ANSÖKAN OM BIDRAG TILL BARN Majblommans lokalföreningar runt om i Sverige delar ut bidrag till enskilda barn upp till och med 18 år. Syftet med bidragen är att barn ska kunna dela gemenskapen med sina kamrater i skolan och på fritiden. Bidrag ansöks från den Majblommeförening där barnen bor och går i skola. Bidragsansökan avser: Barnets/barnens förnamn …………………………………………………………………………………………. Barnets/barnens efternamn:…………………………………………………………………………………….. Födelseår …………………………………………….. Hemmavarande syskons ålder: ………………………………………….. Skyddad identitet (sätt kryss) ☐ personnr Vårdnadshavarens namn: ……………………………………………………………… Sammanboende (sätt kryss) JA ☐ NEJ ☐ Vårdnadshavarens namn:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Barnets bostadsadress: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Postnummer: ………………………………………………. Ort: …………………………………………………… Tel: …………………………………………………….. E-postadress: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Beskriv barnets/barnens situation: OBS! För att ansökan skall kunna behandlas krävs dels att blanketten är komplett ifylld och att separat intyg från skolsköterska, lärare, läkare, kurator e.d. som styrker barnets situation ska bifogats ( Använd gärna baksidan) Vad ska pengarna ni söker användas till och vad skulle det innebära för barnet/barnen: (Använd gärna baksidan) Familjens samlade månadsinkomst (efter skatt). Barnbidrag…………………………………………. Lön ………………………………….. Sjukpenning………………………………………….. Underhåll …………………………………………. Pensioner ………………………………… Försörjningsstöd…………………………………… Bostadsbidrag…………………………………… Vårdbidrag ……………………………… Övrigt/ A kassa……………………………………. Vi ansöker från Majblomman om: kr. Vi har även sökt pengar från: Om bidrag från Majblomman beviljas önskar vi få det utbetalat via: ☐Bankkonto ☐Kontantavi (bankens kostnad) Bankens namn……………………………………………………… Kontonr. (inkl. clearingnr: ……………………………………………………………………… Kontoinnehavare …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ort och datum………………………………………………………………………………………. Underskrift av vårdnadshavare ………………………………………………………………………………………………………. Namnförtydligan………………………………………………………………………………………………………………………………. Sista ansökningsdatum 15/2 15/5 1/9 Skriftligt besked lämnas inom 3 veckor efter sista ansökningsdatum 15/11 Ansökan skickas till: Majblommeföreningen i Norrköping, Box 11172, 600 11 Norrköping Alla ansökningshandlingar behandlas konfidentiellt