkompetenser som kan tillhandahållas – först då kan man göra ett riktigt val med tanke på sin framtida hälsa. Jag undrar i mitt stilla sinne – angående vårdval, folkhälsa och vårdens hälsofrämjande uppdrag mot hela befolkningen - ”ska folk få det de vill ha eller ska man ge dem det de inte vet att de behöver?” DietistAktuellt YoCr För att en BRA dag börjar med en GOD morgon! K NY UNI kt u d o r P Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 [email protected] YoCreme_del1_2.indd 1 2010-10-07 21:11:22 Ändrade rekommendationer för D-vitamin i Finland I nstitutet för Hälsa och Välfärd, statens näringsdelegation och Barnläkarföreningen i Finland har uppdaterat rekommendationerna om användningen av Dvitaminpreparat hos barn, unga, gravida kvinnor och ammande mödrar. De nya rekommendationerna har förenklats och omfattar hela den tid som de unga är i växande ålder. Avsikten med de nya rekommendationerna är att säkerställa en tillräcklig tillförsel av D-vitamin i dessa grupper. I Finland har man redan i årtionden rekommenderat användning av D-vitaminpreparat speciellt för spädbarn, små barn och under graviditet och amning. De tidigare rekommendationerna har emellertid ansetts vara komplicerade i den praktiska rådgivningen, och familjer har inte använt preparat i önskad utsträckning. Speciellt från och med ett års ålder används preparat mer oregelbundet och tillförseln av D-vitamin är otillräcklig hos små barn. Också hos unga har tillförseln av D-vitamin från kosten konstaterats vara knapp. Därför har man nu gått in för att rekommendera regelbunden användning av D-vitaminpreparat året runt ända fram till 18 års ålder. Också beträffande gravida kvinnor och ammande mödrar har rekommendationen ändrats så att den gäller året runt. – Vid rådgivningsbyråerna tar man med glädje emot de nya rekommendationerna, eftersom de förenklar och underlättar rådgivningen, säger Tarja Sallanko, hälsovårdare vid Malmgårds rådgivningsbyrå i Helsingfors. Barnläkare har särskilt oroat sig för barn och unga i lek- och skolåldern, eftersom tillförseln av D-vitamin har konstaterats vara otillräcklig i denna grupp utan ett särskilt D-vitamintillskott. Den nya rekommendationen betraktas som ett viktigt framsteg. Nya rekommendationer Barn under 2 år: Från och med två veckors ålder ges ett D-vitamintillskott på 10 µg (400 IU) per dygn året runt, oberoende av om barnet får modersmjölk, modersmjölksersättning, specialberedningar för barn och/eller berikad barnvällning/gröt eller annan D-vitaminberikad mjölk. 2–18-åringar: Doseringen är 7,5 µg (300 IU) D-vitamin per dygn året runt. Det är tryggt att använda vitaminpreparat vid sidan av vitaminberikade mjölkprodukter och fetter. Det finns ingen risk för överintag vid normal kost. Undantag är sådana produkter som vitaminberikats mycket rikligt, till exempel D-vitaminberikade mjölkprodukter med 2 µg/100 ml. Mycket riklig användning av dessa produkter regelbundet leder till ett överintag av D-vitamin. Gravida och ammande kvinnor: Doseringen är 10 µg (400 IU) Dvitamin per dygn året runt. De nya rekommendationerna ersätter social- och hälsovårdsministeriets rekommendation från år 2003 beträffande barn, unga, gravida kvinnor och ammande mödrar. Källa: Institutet för Hälsa och Välfärd, Helsingfors SLV om höjda rekommendationer i USA och Kanada V itamin D-rekommendationerna höjs i ny amerikansk rapport trots att blodnivåerna är tillfredsställande för de flesta amerikaner. US Institute of Medicine (IOM) publicerade i slutet av 2010 en rapport om nya rekommendationer för intaget av vitamin D och kalcium för USA och Kanada (Dietary Reference Intakes). Efter en ny genomgång av den vetenskapliga litteraturen har länderna valt att höja rekommenderat intag för vitamin D jämfört med den nivå som gällt sedan 1997, medan rekommendationerna för kalcium i stort är oförändrade. För vitamin D är rekommenderat intag satt till 15 µg per dag för barn över 1 års ålder och vuxna, 20 µg per dag för äldre över 70 år. Referensvärdena baseras på betydelsen för benhälsa, medan man bedömer att underlaget för andra hälsoeffekter av vitamin D, 6 vol. XX No 3 maj 2011 och även kalcium, är otillräckligt. I underlaget till rekommendationerna för vitamin D utgår man från att blodnivåer av vitaminet (25-OH-D) på 50 nmol per liter eller över är tillräckligt. Rapporten konstaterar att de flesta amerikanerna får i sig tillräckligt med vitamin D och kalcium, baserat på data om blodnivåer. Tonårsflickor har större risk att få i sig för lite kalcium och en del äldre löper risk att få för lite vitamin D och kalcium. För dessa grupper är rådet att välja livsmedel rika på dessa näringsämnen och eventuellt ta kosttillskott. Övre gräns för säkert intag IOM bedömer att övre gränsen för säkert intag av vitamin D är 100 mikrogram per dag för vuxna. För barn under 9 års ålder är den lägre. Övre säkert intag för kalcium är 2000 milligram per dag för vuxna över 50 år, medan DietistAktuellt nivån är 2500-3000 milligram per dag för barn och yngre vuxna. Intag över dessa nivåer ökar risken för negativa hälsoeffekter. Livsmedelsverkets kommentar För vitamin D är den blodnivå som bedömts som tillräcklig i IOM samma som i de nordiska näringsrekommendationerna (NNR 2004), som i sin tur ligger till grund för de Svenska näringsrekommendationerna (SNR). Rekommenderat intag (RI) är 7,5 µg per dag för vuxna och barn från två års ålder. För äldre är RI 10 µg per dag och äldre med liten utevistelse rekommenderas tillskott på 10 µg per dag. Trots att underlagen mellan IOM och NNR är lika är den nya amerikanska rekommendationen betydligt högre än den i NNR. Anledningen till detta är att man i den amerikanska rapporten utgår från att all vitamin D ska komma från maten och att bidraget från solexponering är minimal. Det finns relativt få aktuella svenska studier av vitamin D-halten i blod i olika grupper. De studier som finns talar för att de flesta har en tillfredsställande vitamintillförsel från mat och solexponering. Undantag är äldre med liten utevistelse, vissa etniska grupper och nykomna flyktingar. Samtidigt når vitamin D-intaget i genomsnitt ofta inte upp till RI, vilket understryker betydelsen av att välja livsmedel som är bra vitamin D-källor. För närvarande pågår ett arbete med att revidera de nordiska näringsrekommendationerna finansierat av Nordiska Ministerrådet. Ett förslag till nya NNR kommer att presenteras i juni 2012 i samband med den 10:e Nordiska nutritionskonferensen. IOM:s rapport kommer att vägas in i arbetet. Källa: SLV Här finns kunskap På Socialstyrelsens webbplats hittar du en omfattande kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser. Du kan också kontakta oss på Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet. Vi ansvarar för arbetet med Socialstyrelsens databas och är en nationell resurs för alla som söker information om ovanliga diagnoser. Ovanliga diagnoser är sjukdomar som finns hos högst hundra personer per miljon invånare och som leder till omfattande funktionshinder. Databasen innehåller beskrivningar av närmare 300 diagnoser, och nya tillkommer kontinuerligt.Texterna utarbetas i samarbete med medicinska specialister och handikapporganisationer. De faktagranskas av en särskild expertgrupp och uppdateras regelbundet. www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser [email protected] 031-786 55 90 Vitamin D En översikt Vitamin D – ett supervitamin För två år sen skrev jag en översiktsartikel i Dietistaktuellt med titeln ”Vitamin D – ett allt hetare vitamin”. Sedan dess har det hänt mycket inom vitamin D-forskningen. En sökning på vitamin D i den medicinska internetsajten PubMed gav hela 51.112 träffar! Området börjar bli svårt att följa. Då det gäller detaljerna om omsättningen av vitamin D hänvisas till den förra artikeln och till nedanstående bilder. I denna artikel berörs den viktiga vitamin D-receptorn (VDR), fetma och vitamin D, vitamin D och Parkinsons sjukdom, autism, multipel skleros (MS), vitamin D-brist och rekommenderat intag. got som fordrar närvaro av gallsalter och fettsyror. Upptaget av vitamin D i tarmen sker genom pasI animalisk kost förekommer vitamin D som visiv diffusion särskilt till lymfkärl och överförs därtamin D3 och i vegetabilisk kost som vitamin D2. efter till den största blodfettspartikeln, kylomikNär huden belyses med tillräcklig stark UVBronen. Denna partikel bryts ner och frigjord vitastrålning (205-280 nm) omvandlas 7-dehydrokomin D binds till äggviteämnet DBP (det vitamin lesterol i huden till vitamin D3. Denna strålning D-bindande proteinet) och förs till levern där det är dock endast tillräcklig under de fyra sommarmed hjälp av 1α-hydroxylas omvandlas till kalcimånaderna. Bildning av vitamin D3 i huden undiol (25-hydroxy-koder aktuell period är vår lekalciferol för vitamin största källa till vitamin D. D3; 25-hydroxy-ergoDe rikaste källorna från kosten är fet fisk (t ex kalciferol för vitamin sardiner, sill, makrill, lax, D2). Kalcidiol transströmming, ål, tonfisk), leporteras från levern i ver från fisk och däggdjur, blodet bundet till DBP D-vitaminberikade mjölktill olika organ. I särprodukter och äggula. När skilt njurarna sker påfiskolja renas, avlägsnas koppling av ytterligavitamin D. I fiskleverolre en hydroxylgrupp Absorption av vitamin D sker i Jejunum med hjälp ja, tran, finns dock vitamin (OH-grupp; hydroxyav gallsalter och fettsyror. Supplement innehållande D kvar. lering) till bildning av kallpressad olivolja ger därför ett bra vitaminupptag Upptaget av vitamin kalcitriol (1,25-dihy(Illustration: Grey’s anatomy). D sker särskilt i tunntardroxy-kolekalciferol mens bocktarmsdel (jejunum). Detta sker genom resp. 1,25-dihydroxy-ergokalciferol) [se fig 1]. bildning av rundade bildningar, s k miceller, nåSom framgår av fig 2 figur har vitamin D inKortfattat om omsättningen av vitamin D Olle Haglund medicine doktor [email protected] 8 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt Vitamin D verkan på många olika tillstånd. I det följande berörs särskilt fetma, Parkinsons sjukdom, autism och multipel skleros (MS). Då det gäller vitamin D och hjärtkärlsjukdom, typ 1-diabetes och cancer, hänvisas till min förra artikel (1). Den centrala vitamin D-receptorn (VDR) De allra flesta effekter av kalcidiol och kalcitriol förmedlas direkt eller indirekt via påverkan på vitamin D-receptorn (VDR) (3). VDR är en av flera s k kärnreceptorer, alltså belägna i cellkärnornas kromosomer. VDR är ofta belägen på promotorregionen för många gener och påverkar på detta sätt uttrycket av genen. Man har uppskattat att VDR påverkar cirka 10% av alla gener, d.v.s. cirka 3.000 gener! Detta kan förklara varför vitamin D påverkar så många funktioner och sjukdomar. Det har hittills beskrivits 470 genvariationer (polymorfismer, SNPs) av VDR. Hur kalcitriol bundet till VDR, utöver sina skeletteffekter, i nämnda celler är ännu något oklart. Det finns nu stöd för att dessa effekter också sker i samarbete med andra ämnen som omega-3-fettsyran DHA, arakidonsyra, E-vitaminet γ-tokotrienol, litokolsyra och gurkmejans aktiva ämne curcumin. Dessa ämnen är s.k. lågaktivitetsbindare (ligander) för VDR. Detta kan bland annat ligga bakom immunreglering, antiinflammatoriska och antimikrobiella effekter, avgiftning av främmande ämnen, anticancereffekter, kontroll av insulininsöndring och möjligen hjärtkärleffekter. Det finns vidare beskrivet hur ärftliga varianter av VDR (polymorfismer) påverkar uppkomst av en rad sjukdomar. Ett exempel är att genetisk variation av FOKI-polymorfismen av VDR-genen, i kombination med nivån av 25(OH)D nivån, styr reninmängden i blodet (4). Det är allmänt känt att en överaktivitet av reninsystemet (RAS) är kopplad till hjärtkärlsjukdom. Ett annat exempel är att högt uttryck av VDR i prostatatumörer minskar risken för dödlig prostatacancer (5). Detta talar för att vitamin D har betydelse för vidareutveckling av prostatacancer. Flera andra genvariationer har av VDR har också beskrivits vara kopplade till ökad risk för olika cancerformer. Fig.1 Omsättningen av vitamin D3 (2) D-vitamin. Aktuella studier har föreslagit att tillförsel av vitamin D skulle kunna minska denna risk (7, 8). Bland feta ungdomar fann man ett lågt vitamin D-status hos 100% av de kvinnliga personerna och 91% hos de manliga (6). Även om man såg en ökning av den genomsnittliga nivån av 25(OH)D efter tillförsel av 800 IU av vitamin D i 3 månader, så normaliserades nivån av 25(OH)vitamin D endast hos 28% av deltagarna. Vitamin D är ett fettlösligt vitamin som inlagras i kroppsfettet. För normalviktiga personer kan detta vara en källa av vitamin D under vinterhalvåret när solbestrålningen är låg. Hos personer med ett högt BMI med bukfetma är detta vitamin D mindre biotillgängligt för kroppen. Forskarna betonar att en ökad uppmärksamhet är viktig hos feta personer som inte normali- Feta ungdomar har lågt vitamin D-status Förekomsten av fetma hos ungdomar i USA i åldern 10-17 år var 2007 16.4% och siffrorna ökar fortlöpande. Detta kan bidra till en ökad risk för diabetes, högt blodtryck, hjärtkärlsjukdom och cancer (6). Några av de fetmaassocierade komplikationerna har visats vara associerade till brist på Fig.2 Följder av bristande kalcidiol-effekter (2) DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 9 Vitamin D serar vitamin D-nivån efter tillförsel av vitaminet. Man efterlyser därför prospektiva studier som undersöker om normalisering av vitamin D-nivåerna minskar hälsoriskerna kopplade till fetma. Vitamin D och Parkinsons sjukdom Parkinsons sjukdom är en kroniskt fortskridande neurologisk sjukdom med de typiska symtomen långsamhet i rörelser, stelhet och skakningar. Intellektuell störning kan förekomma tidigt. I sällsynta fall, 4-5%, har man kunnat påvisa klar ärftlighet och inverkan av vissa miljögifter, men den närmare orsaken är i stort okänd. Sjukdomen orsakas av att celler i hjärnan som bildar signalsubstansen dopamin bryts ner. Man noterar också förekomst av s k Lewy-kroppar. Vid sjukdomsuppkomsten ses inflammation i området, störd mitokondriefunktion och stark bildning av fria radikaler (9). Sjukdomen drabbar främst personer över 50 år. I Sverige finns ungefär 10.000-20.000 personer med Parkinsons sjukdom. Det har föreslagits att ett högt vitamin D-status skulle kunna skydda mot sjukdomen. En studie visade vanligt förekommande brist på vitamin D hos personer med tidig Parkinsons sjukdom (10). I en finsk studie följdes insjuknande i Parkinsons sjukdom i en befolkningsgrupp (11). Nivån av vitamin D innan eventuell sjukdom registrerades. Man fann att de personer som vid studiens start hade de högsta nivåerna av vitamin D, också hade 67% lägre risk att drabbas jämfört med personerna med de lägsta utgångsvärdet. Intressant var även att man fann ett dos-respons-förhållande. Forskarna tror att en långvarig brist på vitamin D skulle kunna bidra till förlust av s k dopaminerga nervceller i hjärnan. Vitamin D har visats ha neuroprotektiva effekter genom antioxidativa mekanismer, neuronal kalciumreglering, immunpåverkan, förbättrad nervretledning och avgiftande mekanismer. Det är känt att halten av vitamin D-receptorer och det enzym som ligger bakom bildning av den aktiva formen 1,25-hydroxyvitamin D i substantia nigra är hög. 10 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt En Lewy-kropp (den bruna fläcken) i en hjärncell från substantia nigra vid Parkinsons sjukdom Substantia nigra är det område i hjärnan som drabbas mest vid Parkinsons sjukdom. Det har nyligen också visats att vissa ärftliga variationer i vitamin D-receptorn (VDR) påverkar åldern för insjuknande i sjukdomen (12). Sammanfattningsvis finns det stöd för att undvikande av låga vitamin D-nivåer i blodet skulle kunna ha en förebyggande effekt på Parkinsons sjukdom. Det finns också stöd för ett samband mellan brist på vitamin D och demens, särskilt Alzheimers sjukdom (13). Förekomsten av vitamin D-brist hos äldre är mycket utbredd. Det finns experter som menar att alla äldre människor borde erhålla vitamin D-tillskott. Detta skulle kunna bromsa utvecklingen av Alzheimers sjukdom. Mer forskning om detta behövs dock. Brist på vitamin D och autism Autism är en biologisk utvecklingsstörning av oklar orsak. Bland annat ses vid autism försämrad social kommunikationsfärdighet och verbal och icke-verbal kommunikation. Aktuella studier visar på en förekomst hos 0.2-0.6% av svenska barn. Orsaken anses vara multifaktoriell med ärftliga och miljöbetingade orsaker. Många studier har visat att brist på vitamin D kan påverka den mentala hälsan på flera sätt (13). Det finns nu ökat stöd för att brist på vitamin D under fosterliv och tidig barndom kan medverka till uppkomst av autism (14, 15). Flera svenska studier har nyligen visat på ökad förekomst av autism hos somaliska barn jämfört med svenska barn. I den senaste undersöknigen fann man hos barn från Stockholm 4-5 gånger flera med diagnosen autism och PDDNOS (ospecificerad pervasiv utvecklingsrubb- ning) hos barn med somaliskt ursprung jämfört med svenskt ursprung (16). Det har också visats att mödrar med somaliskt ursprung har mycket lägre blodnivåer av vitamin D jämfört med mödrar med svenskt ursprung (17, 18). I en mycket aktuell studie (18) mättes 25(OH)D hos kvinnor av somaliskt respektive svenskt ursprung. Medelvärdet var signifikant lägre hos somaliska kvinnor jämfört med svenska kvinnor. Medelvärdena var 11 nmol/l respektive 70 nmol/l (p<0.001). Hos de somaliska kvinnorna hade ingen ett värde över 25 nmol/l och bland kvinnor med svenskt ursprung hade ingen ett värde under 25 nmol/l. Allt fler forskare anser nu att en nivå över 75 nmol/l är att rekommendera. Endast 25% av de svenska kvinnorna klarade denna gräns. Orsakerna till skillnaderna mellan somaliska och svenska kvinnorna anses dels vara skillnader i kosten, dels minskad exponering för solljus. I Norden utgör fet fisk den viktigaste kostkällan för D-vitamin följt av Dvitaminberikade mjölkprodukter. Enligt nordiska näringsrekommendationerna bör barn och vuxna inta 300 IE/ dag, och gravida och ammande 400 IE. Hos svenska gravida är genomsnittsintaget 176 IE/dag. Hos somaliska kvinnor är intaget av fet fisk inklusive sill mycket lågt. Kombinationen hos dessa kvinnor av mörk hy och ofta heltäckande klädsel minskar bildningen av vitamin D i huden även under sommaren. Under stor del av året står solen för lågt för att bilda detta vitamin i huden. Hos mörkhyade krävs 5-10 gånger mer solljus för att bilda vitamin D i huden. En holländsk studie visade att över 90% av de barn som fötts av beslöjade kvinnor hade D-vitaminbrist. Intressant är också, med vissa undantag, en ökad förekomst av autism vid högre latitud. Sverige ligger mellan breddgrad 55-69oN, med Stockholm på breddgrad 59 oN. Under endast cirka 4 månader är solljuset, särskilt i UVB-området på 280-315 nm, tillräckligt för att tränga genom huden och omvandla förstadiet i huden, 7-dehydrokolesterol, till vitamin D3. Unikt kosttillägg med god och frisk smak med yoghurtkaraktär och semiflytande konsistens Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. www.fresenius-kabi.se tel 020-116 68 44 [email protected] Vitamin D Nordiskt ljus – inte optimalt för vårt behov av vitamin D 12 vol. XX No 3 maj 2011 Brist på vitamin D ökar risken för multipel skleros ännu inte. Sjukdomen drabbar oftare kvinnor än män (2:1-förhållande). Familjemedlemmar har en ökad risk att drabbas med 20-40%. För enäggstvillingar är risken ytterligare 10%. De senaste åren har det kommit alltmer forskning som talar för att vitamin D kan ha en förebyggande och lindrande effekt på MS, särskilt vid den vanligaste formen, skovformen (20, 21, 22). MS uppvisar en typisk geografisk spridning med ökande förekomst i nordlig riktning. Detta skulle kunna förklaras både av hygienhypotesen (olika infektioner) och vitamin D-hypotesen med lägre bildning/tillförsel av vitamin D i nordligare länder. Observationsstudier har visat på ett positivt samband med vitamin D från miljön (solbestrålning och kost), blodnivåer av vitamin D och förebyggande och förbättrade symtom med vitamin D-tillförsel. Befolkningar på nordliga breddgrader men som har ett högt intag av vitamin D har visats ha minskad risk för MS. Det har också visats att barn födda i november hade lägre risk för MS medan barn födda i maj hade högre risk. Detta skulle tala för betydelsen av prenatal exponering för solljus. En longitudinell amerikansk studie undersökte blodprover från mer än 7 miljoner militäranställda (23). Man såg där att personer med höga värden av 25(OH) D hade lägre förekomst av MS. En mycket aktuell metaanalys såg att breddgraden var säkerställt förknippad med förekomsten av MS (24). Multipel skleros (MS) är en allvarlig kronisk immunförmedlad sjukdom i det centrala nervsystemet. Sjukdomen karakteriseras av kronisk inflammation, bortfall av den isolerande myelinskidan (demyelinisering), ökning av hjärnans stödjevävnad (glios) och rubbning av nervtrådens ledningsfunktion. Sjukdomen förekommer i två huvudformer: en som går med varierande återfall (skov) och en fortskridande (progressiv) form. Liksom vid andra autoimmuna sjukdomar ökar risken för MS av vissa immungener, särskilt HLA-DRB1*1501, som kodas av HLA klass II regionen belägen på korta armen till kromosom 6 (6p21). Orsaken tros vara en kombination av ärftliga faktorer och Vitamin D har viktiga vissa utlösande miljöfakimmunmodulerande torer (19). Bland miljöeffekter. faktorerna nämns vissa Man tror att den viktiinfektioner, särskilt körga regleringen av immutelfeber (mononukleos) nologiska T-celler av visom orsakas av herpestamin D kan ha avgöranviruset Ebstein-Barr-vide betydelse. För en ärftlig rus (EB-virus), men även variant av vitamin D-reherpes 6-virus, varicella ceptorn (Cdx-2) har man zostervirus, vissa retrovisett en ökad risk för MS i rus, torque teno virus och kombination med låg solklamydia är misstänkta. expression tidigt i livet. I Vid en genomgång av en studie (25) deltog 132 Niqab – inte heller optimalt för behovet av vitamin D personer med olika typer 18 kliniska studier fann man en ökad risk för av multipel skleros. Man MS med 2.17 gånger efter genomgång av körhade 60 friska matchande kontroller. Blodnivåtelfeber. Om personerna dessutom hade genen erna av kalcidiol och kalcitriol mättes. Hos paHLA-DRB1*1501 var riskökningen 7 gånger. tienter med skovformen av MS sågs statistiskt Sjukdomen kan ofta dämpas något med Interfesäkerställda lägre nivåer av båda formerna av viron-beta, men någon botande behandling finns tamin D. Hos personer med progressiv MS sågs DietistAktuellt Vitamin D ingen sådan skillnad. För att studera den bakomliggande mekanismen gjordes en separat in vitro-studie med från MS-patienterna färskt isolerade immunceller (CD4+ T-celler och MBP-specifika T-celler). Man såg att dessa celler specifikt hämmades av kalcitriol. Vitamin D ökade bildningen i dessa celler av Interleukin-10 (IL-10) och minskade bildningen av IL-6- och IL-17-producerande celler. Kalcitriol ökade också uttrycket och den biologiska aktiviteten av indolamin 2,3-dioxygenas, som förmedlar ökat antal av CD4+CD25+ T-regulatoriska celler. Allt detta talar för en skyddande effekt av Dvitamin. Patientstudien och in vitro-försöken talar sammantaget för att kalcitriol har en stor betydelse för T-cellsbalansen under förloppet av MS, något som bör påverka behandlingen av MS positivt. I en medföljande ledare betecknas patientresultaten som mycket intressanta men kopplingen till de immunologiska effekterna av vitamin D-brist är ännu oklara menar man. I en mycket aktuell studie (26) såg man att intramuskulär injektion av vitamin D3, 300.000 IE per månad i 6 månader, på MS-patienter ökade mängden av antiinflammatoriska cytokiner som TGF-β1 och Interleukin 10 (IL-10). Åtgärdande av brist på vitamin D bör alltid ingå vid behandling av MS. Brist på vitamin D mycket vanligt i Sverige Endast 30 % av kvinnorna i Sverige av svenskt ursprung når värden av 25(OH)D, som anses optimala för icke gravida kvinnor. Även efter sommaren har många brist på vitaminet. Intressant är att kvinnor tillhörande högre socialgrupper ofta har lägre vitamin D-nivåer i blodet än andra kvinnor. En föreslagen förklaring är att de förstnämnda kvinnorna har påverkats mer av råden om återhållsamhet med solande och mer användande av solskyddsprodukter. I Sverige finns ännu inget etablerat program för att förhindra vitamin D-brist hos grupper med ökad risk. Internationella rekommendationer för vitamin D-intag varierar upp till 10 gånger. Som nämnts är brist på D-vitamin kopplat till översjuklighet i hjärtkärlsjukdom inklusive hjärtsvikt och stroke, tjocktarmscancer och annan cancer, nedsatt insulinkänslighet/diabetes typ 1 och 2, multipel skleros, autism, Parkinsons sjukdom, barnlöshet och benskörhet. Det finns också stöd för att sådan brist ökar risken för depression och schizofreni. Hos vuxna ger D-vitaminbrist värk, muskelsvaghet, koncentrationssvårigheter och irritabilitet (27). En rundringning till fem mödravårdscentraler i Stockholmsförorter med hög andel invandrad befolkning (Kista, Huddinge, Botkyrka) och två mödravårdscentraler i Stockholm city, visade att man i stort aldrig undersöker Dvitaminnivåerna. Inte ens hos beslöjade kvinnor med mörk hudfärg eller låg solexponering görs detta. En svensk studie visade nyligen att vitamin D-status hos friska barn i Sverige ännu är relativt tillfredsställande (28). Svenska 4- och 8-åringar hade på gruppnivå tillfredsställande serumkoncentrationer (medelvärden 76 respektive 68 nmol/l). Tillförsel av D-vitamin till barn bidrar säkert till detta. Tre gånger fler hade dock otillfredsställande koncentrationer vid 8 år än vid 4 år. Man noterade också att överviktiga och feta barn hade lägre nivåer. Tre svenska läkare frågade sig nyligen: ”D-vitaminbrist – vems ansvar?” (27). Många experter menar att man bör tillföra 2000IE dagligen hos vuxna och 1000 mg dagligen till barn. Det är dags att rekommendera generell tillförsel av vitamin D som profylax (29). Detta gäller inte minst personer med mörk hy. Referenser: 1. Haglund O. Vitamin D – ett allt hetare vitamin. Dietistaktuellt 2009;03:7-11. 2. Tuohimaa P. D-vitamin och åldersrelaterade sjukdomar. Ny hypotes om kalcidiol som nyckelspelare. Nordisk Nutrition 2009;1:15-16. 3. Bikle DD. Vitamin D: an ancient hormone. Experiment Dermatol 2010;20:7-13. 4. Vaidya A et al. The FOKI vitamin D receptor gene polymorphism is associated with plasma rennin activity in Caucasians. Clin Endocrin Epublished 2011. 5. Hendrickson WK et al. Vitamin D receptor protein expression in tumor tissue and prostate cancer progression. J Clin Oncol E-published 2011. 6. Harel Z et al. Low vitamin D status among obese adolescents: Prevalence and response to treatment. J Adolescent Health 2011;48:448-452. 7. Appe JM et al. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: Results of a randomized trial. Am J Clin Nutr 2007;85:1586-1591. 8. Wang L et al. Systematic review: Vitamin D and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events. Ann Inter Med 2010;152:215-323. 9. Kones R. Parkinson´s disease: Mitochondrial molecular pathology, inflammation, statins, and therapeutic neuroprotective nutrition. Nutr Clin Pract 2010;25:371-389. En komplett referenslista finns på Dietistaktuellts hemsida: www.dietistaktuellt.com DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 13 Vitamin D Aktuell studie Alla förskolebarn i Sverige behöver vitamin D-berikad kost Mörkhyade barn behöver D-vitamintillskott även efter 2 års ålder H älsoeffekterna till följd av för lågt G un n e l Båg enhol m medicine doktor vid tiden för studien barnhälsovårdsöverläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus [email protected] are, huset, SSON, 14 vol. XX No 3 maj 2011 att solexponering bara kan ske en kort period av D-vitaminstatus har fått ökad uppåret. Personer med mörk hudfärg, liksom indivimärksamhet på senare år [1]. Nutrider som undviker solexponering, löper här ökad tionell rakit har rapporterats bland både etniskt risk för ohälsa till följd av sämre möjlighet att danska barn och barn till immigranter i Danbilda D-vitamin i huden. mark [2, 3]. I en norsk För att undvika studie avseende 25-hyrakit hos barn i Svedroxi-vitamin D hos rige rekommendemödrar av utländsk härras 10 mikrogram komst och deras barn D-vitamin dagligen kunde hög förekomst upp till 2 års ålder. av D-vitaminbrist påBarn med mörk hy visas [4]. I Sverige har eller barn som inantalet barn med förte solexponeras resta vårdkontakt med dikommenderas fortagnos D-vitaminbrist/ satt intag av supprakit (E55.0, E55.9, lement fram till E64.3) ökat från 76 5-årsåldern under barn år 2002 till 175 vinterhalvåret [7]. I över huden är produktionen av vitamin D störst i tillväxtlagret barn år 2008 (PatientHur dessa råd efter(stratum basale) och taggcellsskiktet (stratum spinosum) registret, Socialstyrelföljs är okänt. Därsen). Intaget av vitamin för är det angeläget D i kosten hos 4-åringar i Sverige har rapporteatt kartlägga om tillfredsställande D-vitaminrats vara oroväckande lågt [5, 6]. nivåer kan upprätthållas hos förskolebarn över Människor med bakgrund i andra länder bo2 års ålder som solexponeras i ringa grad under sätter sig i allt större omfattning i Sverige, beläsommaren eller har mörk hud, men också hos get på nordliga latituder, 55–69°, vilket innebär barn med ljus hud och normal solexponering. Syftet med studien var att få ett mått på serumnivåer av 25-hydroxi-vitamin D hos friska Artikeln har tidigare varit publicerad i Läkartidningen nr 41/2010 volym 107 förskolebarn med ljus respektive mörk hud/eller DietistAktuellt Vitamin D låg solexponering i den ålder då D-vitamindroppar inte rekommenderas generellt. Metod Barn, 3–6 år gamla av somalisk och svensk härkomst, rekryterades konsekutivt vid sedvanliga kontroller på BVC. Barnen ingick som kontrollgrupper i en annan större studie (avseende vitamin D och autism). Skriftligt medgivande av förälder inhämtades. Målet var att inkludera 20 barn i vardera gruppen. Mödrar till 10 barn av somalisk härkomst och till 17 barn av svensk härkomst accepterade deltagande inom det givna tidsintervallet på hösten, då blodproven kunde avspegla effekt av säsongens solexponering. Efterföljande vår togs prov på 14 av barnen av svensk härkomst, och 2 nya barn inkluderades. Samtliga barn av somalisk härkomst deltog höst och vår. Ett enkelt formulär på svenska och somaliska besvarades av modern om barnets intag av vitamin D-berikade mjölkprodukter, fisk naturligt rik på vitamin D och vitamintillskott samt solvanor. Avsikten var inte kvantifiering utan att få en uppfattning om kostmönster och solbeteende. Pigmentering av huden klassificerades enligt Fitzpatrickskalan [8]. Barnen av somalisk härkomst skattades med hudpigmentering typ 5–6 och barnen av svensk härkomst typ 1–3 (utom ett barn som hade hudtyp 4). Blodanalyser. Blodproven togs från slutet av september 2008 till tidig november samt från senare delen av februari till tidig april 2009. Kapillärt eller venöst blodprov togs. 25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med en immunometrisk kemiluminiscensmetod från DiaSorin på ett Liaison-instrument med ekvimolar mätning av både 25-hydroxi-vitamin D2 och D3. Statistisk analys. Skillnader mellan grupperna vad gäller 25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med Mann–Whitney-test. Fishers exakta tvåsvansade test användes för att analysera kategorivariabler. Ett P-värde på 0,05 var gräns för statistisk signifikans. Studien har godkänts av regionala etikprövningsnämnden i Stockholm. Resultat I tabell I redogörs för de barn som ingick i studien. Barn av somalisk härkomst/mörk hud. Medianvärdet av 25-hydroxi-vitamin D var 39 nmol/l på hösten, signifikant lägre än hos barn av svensk härkomst, som hade medianvärde 82 nmol/l (P < 0,001). På vårvintern var medianvärdet hos barn av somaliskt ursprung 47,5 nmol/l. Barn av svensk härkomst hade då medianvärde 67 nmol/l. Skillnaden var dock inte signifikant (P = 0,065). Fyra av de tio barnen sänkte sina vär- den från höst till vår, och sex av tio hade relativt oförändrade värden på vårvintern. Inget barn uppgavs ha besökt ett solrikt land mellan provtagningarna. Sex av de tio barnen hade värden under 50 nmol/l på hösten, och fem av tio hade ett sådant värde på våren (Tabell II). Barn av svensk härkomst/ljus hud. Medianvärdet av 25-hydroxi-vitamin D var 82 nmol/l på hösten och 67 nmol/l på vårvintern. Inget av barnen hade värde under 50 nmol/l på hösten, men 3/16 (19 procent) hade värde under 50 nmol/l på vårvintern (Tabell II). Alla barn utom ett hade lägre värde på våren. Barnet med högre värde Tabell I. Antal barn per grupp, kön och ålder. på våren hade visSomalisk härkomst Svensk härkomst tats i solig miljö på Antal 10 19 sydliga breddgraPojkar 6 7 der mellan provtagFlickor 4 12 ningarna. Kost, vitaminMedelålder, år 4,2 4,3 tillskott och solexSpridning, år 3–6 3–5 ponering. Mjölkprodukter berikade med vitamin D konsumerades av ett av tio barn (10 procent) av somalisk härkomst, signifikant färre än bland barn av svensk härkomst, 14/19 (74 procent) (P < 0,002). Alla barn konsumerade fisk, och de flesta föräldrar rapporterade att lax åts av bar- DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 15 nen. Tre barn i varje grupp uppgavs ta vitamintillskott, vars innehåll inte kunde specificeras. Alla föräldrar uppgav att deras barn exponerade både ansikte, armar och ben för sol under sommaren med undantag av ett barn av svensk härkomst (höstvärde 85 nmol/l) och ett av somalisk härkomst (höstvärde 54 nmol/l). Diskussion Uppfattningen om optimal serumnivå av 25-hydroxi-vitamin D hos barn varierar. I vissa studier anses 50 nmol/l vara tillfredsställande [9, 10], medan andra anser att nivån bör överstiga 75 nmol/l [11, 12]. Om förstnämnda gräns används, har 50–60 procent av barnen med mörk hud och somaliskt urTabell II . 25-hydroxi-vitamin D i serum, höst respektive vår, i vardera studerad grupp. sprung 25-hydroxi-vitamin D 25-hydroxi-vitamin D, nmol/l Somalisk härkomst Svensk härkomst i serum på nivåHöst n = 10 n = 17 er som indikerar Median (spridning) 39 (28–84) 82 (66–110) insufficiens eller Medelvärde (SD) 47,6 (18,13) 81,4 (10,6) brist utan skillnad n % n % >75 nmol/l 1 10 13 76,5 mellan säsonger>50–75 nmol/l 3 30 4 23,5 na. Om den se37,5–50 nmol/l 2 20 0 nare gränsen är <37,5 nmol/l 4 40 0 önskvärd, har i vår studie endast Vår n = 10 n = 16 Median (spridning) 47,5 (32–80) 67 (29–99) ett barn tillfredsMedelvärde (SD) 51,7 (16,55) 65,8 (18,76) ställande värde på n % n % hösten respekti>75 nmol/l 1 10 4 25 ve ett annat barn >50–75 nmol/l 4 40 9 56 på våren i den so37,5–50 nmol/l 3 30 2 12,5 <37,5 nmol/l 2 20 1 2,3 maliska gruppen. Sommarsäsongen resulterade således inte i höjda vitamin D-nivåer. I studien ingick inte uppföljning av eventuella symtom hos barn med låga Dvitaminvärden, utan dessa barn remitterades till sjukvård för utredning och behandling. Vid långvarig vistelse i nordiska länder behöver barn med mörk hud exceptionellt mycket solexponering för att få signifikant syntes av D-vitamin i huden. Kläder utgör också en effektiv barriär [13]. Berikning av kost samt vitamin D-supplement är viktiga tillskott för att uppehålla tillfredsställande nivåer av D-vitamin hos barn som är bosatta i Skandinavien. Behovet hos mörkhyade barn på nordliga breddgrader av vitamin D-supplement har föreslagits vara 800 IE per dag [9]. Norska studier har visat vikten av intag av vitamin D-rik fisk och vitamin D-supplement för upprätthållande av adekvata D-vitaminnivåer. Dessutom, när vitamin D-supplement var kostnadsfria, ökade följsamheten i olika immigrant- 16 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt grupper [14, 15]. Om 50 nmol/l räknas som lämplig gräns, hade alla barn av svensk härkomst tillfredsställande värden av 25-hydroxi-vitamin D på hösten, men 19 procent hade otillfredsställande nivåer på vårvintern. Om värden över 75 nmol/l är önskvärda, hade 24 procent av barnen med svensk härkomst suboptimala värden på hösten och 75 procent på vårvintern. Vitamin D-rik och -berikad kost är sålunda viktig även för ljushyade barn. Sjuk- och hälsovårdspersonal bör ha en hög observans för och kunskap om D-vitaminbrist, särskilt hos barn med mörk hud. Förutom tecken på rakit, bör D-vitaminbrist övervägas vid grovmotorisk försening, irritabilitet, kramper och multipla frakturer [16]. Den gjorda studien har sin begränsning, eftersom grupperna är små, och resultaten bör bekräftas med större studier. Likaså bör barn med annan kulturell/etnisk bakgrund studeras, liksom barn som bor i de norra delarna av landet. Konklusion Cirka hälften av förskolebarnen av somalisk härkomst och mörk hud boende i Stockholm hade suboptimala nivåer av 25-hydroxi-vitamin D på både hösten och vårvintern. De solvanor som är gängse är sålunda inte tillräckliga för att nå tillfredsställande vitamin D-nivåer. Vid sidan av berikad kost finns därför behov av vitamin D-supplement. Det är viktigt att förbättra och förmedla information om vitamin D till föräldrar som tillhör grupper i samhället, där det finns risk för D-vitaminbrist. Barn med ljus hud hade tillfredsställande värden på hösten om 50 nmol/l sätts som tillräcklig nivå, men 19 procent av dem hade suboptimala nivåer under vårvintern, vilket indikerar att vitamin D-berikad kost är nödvändig och viktig för alla barn som bor på nordliga breddgrader. Referenser 1. Holick M. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004;80(Suppl):1678S- 88S. 2. Beck-Nielsen SS, Jensen TK, Gram J, Brixen K, BrockJacobsen B. Nutritional rickets in Denmark: a retrospective review of children’s medical records from 1985–2005. Eur J Pediatr. 2009; 168:941-9. 3. Pedersen P, Michaelsen KF, Mölgaard C. Children with nutritional rickets referred to hospitals in Copenhagen during a 10-year period. Acta Paediatr. 2003;92:87- 90. 4. Madar AA, Stene LC, Meyer HE. Vitamin D status among immigrant mothers from Pakistan, Turkey and Somalia and their infants attending child health clinics in Norway. Br J Nutr. 2009;101:1052-8. 5. Garemo M, Arvidsson-Lenner R, Strandvik B. Swedish pre-school children eat too much junk food and sucrose. Acta Paediatr. 2007; 96:266-72. 6. Enghardt Barbieri H, Pearson H, Becker W. Riksmaten – barn 2003. Uppsala: Livsmedelsverket; 2006. 7. Livsmedelsverket. D-vitaminprofylax till barn. http:// www.slv.se/ sv/grupp1/Mat-och-naring/ Kostrad/Spad- barn/ D-vitaminprofylax-till-barn 8. Astner S, Anderson RR. Skin phototypes 2003. J Invest Dermatol. 2004;122(2):xxx-xxxi. 9. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008;122:398-417. 10. Wagner C, Greer F. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008;122:1142- 52. 11. Hollis BW. Circulating 25-hydroxyvitamin D levels indicative of vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D. J Nutr. 2005; 135:317-22. 12. Holick M. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol. 2009;19(2):73-8. 13. Matsouka LY, Wortsman J, Dannenberg MJ, Hollis BW, Lu Z, Holick MF. Clothing prevents ultraviolet- B radiation-dependent photosynthesis of vitamin D3. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75(4): 1099-103. 14. Holvik K, Meyer HE, Haug E, Brunvand L. Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in five immigrant groups living in Oslo, Norway: the Oslo Immigrant Health Study. Eur J Clin Nutr. 2005;59(1):57-63. 15. Madar AA, Klepp KI, Meyer HE. Effect of free vitamin D(2) drops on serum 25-hydroxyvitamin D in infants with immigrant origin: a cluster randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2009;63: 478-84. 16. Lazol J, Cakan N, Kamat D. 10- year case review of nutritional rickets in Children’s Hospital of Michigan. Clin Pediatr (Phila). 2008;47(4):379-84. Medförfattare Maria Sääf, med dr, överläkare, avdelningen för endokrinologi, metabolism och diabetes; båda Karolinska universitetssjukhuset, Solna Martina Barnevik-Olsson, överläkare, Prima barn-och ungdomspsykiatri, Stockholm Frida Kristiansson, underläkare, Danderyds sjukhus; vid tiden för detta projekt läkarstudent, termin 11, Uppsala universitet Genu varum kan vara ett symptom på rakitis - engelska sjukan Sven Gustafsson, docent, överläkare, Klinisk kemi, Karolins ka universitetslaboratoriet, Stockholm Elisabeth Fernell, docent, överläkare, Autismcenter för små barn, Handikapp och habilitering, Stockholms läns landsting Kraft att njuta Resource® Addera Plus är en klar näringsdryck, smaksatt med fylliga, naturliga fruktjuicer. Innehåller massor av energi som snabbt ger ny kraft. Den är läskande och lättdrucken och passar perfekt som måltidsdryck eller mellanmål. Är lämplig för personer som behöver extra tillskott av energi och protein. Finns i sex goda smaker: Apelsin, Äpple, Hallon-Svarta vinbär, Päron-Körsbär, Ananas-Apelsin och Druva-Äpple. För mer information kontakta gärna vår kundservice på telefon 020-78 00 20. DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 17 Vitamin D Aktuell studie Låga och höga D-vitaminnivåer hos äldre kvinnor ökar risken för bräcklighet (fraility) I en nyligen genomförd studie publi- cerad i the Endocrine Society’s Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism ( JCEM), framkom det att både låga och höga D-vitaminnivåer hos äldre kvinnor kunde knytas till en ökad sannolikhet för bräcklighet (s k frailty). Kvinnor med vitamin D-nivåer mellan 50 och 75 nmol/L visade sig ha lägst risk att drabbas av frailty. Studien understryker dock behovet av omfattande randomiserade studier för att fastställa effekten av vitamin D-supplementering. U-formad graf D-vitaminbrist och en allmän bräcklighet är inte ovanligt hos den åldrande människan. Ökad svaghet och långsamma reaktioner är också vanliga symptom på underskott av vitamin D. I USA rekommenderar läkare därför regelbunden provtagning och förskriver supplement om nivåerna är lägre än 75 nmol/L för att förebygga bristsymptom. (I sverige rekommenderar Livsmedelverket äldre som vistas lite utomhus ett tillskott om 10 mg D-vitamin per dag.) Den nya studien visar emellertid att det föreligger ett grafiskt U-format förhållande mellan nivåerna av D-vitamin och frailty – äldre kvinnor med hö- 18 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt gre nivåer än 75 nmol/L och lägre än 50 nmol/L, var mer benägna att uppvisa symptom på bräcklighet. – Vitamin D-supplementering har ökat i popularitet under senare tid, men vi vet väldigt lite om eventuella biverkningar hos äldre, säger dr Kristine Ensrud, professor of medicine and epidemiology, Minneapolis VA Medical Center och studiens huvudförfattare. – Resultaten visade inte att D-vitaminsupplementering skulle minska ris- ken för bräcklighet eller mortalitet, tvärtom tycks höga nivåer av vitamin D i blodet ha ett samband med ökad risk för bräcklighet. Studiedesign I studien mätte forskarna D-vitaminnivåerna och bedömde den fysiska statusen i en kohort bestående av 6.307 kvinnor i åldrarna 69 och uppåt. För att avgöra om lägre D-vitaminnivåer kunde kopplas till en större risk för ökad bräcklighet vid en senare tidpunkt, bedömdes 4.551 kvinnor som icke-bräckliga vid base-line. Status bedömdes åter 4,5 år senare (i genomsnitt), och man fann att kvinnor med D-vitaminnivåer under 50 nmol/L men också över 75 nmol/L, hade högre risk för bräcklighet/mortalitet. – Det saknas evidens för att stödja användningen av D-vitamin för prevention av bräcklighet eller andra problem, inklusive cancer eller mortalitet, fortsätter Ensrud. Våra reultat visar att omfattande väl utformade randomiserade studier som sträcker sig över lång tid, behövs för att korrekt kvantifiera hälsoeffekterna av D-vitamin, och om tillskott minskar eller ökar incidensen av bräcklighet hos äldre. Artikeln Circulating 25-hydroxyvitamin D Levels and Frailty Status in Older Women, publicerades i decemberutgåvan av JCEM. Källor: JCEM/NewsWise/SLV T MUL XTR NGREDIENT t ItI BÄTT R E TO L E R A Isosource®Mix är den enda sondnäringen som innehåller riktig mat. Den innehåller ingredienser som kan motverka både diarré och förstoppning.* Tjugo års erfarenhet av Isosource®Mix talar för en mycket god tolerans. Blir du nyfiken på Isosource®Mix? Beställ en utförlig produktfolder via vår kundservice telefon 020 – 78 00 20. Boka samtidigt in en av våra produktspecialister så får du uppleva en sondnäring som är så nära riktig mat som möjligt! *Volkert et al Clin Nutr 2006;25:330-360. Nestlé HealthCare Nutrition, Box 6026, SE-102 31 Solna Kundservice 020-78 00 20 E post [email protected] NS ! F Om magen får bestämma! ÖR A Isosource® Mix Vitamin D Cochrane review –abstract Vitamin D for improving bone mineral density in children Tania M Winzenberg1, Sandi Powell, Kelly A Shaw, Graeme Jones Editorial group: Cochrane Musculoskeletal Group. Background: Results of randomised controlled trials (RCTs) of vitamin D supplementation to improve bone density in children are inconsistent. Objectives: To determine the effectiveness of vitamin D supplementation for improving bone mineral density in children, whether any effect varies by sex, age or pubertal stage, the type or dose of vitamin D given or baseline vitamin D status, and if effects persist after cessation of supplementation. Search strategy: Search of the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL Issue 3, 2009), MEDLINE (1966 to present), EMBASE (1980 to present), CINAHL (1982 to present), AMED (1985 to present) and ISI Web of Science (1945 to present) on 9 August 2009, and handsearched key journal conference abstracts. Selection criteria: Placebo-controlled RCTs of vitamin D supplementation for at least 3 months in healthy children and adolescents (aged from 1 month to < 20 years) with bone density outcomes. Data collection and analysis: Two authors screened references for inclusion, assessed risk of bias, and extracted data. We conducted meta-analyses and calculated standardised mean differences (SMD) of the percent change from baseline in outcomes in treatment and control groups. We performed subgroup analyses by sex, pubertal stage, dose of vitamin D and baseline serum vitamin D and considered these as well as compliance and allocation concealment as possible sources of heterogeneity. Main results: Included was six RCTs (343 participants receiving placebo and 541 receiving vitamin D) for meta-analyses. Vitamin D supplementation had no statistically significant effects on total body bone mineral content (BMC), hip bone mineral density (BMD) or forearm BMD. There was a trend to a small effect on lumbar spine BMD (SMD 0.15, 95% CI -0.01 to 0.31, P = 0.07). There were no differences in effects between high and low serum vitamin D studies at any site though there was a trend towards a larger effect with low vitamin D for total body BMC (P = 0.09 for difference). In low serum vitamin D studies, significant effects on total body BMC and lumbar spine BMD were approximately equivalent to a 2.6% and 1.7 % percentage point greater change from baseline in the supplemented group. Authors’ conclusions: These results do not support vitamin D supplementation to improve bone density in healthy children with normal vitamin D levels, but suggest that supplementation of deficient children may be clinically useful. Further RCTs in deficient children are needed to confirm this. Source: Cochrane Libarary Vitamin D Status and Early Age-Related Macular Degeneration in Postmenopausal Women Amy E. Millen, Rick Voland, et al Objective: The relationship between serum 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) concentrations (nmol/L) and the prevalence of early age-related macular degeneration (AMD) was investigated among participants of the Carotenoids in Age-Related Eye Disease Study. Results: In multivariate models, no significant relationship was observed between early AMD and 25(OH)D (OR for quintile 5 vs. 1=0.79, 95% CI=0.50–1.24; p for trend=0.47). A significant age interaction (p=0.0025) suggested selective mortality bias in women ≥75 years: serum 25(OH)D was associated with decreased odds of early AMD in women <75 years (n=968) and increased odds in wo- men ≥75 years (n=319) (OR for quintile 5 vs. 1=0.52, 95% CI=0.29–0.91; p for trend=0.02 and 1.76, 95% CI=0.77–4.13; p for trend=0.05, respectively). Further adjustment for body mass index and recreational physical activity, predictors of 25(OH)D, attenuated the observed association in women <75 years. Additionally, among women <75 years, intake of vitamin D from foods and supplements was related to decreased odds of early AMD in multivariate models; no relationship was observed with self-reported time spent in direct sunlight. Conclusions: High serum 25(OH)D concentrations may protect against early AMD in women <75 years. Arch Ophthalmol. 2011 April; 129(4): 481–489. Den goda nyheten för oroliga magar! PROIBS® är ett nytt livsmedel för kostbehandling av IBS/Colon irritabile. En dryck med citronsmak som tas 1-2 ggr per dag. 9 av 10 rekommenderar andra att prova Proibs.* 8 av 10 ger smaken toppbetyget.* Finns endast på apotek! Läs mer på www.proibs.se *PROIBS® produktenkät - STAOP2011. PROIBS® är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål - kostbehandling av IBS/Colon Irritabile och är näringsmässigt inte ett komplett livsmedel eller lämplig att använda som enda näringskälla. PROIBS® är ett komplement till övrig kost och kan drickas av alla. Kostbehandling bör ske i samråd med läkare eller dietist. Rekommenderas från 13 år. Konsumentkontakt: 031-40 72 50 - [email protected] - Calmino group AB Sahlgrenska Science Park 20 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt Otillfredsställande matrutiner leder till vitaminbrist hos personer med utvecklingsstörning P ersoner med utvecklingsstörning får inte tillräckligt med stöd kring matlagning och måltider. Det framgår i en ny avhandling från Uppsala universitet. Den studie avhandlingen baserar sig på visar att bara en fjärdedel av deltagarna får i sig tillfredställande nivåer av vitaminer och mineraler. Många var också missnöjda med hur måltiderna intogs. Syftet med studien som ligger till grund för avhandlingen är att undersöka matrelaterat arbete som inhandling av matvaror och matlagning samt matvanor. Det utifrån att de flesta med utvecklingsstörning bor i egna bostäder inom en gruppbostad eller i servicelägenhet där maten ska lagas i hemmet. I studien deltog 32 personer varav 14 kvinnor och 18 män. Hälften av personerna i studien var överviktiga. De flesta åt för lite frukt och grönt vilket ledde till att de fick i sig för lite fibrer. Det var också vanligt att De flesta i studien åt för lite frukt och grönt vilket ledde till att de fick i sig för lite fibrer. deltagarna fick i sig så pass lite vitaminer och mineraler att det kan innebära hälsorisker. Lägst intag av fibrer, vitaminer och mineraler fanns bland de personer som var normal- eller underviktiga. Förutom svårigheter med kostens näringsmässiga sammansättning visade studien också på problem med hur måltiderna intogs. Det var svårt att erbjuda tillfredsställande måltidssituationer. Många av deltagarna som åt ensamma hade hellre ätit tillsammans med andra. Samtidigt erbjöds personer med stort behov av stöd sällan möjligheten att få äta enskilt. Päivi Adolfsson vid institutionen för kostvetenskap är den som ansvarar för studien. Hon anser att det är otillfredsställande att deltagarnas individuella behov inte var det som i första hand tillgodosågs vid måltiderna. Detta eftersom matens innehåll och måltidernas utformning spelar en viktig roll för en god hälsa. Därför menar Päivi Adolfsson att det behövs en ökad förståelse för matens betydelse för hälsan både hos personer med utvecklingsstörning och hos den personal som arbetar med dem. Studien heter Food Related Activities and Food Intake in Everyday Life among People with Intellectual Disabilities. Källa: BMC Uppsala universitet Vi håller dig uppdaterad inom socker, näring och hälsa. Helt gratis! Prenumerera så får du både tidningen samt nyhetsbrevet Perspektiv tre gånger per år. Perspektiv är en näringsinriktad tidskrift vars syfte är att främja hälsosamma matvanor och att förmedla relevant kunskap om sockrets roll i kosten. Artiklarna är skrivna av erkända forskare och fackfolk. Anmäl dig på www.perspektiv.nu DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 21 Vitamin D Aktuell studie Ju mer övervikt, desto större D-vitaminbrist Överviktiga har ofta en allvarlig D-vitaminbrist och störd kalkomsättning. Det visar en ny doktorsavhandling, Calciumhomeostasis and Vitamin D in Obesity and Preeclampsia, av Hella Hultin vid Uppsala Universitet. Sambandet mellan fetma, rubbad kalkomsättning och D-vitaminbrist har uppmärksammats även tidigare i internationella studier, men i Hultins forskning är resultaten mycket tydliga. H Mag n u s Forsl i n Dietistaktuellt [email protected] 22 vol. XX No 3 maj 2011 ella Hultin tog prover på 108 överupprätthålla en korrekt balans. viktiga personer (76 kvinnor och 32 Forskarna vet sedan tidigare att D-vitamin är män) som fettlösligt och lagras därstod inför en gastrisk för sannolikt i fettväv; ett bypassoperation. Bland faktum som styrktes av annat kontrollerades Hella Hultins blodprover kalcium och vitamin – de överviktiga patienterD, men även mängden na hade låga nivåer av Dbisköldkörtelhormon vitamin. Deras kalciumni(PTH)i blodet undervåer var normala men försöktes. Dessa tre ämnen höjda värden av bisköldhar en viktig interaktion körtelhormon uppmättes. sinsemellan. Detta hormon tillgodoser – Ju mindre D-vikalkbehovet genom att bl a tamin man har, desto bryta ned ben i skelettet. sämre är förmågan att ta – Det ligger därför näupp kalcium från kosten ra tillhands att anta att via tunntarmen, förkladet efter en tid hos persorar hon. Om man inte ner med övervikt förelighar tillräckligt med Dger risk för urkalkning och Roux en-Y (Gastric By-pass) vitamin i blodet aktiveosteoporos. Vi har ännu ras bisköldkörtlarna och inte kunnat visa det men ett hormon produceras som extraherar kalk ur vi arbetar för närvarande med att få fram data skelettet. Kroppen måste nämligen ha rätt kalkring detta, och hoppas snart kunna presentera ciumnivå i blodet, och gör vad den kan för att konkreta resultat. DietistAktuellt Vitamin D barligen ett starkt samband inte bara mellan fetma och – Vi oroade oss också för låga D-vitaminvärden, utvad som skulle komma an också mellan gastrisk att ske efter överviktsopebypass och fortsatt låga rationen, fortsätter Helnivåer. Nästa steg i henla Hultin. Vi har tagit prones forskning blir sålunda ver men resultaten är inte att här hitta evidens för ett färdiga för publicering änkausalt samband. nu. Vi kan emellertid se att Hella Hultin finner stöd i den postoperativa ju längre tid som gått efter provtagningen där patienterna fortfarande det kirurgiska ingreppet, Havandeskapsförgiftning hade låga nivåer av D-vitamin för antagandet desto sämre tillgodoses pa- att man vid gastrisk bypass opererar bort den Hella Hultins avhandling vitala del av magtarmkanalen som tar upp tientens behov av både Dbestod av fem olika arbeten D-vitamin. vitamin och kalcium. Det som alla kretsade kring Dberor sannolikt på att man vitamin och kalciumbalans. kopplar bort den del av mag-tarmkanalen där En intressant delrapport handlade om sambanupptaget av D-vitamin via kosten kan ske. det mellan havandeskapsförgiftning och en tidiOm detta är fallet hjälper det alltså inte med gare bisköldkörtelsjukdom. Liksom när det gälsupplementering av D-vitamin eftersom patienler överviktiga personer har dessa kvinnor i allten är oförmögen att tillgodogöra sig detta. mänhet låga nivåer av D-vitamin. – Först trodde vi att bara det faktum att pa– Även andra forskare har påvisat det här tienterna blev smalare skulle öka och stabilisera sambandet. I en stor finländsk studie (Hyppönivåerna, fortsätter hon. D-vitaminet skulle frinen et al) har man kunnat visa att kvinnor som sättas eftersom det bindande fettet försvann eller inte fått AD-droppar som barn, har en större minskade. Men detta skedde alltså inte. risk att utveckla havandeskapsförgiftning vid seHella Hultin kan ännu inte med vetenskaplig nare graviditet. visshet hävda att svaret ligger i den avlägsnade – Det här visar också på D-vitaminets betydelen av magtarmkanalen, men det finns uppendelse för vår hälsa på väldigt lång sikt. Postoperativa resultat Lena Hultin om vitamin D och solljus F orskarna har kunnat fastställa att desto ljusare hud man har, desto högre nivåer av D-vitamin i blodet. Förklaringen ligger sannolikt i pigmenteringen som skyddar mot solen och har samtidigt en hämmande effekt på D-vitaminsyntesen. Är man mörk i hyn tar det alltså längre tid att bilda samma mängd D-vitamin i blodet under solbestrålning i jämförelse med en ljushyllt person. – Man kan nog anta att vår ljusa hud här i Norden är evolutionens sätt att kompensera för våra mörka breddgrader, berättar Hella Hultin. Faktum är att mellan oktober och mars kan vi här i norr inte bilda något D-vitamin alls – solstrålarnas vinkel under den här perioden gör att otillräcklig mängd UVB-strålning når oss. Det D-vitamin som vi normalt har lagrat i vår kropp räcker endast en eller två månader, och skulle vi inte kompensera med D-vitaminrik mat som fisk och mjölk skulle vi sannolikt utveckla vitaminbrist. Mot bakgrund av detta kan det vara värt att rekommendera våra invandrade svenskar med mörk hy att tänka på sitt intag av D-vitamin. En annan poäng i sammanhanget är att överviktiga personer tenderar att vara ute mindre än andra varmed en redan befintlig brist på D-vitamin kan förvärras. – Tyvärr har det blivit väldigt mycket fokus kring riskerna med att exponera sig för solljus, menar Hella Hultin vidare. Malignt melanom är givetvis en svår sjukdom, men det behövs inte mer än ca 20 minuter i dagsljus per dag för att möjliggöra den nödvändiga syntesen. Det handlar alltså inte om att ligga och pressa i solstolen. Lagom är bäst. DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 23 Konferensrapport 43:e ESPGHAN-mötet Istanbul 9-12 juni 2010 Från europeiska sidan med utsikt över Bosporen och Istanbuls asiatiska del (Foto: Lotta Söderberg) T L o t ta S öder ber g leg dietist Barn och ungdomscentrum Skånes universitetssjukhus, Malmö [email protected] 24 vol. XX No 3 maj 2011 illsammans med cirka 2200 andra, deltog jag i espghan-mötet (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) i Istanbul. Dagarna varvades med föreläsningar, posterpresentationer, diskussionsgrupper, satellitsymposier samt spontana möten. Man kunde vara sysselsatt med schemalagt program från klockan sju på morgonen till sju på kvällen och därefter fortsätta med sen middag och samtal. Här återges utvalda delar från programmet: Speciellt för allierad personal Första dagen hade styrelsen för allierad personal ordnat ett eget program med föreläsningar och posterpresentationer. Vi var drygt 100 dietister, sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal som deltog. Denna dag var mycket givande och gav möjlighet till diskussion i ett mindre forum. Dietister och sjuksköterskor kan numera bli medlemmar i espghan. Är du intresserad kan du kontakta Åsa Wallin ([email protected]). DietistAktuellt Inflammatory bowel disease (IBD) Tillväxt hos barn med Crohn´s sjukdom (CD) Johanna Escher presenterade data från registret Eurokids. Frekvensen av CD var 3,5 per 100 000 invånare i Europa, debut sker främst vid pubertet och fram till 20 års ålder. Medelålder vid insjuknande var 12,6 år. 62% av barnen hade inflammation i både tjock- och tunntarm, 11% enbart i tunntarm och 27% enbart i tjocktarm. Vid debut av sjukdomen var längden för åldern hos 6 % av barnen under minus 2 SD (standard avvikelser). Medellängden var minus 0,11 SD. Lägst frekvens var det i norra Europa där enbart 2% av barnen var tillväxthämmande. Ett BMI under minus 2 SD såg man hos 17% av CD-barnen, genomsnittligt BMI var minus 0,74 SD. De barn som hade inflammation i tunntarmen hade större tillväxthämnig och lägre BMI. Barn med försenad tillväxt och pubertet var i större utsträckning barn som hade fått senare konstaterad diagnos. Påverkan på längdtill- Stora basaren (Foto: Lotta Söderberg) växten var inte stor men efter två års behandling sågs ingen positiv effekt på tillväxt, utan troligtvis en minskning med ytterliggare 0,5 SD. Föreläsaren underströk att det är angeläget att följa vikt, längd och pubertet. Om barnet inte följer med i dessa parametrar är det viktigt att titta på matintaget, optimera medicineringen men även fundera på genetiska faktorer. Exklusive Enteral Nutrition (EEN) vid CD Wendy Davidsson presenterade en undersökning från ett distrikt i England, där man ville ta reda på om de riktlinjer som bspghan (Storbritanniens motsvarighet till espghan) ger, följs. I riktlinjerna rekommenderas EEN som förstahandsval vid behandling av CD. Av barnen hade 95% prövat EEN vid insjuknandet eller vid ett skov. Av dessa klarade 83% en behandling på 6 till 8 veckor, 78% gick i remmission. Bland de barn som fick ett skov inom tre år var det 60% som inte ville göra ett nytt försök med EEN. Alla barn drack sin näring under dessa veckor, nasogastrisk sond gavs aldrig som ett alternativ. Om uppföljningen hos dietist var mer frekvent, blev förmågan att klara behandlingen bättre. Undersökarna var nöjda med resultatet och bedömde att riktlinjerna följs ganska bra. Långtidsuppföljning av IBD I A. Batas poster beskrevs en långtidsuppföljning (8 år), på barn med IBD i England. Av barnen hade 50% CD, cirka 40% hade Ulcerös kolit (UC) och resterande var barn med oklassificerad kolit. I genomsnitt hade 45% av barnen behandlats med steroider och 36% med EEN samt 19% med 5-AZA (5-Aminosalicylates). Antalet återfall i både steroid och EEN gruppen var per år 0,4 stycken. Första återfallet i steroid grup- pen var efter 11,4 månader och i EEN gruppen efter 9,1 månader. Tillväxthämning noterades hos 14% av barnen och hos de steroidberoende barnen ökade tillväxthämningen 4,4 gånger. Av barnen hade 14% minskad skelettäthet, oberoende av vilken sjukdom de hade. Barn som behandlades med 5-AZA hade minskad risk på 25% att få reducerad skelettäthet samt 15% för att få minskad tillväxt. 30% av barnen måste opereras, samma frekvens hos UC som i CD. Det var 50% av de steroidberoende patienter som krävde operation. Hos barn med CD som gjort restriktion på terminala ileum sågs återfall efter 21 månader i genomsnitt. Användning av hydroliserat guargummi Guargummi och korttarm Betina Lorentzen presenterade ett försök på barn i åldern 7 månader till 3 år, med korttarmsyndrom. De barn som fick hydroliserat gurargummi, i sin enterala nutrition, minskade sina diarréer från 10 stycken per dag till 3,5 per dag. Kontroll gruppen hade konstant 4 diarréer per dag. Guragummi och förstoppning I en jämförelse var hydroliserat guargummi, 3-5 g per dag, nästan lika effektivt som laktolos, 1 g per kilo per dag, hos barn med förstoppning (G. H. Ustundag). Båda grupperna fick ökad avföringsfrekvens, men laktulosgruppen något högre. Guargummigruppen hade något mindre med gasbildning. Andra parametrar som konsistens, smärta, ändtarmsblödning, långa toalettbesök minskade i båda grupperna. Laktulos var lite svårare att få i barnen på grund av sin dåliga smak och höga dos. Screening av malnutrition hos barn på sjukhus, ett satellit symposium Raanan Shamir inledde symposiet. I genomsnitt är cirka 20 % av barn på sjukhus i västvärden undernärda, men få screeningsstudier är gjorda. Vissa sjukdomsgrupper är mer utsatta och den akuta malnutritionen har ökat hos inneliggande barn. Undernäring är vanligt och är fortfarande den största orsaken till mortalitet hos barn i världen. Ett av Istanbuls alla matställen (Foto: Lotta Söderberg) DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 25 Obesitas&Diabetes Det finns idag flera screeningsinstrument anpassade till barn, t ex STAMP (www.stampscreeningtools.org) och STRONGkids (Hulst m fl, Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children, Clinical Nutrition, 2010 feb;29(1)). espghan och espen (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) samarbetar i ett projekt för att ta fram bra riktlinjer, studier och standardiserade instrument. STRONGkids I en poster av R. E. Ling, presenterades en jämförelse mellan STAMP och STRONGkids. STRONG bygger på subjektiv klinisk bedömning, intag, viktförlust och hög risk diagnos. Jämförelsen visade att STAMP inte kom lika nära de antropometriska måtten som STRONG och att STAMP överdiagnostiserar undernäring. Båda instrumenten var lättta att använda, men STAMP tar cirka 10 minuter längre att göra än STRONG enligt undersökningen. * * * Många andra intressanta ämnen fanns med under dagarna och väl hemma i Skåne igen har jag haft många bra diskussioner med medresande kollegor. Jag rekommenderar varmt espghan för att få kunskap om klinisk forskning inom pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition, men även för inspiration och nya kontakter. STAMP Helen McCarthy presenterade STAMP som hon tagit fram och som används på flera barnsjukhus i Storbritannien. Detta instrument vet jag även har översatts och nyligen börjat användas på barnkliniken i Kristianstad. Instrumentet fungerar på barn 2-16 år och är ett femstegs program. Bedömningen bygger på diagnos, intag, längd och vikt. Instrumentet ger indikation för hög risk, medium risk eller låg risk för malnutrition. Utifrån bedömningsresultatet görs en fast vårdplan. Stort tack till Nutricia som genom sitt stipendium gjorde resan möjlig för mig. Gastric bypass ger positiv effekt på diabetes I ngen kan förklara det märkliga fenomenet: Merparten av de typ 2-diabetiker som fetmaopereras tillfrisknar bara några dagar efter ingreppet, långt innan viktminskningen har börjat. Nu tänker forskare på Lunds universitets Diabetescenter ta reda på vad som egentligen händer genom att studera såväl patienter som grisar före och efter fetmakirurgi. – Eftersom tillfrisknandet från diabetes går så snabbt måste det vara andra processer än viktnedgång som ligger bakom. Kan vi identifiera och härma dem öppnas vägen för helt nya sätt att behandla typ 2 diabetes, säger Nils Wierup, en av forskarna bakom studien. Sambandet mellan övervikt/fetma och typ 2-diabetes är starkt och många kan tillfriskna om de går ned i vikt men det är inte det som står i fokus för den nu planerade undersökningen. Det är istället sidoeffekten. Det förbluffande snabba förloppet till en normal sockeromsättning som 85% av alla fetmao- 26 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt pererade diabetiker får. Samma effekt utan operation Vid en gastric bypass-operation leds merparten av maten förbi magsäcken och hamnar direkt i tunntarmen. Matportionerna blir med nödvändighet mindre och viktminskningen på sikt betydande. – Vi menar inte att alla med typ 2 diabetes ska opereras men kanske vi kan lära oss att åstadkomma samma antidiabetiska effekt utan operation, säger Nils Wierup. Patienterna som ska bjudas in att delta i studien är typ 2 diabetiker som ska gastric bypass-opereras. De kommer att följas med en mängd provtagningar såväl före som med jämna mellanrum efter operationen. Forskargruppen kommer också att använda friska och diabetessjuka grisar för de experiment som inte kan utföras på patienter. – Grisar är lämpliga, de liknar oss människor på många sätt, bland annat anatomiskt och när det gäller tarmhormoner, säger Nils Wierup och tillägger att kanske enbart en mindre omfattande gastric bypass kan få samma dramatiska effekter. – I så fall minskar sökområdet där mekanismen vi letar efter kan finnas. Hormoner och bakterier På listan över misstänkta faktorer står förändringar av tarmhormonernas effekter. Det är känt att hormonutsöndring från mag- tarmkanalen spelar en viktig roll för kroppens reglering av blodsockernivåerna. En gastric bypass-operation förändrar förutsättningarna. Fetmakirurgi borde också drastiskt förändra mag- /tarmkanalens bakterieflora då pH-värdet förändras så att andra bakteriesorter kan etablera sig. – Men det kan också vara någon helt annan mekanism. Vi måste söka brett bland en mängd möjliga faktorer, konstaterar Hindrik Mulder, en av forskarna i teamet. Källa: Lunds universitet Laktos- och mjölkfria havremål som är bra för alla magar! Yosa är ett fräscht, fiberrikt och välsmakande frukost- och mellanmål som tillverkas av den bästa finska fullkornshavren tillsammans med bär och frukter. Alla produkterna är naturligt fria från laktos, gluten, soja och kolesterol. Dessutom är de fettsnåla. Mjölksyrebakterier och bifidobakterier tillförs och bildar en unik och mycket hälsosam probiotisk syrakultur som främjar magens och tarmarnas funktion, balanserar blodsockerhalten och ger en lång mättnadskänsla. Yosa hittar du i Mejerikylen i välsorterade livsmedelsbutiker. För mer information se www.yosa.se eller skicka ett mail till [email protected] Kongressen 2011 Rapport från DRF:s Kongress 4-5 april 2011, Burgårdens konferenscentrum Göteborg Älvsborgsbron i Göteborg. Foto: Dick Gillberg D RF:s kongress och utbildningsdagar 2011, kom att slå vå. Inte bara beträffande förbättrade behandlingsresultat, utan också utifrån det erkännande som dietistens yrkeskunskap kommer att få. – NCP leder inte bara till en systematisk kvalitetsförbättring av din nutritionsbehandling, den dokumenterar samtidigt denna process. Dokumenatationsaspekten var ett av skälen till att vi tvingades utveckla konceptet. Vi behövde i reda siffror legitimera vår roll. Vi behövde presentera hårda siffror som visade att dietisten gjorde skillnad. Detta faktum visar också att NCP inte enbart fokuserar på behandling av enskilda patienten (även om relationen dietist/patient alltid utgör kärnan i behandlingsprocessen) utan även har en rad generell tillämpningHonoured guest – Esther F. Myers ar. Aspekter som systematik och dokumenSärskilt inbjuden för att berätta om the Nutation gör NCP till ett förtjänstfullt instrutrition Care Process var förstås PhD, RD ment vid t ex forskning, statistik och annan Esther F. Myers från the American Dietedatainsamling. Processen kan vidare tillhantic Association (ADA), som har förekomdahålla argument och faktaunderlag för så mit i flera artiklar i Dietistaktuellt under vitt skilda tillfällen som vid lönenförhandling det senaste året. Hon inledde med en 2,5 Medicinalråd Torsten Mossberg från Socialstytimmar lång introduktion av NCP och ID- relsen höll ett intressant föredrag under rubri- eller framtagande av åtgärdsprogram rörande NT, vilken varavdes med mindre gruppöv- ken ”Socialstyrelsen förbättrar nutritionsvården” förebyggande hälsoinsatser i samhället. ningar. En del av tiden användes till att förklara skillnaderna mellan den traditionella – linjära – vårdbeAtt bygga en yrkeskår handlingsprocessen, och det nya, cykliska sättet att tänka och – NCP gör att vi som dietister skapar oss en position där vi avarbeta. gör vilka nutritionsproblem vi behöver behandla, istället för att För Myers råder det ingen tvekan om att NCP kommer att svara på vad en annan yrkeskår (läkarna) redan har fastställt, föra dietetiken och nutritionsbehandlingen till en helt ny nifortsätter Myers. Den gemensamma begreppsappraten, nutrirekord vad gäller antalet deltagare. Bara dietisterna var över 250 stycken. – Vi trodde först att det skulle bli svårt för medlemmarna att få ledigt, alternativt svårt att övertala arbetgivaren att bekosta något så svårdefinierbart som utbildning om en ny arbetsstruktur, säger Ylva Orrevall, en av de personer som arbetat hårt för att få till det stora arrangemanget. Men vi bedrog oss. Det verkar som inte bara kåren, utan även många arbetsplaster är mogna för the Nutrition Care Process (NCP) – gensvaret har varit över förväntan. 28 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt berg Kongressen 2011 tionsdiagnoser, gör att vi får ett standardiserat språk som både identifierar problem och leder oss i vår behandling. En central del av nutritionsdiagnosen är det s k PES-uttalandet som är ett effektivt sätt att med hjälp av den välstrukturerade dokumentationen (IDNT ) knyta bedömningsdata till både det specifika problemet/sjukdomstillståndet och till den behandling som behöver sättas in. – Det faktum att det är vi själva som ställer diagnos kan för många äldre dietister vara det mest radikala med denna metod: Vi är en diagnostiserande yrkesgrupp med de expertkunskaper som krävs för att bedöma patienten utifrån ett nutritionsperspektiv, och är väl skickade att på basis av detta fastställa vilken behandling som är mest lämplig att ge. Allt detta kan vi själva göra – vi behöver inte springa till doktorn för att fråga om råd. Myers poängterar dock att det är viktigt att hålla isär nutritionsdiagnos och medicinsk dito (som utförs av läkare). Det finns här viktiga skillnader, utöver vem som är kvalificerad att ställa diagnos. Exempelvis är nutritionsdiagnosen i stort sett aldrig kronisk. – En läkare kan be dig göra en bedömning av en diagnos som kan se ut som en nutritionsdiagnos, fortsätter Esther, men inte är det. Kan du inte lösa det, så är det heller inte ditt problem. Är det däremot nutritionsrelaterat är du också ansvarig för att rätt behandling ges. Din diagnos utgör länken mellan bedömning och intervention. Det standardiserade språket, som nu gradvis är på väg att bli globalt förankrat, hjälper också dietisten inte bara i den interna dialogen utan också i kommunikationen med övriga professioner i teamet. Efter Esther F Myers introduktion, kom en stor del av den resterande tiden under kongressen att omfatta olika workshops där deltagarna utifrån patientfall själva fick ställa nutritionsdiagnoser och formulera PES-uttalanden. För mer detaljerad information om NCP och IDNT hänvisas till Dietistaktuellts hemsida: www.dietistaktuellt.com DRFs styrelse 2011: Peter Stenberg, Evelina Dahl (sekreterare), Veronica Eriksson (kassör), Amanda Löfberg (studeranderepresentant), Lena Ljungcrona-Falk(vice ordförande), Åsa Ottosson (informations& kommunikationsansvarig) och Elisabet Rothenberg (ordförande). Ylva Orrevall – en av NCP-implementeringens sanna eldsjälar – håller i den svenska översättningen av (delar från) International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) som delades ut till kongressdeltagarna. De fick också tillgång och inloggningsuppgifter till den nätbaserade kompletta engelska versionen av IDNT. Den svenska versionen är på 40 sidor, den amerikanska omfattar 400. ”The Nutrition Care Process and Standardized Language will take dietetics to a new level of performance and recognition” Esther F. Myers Från the American Dietetic Association kom även PhD, RD Naomi Troestler som var workshopledare tillsammans med Esther F Myers. DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 29 Kongressen 2011 Mitt i vimlet 30 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt – Jag är mycket nöjd med kongressen, säger dietist Ulrika Lavén (t.h.) som till vardags arbetar på St Görans sjukhus i Stockholm med gastrisk bypasspatienter. – Det är hög nivå på föreläsningarna och allt är mycket proffsigt ordnat. En stor eloge till arrangörerna som måste ha lagt ned ett mammutarbete på förberedelserna. Hur ser du på NCP? – Nya tankegångar vad gäller vårt sätt att arbete har jag kommit i kontakt med tidigare. Inte minst genom de liknande tankegångar som Ulrika Sundin Wennergren initierade för flera år sedan. När det gäller NCP har jag tagit del av det som skrivits i Dietistaktuellt det senaste året. – Vi har ännu inte infört NCP på vårt jobb men det skall vi ändra på. Det får dock ske gradvis och ett första steg bör nog bli att försöka införa nutritionsdiagnoser. Ulrika Lavén säger att hon gärna skulle vilja göra studiebesök på karolinska för att se hur konceptet fungerar praktiskt i verkligheten. Ulrika Lavén Kongressen 2011 Eva Skoog är leg dietist på Unilever, och har bevistad kongressen både som utställare och åhörare. Hur tycker du dagarna har varit? – Arrangörerna har verkligen fått till en optimal blandning i programmet med både arbetsrelaterade yrkesfrågor som NCP, och rena faktaföreläsningar. Kongressen har utöver dess vidareutbildande betydelse också en mycket viktig kontaktskapande uppgift : –”Nämen hej, det var länge sedan!”, fortsätter Eva. Att träffa gamla kursare och kolleger är oerhört skojigt och viktigt. Somliga har jag inte sett på 15-20 år, och flera kontakter kommer jag nu att återuppta. Eva Skoog är också på det stora taget nöjd med arrangemanget för utställarna. – Kanske aningen trångt vid montrarna, men vi hade mycket bra med besökare. Sammantaget får kongressen betyget ”professionellt”. Eva Skoog Lena Ljungkrona-Falk Åsa Sunesson – Fantastiskt att det kom så många kollegor till denna viktiga kongress! säger DRF:s vice ordförande Lena Ljunkrona-Falk till Dietistaktuellt. Vi är över 250 dietister frånhela Sverige och det är rätt många år sedan vi var så många. – Det är också fascinerande att få ta del av patientfallen från de amerikanska kollegorna, och konstatera att dietistarbetet är sig väldigt likt jämfört med här hemma. NCP blir en milstolpe i utvecklingen av vår profession! Kongressen 2011 ”NCP är inte bara till för nutritionsbehandling av enskilda patienter, utan kan användas på gruppnivå, t ex när jag analyserar generella problem kring matsituationen i mitt arbete inom äldreomsorgen, säger Ulrika Sundin Eennergren.” Fler röster från kongressen: Ett nygammalt koncept – Det är verkligen bra att dietisterna på Karolinska tagit över NCP och IDNT till Sverige och att DRF nu plockar upp detta, säger Ulrika Sundin Wennergren. Vi kommer att ha en oerhörd användning av konceptet över hela dietistens verksamhetslinje. Det måste in i utbildningarna, liksom vi äldre dietister behöver lära oss detta. Ulrika Sundin Wennergren arbetar idag med övergripande kostfrågor inom äldreomsorg och förskola i en av stadsdelarna i Stockholm. I NCP-sammanhang är hon intressant då hon var en starkt drivande kraft under slutet av 1990-talet, som verkade för ett systematiskt arbetskoncept för dietisten och en enhetlig terminologi – begrepp som i stora stycken minner om både NCP och IDNT. – De tankar vi dietister på reAgera-klinikerna, och till viss del DRFs datareferensgrupp, hade handlade mycket om att få till ett mer strukturerat sätt att arbeta med patienterna, fortsätter Ulrika. Genom dokumentation och systematik ville vi kunna identifiera och mäta resultat av de åtgärder som visat sig leda till förbättringar för patienten En central utgångspunkt för Ulrika i denna ambition var att försöka utveckla ett system där man konstruktivt och konsekvent kunde granska den egna verksamheten, för att på så vis ägna sig åt det väsentliga – det som ger resultat. Problem dietisten inte kan lösa, skall dietisten heller inte arbeta med. Resultatinriktat ja, men det är samtidigt viktigt att avgränsa och definiera vad som ligger inom dietistens verksamhetsdomän. Det exempel som användes under utbildningsdagarna (och som Ulrika själv använde för att illustrera sitt argument för 10-15 år sedan), var diabetes: – Vi kan inte bota diabetes, men det är heller inte vår uppgift. Vi skall undersöka vilka kost- och nutritionsrelaterade problem diabetespatienten har, och behandla dessa. Den medicinska diagnosen är som poängterats doktorns ansvar. En annan viktigt aspekt för Ulrika och dietisterna på reAgera-klinikerna var att ta fram ett register – påminnande om nutritionsdi- agnoser – som utgjorde en förteckning över möjliga nutritions- eller kostrelaterade problem. Till detta register tog Ulrika och hennes kolleger även fram en förteckning med nutritionsåtgärder och behandlingsförslag som kunde kopplas till nutritionsproblemen. – Vi hade däremot inte formulerat något PES-utlåtande. Liknande tankar fanns, men de uttrycktes inte så tydligt som den kausala kedjan i PES. Ulrika är noga med att understryka att hennes kolleger visserligen i stora delar haft samma intentioner och idéer som de amerikanska dietisterna, men ADA har givetvis kommit avgjort längre i sitt arbete, och de har nu ett kraftfullt verktyg färdigt att användas. – NCP öppnar möjligheter för alla dietister oavsett verksamhetsområde, säger Ulrika avslutningsvis. Det är inte enbart till för klinisk, patientorienterad nutritionsbehandling, utan det handlar om ett systematiskt arbetssätt som kan tillämpas varhelst dietister verkar. En svensk version av NCP växer fram – Fantastiskt spännande att se allt vårt arbete med NCP mynna ut i den här kongressen. En slutpunkt, ett viktigt etappmål som här uppfylldes, säger Jenny Mc Greevy en av de verkliga eldsjälarna i arbetet med att översätta NCP och IDNT till svenska språket och svenska förhållanden. Jenny som ursprungligen kommer från England är dietist på Nyköpings lasarett, men är för närvarande tjänstledig och forskar på Karolinska Institutet kring smak- och luktförändringar. Det var hon Jenny Mc Greevy som fick ta den initiala ”smällen” genom att göra en grovöversättning av det amerikanska materialet från ADA. Men hon är noga med att framhålla att hela den samlade översättningsinsatsen har varit ett sant teamarbete. – Jag gjorde ett första grovutkast med hjälp av min kollega dietist Ulrika Bentzer på Nyköpings lasarett. Jag hade dessutom 32 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt en kontakt på ADA som enbart sysslade med terminologifrågor, och som jag kunde bolla idéer med. Det var också oerhört viktigt att hela tiden använda referensbladen för att få en djupare förståelse för varje term, något som är även väsentligt när man använder den svenska terminologin. Efter att ha sammanställt ett första utkast tog Jenny med sig materialet till det Karolinska teamet (Ylva Orrevall, Lena Martin och Susanne Nilsson) för granskning, diskussion och bearbetning. Sedan utifrån terminologigruppens erfarenheter och redan satta definitioner, gick arbetet vidare. ADA har hela tiden varit noga med att översättningen måste vara den amerikanska nomenklaturan trogen, utan allt för yviga eller kreativa svenska begreppsförslag. Samtidigt måste de svenska termerna kännas naturliga och anpassade efter svenskt språkbruk för att kunna smälta in i det dagliga språkbruket. Jenny menar att just diskussionen kring termers valörer, både kliniskt och kulturellt, är oerhört viktig och intressant. Begrepp man vid en första anblick uppfattar som oproblematiska, visar sig gärna vid ett närmare studium vara förenade med en rad fallgropar och svårigheter. – Arbetet har onekligen handlat om att hitta balans och att kunna göra känsliga avvägningar, förklarar Jenny. Hela processen var därmed betydligt svårare och tog längre tid än jag hade kunnat föreställa mig. Samtidigt har det varit oerhört lärorikt. Inte bara rörande språk och termer, utan också när det gäller dietistens profession utifrån ett internationellt perspektiv. Språket menar Jenny är något som speglar hur vi tänker och hur den egna yrkeskulturen är beskaffad. Vissa frågor som kan vara oerhört angelägna för en amerikansk dietist, kan vara något som vi inte ens reflekterar över i Sverige, och tvärtom. – Nu verkar det i alla fall som om vi har skapat en stabil begreppsgrund att bygga vidare på och det känns mycket bra, avslutar Jenny McGreevy. Kongressen 2011 Utbildningen om NCP – Det har varit ett par riktigt inde skall lösa med hjälp av de fyra tensiva dagar, berättar Åsa Sunes- stegen i processen. Övningarna son, lärare på dietistprogrammet avslutas med gruppdiskussion. vid Göteborgs universitet. Det har – Under termin 6 har studenvarit mycket nytt för många. Även terna fått ta med sig konceptet för mig som redan är ”NCP-frälst”. till den verksamhetsförlagda Men hela kongressen har präglats utbildningen, vilket förstås skapat av entusiasm hos både besökare lite vånda hos handledarna. Men och arrangörer. i vår handledarutbildning har Dagen efter kongressen pasvi sagt att de istället skall passa sade dietistutbildningarna på att på att själva lära sig om NCP av hålla sitt årliga möte. Temat var studenterna. Och det har också givet: Implementering av NCP och många gjort. Flera studenter har IDNT i dietistutbildhållt föredrag på ningen. I Göteborg sina kliniker om den har man kommit nya arbetsprocesigång med detta sen. arbete. Redan för Åsa Sunesson två år sedan började medger att delar av man med en förimplementering i siktig introduktion, utbildningen i viss men det är lång väg mån har präglats kvar. av provisorium och – Vi har gjort autodidaktik, men Åsa Sunesson en del fria överatt formerna nu sättningar och börjar sätta sig. tolkningar av det amerikanska – Avsikten är att NCP skall intematerialet och även använt oss greras i alla våra kurser om klinisk av de introduktionsartiklar och nutrition, dvs den utbildning som ”snapshots” – de sammanfatbehandlar sjukdomsrelaterade tande kortversionerna av NCP nutritionstillstånd. Det är viktigt och IDNT – som finns på ADA:s att studenten börjar tänka utefter hemsida. Vi har varit tydliga i disden här processen redan från börkussionen med studenterna om jan. Men vi får skynda långsamt att vi lärare långt ifrån behärskar och räkna med att det kommer metoden, och att undervisningen att ta viss omställningstid. Det om detta i sig är en process stadd blir svårt att införa samtliga fyra i utveckling. processteg fullt ut med en gång. Åsa Sunesson berättar t ex att Det tycks emellertid inte vara man har försökt göra PES-utlåtan- några svårigheter att få med sig den, men utbildningsdagarna har studenterna på tåget; en vanlig lett till insikt om att vissa korrige- fråga som Åsa får höra från sina ringar kommer behöva göras. studenter är: ”Hur kan man tänka Tidigare har man behandlat och arbeta utifrån något annat NCP under termin 5, men man sätt?”. börjar nu redan under termin – För dem blir NCP, avslutar Åsa 4. En första bekantskap görs via Sunesson, det naturliga sättet gruppövningar där studenterna att hantera nutritionsrelaterad får konstruera patientfall som problematik. Thirty-three years have passed since the at the Sahlgrenska University Hospital first ESPEN Congress was organized in and the University of Gothenburg. Sweden, and twelve years since the ES- The Local Organizing committee PEN Congress was last held in Scandi- Ingvar Bosaeus, President navia. We now welcome you to the 33rd Tommy Cederholm, Scientific Committee Congress of Clinical Nutrition and Meta- Ann Ödlund Olin, Educational and Clini- bolism (3-6 September 2011) cal Practice Committee The congress theme “Nutrition in translation – bridging science and practice”, session topics will cover a broad range of scientific areas translating into nutritional science, as well as the translation of current science into clinical practice. Gothenburg is also an important centre GÖTEBORGS UNIVERSITET for clinical nutrition and nutrition science Elisabet Rothenberg, Treasurer All correspondence should be sent to: ESPEN 2011 c/o MCI, Rue de Lyon 75 CH-1211 Geneva 13, Switzerland Tel. +41 22 33 99 595 Fax +41 22 33 99 631 E-mail: [email protected] Visit ESPEN website: www.espen.org DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 33 Lisbeth Nordström – Årets Dietist Mag n u s Forsl i n Dietistaktuellt [email protected] G rattis Lisbeth! Vad är in- trycken av att ha fått DRF:s prestigefyllda utmärkelse Årets Dietist 2010? – Det är givetvis mycket hedrande, säger en glad Lisbeth Nordström. Det har varit mycket gratulationer framför allt från mina arbetskamrater. Lisbeth arbetar sedan 2001 på Barnoch Ungdomscentrum vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Hennes dietistkarriär är dock relativt ny – ”endast” tjugo år. Under större delen av 80-talet arbetade hon som tandhygienist i Umeå, men 1988 kom den tre-åriga dietistutbildningen till Umeå universitet och hon bestämde sig för att sadla om. 34 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt – 1990 var jag färdig dietist och fick arbete vid lungkliniken och onkologen på Umeå universitetssjukhus. För tio år sedan var det åter byte av arbetsplats och jag blev barndietist och kom inledningsvis att arbeta med matallergier och på barnonkologen. Namn: Lisbeth Nordström Examen: 1990, Umeå Familj: gift med Staffan, fyra barn – Linus, Johan, Emma och Ida Uppväxt: Ulricehamn, Västergötland Intressen: Trädgårdsskötsel Läser just nu: Strindbergs stjärna av Jan Wallentin Film jag gärna ser om: ”I hetaste laget” med bl a Marlyn Monroe (”Some Like It Hot” 1959) Favoriträtt: gärna mat från Västerbotten som västerbottensost, röding och renkött Motto: Inget är omöjligt. Angelägen forskning Lisbeth arbetar tillsammans med barnallergolog Anna Winberg och allergikonsulent Åsa Strinnholm, i ett forskningsprojekt där man har validerat en metod för dubbelblindprovokationer. En metod som nu tillämpas i en spännande allergistudie. – Vi hoppade på den stora OLINstudien, en epidemiologisk forskningsverksamhet som pågått sedan 1985 i Norrbotten, bl a undersöks förekomst av astma och allergi i befolkningen. Vi har fokuserat på födoämnesallergier i en kohort om 3.000 barn, 12-13 år gamla och har då använt den validerade dubbelblindsprovokationsmodellen. Gruppen har precis kommit tillbaka från en turné i Norrbotten där de har matprovocerat och även tagit D-vitamistatus på allergiska barn och friska kontroller. Ett färdigt resultat lär dröja något år. Lisbeth berättar att barnallergier kan vara ganska svårutredda. Barnet kan ha antikroppar kvar trots att allergin i sig har vuxit bort. Men det kan också vara tvärtom – barnet har en överkänslighet utan att utveckla några antikroppar. Det är mot bakgrund av dessa svårigheter som Lisbeth har utvecklat den här forskningsmodellen. – Vi har en bra bit kvar till några färdiga och säkra resultat, men det ser lovande ut och vi hoppas att våra slutsatser kan komma att få positiva konsekvenser i vården, fortsätter Lisbeth, inte minst ur ett pedagogiskt perspektiv. Många har haft sin födoämnesallergi sedan de var små och vågar även i vuxen ålder inte äta de livsmedel som de inte tålde som barn, trots att de mycket väl skulle kunna göra det. Det är inte ovanligt att man undviker viktiga näringsämnen och baslivsmedel allt för länge helt i onödan. Lisbeth och hennes grupp gjorde initialt en pilotstudie på kliniken på ca 30 barn med svårtolkade, sena symtom på mat. Det visade sig att en majoritet kunde återföra den mat de tidigare var överkänsliga mot. Motivering till utmärkelsen Lisbeth Nordström tilldelas utmärkelsen årets dietist för sitt djupgående empatiska förhållningssätt gentemot patienter, sitt innovativa sätt och sin förmåga att se utanför ramarna. Lisbeth öppnar dörren för det gastronomiska tänkandet på sjukhusen, detta till glädje för många barn och deras anhöriga. Hennes insatser vid Barn- och Ungdomscentrum präglas av en stark medkänsla och hon är en förebild för dietistkollegorna. Lisbeth berikar både sin egen arbetsplats och dietisternas arbetsområde genom sitt sätt att vara och arbeta. Lisbet får också utmärkelsen för sitt inspirerande och innovativa sätt som handledare åt dietiststudenterna där hon lifter fram studenterna och tar tillvara deras förmågor. Lustfyllda Mellanmål Lisbeth är också aktuell med metoden och handboken ”Lustfyllda mellanmål för cancersjuka barn – en metod för ökad lust att vilja äta”. Materialet är framtaget tillsammans med barndietist Inger öhlund, gastronom Susanne Jonsson, dietisten och gastronomen Ulrica Johansson, som fick möjlighet att presentera konceptet under DRF:s kongress. – Det började med att Ulrica komponerade olika mellanmål på barnonkologen vid Norrlands universitetssjukhus under sin distutbildning, och dessa slog mycket väl ut. Barnen åt mer och vi fick mycket positiv respons från föräldrarna. Lisbet och Ulrica funderade på om man inte skulle kunna göra något mer bestående av sina erfarenheter. När barnet är sjuk och av olika anledningar inte kan eller vill äta, blir mellanmålen viktiga. Filosofin är att involvera barnet och tillsammans med andra barn ”leka fram” mellanmålet. Nyckeln är att göra måltiden till en lustfylld upplevelse – Det blir lätt konflikter och tjat kring mat, menar Lisbeth avslutningsvis. Kan man avdramatisera och göra något roligt av måltidssituationen tillsammans med andra barn och/eller föräldrarna, äter de betydligt mer. Konceptet har visat sig vara framgångsrikt, och kan utan vidare även användas av andra familjer där barnet har minskad matlust. * * * Lisbeth mottog sin utmärkelse på DRF:s Årsmöte den 3 april i Göteborg Järntillskott ökar kadmiumupptag hos nyfödda U pptaget av det giftiga ämnet kadmium är åldersrelaterat, enligt en doktorsavhandling från SLU. Helena Öhrvik visar där att nyfödda, till skillnad mot vuxna, tar upp mer kadmium när de fått järntillskott. Hon visar även att kadmium i mammans bröstvävnad leder till att den nyfödde får i sig mindre kalcium och mjölkprotein. Den toxiska metallen kadmium får vi främst i oss via livsmedel och tobaksrökning, men ämnet finns överallt i vår natur och vi kan omöjligt undgå det. Nyfödda tar upp mer kadmium från tarmen än vuxna, vilket vi idag inte har någon förklaring till. Kadmium ansamlas i njuren där metallen med tiden orsakar skador. Förutom i njuren ansamlas kadmium även i mjölkproducerande bröstvävnad, enligt tidigare studier på gnagare. Toxikolog Helena Öhrvik har i sitt doktorsarbete vid SLU studerat kadmiums effekter på celler från bröstvävnad och tarm, samt på möss och smågrisar under nyföddhetspe- rioden. Hon har undersökt dels kadmiums effekter på de bröstceller som producerar mjölk åt den nyfödde, dels upptaget av kadmium från den nyföddes tarmar. Kadmium visade sig ha förmåga att störa omsättningen av kalcium i mjölkproducerande bröstvävnad genom att kalciumtransportören SPCA och mjölkproteinet b-kasein bildas i lägre halter. Konsekvensen av att kadmium ansamlas i bröstvävnad kan därför bli att den nyfödde får i sig mindre mängder av kalcium och protein, vilket kan leda till en generellt sämre tillväxt och utveckling. Vuxna människor med låg järnstatus har ofta förhöjda halter av kadmium i kroppen. Mycket tyder på att det har att göra med att de två järntransportörerna DMT1 och FPN1 vid järnbrist ökar sin aktivitet i tarmen. Både järn och kadmium är tvåvärda joner, vilket leder till att transportörerna kan ta hand om bägge. När järn är en bristvara blir antalet transportörer fler för att kunna ta upp mer järn i tarmen dämed kan de också föra in mer kadmium i blodet. Om man då ger järntillskott, blir antalet transportörer färre, och därmed kan alltså kadmiumupptaget till blodet från tarmen begränsas. – Men detta välkända samband mellan låg järnstatus och högt upptag av kadmium hos vuxna gäller inte för nyfödda, säger Helena Öhrvik. Hennes resultat visar nämligen att det finns åldersberoende skillnader som gör att järntillskott inte begränsar kadmiumupptaget från tarmen hos den nyfödde istället tycks det öka upptaget. Detta sammanfaller med ökad aktivitet hos ett annat transportprotein i tarmen, MRP1, som för över metalllen från tarmen till blodet. Avhandlingen ”Cadmium in the Mammary Gland and Neonatal Intestine - Transport Pathways and Interactions with Calcium and Iron”. Källa: Institutionen för biomedicin och veterinär folkhälsovetenskap, SLU DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 35 Hall of Fame forts Årets Dietister 1990 och 1992 Äras den som äras bör. I förra numret av Dietistaktuellt presenterade vi som ett led i vår jubileumsserien en kavalkad av alla Årets Dietister. Alla? Nej, inte riktigt alla. Ihärdiga efterforskningar till trots så missade vi två stycken. Vi kan därför presentera: Marlene Olivares-Dahlby som blev den första dietist att tillägnas utmärkelsen sedan DRF:s instiftat den 1989 efter amerikansk förebild. Vi efterlyste dessutom Årets Dietist anno 1992 i förra numret och det kom redaktionen snart till kännedom att det var den mångsidiga Agnetha Kjällman Det är ungefär två decennier sedan de båda fick sin utmärkelse och vi passar därför på att be Marlene och Agnetha ge oss sitt persektiv på dietistyrkets förändring över tiden. Marlene Olivares-Dahlby – Först att få utmärkelsen Årets Dietist. Året var 1990. Åren 1998-2000 var hon ordförande i DRF. Var arbetade du med vid tiden för utmärkelsen? 1990 arbetade jag som dietist på sjukhuset i Kristinehamn där jag hade min fasta tjänst på heltid, men fick tjänstledigt för att vikariera på Centralsjukhuset i Karlstad på halvtid. På bägge sjukhusen hade jag patienter från medicin- och kirurgkliniken, primärvården och några andra kliniker. Vad gör du idag? Idag har jag fast anställning på Centralsjukhuset i Karlstad på heltid och arbetar på njurmedicinska kliniken, psykiatri och IVA. Vad ser du som de största förändringarna när det gäller dietistprofessionen och området kost&hälsa över de 20 år som gått? Den skyddad yrkestiteln och legitimationen anser jag vara de enskilt viktigaste framstegen. Vidare kan vi se att dietisterna har provat att komma in på nya områden, inte minst inom kommunal sektor, men det är en bra bit kvar och ytterligare etablering i kommunen behövs. Kost och hälsa har alltid intresserat människor, men de sista 5-7 åren har riktigt gamla kostrekommendationer blivit på mode igen, framförallt i kampen mot övervikt och fetma. Den debatt som detta har orsakat är häpnadsväckande 36 vol. XX No 3 maj 2011 breddat sitt arbetsfält betydligt, även om de flesta fortfarande jobbar inom vården, så är det avgjort fler som har startat egna Agnetha Kjällman startade och var verksamheter med lite olika inriktordförande i DRF referensgrupp i ning. Glädjande är att många har enteral nutrition. 1991 gav grupfortsatt på den akademiska vägen pen ut den första upplagan av och disputerat. Det är också roligt ”Metodbok i enteral nutrition”. att kommunerna har insett vilken nytta dietister kan göra. Fler blir Var arbetade du 1992? också anställda inom hälso-, Jag jobbade som chefdietist på livsmedels- och nutritionsföretaLunds Lasarett som både då och gen. Ett antal jobbar med hälsa nu är ett universitetssjukhus. och kommunikation av olika slag. Några är författare. Vad gör du dag? Intresset för kost och hälsa Efter att senast ha varit anställd har ökat i media och även hos i 5 ½ år på en PR-byrå i Malmö, allmänheten. Det startade jag mitt är en trend i hela eget företag – den industrialiMediFood - för serade delen av cirka ett år världen. Tyvärr sedan. Jag jobbar är det nog så att nu som konsult överviktsepidemin i frågor som rör har bidragit till det nutrition och ökade intresset. kommunikation Ofta är det svårt främst för livsbåde för journalismedelsföretag ter och allmänhet och intresseoratt skilja på bra ganisationer. mat för att minska i vikt och bra mat Vilka är de i största allmänstörsta föränd1992: Agnetha Kjällman het. Dessutom ringarna när är det många fler som har gett det gäller dietistprofessionen och sig in i kost & hälsa-debatten. området kost&hälsa Självpåtagna experter får ofta Det har hänt väldigt mycket större uppmärksamhet än profesunder dessa år. För 20 år sedan sionella. Extrema dieter lockar var det långt ifrån alla som hade med feta rubriker som är svårt hört ordet dietist och visste vad att tävla med som seriös dietist. vi sysslade med. Det vet de allra flesta idag. Då arbetade det stora Men intresset för dessa frågor är egentligen väldigt positivt. flertalet dietister på sjukhus. Förhoppningsvis ökar människors Några enstaka jobbade inom industrin och få hade egna företag. medvetenhet och vilja till vissa förändringar. Idag tycker jag att dietisterna har Agnetha Kjällman Årets dietist 1992 1990: Marlene Olivares Dahlby oproportionerlig och inte alla gånger särskilt vetenskaplig. Marlene Olivares-Dahlby vill också poängtera att dietisterna idag är en efterfrågad yrkeskår som blivit avgjort mer bekant för allmänheten. Tyvärr har inte politiker och andra beslutsfattare riktigt hunnit med att inse detta och vi behöver idag betydligt fler dietisttjänster för att täcka efterfåga och behov. När det gäller dietistens profession har det hänt en rad viktiga saker över de gångna åren – vi har exempelvis fått en egen yrkeskod och en särskild begreppsapparat. Kongressen visar i högsta grad att vi är på väg mot en internationaliserad dietetik och nutritionsterminologi. Nutritionsbehandlingsprocessen har utvecklats fantastiskt fint; från en enkel skiss för omkring 10 år sedan, till att bli den avancerade men effektiva modell vi nu står i begrepp att införa . DietistAktuellt ANNONS BECEL – FÖR GODA VANOR FÖR DIG OCH DINA PATIENTER ENKLA FÖRÄNDRINGAR KAN PÅVERKA HÄLSAN där de ingår – hjälper till att bibehålla normala kolesterolvärden vid byte från mättat fett. Hjärt-kärlsjukdom är den ledande dödsorsaken i Sverige, trots att den ofta kan förebyggas. Enkla förändringar av den dagliga kosten och livsstilen spelar en viktig roll för att påverka risken för hjärt-kärlsjukdom. VÄRLDSHÄLSOORGANISATIONEN REKOMMENDERAR ATT VI BÖR: • äta mindre mättat fett och transfett • få i oss tillräckliga mängder fleromättade omega-6- och omega-3-fetter • äta mycket frukt och grönsaker • äta mindre salt • röra på oss mer • hålla vikten under kontroll FETT OCH HÄLSA Att välja rätt typ av fett är viktigt eftersom det har en stor inverkan på kolesterolvärdet som i sin tur påverkar hjärthälsan. Ett stort intag av mättat fett, UPPTÄCK BECEL som finns i feta mejeriprodukter som ost, smör, grädde samt fett kött, pajer och bakverk höjer kolesterolvärdet, vilket är en av flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Den fleromättade fettsyran linolsyra (omega-6), som finns i t.ex. solros-, majs- och linfröolja hjälper kroppen att bibehålla normala kolesterolvärden. För en optimal hälsa och bibehållen hjärthälsa rekommenderar Livsmedelsverket användning av nyckelhålsmärkt margarin, samt olja och flytande margarin till matlagning, som innehåller mindre mättat fett än smör. Att välja Becel är ett smakrikt och enkelt sätt att äta hälsosamt om man tänker på sitt hjärta, tillsammans med en i övrigt hälsosam kost och regelbunden fysisk aktivitet. BYT MÄTTAT FETT TILL FLEROMÄTTAT FETT Världshälsoorganisationen och även svenska myndigheter, genom Svenska näringsrekommendationer (2005) rekommenderar att man minskar intaget av mättade fetter och byter ut dem mot fleromättade fetter som omega-6 och omega-3. Det finns starka vetenskapliga evidens för att både omega-6 – som återfinns naturligt i solros- och majsolja och i livsmedel där de ingår – och vegetabilisk omega-3 – som återfinns i bland annat raps- och linfröolja och i livsmedel Becel, med en hög andel omättat och fleromättat fett och en unik mix av omega-6- och omega-3-fetter, är enkla och goda val för dina patienters hälsa och hjärthälsa. Becel kan bres på bröd, användas till matlagning, stekning och bakning. Becel kan också smälta på potatis, pasta och grönsaker. Läs och lär mer om Becel och en hälsosam kost på www.becel.se och www.becelinfo.se Referenser: World Health Organization. Preventing chronic diseases; A vital investment. WHO: Geneva, 2005, p 15 http://whqlibdoc.who.int Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, WHO Technical Report Series 916. Geneva 2003. http://www.who.int/hpr/NPH/docs who_fao_expert_report.pdf Hu FB et al (2002). Optimal Diets for Prevention of Coronary Heart Disease. JAMA; 288:2569-2578 Rapport från utbildningsdag Nutrition till cancerpatienter i palliativ nutrition Utbildningsdagen ”Nutrition till cancerpatienter i palliativ nutrition” gick av stapeln torsdagen den 10 mars 2011 i Nyköping. Ett åttiotal dietister, sjuksköterskor, undersköterskor, läkare m fl. från hela landet och Norge deltog i denna fjärde utbildningsdag arrangerad av DiO. D agen inleddes av att DiO:s ordfö- El l a Vei demann leg dietist A n n a Ag de st ei n leg dietist 38 vol. XX No 3 maj 2011 ident/Athena Nordic AB ställde ut vilket var rande Ulla Kronqvist hälsade alla väluppskattat. komna och presenterade DiOs medlemmar som består av Sandra Ottosson Umeå, WHO:s definition Lilian Morén Östersund, Christina Persson Först ut att föreläsa var Staffan Lundström, Uppsala, Ylva Orrevall och Ella Veidemann överläkare, Med Dr på palliativa sektionen båda verksamma i StockStockholms sjukhem. holm, Marie EsbjörnsHan visade WHO:s deson seniormedlem, Jenfinition av palliativ vård ny McGreevy Nyköping från 2002: ”Palliativ vård och Anna Agdestein från bygger på ett förhållningsEskilstuna. Själv är Ulla sätt som syftar till att förverksam i Umeå. bättra livskvaliteten för Gruppen träffas två patienter och familjer som till fyra gånger per år drabbas av problem som med målsättningen att kan uppstå vid livshotansprida information och de sjukdom. Palliativ vård kunskap om cancerpaförebygger och lindrar litienters nutritionsprodande genom tidig uppblem och hur de kan åttäckt, noggrann analys och Schematisk bild över smaklökens komposition gärdas. På olika sätt förbehandling av smärta och söker DiO delge dietister andra fysiska, psykosociala och annan vårdpersonal gruppens erfarenheter och existentiella problem.“ genom utarbetande av riktlinjer samt informaIdag kan palliativ vård ges på olika nivåer, tionsmaterial. För att nå ut med samma nutribasal palliativ vård, specialiserad palliativ vård tionsinformation i hela landet används hemsioch palliativa insatser och tekniker. I grundutdan , www.dio-nutrition.se och utbildningsdabildningen av läkare ingår endast ett par timgar liknande denna. Ulla uppmanade även almars föreläsning inom området och en stor förla att i pauserna mellan föreläsningarna ta del bättringspotential finns. I Sverige har man cirka av den företagsutställning som fanns i direkt 90.000 dödsfall per år och ungefär 80 % av alanslutning till föreläsningslokalen. De nutrila som dör skulle ha nytta av palliativ vård enligt tionsföretag som var representerade var Bax(SOU 2001:6). ter, Braun, Fresenius Kabi, Nutricia och Nestlé. Tillgången av palliativ vård varierar också Även två munvårdsföretag Spepharm och Proxstarkt inom landet. I vården av den cancersjuke DietistAktuellt 110325 allmän 1-2 sida 11-03-16 10.43 Sida 1 patienten pratar man om olika faser, den kurativa fasen, den palliativa fasen och den döende fasen. I övergången mellan dessa olika faser finns brytpunkter. Idag har man utökat antalet brytpunkter och menar att den palliativa fasen kan delas in i tidig fas och sen fas och att övergången ofta sker gradvis. I en amerikansk studie på lungcancerpatienter har man visat att en tidig kontakt med den palliativa vården ger en livskvalitetsvinst och även överlevnadsvinst. Staffan Lundström beskrev också nutritionens roll i de olika faserna och menar att i den kurativa fasen är nutritionen livsviktig och i den tidiga palliativa fasen är den mycket viktig. När tidig palliativ fas övergår till sen fas får nutritionen en mer tillbakadragen roll och det är patienten som styr. Vid den sista fasen, själva döendet har nutrition inte någon plats. Denna del av föreläsningen skapade en intressant diskussion i auditoriet där några av deltagarna menade på att det är förenklat att uttrycka det som att nutrition inte har någon betydelse alls utan att det mer handlar om individuella ställningstaganden av vad som är bra för den enskilda patienten. Diskussionen förde sedan föreläsaren vidare in på det multiprofessionella teamets roll och hur viktigt det är att alla är införstådda med målsättningen för vården. Här ska även patient och närstående involveras. Vi behöver överlag bli bättre på att ha tydliga målsättningar med vården vi ger. Staffan lyfte även upp frågor som behöver svar, utredas och diskuteras. Däribland om vi vet tillräckligt om mekanismerna bakom anorexi/kakexi? Är vi överens om definitionerna? Hur gör vi runt om i landet, behandlar vi på ett likartat sätt? Och sist men inte minst vet vi vad vår behandling åstadkommer? Påverkat smak- och luktsinne Nästa ämne för dagen var Smak- och luktförändringar. BrittMarie Bernhardson leg sjuksköterska och Medicine doktor, verksam vid Karolinska Institutet, Stockholms sjukhem samt Onkologiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset berättade om smak- och luktsinnets anatomi samt sin egen forskning i ämnet. Vi har ungefär 1000-2000 smaklökar och 40-60 smakceller. De lever i cirka 10 dagar vilket innebär att det är en snabb omsättning på dem. Vi har fem grundsmaker, salt, sött, surt, beskt och umami. Tidigare trodde man att vi hade olika smakzoner för dessa smaker men senare forskning har visat att vi känner alla smaker på hela tungan. Man har också upptäckt att vi är olika känslig för smak beroende på om du tillhör gruppen supersmakare, smakare eller icke-smakare. Den förstnämnda gruppen är mest känslig för smaker. Smaken är intimt förknippat med lukten. Luktsinnet består av 100 miljoner luktceller som finns i övre delen av näshålan. Luktcellen lever 30-60 dagar och har en förmåga att adaptera till olika lukter. Ett exempel som beskriver det är när vi känner en doft eller lukt där vi just klivit in i ett rum men att den sedan avtar när vi vistats i rummet en stund. Lukten är många gånger förknippade med minnen eftersom luktcentrat i hjärnan ligger i samma område som området för inlärning och minne. Smak- och luktsinnet påverkas bland annat av ålder, mediciner och behandlingar. För cancerpatienten kan det innebära att både smak- och luktsinnet påverkas under behandlingsperioden, men att det har varit en biverkan som inte frågats efter vid kontakten med sjukvården. Britt-Maries forsk- Marknadsledaren på glutenfritt bröd Har du god smak? ...då rekommenderar du Fria – lika gott som vanligt bröd. Nu kan du bli vän med Fria på Facebook. [email protected] • www.fria.se • 031-734 13 30 DietistAktuellt maj 2011 No 3 vol.XX 39 som arbetar med cancersjuka patienDiO-medlem och Anneli Rundlöf också ning har visat att patienterna upplevt det ter. Nyligen publicerades leg dietist. De representebefriande när någon satt ord på att smaken artikel där en expertrade arbetsgruppen som och lukt kan förändras i och med bepanel nått fram till en indessutom består av Jenhandling. Många patienter har trott att ternationell konsensus av ny McGreevy leg dietist det inbillat sig och att något måste vakakexibegreppet. Expertoch DiO-medlem, Emra fel på dem. De beskriver förändringgruppen föreslår en defima Davachi samt Gunilen i smak- och lukt som att de har blinition som visar de olika la Källbäcker också leg. vit känsligare och upplever lukter myckstadier av kakexi som födietister. et starkare än de gjort förut. De beskriver rekommer, prekakexi, kaMånga dietister som också att livsmedel eller maträtter smakexi och behandlingsresisär koppade till palliatikar annorlunda jämfört med tidigare. tent kakexi. va team och avdelningSmak- och luktförändringar har visat Prekakexi känneteckar arbetar ofta som ensam sig vara starkt förknippat med livskvalitet nas av viktförlust <= 5 %, dietist utan nära kollegor. och påverkar det dagliga livet. Nya preÖverläkare Staffan Lundström , anorexi och metabola förDet finns dessutom ingliminära resultat för patienter som geStockholms sjukhem ändringar. Kakexi känneet tidigare skrivet specinomgår strålbehandling mot huvud- och tecknas > 5 % eller BMI< 20 och viktfikt om palliativ nutrition. Tidigare vårdhalsområdet pekar på att 100% av paförlust >2 % eller sarcopeni och viktförprogram om palliativ vård fokuserar mest tienterna får smak- och luktförändringlust > 2 %, ofta minskat matintag/systepå den sena eller terminala fasen där tillar. Det var den första av de biverkningmisk inflammation. Beförsel av nutrition inte längre gynnar paar som uppstod vid strålhandlingsresistent katienten. Vårdprogrammet skrivs i första behandling mot huvud kexi kännetecknas av en hand för dietister men kan även användas och hals, och det var ockvarierande grad av kasom vägledning för palliativa team där så den biverkan som hinkexi, cancersjukdom med man har lite eller ingen dietistresurs. Endrade dem mest från att både hög energiomsättligt WHO:s definition av palliativ vård äta. De patienter som fick ning och som inte svarar ska den bedrivas i team runt patienten en kombination av strålpå cancerbehandling, låg och dess anhöriga för att kunna tillgobehandling och cytostatiperformance score och dose de behov som kan uppstå. Dietisten ka fick större besvär med <3 månaders förväntad finns med som en självklar del av teamet. matintaget. Deltagare i de överlevnad. Kakexi är ett I vårdprogrammet rekommenderas screbåda behandlingsarmarna spektrum genom vilken ening av patienter för att identifiera de åt i medeltal 2400 kcal per en del patienter passerar som är i behov av nutritionsstöd. Vi defidag innan behandlingsmen inte alla patienter. nierar också nutritionsbehandlingen från start men i slutet av beMed dr, leg dietist Ylva Orrevall Ylva tog också upp berikning av maten till parenteral nutrihandlingen åt de patiende många andra faktorer tion. Nästa utkast av vårdprogrammen ter som hade en kombisom spelar in för den palliativa cancerpaplaneras vara färdigt under våren och till nationsbehandling i snitt 845 kcal mintientens nutrition bland annat hur orgahösten 2012 finns förhoppningsvis det dre per dag än det som enbart fick strålnisationen runt om ser ut. Många gånger färdiga dokumentet att ladda ner från behandling. är det ett flertal vårdare i DIO:s hemsida. Britt-Maries budskap är att det finns olika instanser, kommun, Dagen avslutades med en stor variation i smak- och luktförprimärvård, akutsjukvård, aktiva åhörare när Jenändringar hos patienterna och att råden speciallistsjukvård, palny McGreevy och Elmåste individualiseras. Patientens tidigaliativ vård med flera som la Veidemann, leg dietisre erfarenheter av smak- och lukt måsär inblandade. Det stälter och aktiva inom DiO te också beaktas. Dessutom måste andra ler höga krav på kommupresenterade tre fallbesymptom utredas och behandlas för att nikation och samarbete skrivningar från vardagen. om möjligt förbättra smak- och luktuppför att patienten verkligen Med hjälp av mentomelevelsen hos patienten och därigenom ska vara i fokus och få ta terknappar fick deltagarenergi- och näringsintaget. del av de hon/han har rätt na välja nutritionsåtgärtill, inklusive rätt mat och der och det efterföljdes Kakexi nutritionsbehandling. därefter med diskussion. Ylva Orrevall, leg dietist och Medicine Slutsatsen blev att det indoktor verksam på Karolinska Institutet Sjuksköterska Britt-Marie Bernhardsson te alltid är så lätt att fatta och Dietistkliniken Karolinska UniverNytt vårdprogram beslut om åtgärder men att det är av stor sitetssjukhuset föreläste om kakexi och Under den senare delen av eftermiddavikt att ha en målsättning med åtgärden bakomliggande orsaker till nutritionssvågen presenterades ett nytt vårdprogram samt utvärdera för att kunna ta nya välrigheter. nutrition för den palliativa cancerpatiengrundade beslut. Kakexibegreppet är väl känt hos dem ten av Anna Agdestein, leg dietist och 40 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt Let’s go fruity! NutriniKid Smoothie – en ny näringsdryck med naturlig frukt för friskare smak och bättre compliance Compliance är nyckeln till ett förbättrat näringsintag. Det är därför Nutricia har utvecklat nya NutriniKid Smoothie. NutriniKid Smoothie innehåller 15% naturlig frukt och kommer i en barnvänlig och återförslutningsbar flaska. Den goda fruktsmaken gör att flaskan blir helt urdrucken och barnen får därmed i sig all näring de behöver. Innehåller Nutricias kostfibermix mf6. kr rs e vsm dels Li Fö Nutricia Nordica AB, Tel: 08-24 15 30, www.nutricia.se L MÄR visning an ivs på NutriniKid Smoothie – en nyhet som barnen gillar KT nyhet DRF informerar Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg [email protected] Vice ordförande Lena Ljungkrona-Falk Mariestad [email protected] Kassör Veronica Eriksson Stockholm [email protected] Boka in 24-25 oktober i almanackan för Fortbildningsdagar i geriatrisk nutrition Ledamot Peter Stenberg Lund [email protected] Dietister i geriatrik (DIG) bjuder in till fortbildningsdagar i geriatrisk nutrition på Novum vid Huddinge sjukhus 24-25 oktober. Dagarna vänder sig till personal som arbetar med äldre inom kommun, landsting och privat vård. Informations- & kommunikationsansvarig Åsa Ottoson Göteborg [email protected] Dagarna kommer att innehålla föreläsningar om bland annat nya rön inom nutritionsforskning. Första kvällen anordnas mingel så att deltagarna får chansen att knyta kontakter med varandra. Sekreterare Evelina Dahl [email protected] Studeranderepresentant Amanda Löfberg [email protected] Välkommen att bli medlem i INDANA – ett internationellt nätverk för dietister och nutritionister inom födoämnesallergi Det internationella nätverket för dietister inom allergi grundades 2009 av tre framstående allergi dietister Dr.Carina Venter, Dr Isabel Skypala och Dr Berber Vlieg-Boerstra. Syftet med denna organisation är att samla människor med kvalifikationer inom forskning och klinik, som arbetar inom området födoämnesallergi INDANA är anslutet till European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) och verkar för ett samarbete mellan olika yrkesgrupper och aktiviteter inom utbildning och forskning. INDANA syftar också till att förena arbetsmetoder och utveckla evidensbaserade riktlinjer och protokoll för utredning, diagnos och behandling av patienter i alla åldrar som har födoämnesöverkänslighet. Välkommen in på hemsidan för att läsa mer och för att ansöka om att bli medlem. Jenny van Odijk Ledamot i styrgruppen för INDANA Deltagaravgiften är 1 500 kronor. Program och anmälningsinformation kommer innan sommaren! VÄLKOMMEN TILL EXTRA ÅRSMÖTE I SAMBAND MED HÖSTMÖTE Vi hälsar alla medlemmar välkomna på DRF:s extra årsmöte, som ligger i samband med höstmötet, den 11 november på Naturvetarnas kansli, Planiavägen 13, Nacka. Det extrainsatta årsmötet hålls med anledning av en stadgeändring. Höstmötet äger rum den 11/11 kl. 10.00-16.00 och årsmötet hålls samma dag från kl. 16.00. Ytterligare information om mötet utkommer i slutet av sommaren. Styrelsen ser fram emot att träffa så många medlemmar som möjligt! Anmälan till det extra årsmötet skickas senast 28 oktober till Evelina Dahl via e-post: evelina@ drf.nu Varmt Välkommen! DRF:s styrelse Grattis Emma Maria Wiklund! Ring 020-90 20 90 och lämna ditt bidrag. Vinnare av förra numrets boktävling. Visst handlar den franska paradoxen om att fransmännen har en relativt låg förekomst av hjärt-/kärlsjukdom, trots ett relativt högt intag av mättade fetter. Dietistaktuellt återkommer med en ny tävling i höst. Titta in på www. dietistaktuellt.com. Pg 90 20 90-0 www.barncancerfonden.se Division länsspecialiteter söker Dietist Till Barn- och ungdomskliniken, Karlstad Vill du veta mer kontakta verksamhetschef Mariana Dahlstedt, tfn 054-61 55 23, 070-598 90 03. Läs mer om tjänsten på www.liv.se/ledigajobb 42 vol. XX No 3 maj 2011 DietistAktuellt För mer information: www.thematicnetworkdietetics.eu RÄTTELSE: Maria Magnussons sammanfattning av sin avhandling ”Prevention av barnfetma i kontext av socioekonomisk status och migration”, skulle inledningen av andra stycket, andra spalten, vara: ”När studien upprepades år 2008 hade frukt- och grönsakskonsumtionen ökat signifikant. Andelen barn som bedömdes ha för lågt intag av järn respektive kalcium hade däremot minskat.” Goda nyhe te r f ör patie nte r med öve rvikt e lle r f e tma Självklart är sunda mat- och motionsvanor grundpelarna i kam- Denna och andra studier gör att LCD (Low Calorie Diet) allt pen mot övervikt. Det kan inga produkter i världen ändra på. oftare blir en standardrekommendation inför obesitaskirurgi. Men att balansera sitt energiintag är inte alltid så lätt. För bästa proteinkvalitet, smak och konsistens baseras Modi- Därför finns Modifast. Genom att ersätta vanlig mat med fasts kostersättningar på mjölkprotein istället för sojaprotein. De näringsmässigt fullvärdiga kost- och måltidsersättningar från senaste goda nyheterna för Modifast LCD är en dryck med jord- Modifast, skapas ett säkert energiunderskott som leder till gubbssmak samt choklad- respektive vaniljpuddingar. Puddingarnas viktminskning. Att komponera vanliga måltider med fullvärdigt fastare konsistens upplevs av många användare som mer mättande än näringsinnehåll och lika låg energinivå är praktiskt taget omöjligt. de helt flytande dryckerna, som vanligen också konsumeras snabbare. Modifast LCD kostersättning kan bl a användas för att ersätta all Totalt finns Modifast LCD kostersättning nu i tio goda smaker vanlig mat, t ex som första delen i en långsiktig fetmabehandling och sorter, vilket ger oöverträffade variationsmöjligheter som alternativt inför obesitaskirurgi. En studie som nyligen genom- underlättar följsamheten. 1 fördes vid Uppsala Universitetssjukhus visade att patienten efter Modifast säljs på välsorterade apotek, men kan även beställas 4 veckors preoperativ LCD-behandling med Modifast hade mins- via Modifast Kundservice eller på www.modifast.se, där sortimentet kat leverförfettningen med 40 % och levervolymen med 12 %, är bredast och priserna är anpassade för patienter som går längre vilket signifikant underlättade genomförandet av laparoskopisk kurer. På hemsidan finns massor av information och där kan du även gastric bypass. beställa kostnadsfritt material. Välkommen att höra av dig! 2 1 Low Calorie Diet. Innehållet i Modifasts produkter uppfyller kraven i EU-direktiv 96/8/EG och följer Livsmedelsverkets föreskrifter om vissa livsmedel avsedda att användas i energibegränsad kost för viktminskning. (SLVFS 1997:30). 2 Obesity Surgery, Online First™, 22 December 2010. vill du veta mer om behandling med lCd vid övervikt och fetma? Kontakta våra dietister Linda och Helena, som gärna informerar och svarar på frågor. Leg. dietist Helena Hallin (Göteborg), [email protected] eller 0730-29 99 28 Leg. dietist Linda Haglund (Stockholm), [email protected] eller 0738-83 24 24 På god väg mot ett lättare liv Impolin AB. För materialbeställning: telefon 08-544 999 00, fax 08-551 192 89 eller e-post [email protected]. Modifast Kundservice: 0200-24 24 21. POSTTIDNING B RetuRadRess: DIETISTAKTUELLT Box 48 267 21 BJUV Det bästa SKYDDET Det fortsatta SKYDDET efter amning Med den aktiva kulturen Bifidus BL - Stärker immunförsvaret Regelbundet intag av tillskottsnäring med Bifidus BL kan stimulera IgA produktionen i tarmen som i sin tur spelar en viktig roll för att eliminera patogena bakterier.1 6 mg/g feces Total IgA 4 2 0 Före intag 3 8 20 Efter intag Dagar under intag Nya NAN Pro med aktiv bakteriekultur • Utvecklad med bröstmjölk som förebild • Bidrar till en skyddande tarmflora som förebygger tarminfektioner hos alla barn oavsett förlossningssätt • Även anpassad för barn födda med kejsarsnitt när amning inte är möjlig Vetenskapligt bevisat skydd Viktig information: Bröstmjölk är den bästa maten för det lilla barnet under de första levnadsmånaderna och bör alltid vara det första valet när det är möjligt. 1) Fukushima Y et al. Int J Food Microbiol. 1998;42:39-44. 2937 HCP_ad_SE_210x270_K1.indd 1 05/05/2011 10:07
© Copyright 2024