manual do credenciado regras gerais página índice institucional operacional 1 Apresentação 2 Grupo OdontoPrev 3 Rede UNNA 4 Comunicação 5 Diferenciais 6 Canais de comunicação 7 Como identificar um beneficiário do Grupo OdontoPrev 7 Código Operacional 8 Coparticipação 9 Atendimento aos beneficiários de parcerias estratégicas 10 TISS – Troca de Informação em Saúde Suplementar 10 Liberação de senha e preenchimento de guia 12 Pré-aprovação 14 Autorização especial (Autesp) 15 Atendimento de emergência 15 Repasse ao cirurgião-dentista credenciado 16 Pagamento do repasse 17 Demonstrativo de pagamento 18 Recurso de glosa 19 Solicitação de exames 19 Materiais administrativos Anexos – Tabelas de Planos e Coberturas APRESENTAÇÃO Prezado Credenciado, Parabéns! Você, que é um profissional único e diferenciado, agora faz parte da maior e melhor rede credenciada do país, a Rede UNNA. Ao lado dos melhores cirurgiões-dentistas e com acesso às melhores práticas de gestão em plano odontológico, você poderá atender milhões de beneficiários, garantindo o mais alto padrão de qualidade em saúde. Conheça os princípios da Rede UNNA: Preocupação com o bem-estar das pessoas, por meio de cuidados com a saúde bucal Compromisso com a excelência odontológica, oferecendo serviços de alta qualidade Atendimento às regras e exigências dos órgãos que regulamentam a atividade Transparência e respeito aos profissionais credenciados Inovação constante e crescimento sustentável Com a Rede UNNA, você contará ainda com inúmeras vantagens adicionais, como modelo de gestão exclusivo, consultoria especializada, pacote de benefícios único, programa de relacionamento diferenciado, acesso a novas tecnologias, entre outras. Leia o manual com atenção e aproveite as inovações. Seja único. Bem-vindo à Rede UNNA. Diretoria Clínico-Operacional Rede UNNA 1 grupo odontoprev Atualmente o Grupo OdontoPrev é composto pelas seguintes marcas: Fundado por um grupo de cirurgiões-dentistas em 1987, o Grupo OdontoPrev é líder absoluto em Assistência Odontológica na América Latina e reúne corporativamente várias marcas e produtos, oferecendo diversas soluções em odontologia. Conheça alguns produtos ou marcas de empresas parceiras: Outro segmento de forte atuação de nosso grupo são as parcerias estratégicas, que permitem a comercialização de nossos produtos por meio de importantes redes varejistas e empresas de assistência médica. 2 rede unna Modelo Por meio da Rede UNNA, são oferecidas mais oportunidades de atendimento para todos os cirurgiões-dentistas credenciados. UNNA é uma rede única e diferenciada, que reúne os melhores profissionais e as melhores práticas de gestão em plano odontológico. A Rede UNNA é responsável pelo atendimento a milhões de beneficiários dos mais diversos produtos e marcas utilizando um único modelo operacional. Melhor modelo operacional Grupo Marcas Rede Credenciada OdontoPrev Bradesco Dental Privian DentalCorp Odontoserv Prontodente Sepao Vantagens para o cirurgião-dentista credenciado Melhores benefícios • Potencial de atendimento a milhões de beneficiários em todo o país • Modelo operacional único (regras, procedimentos, etc.) que facilita o dia a dia do consultório Melhores profissionais • Recursos tecnológicos inovadores que agilizam a troca de informações Melhores práticas de gestão em plano odontológico • Estrutura unificada de atendimento e relacionamento que permite proximidade • Programa de relacionamento flexível • Pacote exclusivo de benefícios para o credenciado 3 Comunicação O Partner é um programa de vantagens que visa agregar novos valores ao relacionamento com a rede credenciada. Com o intuito de lhe oferecer produtos e serviços que proporcionem a otimização de tempo e recursos a seu negócio e, consequentemente, melhor qualidade no atendimento aos beneficiários do Grupo OdontoPrev, foi desenvolvido o Partner Rede UNNA: um programa que, em sua essência, confere mais facilidade para que você aprimore seu dia a dia profissional e usufrua de opções que o ajudem a melhorar sua qualidade de vida. Conheça alguns dos benefícios que já estão à sua disposição pelo programa: Programa de Educação Continuada Facilita a contínua atualização do conhecimento por meio de convites para participar de palestras, de cursos presenciais ou a distância, dos principais congressos de odontologia do país, entre outros. Conheça o nosso e-learning e ouça também nosso podcast. Programa de Reposição de Materiais Possibilita a reposição parcial dos insumos utilizados. Cada procedimento em clínica geral realizado nos beneficiários do Grupo OdontoPrev gera uma pontuação, que pode ser trocada por materiais odontológicos de excelente qualidade, entregues gratuitamente no consultório. UNNA Cultura Proporciona facilidades para participar de importantes eventos de entretenimento cultural em várias localidades. As sessões incluem direito a acompanhante e ocorrem em diversas datas. Odonto Assistencial Benefício de assistência emergencial gratuita 24 horas para o consultório, incluindo serviços de chaveiro, eletricista, vidraceiro, encanador, etc. Parceria Banco Bradesco Pacote com condições diferenciadas, como isenção ou descontos de taxas, cartão BNDES, antecipação de recebíveis e custódia de cheques. Além disso, permite o uso de qualquer agência do Banco Bradesco para facilitar o envio de documentações e o recebimento de honorários. + Parcerias Programa de vantagens exclusivo, com grandes oportunidades para a aquisição de produtos e serviços como, por exemplo, descontos de 50% em assinaturas de revistas da Editora Abril. Programa de Reciclagem de Amálgama Permite o envio de resíduos de amálgama dentário para processamento devido no Laboratório de Resíduos Químicos da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB/USP), promovendo uma atuação mais sustentável do consultório. EasyDental Possibilita a aquisição do EasyDental, o melhor software de gerenciamento de consultórios odontológicos do mercado, em condições exclusivas, com descontos de até 40%. Conheça nosso pacote completo de vantagens acessando o portal Rede UNNA (www.redeunna.com.br). 4 diferenciais Você passa a fazer parte de um seleto grupo de profissionais que realizará atendimento a milhões de pessoas por meio da Rede UNNA. Além das melhores oportunidades do mercado odontológico, você conta com uma estrutura de atendimento e suporte diferenciada. Saiba mais: O Departamento de Operações é o responsável pelo relacionamento com o credenciado. CONSULTORIA E ATENDIMENTO ESPECIALIZADO Para esclarecer dúvidas do dia a dia, entre em contato com nossos Consultores Especialistas por e-mail [email protected] (Estados de São Paulo, Santa Catarina, Paraná e Rio Grande do Sul) e [email protected] (demais Estados) ou pelo telefone: • 3003 UNNA (3003 8662) – para capitais e regiões metropolitanas • 0800 776 UNNA (0800 776 8662) – para demais regiões A Rede UNNA possui uma equipe de cirurgiões-dentistas especialmente treinada para visitas ao seu consultório oferecendo suporte técnico e consultoria em questões administrativas e operacionais. CONSULTORES DE RELACIONAMENTO E GESTÃO Este modelo possui características únicas no mercado de odontologia promovendo maior proximidade e qualidade ao nosso relacionamento, pois busca ampliar as oportunidades de negócio e consequentemente a satisfação com a parceria. Os consultores estão distribuídos por todo o território nacional. Você pode obter os dados de contato deste profissional entrando em contato com a equipe de Consultoria e Atendimento Especializado nos canais de comunicação informados acima. www.redeunnadenoticias.com.br Para conhecer todos os benefícios, notícias, novidades, entre outros, acesse o portal Rede UNNA de Notícias com o seu código de credenciado. PORTAL REDE UNNA DE NOTÍCIAS Entre e navegue à vontade para conhecer tudo o que a Rede UNNA tem para oferecer a você! Novidades • Podcast – UNNA Informa • E-learning • Boletins clínicos • Descontos em cursos de aperfeiçoamento e workshops 5 canais de comunicação A Rede UNNA oferece diversos canais para promover uma comunicação constante com seu consultório odontológico. Conheça os canais de comunicação recomendados para que você possa se relacionar ainda melhor conosco: PORTAL - www.redeunna.com.br Um dos princípios da Rede UNNA é a inovação. Para realizar, de forma rápida e simples, procedimentos como liberação de senha, preenchimento inteligente da guia, realização de pré-aprovação de tratamentos, envio de imagens digitalizadas pela internet, etc., o portal, é sua melhor opção. Nele disponibilizamos o menu Tutorial, que orienta e esclarece dúvidas sobre cada procedimento. E-MAIL Ao informar o e-mail na Ficha Cadastral (fase de credenciamento), você receberá nossos informativos, novidades, demonstrativos de pagamentos, entre outros. Para garantir que nossos comunicados cheguem em sua caixa de entrada, adicione os e-mails [email protected] e ou [email protected] CORREIOS Caso você não possua e-mail cadastrado, as correspondências serão enviadas via Correios. DISQUE Além de nosso portal, o credenciado pode utilizar o Disque para liberação de senhas, retorno de pré-aprovação, Autesp (Autorização Especial), etc. Disque: 0800 702 2020 ENDEREÇOS PARA ENCAMINHAMENTO DE DOCUMENTOS Pagamentos dos tratamentos: Departamento de Operações Rede UNNA Al. Tocantins, 125, 15º andar – Alphaville Industrial – Barueri – SP – CEP 06455-020 Pré-aprovação de tratamentos: Departamento de Operações Rede UNNA (Implantodontia, Ortodontia e Prótese) Caixa Postal 260 – Barueri – SP – CEP 06455-972�� Recurso de glosa: Departamento de Operações Rede UNNA Caixa Postal 233 – Barueri – SP – CEP 06455-972 6 1 COMO IDENTIFICAR UM BENEFICIÁRIO DO GRUPO ODONTOPREV Para identificar um beneficiário, basta solicitar seu cartão de identificação e um documento oficial com foto. Há diversos modelos de cartão de identificação, e os mais comuns podem ser visualizados abaixo. Caso tenha alguma dificuldade para identificar o beneficiário, basta acessar o portal Rede UNNA (www.redeunna.com.br) ou entrar em contato conosco pelo Disque (0800 702 2020). É importante estar atento à identificação do beneficiário a fim de evitar atendimentos indevidos ou negar atendimento. Alguns cartões de identificação poderão ser impressos com a logomarca Rede UNNA, facilitando sua identificação. Logomarca Operadora O cartão de identificação também poderá ser apresentado em papel comum, papel cartão ou eletronicamente por meio de aplicativos em celulares. Conheça algumas marcas que atualmente podem ser atendidas pela Rede UNNA 2 CÓDIGO OPERACIONAL O cartão de identificação traz informações importantes que facilitarão o atendimento ao beneficiário, pois alguns planos e coberturas exigem procedimentos especiais. Alguns cartões identificam a cobertura do plano e coparticipação. No exemplo, o plano é o Integral e não há coparticipação. Quando o credenciado utiliza o portal, todas as informações são automáticas, agilizando significativamente o atendimento ao beneficiário. 7 3 COPARTICIPAÇÃO Coparticipação é a modalidade na qual o beneficiário assume parte do pagamento do tratamento realizado. Em muitos cartões encontra-se a sigla CP, que informa a existência da coparticipação. Há dois tipos: 3.1 CPO/CP – Coparticipação Operadora O pagamento de repasse do tratamento para o cirurgião-dentista é feito integralmente pelo Grupo OdontoPrev. O credenciado não pode cobrar do beneficiário o valor da coparticipação, mas deve orientá-lo sobre o valor que será descontado em folha de pagamento. Essa modalidade de coparticipação é apresentada na carteira do beneficiário. 3.2 CPA – Coparticipação Beneficiário A coparticipação é paga diretamente ao cirurgião-dentista pelo beneficiário. O restante do valor de repasse de cada evento que possua coparticipação será pago ao cirurgião-dentista pelo Grupo OdontoPrev, integralizando o valor da tabela. Além disso, a coparticipação pode ocorrer para todas as especialidades ou variar de acordo com a especialidade. Conheça as situações mais comuns e alguns exemplos:�� COPARTICIPAÇÃO PARA TODO O PLANO O Código Operacional terá um número que indica o percentual de coparticipação. Ex.: CPA30 corresponde a 30% de coparticipação em todo o plano. COPARTICIPAÇÃO EM UMA OU MAIS ESPECIALIDADES O Código Operacional apresentará a sigla da especialidade e o número que indica o percentual de coparticipação. Ex.: CPACIR10 indica a especialidade de Cirurgia e 10% de coparticipação. COPARTICIPAÇÃO DIFERENTE POR ESPECIALIDADE OU EVENTO O Código Operacional apresentará, além da sigla CPA ou CPO, a letra V, que indica uma variação no percentual de coparticipação do plano. Nesse caso, o portal ou o Disque informam o valor da coparticipação. Ex.: CPAV20 indica que o plano possui coparticipação variável. Como identificar se o plano possui coparticipação visualizando o Código Operacional: COBERTURA DO PLANO CPA CPA10 INTEGRAL CPACIR10 Indica que há coparticipação no plano e que deverá ser paga pelo beneficiário ao cirurgião-dentista. Além de indicar a coparticipação, o código informa o percentual a ser cobrado. Nesse caso, será de 10% para todas as especialidades do plano. Quando o plano possui coparticipação para uma ou duas especialidades, a sigla pode ser inserida no Código Operacional. Nesse caso, a especialidade é de Cirurgia e a coparticipação é de 10%. Siglas das especialidades: PRE = Prevenção CIR = Cirurgia DEN = Dentística END = Endodontia PRO = Prótese ODP = Odontopediatria Você poderá utilizar o portal Rede UNNA ou o Disque para obter informações sobre coparticipação no plano do beneficiário. 3.3 Utilizando o portal Rede UNNA O cálculo e apresentação dos valores de coparticipação do tratamento são automáticos. O portal fornece o valor da coparticipação que deverá ser informado (se for CPO) ou cobrado do beneficiário (se for CPA). Essa informação estará disponível durante o preenchimento da GTO via portal, no campo 38 - Franquia. 3.4 Utilizando o Disque No ato da liberação de senha, o cirurgião-dentista credenciado deverá indicar ao atendente os eventos que serão realizados, obtendo o valor correto que deverá ser informado (se for CPO) ou cobrado do beneficiário (se for CPA). 8 4 ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS DE PARCERIAS ESTRATÉGICAS Com a missão de tornar-se fator de aproximação da sociedade à boa odontologia, iniciamos em 2005 as parcerias com importantes marcas de varejo e grupos de afinidade. O crescimento dessas parcerias permite que milhares de novos beneficiários em todo o país recebam atendimento odontológico de qualidade pela Rede UNNA. Planos e coberturas São comercializados planos de cobertura similar (Plano Integral da marca OdontoPrev) e as principais variações concentram-se na carência e coparticipação. A coparticipação, quando existente, é paga pelo beneficiário diretamente ao credenciado. Ao liberar a senha, fique atento às informações disponibilizadas que permitem entender e orientar o beneficiário de parcerias estratégicas durante seu atendimento. Veja o exemplo do produto Ibiodonto: plano ibiodonto Para esse plano, a coparticipação é de 50% nas especialidades de Radiologia, Periodontia, Cirurgia e Prótese e deve ser paga pelo beneficiário ao cirurgião-dentista credenciado. Na especialidade de Cirurgia, o evento 82.000.875 – Exodontia simples de permanente não possui coparticipação. PLANO INTEGRAL CPAV64 IFRD Cartão de identificação Os cartões de identificação não possuem, em sua maioria, dados do beneficiário. Nossa orientação é solicitar a apresentação de um documento oficial com foto, possibilitando a identificação e verificação de elegibilidade no sistema. O cartão do beneficiário, seja pelo modelo, seja pelas características (cores, formato, material), é bastante variado. Liberação de senha Para realizar a liberação de senhas via portal de forma fácil e rápida, basta visualizar o menu Tutorial em www.redeunna.com.br. Conheça os cartões de identificação de alguns parceiros: 9 5 TISS – TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR A atuação da Rede UNNA é regulamentada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que, em 2007, elaborou o Padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar). A TISS foi desenvolvida para padronizar a troca de informações administrativas e de atenção à saúde entre operadoras de planos privados de assistência à saúde, prestadores de serviços de saúde (inclui clínicas odontológicas), beneficiários de planos de saúde e a ANS. Durante o processo de implementação do padrão para TISS, a ANS desenvolveu uma terminologia clínica comum a todo o setor de saúde, a TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar). Os formulários (guias, fichas e demonstrativos) e preenchimento de dados solicitados pela Rede UNNA seguem as exigências da ANS. Dessa forma, você tem a garantia de que os procedimentos adotados em seu consultório e encaminhados para a Rede UNNA estão em conformidade com a legislação. Para a troca de informações entre a Rede UNNA e a ANS, são utilizados meios eletrônicos (arquivos XML por meio de upload em página web). Assim, ao utilizar o portal Rede UNNA para realizar etapas de atendimento, você também está contribuindo para o atendimento das determinações da ANS. 6 LIBERAÇÃO DE SENHA E PREENCHIMENTO DA GUIA 6.1 Liberação de senha via portal Rede UNNA O portal Rede UNNA é a ferramenta indicada para o cirurgião-dentista realizar etapas operacionais de forma rápida e fácil. Entre elas, destaca-se o processo de liberação de senha. Ao utilizar nosso portal, você tem a segurança de que toda a troca de informações entre seu consultório e a Rede UNNA seguem as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) por meio da TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar). Para realizar a liberação de senhas via portal de forma e rápida, bastafácil visualizar Para realizar a liberação de senhas viafácil portal de forma e rápida, basta o menu tutorialvisualizar no portal o www.redeunna.com.br. menu Tutorial em www.redeunna.com.br. BENEFÍCIOS E VANTAGENS DIRETAS AO UTILIZAR O PORTAL REDE UNNA PARA ESSA ETAPA • Maior agilidade, segurança e rapidez na troca de informações. • Informações imediatas sobre carência, coparticipação, eventos monitorados, etc. • Gerenciamento e controle fácil das guias e tratamentos iniciados. • Atende a todas as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar). 6.2 Liberação de senha via Disque (0800 702 2020) Com a guia pré-preenchida (número do cartão de identificação, nome completo e documento de identificação com foto) e número do RG em mãos, entre em contato com o Disque (0800 702 2020) e solicite a liberação da senha de atendimento. Ressaltamos que o portal Rede UNNA realiza, de maneira ágil e fácil, todas as etapas de liberação de senha de atendimento. Nesse momento solicite informações sobre eventos em carência, monitorados ou coberturas de planos. Caso necessite de informações sobre incidência de coparticipação (planos CP/CPO/CPA) informe ao atendente os eventos que serão realizados para cálculo. Os eventos cobertos, isentos de carência, sem necessidade de pré-aprovação e sem monitoramento podem ser realizados imediatamente. 10 6.3 Preenchimento da GTO Após a liberação da senha da GTO (Guia de Tratamento Odontológico), será necessário descrever o tratamento a ser realizado. Você poderá efetuar o preenchimento eletrônico (via portal Rede UNNA) ou manual (bloco de GTO). As informações contidas na GTO, bem como o preenchimento de dados, seguem as determinações da ANS. 6.3.1 Preenchimento via portal Realizar essa etapa via portal apresenta inúmeras vantagens, pois permite o preenchimento rápido e fácil dos campos obrigatórios, fornecendo informações importantes sobre eventuais carências, pré-aprovação e eventos monitorados, além de validar automaticamente alguns campos. Ao utilizar nosso portal, você tem a segurança de que toda a troca de informações entre seu consultório e a Rede UNNA seguem as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) por meio da TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar). Para visualizar os passos do preenchimento da GTO via portal de forma fácil e rápida, basta acessar o menu Tutorial no portal www.redeunna.com.br. 6.3.2 Preenchimento manual Para o preenchimento manual da guia, você deverá tomar alguns cuidados para evitar o encaminhamento de guia com informações incompletas/incorretas. Veja um exemplo de guia preenchida: 11 7 PRÉ-APROVAÇÃO O modelo operacional adotado pela Rede UNNA utiliza a pré-aprovação para a realização de alguns tratamentos. O portal torna-se um grande aliado para essa etapa, pois permite uma troca mais eficiente de informações, tornando a análise e o retorno mais ágeis. Conheça a lista de eventos que necessitam de pré-aprovação: Eventos • Ajuste oclusal • Aprofundamento/Reconstrução de sulco • Biópsia/Coleta de raspado • Gengivectomia/Gengivoplastia • Núcleo de preenchimento • Remineralização/Verniz fluoretado • Mantenedor de espaço • Faceta direta • Cirurgia periodontal • Condicionamento/Estabilização de paciente • Aplicação de cariostático • Enxertos • Raspagem supragengival • Consulta para clareamento caseiro • Frenulectomia/Frenulotomia • Teste de fluxo salivar • Bridectomia/Bridotomia/Trat. cirúrgico de bridas Os eventos citados acima não necessitam de imagem-diagnóstico para a pré-aprovação, porém devem-se observar as orientações da Tabela de Procedimentos para fins de envio para pagamento de repasse. A autorização para esses procedimentos valida itens administrativos, como monitoramento, cobertura, etc. A indicação técnica, oportunidade e adequação do tratamento serão analisadas no momento do repasse. Especialidades • Implantodontia • Prótese • Ortodontia – Guia Início (ver manual de regras específicas) A Tabela de Procedimentos informa quais eventos das especialidades de Prótese, Implantodontia e Ortodontia (Guia inicial) necessitam de imagem-diagnóstico para a pré-aprovação. Para realizar a etapa de pré-aprovação recomendamos a utilização do portal Rede UNNA. Além das facilidades para a transmissão de imagens (ver Manual de Especialidades), o retorno da pré-aprovação é rápido e seguro. Veja a seguir: Nas especialidades de Prótese, Implantodontia e Ortodontia (Guia início) o retorno da pré-aprovação ocorre em no máximo 5 dias úteis após o envio da guia digitada pelo portal. Em caso de indisponibilidade de acesso ao portal Rede UNNA, você poderá utilizar: a) O Disque para a pré-aprovação dos eventos clínicos acima citados. b) Para as especialidades de Prótese, Implantodontia e Ortodontia a pré-aprovação não está disponível via Disque e deverá ser realizada via correio. 12 7.1 Pré-aprovação via portal O portal Rede UNNA oferece, entre outros, todos os recursos para realizar a pré-aprovação de forma fácil e rápida. A maioria dos eventos possui retorno imediato e os demais são analisados em até 5 dias úteis. Veja outras vantagens: BENEFÍCIOS E VANTAGENS DIRETAS AO UTILIZAR O PORTAL REDE UNNA PARA ESSA ETAPA • Maior agilidade e rapidez. • Preenchimento e validação automática de campos, reduzindo o risco de rasuras e/ou preenchimento incompleto/incorreto. • Informações imediatas sobre carência, coparticipação, eventos monitorados, etc. • Utilização das imagens do prontuário do beneficiário. • Envio das imagens via portal. • Consulta do retorno da pré-aprovação via portal. • Atende a todas as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) por meio da TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar). Para conhecer o sistema de pré-aprovação via portal de forma fácil é rápida, basta acessar o menu Tutorial no portal www.redeunna.com.br. Para obter a pré-aprovação da guia via portal, proceda da seguinte forma: 1 • Clique em Tratamento Clínica Geral (para Ortodontia clique em Guia Inicial de ortodontia e preencha a guia especifica); 2 • Escolha o código da operadora/parceiro; 3 • Insira o numero da carteira do beneficiário; 4 • Digite um dos dados do beneficiário: RG, CPF ou data de nascimento; 5 • Escolha a especialidade da guia; 6 • Caso você não possua bloco de guia, clique em “Não possuo bloco”; 7 • Verifique a cobertura do plano, eventos em carência ou monitorados; 8 • Verifique o protocolo da guia (alfa ou beta); 9 • Digite os eventos do seu plano de tratamento (atenção – guias de ortodontia, prótese, implante e emergência só podem receber eventos das respectivas especialidades) Caso não seja necessário enviar imagens, clique em “ENVIAR GUIA” Caso contrário, siga os passos abaixo para incluir imagens: 1 • Clicar em adicionar imagem; 2 • O sistema abrirá uma janela para você escolher a imagem desejada; 3 • Clicar em procurar e selecionar a imagem desejada; 4 • Clicar em enviar; 5 • A imagem será incluída na guia – aproveite para verificar qualidade e especificações da imagem (padrão jpg., arquivo Máximo. 3MB). Observação: você pode incluir quantas imagens forem necessárias ao tratamento. Somente após concluir esta etapa siga para o próximo passo, pois as Guias de prótese, implante e ortodontia não permitem anexar, durante o período de pré-aprovação, novas imagens ou acessar a guia; 6 • Clicar em “ENVIAR GUIA” Durante o processo de pré-aprovação dos tratamentos pode ocorrer a necessidade de envio de documentos complementares ou justificativa técnica. Nesse caso acesse a mesma guia no portal Rede UNNA no menu Solicitação de Status de Autorização (Visualizar Tratamentos) inclua as informações necessárias e reenvie a guia para pré-aprovação. 13 7.2 Pré-aprovação via Disque Antes de realizar a pré-aprovação via Disque, é importante: 1. Com a guia pré-preenchida e o plano de tratamento em mãos, solicite uma senha de atendimento. 2. Identifique os eventos que necessitam de pré-aprovação e informe ao atendente. 3. Somente os eventos que não pertencem às especialidades de Prótese, Implantodontia e Ortodontia podem ser autorizados no Disque para fins de pré-aprovação. 7.3 Pré-aprovação via Correios Antes de realizar a pré-aprovação via Correios, é importante: 1. Preencher a GTO e realizar imagens (quando solicitadas) do plano de tratamento. 2. Solicitar a liberação de senha. Enviar a GTO e imagens (quando necessário) para: Departamento de Operações Rede UNNA Caixa Postal 260 – Barueri – SP – CEP 06455-972 Para consultar o retorno da pré-aprovação você poderá utilizar o portal Rede UNNA ou Disque. Não é necessário aguardar o retorno da documentação pelos Correios. No portal Rede UNNA, a GTO pode ser pesquisada no menu Solicitação de Status de Autorização (Visualizar Tratamentos). No Disque, você deve entrar em contato conosco e informar o número da GTO do tratamento. A resposta da pré-aprovação estará disponível em até 5 dias úteis após o recebimento da GTO e eventuais imagens. 8 AUTORIZAÇÃO ESPECIAL (AUTESP) A Autesp (Autorização Especial) é um recurso disponível ao cirurgião-dentista nos casos de exceção Dentição ou solicitação de permanente procedimento especial. Para visualizar uma solicitação de Autesp via portal de forma fácil e rápida, basta acessar o menu Tutorial no portal www.redeunna.com.br. Para solicitar uma Autesp, etapas como liberação de senha e preenchimento de guia devem estar concluídas. Com a aprovação da Autesp, é necessário inserir o número da autorização no campo 49 – Observação da GTO. Em caso de solicitação via Disque, você deve informar ao atendente o motivo, justificativa técnica e dados do procedimento a ser realizado. A consulta do resultado da Autesp pode ser realizada junto ao Disque e, com sua aprovação, o número da Autesp deve ser inserido no campo 49 – Observação da GTO. O prazo para retorno da Autesp é de até 5 dias. BENEFÍCIOS E VANTAGENS DIRETAS AO UTILIZAR O PORTAL REDE UNNA PARA ESSA ETAPA • Maior agilidade e rapidez. • Troca de informações de forma mais eficiente. • Rapidez na pesquisa e retorno da Autesp.�� 14 9 ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA O atendimento de emergência pode ser realizado por qualquer cirurgião-dentista da Rede UNNA. Para isso, deverão ser observados: • “Atendimento de emergência” refere-se à situação em que o beneficiário não esteja em tratamento com você e necessite de atendimento odontológico imediato. As consultas de emergência são caracterizadas por sofrimento intenso, o qual justifica o atendimento sem hora marcada. Após o atendimento emergencial, o beneficiário deverá ser orientado a buscar atendimento na rede credenciada. • Todos os procedimentos da Tabela de Emergência são cobertos por todos os planos, incluindo confecção de coroa provisória e recimentação de peça protética. Para esse atendimento basta proceder com a liberação de senha da mesma forma que no tratamento de clinica geral selecionando a especialidade de emergência para a Guia. Verificar as orientações sobre as imagens no atendimento a crianças, gestantes e pacientes especiais ou cirurgião-dentista gestante na Tabela de Procedimentos. • Não serão aceitas GTOs com senhas de data anterior ao atendimento. 10 REPASSE AO CIRURGIÃO-DENTISTA CREDENCIADO 10.1 Cálculo do Pagamento O valor do repasse do cirurgião-dentista é o resultado da quantidade de U.O. (unidade odontológica) do evento realizado (ver Tabela de Procedimentos) multiplicada pelo valor da U.O. definida no processo de credenciamento. 82.001.286 373,30 Exodontia de incluso/impactado Qtd. UO da tabela de procedimentos x Valor da UO do cirurgião-dentista = Evento realizado pelo cirurgião-dentista e a quantidade de UO na Tabela de Procedimentos Pagamento do credenciado Quando o evento é totalmente coberto pelo plano do beneficiário ou possui coparticipação paga pela operadora (CPO/CP), os honorários são pagos pelo Grupo OdontoPrev. Nesses casos, não se deve cobrar do beneficiário qualquer valor adicional pelo tratamento realizado. Veja outros tipos de cálculos do pagamento: Empresas clientes que possuem UO especial – O pagamento do valor do repasse é o resultado da UO na Tabela de Procedimentos multiplicada pelo valor da UO do cliente. Nesse caso, substitui-se a UO contratada na etapa de credenciamento pela UO fixa do cliente. Sendo assim, os reajustes estarão condicionados aos reajustes aplicados na UO fixa do cliente, não se aplicando, para esses casos de UO especial, a cláusula de reajuste constante no contrato de credenciamento, pelo que o cirurgião-dentista credenciado manifesta plena ciência e concordância. Empresas clientes que possuem tabelas e UO especiais – O pagamento do valor do repasse é o resultado da UO na tabela do cliente multiplicada pelo valor da UO do cliente. Nesse caso, substituem-se a Tabela de Procedimentos e a UO contratada na etapa de credenciamento pela tabela e UO fixa do cliente. Sendo assim, os reajustes estarão condicionados aos reajustes aplicados na tabela e UO fixa do cliente, não se aplicando, para esses casos de tabelas e UO especiais, a cláusula de reajuste constante no contrato de credenciamento, pelo que o cirurgião-dentista credenciado manifesta plena ciência e concordância. 15 10.2 Tributos Os tributos incidentes sobre os valores de repasse, como IR, contribuição ao INSS e outros, serão retidos e recolhidos Solicitar Revisão do Tratamento e pelo sujeito tributário, conforme definição da legislação atual. reenviar imagens questionadas. 10.2.1 Consultório Pessoa Física (PF) Os tributos e alíquotas vigentes são: INSS (11%) + IR que varia conforme valor do repasse mensal. Solicitar Revisão do Tratamento e reenviar do evento Para informar É necessário informar, caso seja realizada por outra fonte pagadora, a retenção de INSSimagens de seu consultório. realizado. retenções de valor fixo, podem-se utilizar declarações que terão validade por 12 meses, respeitando o ano fiscal (até 31/12), tanto para recolhimento parcial quanto para recolhimento total. Para retenções de valores variáveis sugerimos que nos informe até o último dia do mês anterior, utilizando preferencialmente o portal Rede UNNA, o INSS retido. Recomendamos sua atenção especial para esse procedimento para que não ocorra o recolhimento superior ao teto. Retenção do INSS 10.2.2 Consultório Pessoa Jurídica (PJ) • Há incidência de IR desde que o valor de recolhimento seja igual ou superior a R$ 10,00 (dez reais). • A incidência dos demais tributos (PIS, COFINS e CSLL) está condicionada ao repasse mensal. Se o valor de repasse pago ultrapassar R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ao mês, haverá retenção de 4,65%. Havendo o credenciamento de filiais é considerado a somatória dos repasses para o recolhimento do PIS, COFINS e CSLL. Para os optantes do SIMPLES Nacional, informamos que é de responsabilidade do Credenciado informar à Rede UNNA que é optante pelo regime fiscal. EM CASO DE DÚVIDA SOBRE O ASSUNTO, CONTATE NOSSOS CONSULTORES ESPECIALISTAS 11 Para capitais e regiões metropolitanas 3003 UNNA (3003 8662) Para demais regiões 0800 776 UNNA (0800 776 8662) Para verificar a parcela a deduzir, alíquotas ou base de cálculo para o IR de forma fácil é rápida, basta acessar o menu Tutorial no portal www.redeunna.com.br. PAGAMENTO DE REPASSE Após o recebimento das guias de tratamento e imagens que formarão o prontuário virtual, entre outras etapas, realizamos o repasse dos valores devidos, feito por conta e ordem dos beneficiários. Recomendamos sua especial atenção ao envio de guias e imagens (quando solicitadas) conforme orientações a seguir: • Enviar a primeira via da GTO (Guia de Tratamento Odontológico) corretamente preenchida, incluindo datas e assinaturas do cirurgião-dentista e beneficiário. É importante manter a segunda via para seu controle. • Quando solicitadas, incluir as imagens (fotos e/ou radiografias) do tratamento realizado conforme orientações deste manual. As informações sobre os eventos que necessitam de imagens para compor a documentação do tratamento estão disponíveis na Tabela de Procedimentos de seu respectivo manual. O pagamento do repasse é realizado na conta corrente da clínica (se for PJ) ou do credenciado (se for PF). Para alterar dados bancários, o credenciado poderá encaminhar e-mail para [email protected] e obter todas as informações necessárias para a atualização. 11.1 Prazos para pagamento do repasse Um grande diferencial da Rede UNNA é o pagamento de repasses em múltiplas datas para correntistas (PF ou PJ) do Banco Bradesco, que poderão enviar as documentações para pagamento várias vezes ao mês. Se você possui conta corrente em outros bancos, o pagamento do repasse será realizado uma única vez, todo dia 10 (ou primeiro dia útil posterior), referente às guias recebidas na operadora até o dia 10 do mês anterior (ou último dia útil anterior). 16 16 Os pagamentos dos repasses serão sempre realizados em até 30 dias contados a partir da data de chegada dos documentos à operadora, e não da data de postagem. (para correntistas Bradesco) 11.2 Envio de documentos para pagamento do repasse Envie os documentos para: Departamento de Operações Rede UNNA Al. Tocantins, 125, 15º andar – Alphaville Industrial – Barueri – SP – CEP 06455-020 Correntista Banco Bradesco: Você poderá entregar os documentos em qualquer agência do Banco Bradesco. Para isso, será indispensável inserir os documentos no “envelope malote Bradesco Dental”, que poderá ser solicitado via portal Rede UNNA ou Disque. Ao encaminhar a documentação do tratamento, recomendamos efetuar a conferência quanto aos procedimentos operacionais (preenchimento da GTO, assinaturas do profissional e beneficiário, qualidade e adequação das imagens e correto acondicionamento na cartela). 12 DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO O demonstrativo de pagamento é o documento que apresenta as informações dos tratamentos realizados, enviado mensalmente aos consultórios que encaminharam guias para pagamento. A consulta dessas informações é recomendada para o controle dos tratamentos realizados e pagamentos efetuados. Além disso, é possível iniciar processos de recurso de glosa em casos de não conformidade (quando aplicável). O portal Rede Unna disponibiliza automaticamente as atualizações sobre tratamentos e pagamentos realizados. Para receber o demonstrativo mensal com os pagamentos realizados, recomendamos utilizar o e-mail. Para cadastrar ou atualizar o e-mail em nosso sistema, basta acessar o portal Rede Unna e, após seu login e senha, clicar no menu Dados. Caso não possua e-mail cadastrado, o demonstrativo é encaminhado via Correios. 12.1 Demonstrativo de pagamento via portal A ferramenta mais eficiente para acompanhar os tratamentos realizados é o portal Rede UNNA. São disponibilizadas informações mais detalhadas, outros relatórios que permitem a visualização do histórico e atualização automática dos pagamentos realizados. Para visualizar o demonstrativo de pagamento via portal de forma fácil é rápida, basta acessar o menu Tutorial no portal www.redeunna.com.br. BENEFÍCIOS E VANTAGENS DIRETAS AO UTILIZAR O PORTAL REDE UNNA PARA ESSA ETAPA • Maior agilidade e rapidez. • Mais flexibilidade, pois permite a seleção do tipo de demonstrativo e qual período visualizar. • Guarda o histórico dos pagamentos realizados. • Permite pesquisar de forma rápida o informe de rendimentos e retenção de tributos. 17 13 RECURSO DE GLOSA Caso você deseje recorrer de glosas por não conformidade técnica ou descumprimento de regras administrativas, você terá as opções de Recurso de Glosa Via Portal ou Via Correios. O prazo para recurso de glosa é de até 90 dias após o pagamento do repasse que gerou o recurso. Os pedidos via portal, formulários e documentos serão revisados e sendo procedente a correção, os valores serão efetuados seguindo as regras e prazos para pagamento do repasse. Prazos Obs.: Para cada guia de tratamento a ser revisada, deve-se utilizar um Formulário de Recurso de Glosa. 13.1 Recurso de glosa via portal O portal Rede UNNA é o mais recomendado, pois permite agilizar as etapas ou concluir o recurso, além de enviar imagens quando necessário através da ferramenta UPLOADER de imagens. BENEFÍCIOS E VANTAGENS DIRETAS AO UTILIZAR O PORTAL REDE UNNA PARA ESSA ETAPA • Maior agilidade e rapidez. • Acompanhamento do status do recurso. • Preenchimento, validação e envio imediato do recurso dependendo do tipo. • Início imediato do recurso após o recebimento do demonstrativo de pagamento. • Atende a todas as determinações da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) por meio da TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar). Para encaminhar o recurso de glosa via portal de forma fácil é rápida, basta visualizar um modelo no menu Tutorial no portal www.redeunna.com.br. 13.2 Recurso de glosa via Correios Em caso de indisponibilidade de acesso ao portal Rede UNNA, você poderá utilizar os Correios para realizar o recurso de glosa. Nesse caso, você deverá solicitar o Formulário de Recurso de Glosa via Disque. Os procedimentos são os mesmos descritos acima. Departamento de Operações Rede UNNA Caixa Postal 233 Barueri – SP – CEP 06455-972 Ao concluir as correções, é necessário encaminhar a documentação em conjunto com o Formulário de Recurso de Glosa corretamente preenchido para: Formulário de Recurso de Glosa Orientações importantes O primeiro passo é preencher o Formulário de Recurso de Glosa com todos os dados do tratamento, beneficiário e cirurgião-dentista. O formulário está disponível no portal Rede UNNA ou pode ser solicitado via Disque. Após preencher o formulário, é necessário retificar informações, procedimentos ou documentações do tratamento realizado. No demonstrativo de pagamento constam as orientações para retificar o procedimento e reenviá-lo para revisão. 18 14 SOLICITAÇÕES DE EXAMES As imagens (fotografias ou radiografias) intrabucais devem ser realizadas no próprio consultório e as extrabucais, solicitadas para Clínicas de Radiologia (verificar condições na tabela de procedimentos: Item 3 – Critérios Gerais – Radiologia). Para solicitar exames, o cirurgião-dentista deverá utilizar receituário próprio timbrado e original, no qual devem constar as seguintes informações: • Nome da clínica ou do cirurgião-dentista • Número do CRO da clínica (responsável técnico) ou do cirurgião-dentista • Descrição da solicitação do exame • Nome completo do beneficiário • Data de solicitação do exame • Assinatura e carimbo do cirurgião-dentista solicitante com o número do CRO • Endereço da clínica 15 MATERIAIS ADMINISTRATIVOS Os materiais administrativos (guias, formulários, cartelas, etiquetas e envelopes) são fornecidos e enviados gratuitamente para você. As guias e formulários seguem o padrão estabelecido pela ANS e podem ser impressos via portal Rede UNNA. Você também poderá solicitar os materiais pelo Disque e portal Rede UNNA. CONHEÇA OS TIPOS DE MATERIAIS ADMINISTRATIVOS MAIS COMUNS Guias de tratamento odontológico/Fichas Cartela radiográfica Etiqueta para cartela radiográfica Envelope malote Bradesco Dental Formulários específicos (Ortodontia, Implante, Pronto-Socorro) 19 I 82.000.034 82.000.050 82.000.069 82.000.077 82.000.085 82.000.158 82.000.166 82.000.174 82.000.182 82.000.190 82.000.239 82.000.247 82.000.255 82.000.263 82.000.271 82.000.280 82.000.298 82.000.301 82.000.352 82.000.360 82.000.387 82.000.395 82.000.441 00.000.008 82.000.557 81.000.197 81.000.219 81.000.235 81.000.200 82.000.743 82.000.778 82.000.786 82.000.794 82.000.808 TUSS Código Ajuste Oclusal por acréscimo Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Capeamento pulpar direto Faceta direta em resina fotopolimerizável Núcleo de preenchimento para restauração* Remoção de trab. protético Dentística 85.400.017 85.400.025 85.100.013 85.100.064 00.000.033 85.400.505 82.000.816 82.000.832 82.000.859 82.000.875 82.000.883 82.000.891 82.000.905 82.000.913 82.001.073 82.001.103 82.001.154 82.001.170 82.001.189 82.001.286 82.001.294 82.001.367 82.001.529 82.001.553 82.001.588 82.001.596 82.001.618 82.001.634 82.001.545 82.001.510 82.001.707 82.001.715 TUSS Código Colagem de fragmentos dentários Consult. Odont de Urgência Consult. Odont. de Urgência 24 hs Contr. hemor. sem aplic. de agente hemost. região b.m.facial Contr. hemor. com aplic. de agente hemost. região b.m.facial Incisão e drenagem extra-oral de abscesso Incisão e drenagem intra-oral de abscesso Pulpectomia Reciment. de trab. protéticos Emergência Consulta Odontológica Consulta odontológica inicial Controle pós-operatório em odontologia Diag. anatomop. em citol.esfoliativa região b.m. facial Diag. anatomop. em material de biópsia região b.m. facial Diag. anatomop. em punção na região b.m. facial Diag. e planej. para tratamento odontológico Diag.anatomopat. em peça cirúrgica na região b.m.facial Diagnóstico Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces Restauração de pino* Procedimentos cobertos por todos os planos (Rol Mínimo ANS) 85.100.048 81.000.049 81.000.057 82.000.484 82.000.468 82.001.022 82.001.030 85.200.034 85.400.467 81.000.030 81.000.065 82.000.506 81.000.111 81.000.138 81.000.170 81.000.189 81.000.154 85.100.099 85.100.102 85.100.110 85.100.129 85.100.137 85.100.145 85.100.153 85.100.161 85.100.196 85.100.200 85.100.218 85.100.226 00.000.051 Código TUSS Nossa tabela segue as determinações da ANS através da TUSS (Tabela Unificada em Saúde Suplementar) Exodontia a retalho Exodontia de permanente por ind. ortodôntica/protética Exodontia de raiz residual Exodontia simples de permanente Frenulectomia labial Frenulectomia lingual Frenulotomia labial Frenulotomia lingual Odonto-secção Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Reconstrução de sulco gengivo-labial Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Remoção de odontoma Tratamento cirúrg. das fístulas buco sinusal Trat. hiperplasias tec. moles (região b.m.facial) Trat. cirúrg. hiperplasias tec. ósseos/cart. reg. b.m.facial Trat. cirúrg. tum. benig. tec. ósseos/cart. reg. b.m.facial Trat. cirúrg. tumores benig. Tec. moles região b.m.facial Trat. cirúrg. p/ tumores odont. benignos – s/ reconstrução Trat. cirúrg. de bridas constritivas da região b.m.facial Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Ulectomia Ulotomia Procedimentos cobertos por todos os planos (Rol Mínimo ANS) * Eventos cobertos por todos os planos desta tabela, mas que não pertencem ao rol mínimo da ANS. Alveoloplastia Amputação radicular com obturação retrógrada Amputação radicular sem obturação retrógrada Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Aprofundamento/aumento de vestíbulo Biópsia de boca Biópsia de glândula salivar Biópsia de lábio Biópsia de língua Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Bridectomia Bridotomia Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia para torus mandibular – bilateral Cirurgia para torus mandibular – unilateral Cirurgia para torus palatino Coleta de rasp. em lesões/sítios esp. da reg. b.m.facial Consulta de especialista em Estomatologia* Cunha proximal Diagn. e tratamento de estomatite herpética Diagn. e tratamento de halitose Diagn. e tratamento de xerostomia Diagn.e tratamento de estomatite por candidose Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou excisão de rânula Cirurgia Procedimentos cobertos por todos os planos (Rol Mínimo ANS) Você está visualizando a Tabela 1 (eventos cobertos por todos os planos e pertencentes ao Rol Mínimo da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os planos citados nesta tabela são os mais comercializados pelo Grupo OdontoPrev. Orientações sobre planos e coberturas não encontrados poderão ser obtidas no portal Rede UNNA (www.redeunna.com.br) ou com nossos Consultores Especialistas. • Tabela 1: Eventos cobertos por todos os planos e pertencentes ao Rol mínimo da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. • Tabela 2: Eventos com cobertura por plano identificados por “x”. Subdividimos a tabela por especialidade e evento, seguindo o critério abaixo: Conhecer nossos planos e coberturas facilitará muito o seu atendimento. Pensando nisso, esta tabela foi elaborada para permitir uma rápida visualização dos eventos e respectivas coberturas. TABELA 1 - Procedimentos cobertos por todos os planos (Rol Mínimo ANS) II 85.100.242 84.000.031 84.000.058 84.000.112 84.000.074 87.000.032 81.000.014 85.100.056 85.200.026 85.200.042 85.200.069 85.200.050 85.200.077 85.200.093 85.200.107 85.200.115 85.200.123 85.200.131 85.200.158 85.200.166 85.200.140 82.001.197 85.400.475 82.001.251 82.001.308 82.001.316 85.200.085 82.001.499 82.001.650 85.300.080 TUSS Código 82.000.026 82.000.212 82.000.336 82.000.417 00.900.020 00.900.021 00.000.009 85.300.012 82.000.662 82.000.689 82.000.921 82.000.948 85.000.787 85.300.020 85.300.055 82.001.464 85.300.063 84.000.171 83.000.020 87.000.040 83.000.046 87.000.059 83.000.062 87.000.067 87.000.148 82.000.700 83.000.089 83.000.127 84.000.201 83.000.135 85.100.080 83.000.151 TUSS Código 81.000.294 81.000.405 81.000.383 81.000.421 81.000.375 Levant. Radiogr. (Exame Radiodôntico) Radiog. Panorâm. de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Radiografia oclusal Radiografia periapical Radiografia interproximal - bite-wing Radiologia 85.400.076 85.400.084 85.400.114 85.400.149 85.400.211 85.400.220 85.400.262 85.400.459 85.400.556 84.000.090 87.000.016 00.900.014 84.000.163 00.900.031 84.000.228 84.000.244 84.000.252 85.300.071 82.001.685 TUSS Código Coroa provisória com pino Coroa provisória sem pino Coroa total em cerômero Coroa total metálica Núcleo de preenchimento Núcleo metálico fundido Pino pré fabricado Provisório para Restauração metálica fundida Rest. metálica fundida Prótese Aplicação tópica de flúor Ativid. educ. para pais de pacientes com necess. especiais Consult. e Profilaxia por arcada Contr. de biofilme (placa bacteriana) Orient.de Hig. Bucal (técn.de escov. e bochecho com flúor) Teste de capacidade tampão da saliva* Teste de fluxo salivar Teste de PH salivar Prevenção Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA Tunelização Procedimentos cobertos por todos os planos (Rol Mínimo ANS) Nossa tabela segue as determinações da ANS através da TUSS (Tabela Unificada em Saúde Suplementar) Acompanham. de Tratamento/procedim. cirúrgico em odonto Aumento de coroa clínica Cirurgia odontológica a retalho Cirurgia periodontal a retalho Cons. e rasp.sup. gengival por arc.(Man/Ultrasom) c/prof. Cons.e Raspagem sub-gengival com polimento radicular Consulta de Especialista em Periodontia* Dessensibilização dentária Enxerto gengival livre Enxerto pediculado Gengivectomia Gengivoplastia Imobilização dentária em dentes decíduos Imobilização dentária em dentes permanentes Remoç. dos fat. de reten. do Biofilme Dental (Placa Bact.) Sepultamento radicular* Tratamento de abscesso periodontal agudo Periodontia Contr. de cárie incipiente Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de acetato em dente permanente Coroa de aço em dente decíduo Coroa de aço em dente permanente Coroa de policarbonato em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente permanente Estab. por contenção fís./mecânica em pac.c/ nec.especiais Estabilização de paciente por meio de cont. física e/ou mec. Exodontia simples de decíduo Pulpotomia em Dente Decíduo Remineralização Rest. atraumática em dente decíduo Rest. atraumática em dente permanente Tratamento endodôntico em dente decíduo Procedimentos cobertos por todos os planos (Rol Mínimo ANS) * Eventos cobertos por todos os planos desta tabela, mas que não pertencem ao rol mínimo da ANS. Adequação do meio bucal* Aplic. de cariostático Aplic. de selante - técnica invasiva Aplic. tópica de verniz fluoretado Aplic.de selante de fóssulas e fissuras Condic. em odont.para pacientes com neces. especiais Condicionamento em Odontologia Odontopediatria Curativo de demora em endodontia Preparo para núcleo intrarradicular Pulpotomia Remoção de mat. obtur. intracanal para retrat. endodôntico Remoção de corpo estranho intracanal Remoção de núcleo intrarradicular Retratamento endodôntico birradicular Retratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Tratamento de perfuração endodôntica Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Tratamento endodôntico multirradicular Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento endodôntico birradicular Endodontia Reduc. simpl. de luxação artic. têmporo-mandibular (ATM) Reembasamento de coroa provisória Reimplante dentário com contenção Remoção de dreno extra-oral Remoção de dreno intra-oral Rest. temporária / tratamento expectante Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Tratamento de alveolite Tratamento de pericoronarite Procedimentos cobertos por todos os planos (Rol Mínimo ANS) TABELA 1 - Procedimentos cobertos por todos os planos (Rol Mínimo ANS) III Coroa provisória sobre implante Coroa total metalo cerâmica sobre implante Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero Coroa total metalo plástica sobre implante - resina acrílica Enceramento de diagnóstico para prótese sobre implante Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua Enxerto com osso autógeno do mento Enxerto com osso liofilizado Guia cirúrgico para implante Implante ósseo integrado Levantamento do seio maxilar com osso autógeno Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado Manutenção de prótese sobre implantes Overdenture barra clipe / o'ring sobre quatro/mais implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes Implantodontia Clareamento de dente desvitalizado Endodontia Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Diagnóstico Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro Mantenedor de espaço fixo Mantenedor de espaço removível Dentística Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Citologia esfoliativa (inclui consulta inicial) Redução de tuberosidade Remoção de corpo estranho no seio maxilar Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Cirurgia (além do Rol Mínimo ANS) Procedimentos de Planos Específicos 85.500.011 85.500.038 85.500.046 85.500.054 00.000.049 82.000.581 82.000.603 82.000.620 85.500.062 82.000.980 82.001.049 82.001.065 85.500.089 85.500.100 85.500.097 85.200.018 81.000.073 81.000.090 83.000.097 83.000.100 82.000.344 00.900.001 00.000.063 00.000.028 82.001.502 TUSS Código OdontoPrev Bradesco Dental Prontodente Sepao Você está visualizando a Tabela 2 (eventos com cobertura por plano identificado por “ X ”). Os planos citados nesta tabela são os mais comercializados pelo Grupo OdontoPrev. Orientações sobre planos e coberturas não encontrados poderão ser obtidas no portal Rede UNNA (www.redeunna.com.br) ou com nossos Consultores Especialistas. Conhecer nossos planos e coberturas facilitará muito o seu atendimento. Pensando nisso, esta tabela foi elaborada para permitir uma rápida visualização dos eventos e respectivas coberturas. Subdividimos a tabela por especialidade e evento, seguindo o critério abaixo: • Tabela 1: Eventos cobertos por todos os planos e pertencentes ao Rol mínimo da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. • Tabela 2: Eventos com cobertura por plano identificados por “x”. TABELA 2 - Procedimentos adicionais por plano (além do Rol Mínimo ANS) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Nossa tabela segue as determinações da ANS através da TUSS (Tabela Unificada em Saúde Suplementar) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Convencional Integral Integral Prop Integral Prouni Integral Doc Magnum Magnum Plus Omega Omega Plus Premium Magnum Orto Omega Orto Superior Master First Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Avançado Clássico Clássico Plus Exclusivo Executivo Superior Especial Anglo Plus Gold Anglo Master Esp Plus Gold II Plus Gold Master 100 Global Plus Global Gold Executivo Plus Executivo Especial Gold IV 86.000.055 86.000.098 86.000.110 86.000.128 86.000.144 86.000.152 86.000.160 86.000.195 86.000.209 86.000.225 86.000.233 86.000.241 86.000.250 86.000.268 86.000.276 86.000.284 00.000.014 86.000.306 86.000.314 86.000.322 86.000.357 Aparelho extra-bucal Aparelho ortodôntico fixo metálico Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial Aparelho remov. com alças bionator invertida ou de Escheler Arco lingual Barra transpalatina fixa Barra transpalatina removível Botão de Nance Contenção fixa - por arcada Disjuntor palatino - Hirax Disjuntor palatino - Macnamara Distalizador com mola nitinol Distalizador de Hilgers Distalizador Distal Jet Distalizador Pendulo/Pendex Distalizador tipo Jones Jig Estudo e Planejamento Ortodôntico Gianelly Grade palatina fixa Grade palatina removível Manut. de aparelho ortodôntico - aparelho fixo Ortodontia 85.500.127 85.500.160 85.500.178 85.500.186 85.500.194 82.001.138 82.001.243 82.001.324 85.500.224 Código TUSS Prótese parcial fixa implanto suportada Protocolo Branemark para 4 implantes Protocolo Branemark para 5 implantes Protocolo Branemark provisório para 4 implantes Protocolo Branemark provisório para 5 implantes Reabertura - colocação de cicatrizador Regeneração tecidual guiada – RTG Remoção de implante dentário não ósseo integrado Trat. de perimplantite por implante Implantodontia (além do Rol Mínimo ANS) Procedimentos de Planos Específicos OdontoPrev Bradesco Dental Prontodente Prontodente Sepao Sepao TABELA 2 - Procedimentos adicionais por plano (além do Rol Mínimo ANS) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Nossa tabela segue as determinações da ANS através da TUSS (Tabela Unificada em Saúde Suplementar) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Convencional Integral Integral Prop Integral Prouni Integral Doc Magnum Magnum Plus Omega Omega Plus Premium Magnum Orto Omega Orto Superior Master First Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Avançado Clássico Clássico Plus Exclusivo Executivo Superior Especial Anglo Plus Gold Anglo Master Esp Plus Gold II Plus Gold Master 100 Global Plus Global Gold Executivo Plus Executivo Especial Gold V Aparelho de Klammt Aparelho de Thurow APM - Aparelho de Protração Mandibular Bionator de Balters Blocos geminados de Clark – twinblock Herbst encapsulado Máscara facial – Delaire e Tração Reversa Modelador elástico de Bimler Monobloco Pistas diretas de Planas - superior e inferior Pistas indiretas de Planas Placa dupla de Sanders Regulador de função de Frankel Simões Network Splinter Ortopedia Funcional dos Maxilares Manut. de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico Manut. de aparelho ortodôntico - aparelho removível Mentoneira Placa de distalização de molares Placa de Hawley Placa de Hawley - com torno expansor Placa de mordida ortodôntica Placa de verticalização de caninos Placa encapsulada de Maurício Placa lábio-ativa Placa oclusal resiliente Plano anterior fixo Plano inclinado Quadrihélice Recuperador de Espaço Ortodontia (além do Rol Mínimo ANS) Procedimentos de Planos Específicos 86.000.020 86.000.047 86.000.136 86.000.179 86.000.187 86.000.330 86.000.381 86.000.403 86.000.411 86.000.438 86.000.446 86.000.519 86.000.578 86.000.586 86.000.594 86.000.365 86.000.373 86.000.390 86.000.454 86.000.462 86.000.470 86.000.489 86.000.500 86.000.527 86.000.535 85.400.270 86.000.543 86.000.551 86.000.560 00.000.065 Código TUSS OdontoPrev Bradesco Dental Prontodente Sepao TABELA 2 - Procedimentos adicionais por plano (além do Rol Mínimo ANS) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Nossa tabela segue as determinações da ANS através da TUSS (Tabela Unificada em Saúde Suplementar) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Convencional Integral Integral Prop Integral Prouni Integral Doc Magnum Magnum Plus Omega Omega Plus Premium Magnum Orto Omega Orto Superior Master First Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Avançado Clássico Clássico Plus Exclusivo Executivo Superior Especial Anglo Plus Gold Anglo Master Esp Plus Gold II Plus Gold Master 100 Global Plus Global Gold Executivo Plus Executivo Especial Gold VI 85.400.033 85.400.050 85.400.572 85.400.092 85.400.106 85.400.157 85.400.165 85.400.173 00.000.050 85.400.181 85.400.190 85.400.580 00.000.047 85.400.246 85.100.072 85.400.378 85.400.394 85.400.297 85.400.300 85.400.319 85.400.327 85.400.335 84.000.228 84.000.236 Teste de capacidade tampão da saliva Teste de contagem microbiológica Conserto prót. parc. remov. (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Coroa 3/4 ou 4/5 Coroa total acrílica prensada Coroa total em cerâmica pura Coroa total metalo cerâmica Coroa total metalo plástica – cerômero Coroa total metalo plástica – resina acrílica Coroa Veneer Faceta em cerâmica pura Faceta em cerômero Jig ou Front Plato – Órtese Reposicionadora Laminado em resina Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Placa de acetato para clareamento caseiro Prót. parc. remov.com encaixes de precisão/semi precisão Prót. parc. remov. provisória em acrílico com/sem grampos Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 85.300.098 82.000.646 Código TUSS Enxerto conjuntivo subepitelial Manutenção periodontal Periodontia (além do Rol Mínimo ANS) Procedimentos de Planos Específicos OdontoPrev Bradesco Dental Prontodente Sepao TABELA 2 - Procedimentos adicionais por plano (além do Rol Mínimo ANS) x x x x Nossa tabela segue as determinações da ANS através da TUSS (Tabela Unificada em Saúde Suplementar) Convencional Integral Integral Prop Integral Prouni Integral Doc Magnum Magnum Plus Omega Omega Plus Premium Magnum Orto Omega Orto Superior Master First Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Avançado Clássico Clássico Plus Exclusivo Executivo Superior Especial Anglo Plus Gold Anglo Master Esp Plus Gold II Plus Gold Master 100 Global Plus Global Gold Executivo Plus Executivo Especial Gold VII 00.000.060 00.900.002 00.900.006 00.900.003 00.900.004 00.900.007 00.900.005 81.000.278 00.000.062 81.000.308 00.900.008 00.000.061 81.000.413 81.000.340 81.000.367 81.000.456 81.000.570 81.000.472 81.000.480 81.000.510 81.000.529 81.000.537 Discrepância de Modelos Doc.Orto bás (radiog.panor.bás., tele c/traç. e mod. ortod) Doc.Orto controle: panorâmica c/ 5 fotos Doc.Orto.compl.(básica c/ 7 fotos e anál.cefalom.extra) Doc.orto esp.: completa c/ tele e traçado frontal, erup 3º M Documentação periodontal Doc. Ortopédica: completa c/ índice carpal, mod.trab., 9 fotos Fotografia Modelos de Trabalho Modelos ortodônticos Panorâmica + modelos ortodônticos Panorâmica Especial para ATM Rad. pan. de mand/maxila (ortopantomografia) c/ traç. Cefal. Radiogr. da ATM Radiogr. da mão e punho - carpal Slide Técnica de localização radiográfica Telerradiografia Telerradiografia com traçado cefalométrico Tomografia comp. por feixe cônico – cone beam Tomografia convencional – linear ou multi-direcional Traçado cefalométrico Radiologia 85.400.343 85.400.351 85.400.360 85.400.386 85.400.408 85.400.416 85.400.424 85.400.491 85.400.483 85.400.513 85.400.521 85.400.548 85.400.530 85.100.170 85.100.188 TUSS Código Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa provisória Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese total Prótese total imediata Prótese total incolor Reembas. de prót. total ou parcial - mediato (em laboratório) Reembas. de prót. total ou parcial - imediato (em consultório) Rest. em cerâmica pura - inlay Rest. em cerâmica pura - onlay Rest. em cerômero - inlay Rest. em cerômero - onlay Rest. em resina (indireta) - Inlay Rest. em resina (indireta) - Onlay Prótese (além do Rol Mínimo ANS) Procedimentos de Planos Específicos OdontoPrev Bradesco Dental Prontodente Sepao TABELA 2 - Procedimentos adicionais por plano (além do Rol Mínimo ANS) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Nossa tabela segue as determinações da ANS através da TUSS (Tabela Unificada em Saúde Suplementar) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Convencional Integral Integral Prop Integral Prouni Integral Doc Magnum Magnum Plus Omega Omega Plus Premium Magnum Orto Omega Orto Superior Master First Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Avançado Clássico Clássico Plus Exclusivo Executivo Superior Especial Anglo Plus Gold Anglo Master Esp Plus Gold II Plus Gold Master 100 Global Plus Global Gold Executivo Plus Executivo Especial Gold orientações importantes Em razão da própria atividade profissional, existem algumas providências que são de responsabilidade exclusiva do cirurgião-dentista credenciado e integram nosso Contrato de Credenciamento. A seguir, algumas situações para as quais solicitamos sua atenção: O CIRURGIÃO-DENTISTA • É soberano na elaboração e execução do plano de tratamento odontológico que indicar aos beneficiários, assumindo, assim, a responsabilidade por todas as etapas realizadas. • Não deve permitir que tratamentos odontológicos sejam realizados por terceiros, caso seu consultório seja Pessoa Física. • Deve informar ao beneficiário, de forma clara, em linguagem simples e de fácil compreensão, os detalhes do tratamento odontológico por ele proposto, bem como eventuais consequências e riscos de sua execução. • Deve manter em seus arquivos todos os documentos que se relacionem aos tratamentos propostos e realizados em beneficiários do Grupo OdontoPrev. • Não deve assumir a execução de tratamentos para os quais não se julgue totalmente apto. O BENEFICIÁRIO É um cliente/beneficiário do Grupo OdontoPrev. Qualquer ato da clínica/consultório que represente desvio de cliente e/ou concorrência desleal constitui infração ética e legal. RESPONSABILIDADE TÉCNICA Tratando-se de Clínica Credenciada (Pessoa Jurídica), o responsável técnico responde perante o CRO (Conselho Regional de Odontologia), a Vigilância Sanitária e o próprio Grupo OdontoPrev por todos os atendimentos prestados a nossos beneficiários. Qualquer alteração na responsabilidade técnica, bem como na relação de profissionais cadastrados e respectivas especialidades, deve ser comunicada imediatamente ao Grupo OdontoPrev. O QUE FAZER QUANDO O BENEFICIÁRIO FALTAR À CONSULTA Recomenda-se ao cirurgião-dentista credenciado que informe o beneficiário, na primeira consulta, sobre a cobrança de faltas não justificadas. As consultas não desmarcadas com 24 horas de antecedência poderão ser cobradas na próxima consulta, diretamente do beneficiário, independentemente de seu plano de benefícios. O QUE FAZER EM CASO DE ABANDONO DE TRATAMENTO Se o beneficiário faltar a 3 (três) consultas consecutivas ou ausentar-se injustificadamente pelo período de 30 (trinta) dias, seu tratamento poderá ser encerrado. Nesse caso, encaminhe a guia e imagens para a OdontoPrev, utilizando o campo 47 – Observação da GTO (Guia de Tratamento Odontológico), para informar o abandono do tratamento. Todos os eventos corretamente anotados, assinados e acompanhados das imagens (quando necessário) serão pagos ao cirurgião-dentista após análise técnica. ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO O cirurgião-dentista jamais deverá solicitar ao beneficiário que assine linhas em branco ou de procedimentos não realizados. Também constitui infração solicitar a assinatura de conclusão do tratamento antecipadamente, ocasionando problemas em seu pagamento de repasse e eventuais consequências legais. CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES SOBRE IMAGENS FOTOGRÁFICAS Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação de exames radiográficos dos pacientes, na especialidade de Dentística, caso os profissionais entendam por sua dispensabilidade. O cirurgião-dentista deve proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realizados, respeitando os critérios necessários, em conformidade com a boa prática odontológica e para a proteção e segurança do paciente, e optar, sobretudo na especialidade de Dentística, quando não existir dúvida sobre a condição bucal adequada do beneficiário e sobre eventuais riscos ou problemas ocultos, pela utilização de imagem clínica fotográfica (foto), no padrão OdontoPrev, para compor o prontuário clínico do paciente. Em resumo, só devem ser enviadas radiografias na especialidade de Dentística quando, por julgamento clínico, elas forem imprescindíveis. Nas demais situações em Dentística e apenas quando solicitado no Manual do Credenciado, o prontuário deve ser composto por imagens fotográficas. V2 Mar/2014 www.redeunna.com.br
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