פלטינום לעובד
כיסוי רפואי מורחב לכולם
2
מבוטחים יקרים שלום רב,
כולנו שואפים להעניק שקט נפשי וביטחון לנו ולמשפחתנו .כולנו גם מבינים
את החשיבות הרבה של שמירה על בריאות טובה ואיתנה כאורח חיים.
לא לחינם כולנו אומרים“ :העיקר הבריאות" ,ובשביל העיקר -שווה גם
להשקיע .לכן אנו מביאים בפניכם את ביטוח פלטינום לעובד ,הכולל
כיסוי רפואי מורחב ,בתעריפים נמוכים במיוחד.
התוכנית כוללת סל הריון מורחב ,ניתוחים וטיפולים אסתטיים ,השתתפות
בניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל ,הסעה באמבולנס ,ועוד.
אנו מברכים אתכם על החלטתכם להצטרף לתוכנית פלטינום לעובד
ולהבטיח לכם ולמשפחותיכם שקט נפשי.
דקלה חברה לביטוח העמידה לרשותכם מוקד מידע בטלפון03-6145555 :
שלוחה ,1בנוסף למוקד שקיים באגודה השיתופית בטלפון,03-6061115 :
כך שתוכלו לקבל תשובות מיידיות על כל המידע הדרוש לכם.
אנו מאחלים לכם בריאות איתנה ומקווים שהביטוח יענה על צרכיכם.
בברכה,
פנינה פחימה ,מנכ"ל
אבי קלר ,מנכ"ל
פרוספר בן חמו ,יו"ר
האגודה השיתופית
לעובדי שירותי בריאות כללית
דקלה חברה לביטוח בע"מ
ארגון עובדי
שרותי בריאות כללית
בהתאם להוראות המפקח על הביטוח ,להלן סקירת תכנית הביטוח:
נושא
כללי
סעיף
שם הפוליסה
שם בעל הפוליסה
הכיסויים בפוליסה
משך תקופת הביטוח
תנאים לחידוש אוטומטי
המשכיות
תקופת אכשרה
תקופת המתנה
השתתפות עצמית
הצטרפות אופן הצטרפות
שינוי
תנאים
פרמיות
ביטול
חריגים
וסייגים
שינוי תנאי הפוליסה במהלך
תקופת הביטוח
גובה הפרמיה
תנאים
פלטינום לעובד.
האגודה השיתופית לעזרה הדדית
ולחיסכון של עובדי קופ"ח בע"מ.
ניתוחים פרטיים בחו"ל.
ניתוחים פרטיים בארץ.
סל הריון מורחב.
ניתוחים וטיפולים אסתטיים.
הסעה באמבולנס.
תרומת ביצית מחו"ל.
פיצוי בגין אשפוז.
המועד בו הצטרף המוטב לראשונה אך
לא לפני 01.06.2008ועד 31.05.2013
הביטוח יתחדש אוטומטית לתקופות
נוספות של 24חודשים נוספים אלא אם
הודיעה האגודה על אי חידוש 90ימים
לפני סיום תקופת הביטוח.
במקרה של הפסקת עבודה או במקרה שלא
חודשה התוכנית בתום תקופת ההסכם או
במקרה של גירושין או במקרה של פטירת
העובד או במקרה של יציאה לגמלאות,
המבוטח ו/או בני משפחתו רשאים
להמשיך באמצעות הכיסויים במקביל
לפלטינום -בשירותי בריאות כללית (ובתנאי
שהיו מבוטחים לפחות 24חודשים בביטוח).
יש .על פי כל פרק רלוונטי.
אין.
יש .על פי כל פרק רלוונטי.
עובדים ובני משפחותיהם מצורפים
אוטומטית לביטוח תוך 60ימים מתחילת
עבודתם.
אין.
משפחה ילד עד גיל 25
יחיד
חינם
51.22
23.63
המדד הבסיסי להסכם ביטוח זה הוא מדד
מדד
המחירים לצרכן שפורסם ביום 15.4.2009
שינוי הפרמיה במהלך תקופת דמי הביטוח יותאמו אחת ל 18 -חודשים,
על פי תוצאות הביטוח ועל פי ההסכם.
הביטוח
גובה ההתאמה לא יעלה על 25%כל פעם.
בפניה טלפונית אל האגודה השיתופית
תנאי ביטול הפוליסה ע"י
לקבלת טופס בקשה לביטול.
המבוטח
החרגה בגין מצב רפואי קיים סעיף 4תנאי מיוחד -פטור בגין מצב
רפואי קודם.
סייגים כלליים לאחריות
סעיף 3לחלק "סייגים וחריגים"
החברה
3
פירוט הכיסויים:
4
פירוט ותיאור הכיסויים בפוליסה שיפוי צורך
באישור
או
פיצוי המבטח
מראש
שיפוי חובה
ניתוחים פרטיים בארץ:
לקבל
מקרה מזכה הנו מצבו הבריאותי של
אישור
המוטב המחייב ביצוע ניתוח לו הוא זכאי
המבטח
על פי חוק הבריאות ואשר על פי בחירתו
מראש
של המוטב ,יבוצע ע"י מנתח פרטי בבית
חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל.
המבטח ישלם לבית החולים 15%
מההשתתפות העצמית ע"פי ההסכם,
כפי שנקבע בפוליסת "מושלם לעובד",
כמפורט בסעיף 3.1בפרק א' בפוליסה זו.
החזר על ניתוח בבית חולים פרטי ו/או
ע"י מנתח פרטי שאינו "ניתוח בהסכם",
כמפורט בסעיפים 3.2.1ו 3.2.2-בפרק א'
בפוליסה זו.
השתתפות בניתוחים פרטיים בחו"ל :שיפוי חובה
לקבל
מקרה מזכה הנו ביצוע ניתוח אשר עפ"י
אישור
בחירתו של המוטב יבוצע בחו"ל ובתנאי
המבטח
שהצורך בביצוע הניתוח הוכר ואושר
מראש
מראש ע"י "מושלם לעובד" לפי פרק ג'
לפוליסת "מושלם לעובד" בעוד המוטב
שוהה בישראל .מועד קרות המקרה
המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח.
הסכום המירבי שהמבטח ישלם בקרות
מקרה מזכה ,בגין הוצאות רפואיות הינו
בסכום שלא יעלה על 200%מהמחירון
הדיפרנציאלי של משרד הבריאות כמפורט
בסעיף 3.1לפרק ב' בפוליסה זו.
החזר הוצאות הטסה באם נפטר חו"ח
המוטב בעת שהותו/אשפוזו בחו"ל ,עד
8,000דולר ,כמפורט בסעיף 3.5לפרק
ב' בפוליסה זו.
שיפוי חובה
חבילה לנשים בהריון:
לקבל
מקרה מקרה מזכה הינו מצב בו אישה
אישור
בהריון זקוקה לקבלת ייעוץ ,ביצוע בדיקה
המבטח
ו/או טיפול רפואי (והכל בקשר עם ההריון
מראש
ו/או הלידה הצפויה) ,אשר אינם נכללים
בסל הבריאות הבסיסי ו/או בתכנית
מושלם לעובד ובלבד שאין מדובר בייעוץ/
בדיקה /טיפול שאינם קונבנציונליים.
סכום מירבי לו זכאית המוטבת בגין קרות
מקרה מזכה הינו בשיעור של 75%מסך
ההוצאה ועד תקרה מצטברת של .₪ 2,500
ממשק עם קיזוז
סל הבסיס תגמולים
ו/או השב"ן :מביטוח אחר
רובד ביטוחי
ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי
וביטוח מוסף .ביטוח בהתאם
לסעיף 10.6
בפרק "הוראות
ותנאים כלליים".
ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי
וביטוח מוסף .ביטוח בהתאם
לסעיף 10.6
בפרק "הוראות
ותנאים כלליים".
ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי
וביטוח מוסף .ביטוח בהתאם
לסעיף 10.6
בפרק "הוראות
ותנאים כלליים".
פירוט ותיאור הכיסויים בפוליסה שיפוי צורך
באישור
או
פיצוי המבטח
מראש
השתתפות בעלות ניתוחים וטיפולים שיפוי חובה
לקבל
אסתטיים:
אישור
מקרה מזכה הנו ביצוע ניתוח או טיפול
המבטח
אסתטי ,שהמוטב אינו זכאי לו לפי חוק
מראש
בריאות ואשר כלול ברשימת הניתוחים
והטיפולים המפורטת בסעיף 3בפרק
ד' בפוליסה זו ובתנאי שבוצע במרפאות
שבהסכם.
המוטב ישלם ישירות למרפאה שבהסכם
את ההשתתפות העצמית לפי ההסכם.
השתתפות בעלויות הסעה באמבולנס :שיפוי חובה
לקבל
פינוי דחוף של המוטב למיון באמבולנס,
אישור
שאושר ע"י משרד הבריאות ,לבית חולים
המבטח
ציבורי והמקרה לא הסתיים באשפוזו של
מראש
המוטב.
סכום הזכאות הינו 50%מההוצאה בפועל
עד ₪ 300ולא יותר מ 3-פעמים בשנה
קלנדרית.
שיפוי חובה
תרומת ביצית מחו"ל:
לקבל
השגת תרומת ביצית בחו"ל לצורך ביצוע
אישור
הפריה חוץ גופית עבור ילד ראשון ושני
המבטח
בחו"ל ,לרבות בדיקת התורמת ,הכנתה,
מראש
השגת הביצית והחזרתה לנתרמת בחול,
בתנאי שלא מלאו למוטבת 52שנים,
ובתנאי שהתקיימו תקנות בריאות העם,
כמפורט בסעיפ 1בפרק ו' בפוליסה זו.
סכום הזכאות המירבי בשיעור של 75%
מההוצאה בפועל ועד ₪ 10,000לילד.
ממשק עם קיזוז
סל הבסיס תגמולים
ו/או השב"ן :מביטוח אחר
רובד ביטוחי
ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי
וביטוח מוסף .ביטוח בהתאם
לסעיף 10.6
בפרק "הוראות
ותנאים כלליים".
ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי
וביטוח מוסף .ביטוח בהתאם
לסעיף 10.6
בפרק "הוראות
ותנאים כלליים".
ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי
וביטוח מוסף .ביטוח בהתאם
לסעיף 10.6
בפרק "הוראות
ותנאים כלליים".
התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה
5
מה בחוברת?
6
7
8
9
10
10
11
11
11
12
13
ניתוחים פרטיים בחו"ל
ניתוחים פרטיים בארץ
סל הריון מורחב
ניתוחים וטיפולים אסתטיים
הסעה באמבולנס
תרומת ביצית מחו"ל
פיצוי בגין אשפוז
תעריפים לתוכנית הפלטינום לעובד
איך מקבלים החזר?
פוליסת פלטינום לעובד -רובד שני ל"מושלם לעובד"
מוקד שירות הלקוחות של "מושלם לעובד" פלטינום
אנו ב"פלטינום לעובד" מעמידים לרשותכם מוקד שירות לקוחות מתקדם ביותר,
המאויש על ידי נציגי שירות .בטלפון אחד נעניק לכם תשובות מהירות ,ברורות
ואדיבות כמובן ,במגוון נושאים:
• דרכי ההצטרפות וההרשמה לתוכנית.
• השירותים מהם תוכלו ליהנות במסגרת התוכנית.
• בירור גביה.
• אופן הגשת התביעות.
• טיפול בתלונות והצעות לשיפור.
מספר הטלפון לפניות 03-6145555 -
ניתוחים פרטיים בחו"ל
מוטבי פלטינום לעובד ,המבקשים לעבור בחו"ל ניתוח הנכלל
ברשימת הניתוחים של "מושלם לעובד" ,או ניתוח אחר הכלול
בסל הבריאות בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ,יזכו להשתתפות
בהוצאות .זאת ,בכפוף לכך שהניתוח אושר מראש על ידי "מושלם
לעובד" בעת שהמוטב שהה בישראל ובכך שהניתוח מתבצע תוך
אשפוז מלא.
התוכנית כוללת את הכיסויים הבאים:
•פלטינום לעובד ישתתף במימון ההוצאות הרפואיות של המוטב
בסכום של עד 200%מהמחירון הדיפרנציאלי של משרד הבריאות
עבור ההוצאות הרפואיות הקשורות בביצוע של אותו ניתוח ,בבית
חולים כללי בישראל .במקרים בהם לא נקבע מחיר מחירון של
משרד הבריאות לניתוח המבוקש שביצע המוטב ,ישולמו עד 200%
ממכפלת מחיר יום אשפוז כפי שנקבע ע"י משרד הבריאות מעת
לעת ובהתאם למספר ימי האשפוז שהתקיימו בפועל.
•מוטב שעבר ניתוח שכזה ונזקק להטסה רפואית לצורך ביצוע
הניתוח ,יהיה זכאי להחזר הוצאות עבור ההטסה הרפואית ,עד
לסכום של .$10,000
•מוטב שעבר ניתוח שכזה ונזקק לאביזר מושתל לצורך ביצוע
הניתוח ,יהיה זכאי להחזר ההוצאות הישירות שהוציא עבור האביזר,
עד לסכום של .$5,000
•מוטב שעבר ניתוח שכזה יהיה זכאי להחזר הוצאות שהייה בחו"ל
עבור אדם אחד שנלווה אליו בעת השהות בחו"ל ,וזאת אך ורק אם
תקופת האשפוז לאחר הניתוח תעלה על 10ימים .פלטינום לעובד
תכסה את הוצאות השהייה של המלווה לכל תקופת האשפוז ,החל
מיום האשפוז ה 11-ואילך .סכום ההשתתפות העצמית לא יעלה
על $120ארה"ב ליום .וזאת לתקופה של עד 45ימים (בסה"כ
.)$5,400
•אם נפטר חס וחלילה המוטב בעת שהותו בחו"ל במהלך תקופת
האשפוז או בתוך תקופה שלא תעלה על 7ימים מיום שחרורו
מבית החולים בחו"ל ,תהיה זכאית משפחתו להחזר הוצאות הטסת
הגופה ,עד לסכום של .$8,000
בכיסויים אלו לא נכללים :ניתוחים אסתטיים ,ניתוחים במסגרת
ניסוי קליני ,השתלת איברים ,ניתוחי שיניים וחניכיים וטיפולים
וניתוחים הקשורים לפוריות ,אי פוריות ולידה.
תקופת האכשרה לזכאות :למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או
הופסקה חברותם 24 -חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות
3חודשים ,יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
7
ניתוחים פרטיים בארץ
8
כמוטבי פלטינום לעובד ,באפשרותכם לשלם השתתפות עצמית
בלבד ,נמוכה במיוחד ,עבור ניתוחים הנכללים ברשימת הניתוחים
של "מושלם לעובד" ,או ניתוחים אחרים הכלולים בסל הבריאות
בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ,הנערכים תוך אשפוז מלא.
הניתוחים מתבצעים על ידי בכירי המנתחים בישראל ,בבתי החולים
המובילים בישראל.
התוכנית כוללת את הכיסויים הבאים:
•מוטבי פלטינום לעובד המבקשים לעבור ניתוח מתוך הרשימה
שבהסכם ,יוכלו לבחור בית חולים פרטי שבהסכם ומנתח פרטי
שבהסכם ,עבור תשלום של 15%בלבד מדמי ההשתתפות העצמית,
כפי שמופיעה בפוליסת "מושלם לעובד" לסוג ניתוח זה.
•מוטבי פלטינום לעובד המבקשים לעבור ניתוח בבית חולים
פרטי ו/או על ידי מנתח פרטי שאינו בהסכם ,יקבלו החזר בגובה
50%מדמי ההשתתפות העצמית הגבוהה ביותר שנקבעה ע"י
"מושלם לעובד" לסוג ניתוח כזה ,המבוצע בבית חולים פרטי
שבהסכם על ידי מנתח פרטי בהסכם .זאת בנוסף להחזר המגיע
ממושלם לעובד.
•מוטבים אשר עברו ניתוח בהסכם על ידי מנתח פרטי שבהסכם
בבתי חולים שבהסכם ונזקקו לאביזרים מושתלים הכלולים בסל
השירותים בהתאם לחוק ביטוח בריאות בבית חולים פרטי שבהסכם,
מתוך רשימת האביזרים המופיעה בפוליסת "מושלם לעובד",
יהיו זכאים להחזר מפלטינום לעובד בגובה 25%מעלותם בפועל
ולא יותר מ $1500-בשנה קלנדרית ,זאת בנוסף להחזר לו הם זכאים
על פי פוליסת "מושלם לעובד".
תקופת האכשרה לזכאות :למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או
הופסקה חברותם 12 -חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות
3חודשים ,יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
סל הריון מורחב
תוכנית הפלטינום לעובד מאפשרת לנשים הרות המבקשות
להיעזר בייעוצים ,בדיקות וטיפולים רפואיים על פי בחירתן ,אשר
אינם נכללים בסל הבריאות הבסיסי ו/או בתוכנית "מושלם לעובד",
לקבל החזר כספי בגובה של 75%מההוצאה .זאת ,עד לסכום מצטבר
של ₪2,500לכל תקופות החברות בתוכנית ובנוסף לסכום ההחזר
המגיע מ"מושלם לעובד".
תקופת האכשרה לזכאות :למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או
הופסקה חברותם 9 -חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות
3חודשים ,יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
תקופות האכשרה והתנאים המחייבים בהתאם לפוליסת מושלם לעובד
ופלטינום לעובד.
9
ניתוחים וטיפולים אסתטיים
מוטבי פלטינום לעובד המעוניינים לעבור ניתוחים ו/או טיפולים
אסתטיים הכלולים בתוכנית ,בכללית אסתטיקה וברשת מרפאות
פרופורציה ישלמו השתתפות עצמית נמוכה במיוחד.
ניתוחים אסתטיים (מחירים לדוגמא)
סוג ניתוח/טיפול
אף
עפעף אחד
זוג עפעפיים
מתיחת פנים או צוואר
מתיחת בטן
טיפול להזעת יתר -בית שחי
טיפול להזעת יתר -כפות ידיים/רגליים
10
השתתפות עצמית
מוטב פלטינום לעובד
₪ 5,500
₪ 4,765
₪ 8,100
₪ 16,000
₪ 14,000
₪ 2,684
₪ 2,500
מוטב פלטינום לעובד זכאי ל 30%-הנחה מההשתתפות
העצמית עבור הטיפול השני ברשת פרופורציה בלבד
תקופת האכשרה לזכאות :למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או
הופסקה חברותם 12 -חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות
3חודשים ,יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
פירוט כל סוגי הניתוחים והטיפולים מצוי בפוליסה בעמוד .17
ניתן לקבל מידע מפורט בכל עת בכללית אסתטיקה *2829וברשת מרפאות
פרופורציה *5599
הסעה באמבולנס
מוטב פלטינום לעובד שנזקק לפינוי דחוף באמצעות אמבולנס בעל
רישיון ,לחדר מיון בבית חולים ציבורי (כולל ניידת טיפול נמרץ) ,זכאי
לקבל החזר כספי בגובה 50%מההוצאה בפועל עד ,₪300שלוש
פעמים בשנה קלנדרית .זאת ,במידה והמוטב לא אושפז ורק אם המוטב
אינו זכאי לקבל החזר מלא על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
תקופת האכשרה לזכאות :למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או
הופסקה חברותם 6 -חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות
3חודשים ,יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
תרומת ביצית מחו"ל
תוכנית הפלטינום לעובד מאפשרת לנשים שלא מלאו להם 52שנים
לעבור הפריה חוץ גופית עבור ילד ראשון ושני בחו"ל .סכום הזכאות
המרבי בגין מקרה זה הינו בשיעור 75%מההוצאה בפועל בחו"ל ,אך
לא יותר מ ₪10,000-לכלל הנסיונות עבור הולדת ילד.
תקופת האכשרה לזכאות :למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או
הופסקה חברותם 12 -חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות
3חודשים ,יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
פיצוי בגין אשפוז
תוכנית הפלטינום מאפשרת למוטבים אשר עברו ניתוח המכוסה על
פי תנאי "מושלם לעובד" פיצוי מיוחד בגין אשפוז העולה על 3ימים
ועד ל 7-ימי אשפוז בסך ,₪300לכל יום אשפוז מיום הניתוח.
תקופת האכשרה לזכאות :למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או
הופסקה חברותם 3 -חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות
3חודשים ,יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
טבלת מחירים לשירותי "מושלם לעובד פלטינום"
התעריפים הינם בנוסף לתעריפי תוכנית הזהב ("מושלם לעובד")
עובד
עובד
משפחה
ילד עד גיל 25
₪ 23.63
₪ 51.22
חינם
התשלום החודשי נכון ל ,05/2009-על פי מדד המחירים לצרכן שפורסם ב,15.04.2009-
ומתעדכן נכון לעליית המדד ,בכפוף לתנאי הפוליסה.
11
איך מקבלים החזר?
12
לבקשת החזר בגין השירותים הרפואיים המוצעים במסגרת התוכנית ,יש
לצרף את המסמכים המפורטים ,בהתאם לפרק הנדרש:
.1ניתוחים פרטיים בחו"ל
•חשבוניות מקוריות +קבלות מקוריות
•דו"ח רפואי מבית חולים בחו"ל המעיד על ביצוע הניתוח/טיפול
•יש לוודא כי החשבוניות והדוחות יהיו באנגלית או מתורגמים
לאנגלית/עברית באופן רשמי
•טפסי הגשת תביעה הכוללים :פרטים דמוגרפיים ,טופס הצהרה
על ביטוחים נוספים וטופס ויתור על סודיות רפואית
.2ניתוחים פרטיים בארץ
ניתוח פרטי
•חשבונית מקורית +קבלה מקורית בגין שכר מנתח
•חשבונית מקורית +קבלה מקורית בגין שכר בית חולים
•גיליון ניתוח ומכתב שחרור
•במקרים בהם בוצעה בדיקה פתולוגית ,יש לצרף את דו"ח הפתולוגיה
אביזרים מושתלים בניתוח שבהסכם
•חשבונית מקורית +קבלה מקורית
•גיליון ניתוח ומכתב שחרור
.3סל הריון מורחב
•חשבונית מקורית +קבלה מקורית
.4ניתוחים וטיפולים אסתטיים
•בטרם ביצוע הפעולה יש לפנות לספקים שבהסדר:
•כללית אסתטיקה *2829 -
•פרופורציה *5599 -
.5הסעה באמבולנס
•חשבונית מקורית +קבלה מקורית
•מכתב שחרור מהמיון
.6תרומת ביצית לחו"ל
•אישור מראש
•חשבונית מקורית +קבלה מקורית
•דו"ח שחרור המציין תאריך החזרת עוברים בחו"ל
•המלצת רופא מומחה לפריון המאשרת את הצורך בטיפול
•צילום ספח תעודת זהות
את כל המסמכים יש לשלוח לדקלה חברה לביטוח בכתובת:
מגדלי בסר ,2בן גוריון ,1בני ברק ,ת.ד ,888מיקוד 51108
פוליסת פלטינום לעובד -רובד שני ל"מושלם לעובד"
לחברי האגודה השיתופית לעזרה הדדית ולחיסכון של עובדי קופת חולים בע"מ ,עמיתי שירות בריאות כללית
ובני משפחותיהם.
הוראות ותנאים כללים המתייחסים לכל פרקי הפוליסה ("חלק כללי")
.1מבוא
1.1פוליסה זאת מעידה כי תמורת תשלום דמי הביטוח ובכפיפות לתנאים ולהוראות ולחריגים המפורטים להלן,
תשלם דקלה חברה לביטוח בע"מ (להלן-החברה) למוטב תגמולי ביטוח בגין מקרי ביטוח כמפורט בפוליסה זאת.
הכיסויים לפי פוליסה זאת הינם הכיסויים המשלימים לסל שירותי הבריאות לפי חוק הבריאות.
.1.2להלן חלק מהסעיפים הרלבנטיים בחוק ביטוח בריאות לגבי תכניות לשירותי בריאות נוספים:
.1.2.1סעיף ( 10ב) ( )2לחוק ביטוח בריאות:
"המבטח רשאי לשנות ,מעת לעת ,את זכויות המוטבים בתכנית ואת תשלומי המוטבים"
.1.2.2סעיף ( 10ג) לחוק ביטוח בריאות:
"( )1דקלה תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית ,ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי,
ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו ,למעט תקופות אכשרה
סבירות ,שייקבעו לגבי כלל המוטבים בתכנית לענין מתן שירותים שונים במסגרתה ,ובלבד שלא
תיקבע תקופת אכשרה ,כאמור לענין שירותים שהיו כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה
לגבי מי שהיה חבר בקופה והצטרף לתכנית לא יאוחר משנה אחת אחרי השינוי בסל השירותים
והתשלומים של הקופה;
( )2הקופה רשאית לקבוע ,לענין תקופות אכשרה כאמור בפסקה ( ,)1הוראות שונות לגבי מעבר
מתכנית של קופה אחרת".
.1.2.3סעיף ( 10ד) לחוק ביטוח בריאות:
"בכפוף לאמור בסעיף קטן (ג) ,קופת חולים לא תפלה בין מוטבים בתכנית ,בין בעת ההצטרפות
אליה ובין במתן השירותים במסגרתה".
.1.2.4סעיף ( 10ה) לחוק ביטוח בריאות:
"מחיר התכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל ,ללא תלות במספר שנות החברות בתכנית ,או במצבו
הבריאותי או הכלכלי של המוטב".
.1.2.5סעיף 21לחוק ביטוח בריאות:
"(א) קופת חולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו ,כאמור בסעיף (3ג) את כל שירותי הבריאות שלהם
הוא זכאי לפי חוק זה ,בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים ,ללא כל אפליה ולא תתנה מתן שירותים
הכלולים בסל השירותים שלה בהצטרפות או בחברות בתכנית לשירותים נוספים לפי סעיף .10
(ב) אי תשלום או פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות לא יפטרו את קופת החולים מחובתה לתת את
שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות".
.2הגדרות
לפוליסה זאת יהיו למונחים הבאים ההגדרות שבצידם:
" .2.1בקשת הצטרפות" -בקשה להצטרפות לפוליסה ,אשר הוגשה ע"י המוטב שהינו "מושלם לעובד" עבורו
ו/או עבור ילדיו שהינם מוטבים ב"מושלם לעובד" ונמצא תחת אפוטרופסותו.
" .2.2הודעת הצטרפות" -דף ובו מפורטים פרטי המוטב ,מועדי הצטרפות ,מדד הבסיס ,דמי ההשתתפות
הראשונים וכל פרט אחר שיש לציינו בכתב והוא מהווה גם אישור הצטרפות לתוכנית.
" .2.3התוכנית" או פלטינום לעובד -פוליסה לשירותי בריאות נוספים רובד שני ,בהתאם להוראות פוליסה
זו ,ששמה "פלטינום מושלם לעובד".
" .2.4קופ"ח" -שירותי בריאות כללית.
" .2.5המבוטח" -אגודה שיתופית לעזרה הדדית ולחיסכון של עובדי קופת חולים בע"מ (להלן" :האגודה")
" .2.6חברי האגודה" -כל מי שהינו חבר אגודה ,ובלבד שהפרמיות בגינו משולמות לחברה כסדרן.
" .2.7מוטב" -חבר/ת האגודה בן/ת זוגו וילדיו עד גיל 25שהם חברי קופ"ח המצורפים לפוליסה על פי התנאים
שלהלן.
" .2.8חבר קופ"ח" -מוטב אשר הינו חבר קופ"ח על פי הכללים הקבועים בחוק הבריאות.
" .2.9מקרה הביטוח" -מערכת עובדות ונסיבות כמתואר בכל פרק מפרקי הפוליסה אשר בהתקיימה מקנה
למוטב זכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה.
" .2.10ועדת ערר" -ועדה המורכבת מרופא ו/או נציג האגודה ו/או מרופא נציג החברה.
" .2.11סכום הביטוח" -הסכום המרבי אותו תחוייב החברה לשלם בגין מקרה ביטוח אחד.
" .2.12מדד" -מדד המחירים לצרכן הכולל ירקות ופירות המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ,או
בהעדר פרסום כזה מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיביא במקומה.
" .2.13חוק הביטוח" -חוק חוזה הביטוח תשמ"א.1981-
" .2.14חוק הבריאות" -חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,התשנ"ד.1994-
" .2.15ניתוח" -פעולה פולשנית-חדירתית ( )Invasive Procedureהחודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה
ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח.
במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות ,כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר ,לאבחון
או לטיפול ,וכן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית ,צנתור ,אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על
ידי גלי קול.
13
14
" .2.16ניתוח אלקטיבי" -ניתוח שהצורך בו היה צפוי ,ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים ,לצורך ביצוע
הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף ,אלא שהמבוטח הופנה לניתוח על ידי רופא
מומחה ממרפאה (לרבות מרפאת חוץ של בית החולים).
" .2.17השתלה" -כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה ,לב ,כליה ,לבלב ,כבד ,וכל שילוב ביניהם,
והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם ,או השתלה של מח עצמות
מתורם אחר בגוף המבוטח.
השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי ,בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל.
במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר ,יחשב הדבר כמקרה
ביטוח אחד.
" .2.18שתל" -כל אביזר ,איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי ,או איבר מלאכותי ,מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים
או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח (כגון :עדשה ,פרק ירך
וכו') ,למעט תותבת שיניים ,שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה (כמפורט בסעיף 2.15לעיל).
.2.19הגדרות לתנאי מיוחד -פטור מאחריות בגין מצב רפואי קודם:
.2.19.1מצב רפואי קודם -מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח,
לרבות בשל מחלה או תאונה ,לעניין זה "אובחנו במבוטח" -בדרך של אבחנה רפואית מתועדת ,או
בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח.
.2.19.2סייג בשל מצב רפואי קודם -סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו ,או המפחית
את חבות המבטח או את היקף הכיסוי ,בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל
של מצב רפואי קודם ,ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג.
.3סייגים וחריגים
החברה לא תהא אחראית ולא תהיה חייבת לשלם תגמולי ביטוח כולם או במקצתם ,על פי אחד או יותר מפרקי
הפוליסה ,בכל הנובע במישרין או בעקיפין מאחד המקרים הבאים:
.3.1מקרה הביטוח אירע לאחר תום תקופת הביטוח למעט אם צוין במפורש אחרת בפוליסה ,כמו כן הכיסוי
הביטוחי לא יינתן אם מקרה הביטוח כולל טיפול רפואי שבוצע לפני מועד תחילת הביטוח.
.3.2מקרה הביטוח נגרם עקב ניסיון התאבדות ,פגיעה עצמית מכוונת ,אלכוהוליזם או שימוש באלכוהול ,שימוש
בסמים או התמכרות להם ,למעט אם השימוש בסמים נעשה לפי הוראות רופא שלא לצורך גמילה ,במקרה
של נטילת אדולן ,בין לפי אישור רפואי ובין אם לא.
.3.3תסמונת כשל חיסוני נרכש ( AIDSאיידס) על כל צורותיה או כל תסמונת דומה הנגרמת ע"י מיקרואורגניזם
מסוג זה ,לרבות מוטציות ווריאציות.
.3.4מקרה הביטוח נגרם מביקוע גרעיני או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי או פעולה מלחמתית או פעולה
צבאית או פעולת טרור או פעולת איבה או פיגוע חבלני ,קרינת רנטגן או קרינה מיננת ,תחליפים גרעיניים
ופסולת גרעינית.
.3.5מקרה הביטוח נגרם מתאונת עבודה ו/או שירות צבאי (מילואים ,סדיר או קבע) חריג זה לא יחול אם המבוטח
זקוק לניתוח אלקטיבי שהינו תוצאה של האמור לעיל ,ואשר אינו מכוסה ע"י כל גורם אחר ,לרבות ,ביטוח
לאומי ,קופת חולים ,צה"ל או משרד הביטחון.
.3.6מקרה הביטוח נגרם בישראל מתאונת דרכים המכוסה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ,התשל"ה.1976-
הסייג לחריג 3.5דלעיל -יחול גם על חריג זה.
.3.7מקרה הביטוח ארע לפני תום תקופת האכשרה.
.3.8עיסוק בספורט מקצועי או בטיסה ארעית ,למעט טיסה בקו תעופה רגיל.
.3.9תנאי מוקדם לזכות לקבלת תגמולי ביטוח על כל פרקי הפוליסה ,כי המוטב עבר תקופת אכשרה" .תקופת
אכשרה" פרושה תקופה רצופה של 90יום המתחילה לגבי כל מוטב במועד בו החל לראשונה הביטוח
ובסיומה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי הפוליסה .תקופת האכשרה תחול לגבי כל מוטב פעם אחת בתקופות
ביטוח רצופות ,ותחול מחדש בכל פעם בה הצטרף מבוטח לביטוח מחדש ,בהתאם למפורט בפרקי הפוליסה
השונים .משך תקופת האכשרה לגבי טיפול אורתודנטי לילדים הינו 12חודשים.
.4תנאי מיוחד -פטור מאחריות בגין מצב רפואי קודם:
החברה לא תהא אחראית ולא תהא חייבת לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח כולו או מקצתו בכל אחד
מהמקרים הבאים:
סייג בשל מצב רפואי קודם ,לעניין מבוטח שגילו במועד תחילת הביטוח הוא:
א .פחות מ 65-שנים -יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח.
ב 65 .שנים או יותר -יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
ג .סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע לחברה על מצב בריאותו הקודם ,והחברה לא
סייגה במפורש.
מובהר בזאת כי סייג בשל מצב רפואי קיים יכול לחול אך ורק לגבי מבוטחים חדשים .לגבי מבוטחים קיימים לא
יחול כל סייג בשל מצב רפואי קיים.
.5המשכיות
לעובדי שרותי בריאות כללית ובני משפחותיהם אשר מבוטחים באמצעות דקלה בביטוח האובליגטורי פלטינום
לעובד שמורה הזכות להמשכיות ביטוח במידה ועזבו עבודתם בהתאם לאמור במסמך זה ,ובכפוף לכך שהיו
מבוטחים לפחות 24חודשים.
התנאים והכיסויים המלאים מפורטים בפוליסה פלטינום לעובד ,ניתן להמשיך כל רובד לעיל שהיה בתוקף "ערב
העזיבה" בכיסויים דומים ,ללא הצהרת בריאות וללא תקופת אכשרה כדלקמן:
.1כיסויים במקביל לכיסויי הפלטינום -ניתן לפנות לשרותי בריאות כללית ולהצטרף לפלטינום .המחיר הינו בהתאם
למחיר הפלטינום לפי הגיל במועד העזיבה.
למען הסר ספק במניין חודשי האכשרה ל"פלטינום לעובד" ,ילקחו בחשבון גם חודשי הביטוח בפלטינום
לעובד בהתאמה.
.6הצטרפות לביטוח
6.1חברי האגודה אשר הצטרפו לביטוח מיום 1/8/2007או תוך 60יום מתחילת עבודתם בקופ"ח יהיו מכוסים
עפ"י תנאי הביטוח ללא מגבלת מצב בריאות קיים וללא צורך בחתימה על הצהרת בריאות.
6.2חברי האגודה ביום תחילת הביטוח אשר לא הצטרפו לביטוח עד ליום 1/8/2007או ביטלו חברותם וביקשו
להצטרף מחדש יחויבו לחתום על הצהרת בריאות ותיבחן קבלתם לביטוח עפ"י נהלי החיתום בחברה.
.7תנאי ביטול
בפנייה טלפונית אל האגודה השיתופית לקבלת טופס בקשה לביטול
.8תקופת הביטוח
תקופת הביטוח על פי פוליסה זאת היא בת 5שנים ,המתחילה ביום 01.06.2008ומסתיימת ביום 31.05.2013
וכל עוד לא הודיעה האגודה אחרת בהודעה בת 3חודשים מראש ובכתב .הביטוח יחודש אוטומטית באותם
תנאים למשך 24חודשים נוספים עד ליום 31.05.2015אלא אם הודיעה האגודה על אי חידוש הביטוח 90יום
לפני סיום תקופת הביטוח.
.9דמי הביטוח
9.1דמי הביטוח כקבוע בהסכם בין החברה למבוטח ישולמו מידי חודש בחודשו באמצעות ניכוי רשות משכר המוטב.
9.2דמי הביטוח יהיו צמודים למדד על פי הוראות חוק חוזה הביטוח התשמ"א.1981-
.10תביעה לתגמולי הביטוח
10.1קרה מקרה ביטוח ,על המוטב או המבוטח להודיע על כך לחברה לאחר שנודע לו על כך.
10.2תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי הפוליסה תוגש בכתב.
10.3על המוטב או על המבוטח ,לפי העניין ,למסור לחברה תוך זמן סביר ,לאחר שנדרש לכך את המידע והמסמכים
הדרושים לבירור החבות והיקפה ואם אינם ברשותו ,עליו לעזור לחברה ככל שיכול להשיגם.
10.4מיד לאחר שקיבלה החברה הודעה מהמבוטח או המוטב על קרות מקרה הביטוח ,תעשה את כל הדרוש
לבירור חבותה.
10.5תגמולי הביטוח ישולמו תוך 30ימים מהיום שהיו בידי החברה ,המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותה.
10.6הייתה למוטב בשל מקרה מזכה גם זכות שיפוי עבור צד שלישי ,אלא שלא מכוח חוזה ביטוח ,עוברת זכות זאת
למבטח ששילם למוטב ובשיעור התגמולים ששילמה ,ובלי לפגוע בזכות המוטב לגבות תחילה מן הצד השלישי
שיפוי מעל הסכום שקיבל לפי מסמך זה .קיבל המוטב מצד שלישי שיפוי שהיה מגיע למבטח לפי סעיף זה,
עליו להעבירו למבטח .המוטב מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש ממנו לשם מימוש זכותו של המבטח כאמור.
10.6.1בוטחו מקרים מזכים ,כולם או מקצתם אצל מבטח אחר לתקופות חופפות ,על המוטב להודיע על
כך למבטח .עלה סך תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח בגין מקרה מזכה ,המכוסה גם על פי תקנון
זה וכל פוליסות הביטוח שנערכו על ידו ו/או עבורו ,על ההוצאות שהוציא מוטב בגין אותו מקרה
מזכה ,יהיה המבטח זכאי להתנות את תשלום תגמולי הביטוח בהמחאת זכויותיו של המוטב על פי
הפוליסות האחרות לכללית לגבי סכום תגמולי הביטוח העולים על חלקו היחסי של המבטח בהוצאות
המכוסות שהוצאו בפועל.
.11מקדמה ותגמולים שאינם שנויים במחלוקת
11.1תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת ישולמו תוך 30ימים מהיום שנמסרה לחברה תביעה בכתב לתשלום
תגמולי הביטוח ,והם ניתנים לתביעה בנפרד מיתר התגמולים.
11.2סכומים ששולמו למוטב מכוח סעיף קטן ( ,)9.1ינוכו מתגמולי הביטוח הסופיים שישולמו .בחישוב הניכוי,
ישתנו הסכומים שנוכו בהתאם לשינויים במדד המחירים לצרכן ,בין המדד שפורסם סמוך לפני תשלומם
לבין המדד שפורסם לפני יום תשלום הסכום הסופי של תגמולי הביטוח.
.12מועד קרות מקרה הביטוח
אם לא נאמר מפורשות אחרת ,תנאי מוקדם לתשלום תגמולי ביטוח ,כי מקרה הביטוח ארע בתוך תקופת הביטוח.
.13התיישנות
תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח לפי פוליסה זו היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח.
.14ויתור על סודיות רפואית
מוטב לא יידרש למסור לחברה ויתור על סודיות רפואית ולא יהיה תוקף לויתור ,כאמור אלא לגבי מידע הנדרש לעניין
מסוים שלמענו ניתן הויתור או לצורך קיום זכויותיו או חובותיו של המוטב ,על פי פוליסה.
.15בירור חילוקי דעות בנושאים רפואיים
נדחתה מנימוקים רפואיים תביעתו של המוטב לתשלום תגמולי הביטוח יהיה המוטב זכאי לערער בכתב על הדחייה
בפני ועדת ערר .המבוטח יהיה רשאי להיות מיוצג בדיוני ועדת ערר ,אך ורק על ידי רופא מטעמו ,ולהגיש מסמכים
וחוות דעת רפואית ,כפי שימצא לנכון או יתבקש על ידי הוועדה.
ועדת הערר תקבל החלטה פה אחד.
נחלקו הדעות בין הרופאים בועדת הערר ,יצורף לוועדה לצורך דיון בנושא בו נחלקו הדעות ,רופא בר סמכא בתחום
הרפואי הרלוונטי ,אשר ימונה על ידי הצדדים .ועדת הערר המורחבת ,כאמור תדון שנית בנושא בו נחלקו הדעות
ותקבל החלטתה ברוב קולות.
15
.16תחולת חוקים והעדר הפליה
על פי פוליסה זאת ,יחולו ההוראות והתנאים הרלוונטיים אשר בחוק חוזה הביטוח ,התשמ"א ,1981-כפי שיהיה
בתוקף מעת לעת.
.17הוכחת גיל
על המוטב להוכיח את תאריך לידתו על ידי תעודה לשביעות רצונו של המבטח .תאריך לידתו של המבוטח הוא
עניין מהותי עליו חלה חובת גילוי .במקרה של מתן תשובה שאינה מלאה וכנה או העלמת עובדה בקשר לכך,
יחולו הוראות חוק חובת הגילוי.
.18שיפוט
מקום השיפוט הבלעדי והיחידי בכל הקשור והנובע מפוליסה זאת ,יהיה בבתי משפט ללא התניה על מקום בית המשפט.
.19הודעות
הודעה של המבוטח לחברה תינתן בכתב לפי אחד מהמענים האלה:
מען משרדה של החברה ,כמצוין בכותרת לפוליסה או כל מען אחר בישראל שעליו תודיע החברה בכתב ,למבוטח
מזמן לזמן.
פרק א' :השתתפות בניתוחים פרטיים בחו"ל
16
.1הגדרות:
בפרק זה יהיו למונחים להלן המשמעות המפורטת לצידם:
"ניתוח" -ניתוח הנכלל ברשימת הניתוחים של "מושלם לעובד" ,או ניתוח אחר שבסל השירותים בהתאם לחוק
הבריאות ,שנעשה באשפוז מלא.
"שתל" -אביזר שהושתל במסגרת ניתוח כאמור בפרק זה ,והינו אביזר הכלול בסל שירותי הבריאות.
"הוצאות רפואיות" -הוצאות אשפוז של המוטב והטיפול בו עד 30יום ,לרבות שימוש בחדר ניתוח ,שכר רופאים,
אחיות ,בדיקות רפואיות ,שירותי מעבדה ותרופות ובתנאי שהכל במהלך האשפוז.
"הוצאות בגין הטסה רפואית" -הוצאות הטסה של המוטב בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות
רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של המוטב ,המועבר מישראל לחו"ל או מחו"ל לישראל ,בתנאי שעל-פי
קריטריונים רפואיים מקובלים ,אשר אושרו מראש על-ידי המנהל הרפואי של פלטינום לעובד ,נקבע כי עלול
להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה.
היה ונקבע על-פי קריטריונים רפואיים מקובלים ,אשר אושרו מראש על-ידי המנהל הרפואי של פלטינום לעובד,
כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה ,ובעקבות כך התלווה למוטב במהלך טיסתו גם רופא
ו/או פרמדיק ,יכללו ההוצאות גם הוצאות כרטיס הטיסה של הרופא ו/או הפרמדיק.
מובהר כי ההוצאות לא כוללות הוצאות הנובעות ממטען עודף של המוטב ו/או של הרופא ו/או הפרמדיק או כל
הוצאה נוספת בגין הליווי הרפואי.
"הוצאות שהייה" -הוצאות בגין לינה במלון או שכר דירה עבור שכירת חדר מגורים בתוספת הוצאות החלות
על שוכר (גז ,חשמל ,מים) והוצאות כלכלה (אוכל ושתייה).
.2מקרה מזכה
מקרה מזכה הינו ביצוע ניתוח אשר על פי בחירתו של המוטב יבוצע בחו"ל ובתנאי שהצורך בביצוע הניתוח הוכר
ואושר מראש על-ידי "מושלם לעובד" לפי פרק ג' לפוליסת "מושלם לעובד" בעוד המוטב שוהה בישראל.
מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח.
.3הכיסוי ע"פ פרק זה
3.1הסכום המרבי שהמבטח ישלם בקרות מקרה מזכה ,בגין ההוצאות הרפואיות שהוציא המוטב הינו בסכום
שלא יעלה על 200%מהמחירון הדפרנציאלי של משרד הבריאות עבור ההוצאות הרפואיות הקשורות בביצוע
אותו ניתוח בבית חולים כללי בישראל ,או במקרים בהם לניתוח שביצע המוטב לא נקבע מחיר דיפרנציאלי
של משרד הבריאות 200% -ממכפלת מחיר יום אשפוז כפי שנקבע ע"י משרד הבריאות מעת לעת במספר
ימי האשפוז בפועל ,אולם לא יותר ממספר ימי האשפוז שיאושרו על ידי המנהל הרפואי של מושלם לעובד.
3.2מוטב שעבר ניתוח על-פי פרק זה ונזקק להטסה רפואית לצורך ביצוע הניתוח ,יהיה זכאי להחזר בגובה
ההוצאות בגין ההטסה הרפואית ,אך בכל מקרה לא יותר מ $ 10,000-בסה"כ.
3.3מוטב שעבר ניתוח על-פי פרק זה ונזקק לשתל לצורך ביצוע הניתוח ,יהיה זכאי להחזר בגובה ההוצאות
הישירות שהוציא בגין האביזר ולא יותר מ.$ 5,000-
3.4מוטב שעבר ניתוח על-פי פרק זה יהיה זכאי להחזר הוצאות שהייה בחו"ל עבור אדם אחד שנלווה אליו בעת
השהות בחו"ל ,וזאת אך ורק אם תקופת האשפוז לאחר הניתוח תעלה על 10ימים .המבטח יכסה את הוצאות
השהייה של מלווה אחד ,לכל תקופת האשפוז החל מיום האשפוז האחד עשר ואילך .סכום ההשתתפות של
המבטח כאמור לא יעלה על $ 120ליום ,וזאת לתקופה של עד 45ימים( .ובסה"כ )$ 5,400 -
3.5אם נפטר חו"ח המוטב בעת שהותו בחו"ל במהלך תקופת האשפוז או בתוך תקופה שלא תעלה על 7ימים
מיום שחרורו מבית החולים בחו"ל ,תהיה זכאית משפחתו להחזר הוצאות הטסת הגופה .סכום ההשתתפות
של המבטח עבור הוצאות הטסת הגופה לא יעלה על .$ 8,000מובהר בזאת ,כי לא תכוסנה הוצאות כלשהן
בישראל הקשורות בהבאת הגופה.
3.6מובהר בזאת כי סך כל ההחזרים על פי פרק זה ו/או ממקורות אחרים לא יעלו בשום מקרה על ההוצאות
שהוציא המוטב בפועל.
.4חריגים מיוחדים לזכאות על פי פרק זה:
מוטב התכנית לא יהא זכאי לקבלת תשלום לפי פרק זה בכל אחד מהמקרים הבאים:
4.1כל ניתוח הקשור באופן ישיר למטרה אסטטית.
4.2ניתוח הנערך כחלק מניסוי קליני.
4.3השתלת איברים.
4.4טיפולים אחרים שאינם כלולים בהגדרת ניתוח כמפורט לעיל ,לרבות הקרנות ,טיפולים כימותרפיים או
אונקולוגים ,טיפול היפותרמי ,זריקה ,הזלפות ,בדיקה/ות ופעילות הדמיה ,כגון CT :ו MRI-כאשר אלה אינם
חלק ממהלך האשפוז ,בזמן הניתוח.
4.5ניתוחים הקשורים בשיניים ובחניכיים.
4.6טיפולים וניתוחים הקשורים לעקרות ,פוריות ,אי פוריות ,עיקור מרצון ולידה.
.5תנאי מוקדם לאחריות המבטח על פי פרק זה:
החברה המבטחת תהיה אחראית לביצוע התשלומים ע"פ פרק זה בתנאי שביצוע הניתוח אושר מראש ע"י
המנהל הרפואי של התכנית.
.6תקופת אכשרה:
תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או הופסקה חברותם 3 -חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות 3חודשים ,יהנה מפטור
מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
פרק ב' :ניתוחים פרטיים בארץ
.1הגדרות לפרק זה
בפרק זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות המפורטת לצידם.
" .1.1ניתוח" -ניתוח ,הנכלל ברשימת הניתוחים של "מושלם לעובד" ,או ניתוח אחר שבסל השירותים בהתאם
לחוק ביטוח בריאות ,שנעשה באשפוז מלא.
" .1.2בית חולים פרטי בהסכם" -בית חולים פרטי או שר"פ של"מושלם לעובד" יש עמו ,במועד ביצוע הניתוח,
הסכם לביצוע ניתוחים ע"פ פרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד"( .רשימת בתי החולים הפרטיים בהסכם תעודכן
על-ידי "מושלם לעובד" מעת לעת .מובהר ,כי כל עדכון או שינוי ברשימת בתי החולים שבהסכם עם "מושלם
לעובד" יחולו באופן מיידי גם לגבי תכנית פלטינום לעובד).
" .1.3בית חולים פרטי אחר" -בית חולים פרטי בעל רישיון ממשרד הבריאות או שר"פ של"מושלם לעובד"
אין במועד ביצוע הניתוח ,הסכם אתו לביצוע ניתוחים על פי פרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד".
" .1.4שר"פ" -שרות רפואי פרטי בבית חולים ציבורי בירושלים בלבד (בתי החולים הדסה ,שערי צדק וביקור
חולים בלבד).
" .1.5מנתח פרטי בהסכם" -רופא מנתח עימו יש ל"מושלם לעובד" ,במועד ביצוע הניתוח ,הסכם תקף
לביצוע ניתוחים ע"פ פרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד"( .רשימת המנתחים הפרטיים בהסכם תעודכן על-ידי
"מושלם לעובד" מעת לעת).
" .1.6מנתח פרטי אחר" -רופא מנתח בעל רישיון ממשרד הבריאות ,אשר אין ל"מושלם לעובד" הסכם אתו,
במועד ביצוע הניתוח ,לביצוע ניתוחים ע"פ פרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד".
" .1.7ניתוח בהסכם" -ניתוח שבוצע בהתאם לכללים שקבועים בפוליסת "מושלם לעובד" בבית חולים פרטי
בהסכם על-ידי מנתח פרטי בהסכם.
.2מקרה מזכה
כהגדרתו בפרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד" .לשם הנוחיות יובא הציטוט מתוך פוליסת המושלם להלן" :מקרה
מזכה הינו מצבו הבריאות של המוטב ,המחייב ביצוע ניתוח לו הוא זכאי על פי חוק הבריאות ואשר על פי בחירתו
של המוטב ,יבוצע על ידי מנתח פרטי בבית חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל".
מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח.
.3הכיסוי על-פי פרק זה
.3.1בחר המוטב לבצע ניתוח בבית חולים פרטי שבהסכם על ידי מנתח פרטי בהסכם ,ישלם המבטח למבצעי
הניתוח על פי ההסכם עימם .המוטב ישלם ישירות לבית החולים 15%מההשתתפות העצמית על פי ההסכם,
כפי שנקבעה בפוליסת "מושלם לעובד" לסוג ניתוח כזה .רשימת ההשתתפויות תופץ למרפאות המבטח.
.3.2בחר המוטב לבצע הניתוח בבית חולים פרטי אחר ו/או על ידי מנתח פרטי אחר או בחר המוטב לבצע ניתוח
שאינו "ניתוח בהסכם" בהתאם להגדרתו בפרק זה לעיל ,ישלם ישירות למבצעי הניתוח ויהיה זכאי לקבל
החזר כלהלן:
.3.2.1לניתוח המפורט ברשימת הניתוחים של "מושלם לעובד" עד לסכום של 60%מגובה ההשתתפות
העצמית הגבוהה ביותר שנקבעה ע"י "מושלם לעובד" לסוג ניתוח כזה ,המבוצע בבית חולים פרטי
שבהסכם על ידי מנתח פרטי בהסכם.
.3.2.2כל ניתוח אחר ,ובלבד שהוא לצורך ריפוי מחלה ,עד לסכום השווה ל 50%-מגובה ההשתתפות העצמית
הגבוהה ביותר שנקבעה ע"י "מושלם לעובד" לניתוח דומה המתבצע בבית חולים פרטי שבהסכם
על ידי מנתח פרטי בהסכם ,בהתאם לקביעת המנהל הרפואי של "מושלם לעובד".
סך ההחזר למוטב על פי פרק זה ועל פי פרק ג' לפוליסת "מושלם לעובד" לא יעלה בכל מקרה על
עלות הניתוח בפועל למוטב.
.3.3מוטב שעבר ניתוח על פי סעיף 3.1ע"י מנתח פרטי בהסכם ונזקק לאביזרים מושתלים -הכלולים בסל
השירותים בהתאם לחוק ביטוח בריאות -בבית חולים פרטי בהסכם ,ע"פ רשימה ( נספח ג' לפוליסת
"מושלם לעובד") ,ישלם בעבורם ויהיה זכאי להחזר מפלטינום לעובד בגובה 25%מעלותם בפועל ולא
17
יותר מ $ 1500-של ארה"ב בשנה קלנדרית (להסרת ספק ההחזר האמור יבוא בנוסף להחזר לו זכאי המוטב
על פי פוליסת "מושלם לעובד").
.3.4הכיסוי על פי סעיף 3.1יכלול אשפוז במחלקה שניה של בתי חולים פרטיים ,שכולל שימוש בחדר ניתוח,
שרות הרדמה (לרבות מרדים) ,בדיקות מעבדה ,שרותי הדמיה ותרופות ,אך לא כולל אביזרים מושתלים בבית
חולים ,למעט האמור בסעיף 3.3לעיל .מובהר בזאת ,כי סכום ההחזרים מ"מושלם לעובד" ומפלטינום
לעובד לא יעלה בשום מקרה על ההוצאה הישירה שהוציא המוטב בפועל עבור הניתוח עצמו.
3.5ההשתתפות של פלטינום לעובד בעלות הניתוחים ,לפי פרק זה ,מחליפה את ההשתתפות ,במידה שקיימת,
של שירותי בריאות כללית בסל הבסיסי (טופס )17ואינה באה בנוסף לה.
.4תנאי מוקדם לאחריות המבטח לפי פרק זה
המבטח יהיה אחראי לביצוע התשלומים ע"פ פרק זה ,בתנאי שביצוע הניתוח אושר מראש ע"י המנהל הרפואי
של התכנית.
.5תקופת אכשרה
תקופת האכשרה לזכאות לפי פרק זה :למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או הופסקה חברותם -
12חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות 3חודשים ,יהנה מפטור
מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
פרק ג' :חבילה לנשים בהריון
18
.1מקרה מזכה
מקרה מזכה הינו מצב בו אשה בהריון שהינה מוטבת בתוכנית פלטינום לעובד (כהגדרת המונח "מוטב"
בפוליסה זו) זקוקה לקבלת ייעוץ ,ביצוע בדיקה ו/או טיפול רפואי (והכל בקשר עם הריונה ו/או הלידה הצפויה),
אשר אינם נכללים בסל הבריאות הבסיסי ו/או בתוכנית "מושלם לעובד" ובלבד שאין מדובר בייעוץ/בדיקה/טיפול
שאינם קונבנציונליים (לרבות טיפולי הומאופתיה ו/או תרופות אלטרנטיביות).
על אף האמור ,תהיה מוטבת זכאית להחזר ,לפי פרק זה בגין שירותים שרכשה מספק שלא בהסדר ושמזכים אותה
בהחזר מ"מושלם לעובד" ,וזאת מעבר לסכום ההחזר המגיע לה מ"מושלם לעובד".
.2הכיסוי על-פי פרק זה
הסכום המרבי לו תהא זכאית המוטבת בגין קרות כל אחד מהמקרים העונים על הגדרתו של מקרה מזכה ,הינו
בשיעור של 75%מסך ההוצאה שהוציאה המוטבת בפועל עד לתקרה מצטברת של ₪ 2,500לכל תקופות
החברות בתוכנית.
לעניין זה" ,הוצאה בפועל" משמעה הוצאה שהוציאה המוטבת מכיסה בניכוי כל החזר/השתתפות שהמוטבת
קיבלה או זכאית לקבל מתוכנית "מושלם לעובד".
.3מיצוי זכאות
למען הסר ספק מובהר בזאת כי הזכאות לכיסוי על פי פרק זה תהיה לאחר מיצוי הזכאות בתוכנית "מושלם לעובד".
.4תקופת אכשרה
תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או הופסקה חברותם 9 -חודשים.
* מוטבת שבמועד תחילת ביטוח זה ,מבוטחת כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות 3חודשים ,תיהנה
מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
פרק ד' :השתתפות בעלות ניתוחים וטיפולים אסתטיים
.1הגדרות
בפרק זה יהיו למונחים להלן המשמעות המפורטת לצידם:
"מרפאות שבהסכם" -בתי חולים ,מרפאות או מכונים עימן התקשר או יתקשר המבטח בהסכם לצורך מתן
שירותים על-פי פרק זה .רשימת המרפאות כאמור תעודכן מעת לעת על-ידי המבטח.
.2מקרה מזכה
מקרה מזכה הינו ביצוע ניתוח או טיפול אסתטי ,שהמוטב אינו זכאי לו על פי חוק ביטוח בריאות ואשר כלול ברשימת
הניתוחים והטיפולים המפורטת בסעיף 3להלן ובתנאי שבוצע במרפאות שבהסכם.
מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח או הטיפול.
.3הכיסוי על-פי פרק זה
להלן סוגי הניתוחים ו/או הטיפולים האסתטיים הכלולים במסגרת הכיסוי על פי פרק זה .המוטב ישלם ישירות
למרפאה שבהסכם את ההשתתפות העצמית על פי ההסכם .רשימת ההשתתפויות העצמיות תופצנה למרפאות
המבטח ולמרפאות שבהסכם.
הסרות שיער
סוג הניתוח
פנים
אף
בית שחי/מפשעה
עפעף אחד
ידיים -אמה
זוג עפעפיים
ידיים -זרוע
מתיחת פנים או צוואר
ידיים -כף יד
מתיחת בטן
גב -תחתון
שאיבת שומן קטנה
גב -עליון
שאיבת שומן גדולה
טיפול להזעת יתר -בית שחי
טיפול להזעת יתר -כפות ידיים/רגליים
רגליים -שוק
רגליים -ירך
רגליים -כף רגל
עורף
בטן
חזה
.4תקופת אכשרה
תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או הופסקה חברותם 12 -חודשים.
* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד ,לפחות 3חודשים ,יהנה מפטור
מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד.
פרק ה' :השתתפות בעלויות הסעה באמבולנס
.1מקרה מזכה
מקרה מזכה הינו פינוי דחוף של מוטב למיון באמצעות אמבולנס (כולל נט"ן) ,שאושר על ידי משרד הבריאות,
לבית חולים ציבורי והמקרה לא הסתיים באשפוזו של המוטב.
מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד ביצוע הפינוי באמבולנס.
.2כיסוי על פי פרק זה
סכום הזכאות המרבי אותו ישלם המבטח בגין מקרה מזכה עפ"י פרק זה הינו 50%מההוצאה בפועל ולא יותר
מ ,₪ 300-ולכל היותר שלוש פעמים בשנה קלנדרית.
לעניין זה" ,הוצאה בפועל" ,משמעה הוצאה שהוציא המוטב מכיסו בניכוי כל החזר/השתתפות שהמוטב קיבל או
זכאי לקבל על פי חוק ביטוח בריאות או חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] ,התשנ"ה.1995-
.3תקופת אכשרה
תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או הופסקה חברותם 3 -חודשים.
פרק ו' -תרומת ביצית בחו"ל
.1מקרה מזכה:
מקרה מזכה הינו השגת תרומת ביצית בחו"ל לצורך ביצוע הפריה חוץ גופית עבור ילד ראשון ושני בחו"ל ,לרבות
בדיקת התורמת ,הכנתה ,השגת הביצית והחזרתה לנתרמת בחו"ל והכל בתנאי שלא מלאו למבוטחת 52שנים
במועד קרות המקרה המזכה ,כמפורט להלן ,ולבלבד שהתקיימו תנאי תקנות בריאות העם (הפריה חוץ גופית)
התשמ"ז.1987-
מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד ביצוע הפרמיה בחו"ל.
.2הכיסוי על פי פרק זה
סכום הזכאות המרבי בגין מקרה מזכרה על פי פרק זה הינו בשיעור 75%מההוצאה בפועל ,אך לא יותר מ ₪10,000-לילד.
.3תקופת אכשרה
תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים 3 -חודשים .למבוטחים שביטלו ו/או הופסקה חברותם 3 -חודשים.
פרק ז' :פיצוי בגין אשפוז
.1מקרה מזכה
מבוטחים אשר עברו ניתוח המכוסה על פי תנאי פוליסת "מושלם לעובד פלטינום" ,יפוצו בפיצוי מיוחד בגין אשפוז
מהיום ה 3-שלאחר הניתוח אך לא יותר מ 7-ימים ,בסך של ₪ 300לכל יום אשפוז.
19
03/2010
© Copyright 2024