פלטינום לעובד

‫כיסוי רפואי מורחב לכולם‬
‫‪2‬‬
‫מבוטחים יקרים שלום רב‪,‬‬
‫כולנו שואפים להעניק שקט נפשי וביטחון לנו ולמשפחתנו‪ .‬כולנו גם מבינים‬
‫את החשיבות הרבה של שמירה על בריאות טובה ואיתנה כאורח חיים‪.‬‬
‫לא לחינם כולנו אומרים‪“ :‬העיקר הבריאות"‪ ,‬ובשביל העיקר ‪ -‬שווה גם‬
‫להשקיע‪ .‬לכן אנו מביאים בפניכם את ביטוח פלטינום לעובד‪ ,‬הכולל‬
‫כיסוי רפואי מורחב‪ ,‬בתעריפים נמוכים במיוחד‪.‬‬
‫התוכנית כוללת סל הריון מורחב‪ ,‬ניתוחים וטיפולים אסתטיים‪ ,‬השתתפות‬
‫בניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל‪ ,‬הסעה באמבולנס‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫אנו מברכים אתכם על החלטתכם להצטרף לתוכנית פלטינום לעובד‬
‫ולהבטיח לכם ולמשפחותיכם שקט נפשי‪.‬‬
‫דקלה חברה לביטוח העמידה לרשותכם מוקד מידע בטלפון‪03-6145555 :‬‬
‫שלוחה ‪ ,1‬בנוסף למוקד שקיים באגודה השיתופית בטלפון‪,03-6061115 :‬‬
‫כך שתוכלו לקבל תשובות מיידיות על כל המידע הדרוש לכם‪.‬‬
‫אנו מאחלים לכם בריאות איתנה ומקווים שהביטוח יענה על צרכיכם‪.‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫פנינה פחימה‪ ,‬מנכ"ל‬
‫אבי קלר‪ ,‬מנכ"ל‬
‫פרוספר בן חמו‪ ,‬יו"ר‬
‫האגודה השיתופית‬
‫לעובדי שירותי בריאות כללית‬
‫דקלה חברה לביטוח בע"מ‬
‫ארגון עובדי‬
‫שרותי בריאות כללית‬
‫בהתאם להוראות המפקח על הביטוח‪ ,‬להלן סקירת תכנית הביטוח‪:‬‬
‫נושא‬
‫כללי‬
‫סעיף‬
‫שם הפוליסה‬
‫שם בעל הפוליסה‬
‫הכיסויים בפוליסה‬
‫משך תקופת הביטוח‬
‫תנאים לחידוש אוטומטי‬
‫המשכיות‬
‫תקופת אכשרה‬
‫תקופת המתנה‬
‫השתתפות עצמית‬
‫הצטרפות אופן הצטרפות‬
‫שינוי‬
‫תנאים‬
‫פרמיות‬
‫ביטול‬
‫חריגים‬
‫וסייגים‬
‫שינוי תנאי הפוליסה במהלך‬
‫תקופת הביטוח‬
‫גובה הפרמיה‬
‫תנאים‬
‫פלטינום לעובד‪.‬‬
‫האגודה השיתופית לעזרה הדדית‬
‫ולחיסכון של עובדי קופ"ח בע"מ‪.‬‬
‫ניתוחים פרטיים בחו"ל‪.‬‬
‫ניתוחים פרטיים בארץ‪.‬‬
‫סל הריון מורחב‪.‬‬
‫ניתוחים וטיפולים אסתטיים‪.‬‬
‫הסעה באמבולנס‪.‬‬
‫תרומת ביצית מחו"ל‪.‬‬
‫פיצוי בגין אשפוז‪.‬‬
‫המועד בו הצטרף המוטב לראשונה אך‬
‫לא לפני ‪ 01.06.2008‬ועד ‪31.05.2013‬‬
‫הביטוח יתחדש אוטומטית לתקופות‬
‫נוספות של ‪ 24‬חודשים נוספים אלא אם‬
‫הודיעה האגודה על אי חידוש ‪ 90‬ימים‬
‫לפני סיום תקופת הביטוח‪.‬‬
‫במקרה של הפסקת עבודה או במקרה שלא‬
‫חודשה התוכנית בתום תקופת ההסכם או‬
‫במקרה של גירושין או במקרה של פטירת‬
‫העובד או במקרה של יציאה לגמלאות‪,‬‬
‫המבוטח ו‪/‬או בני משפחתו רשאים‬
‫להמשיך באמצעות הכיסויים במקביל‬
‫לפלטינום ‪ -‬בשירותי בריאות כללית (ובתנאי‬
‫שהיו מבוטחים לפחות ‪ 24‬חודשים בביטוח)‪.‬‬
‫יש‪ .‬על פי כל פרק רלוונטי‪.‬‬
‫אין‪.‬‬
‫יש‪ .‬על פי כל פרק רלוונטי‪.‬‬
‫עובדים ובני משפחותיהם מצורפים‬
‫אוטומטית לביטוח תוך ‪ 60‬ימים מתחילת‬
‫עבודתם‪.‬‬
‫אין‪.‬‬
‫משפחה ילד עד גיל ‪25‬‬
‫יחיד‬
‫חינם‬
‫‪51.22‬‬
‫‪23.63‬‬
‫המדד הבסיסי להסכם ביטוח זה הוא מדד‬
‫מדד‬
‫המחירים לצרכן שפורסם ביום ‪15.4.2009‬‬
‫שינוי הפרמיה במהלך תקופת דמי הביטוח יותאמו אחת ל‪ 18 -‬חודשים‪,‬‬
‫על פי תוצאות הביטוח ועל פי ההסכם‪.‬‬
‫הביטוח‬
‫גובה ההתאמה לא יעלה על ‪ 25%‬כל פעם‪.‬‬
‫בפניה טלפונית אל האגודה השיתופית‬
‫תנאי ביטול הפוליסה ע"י‬
‫לקבלת טופס בקשה לביטול‪.‬‬
‫המבוטח‬
‫החרגה בגין מצב רפואי קיים סעיף ‪ 4‬תנאי מיוחד ‪ -‬פטור בגין מצב‬
‫רפואי קודם‪.‬‬
‫סייגים כלליים לאחריות‬
‫סעיף ‪ 3‬לחלק "סייגים וחריגים"‬
‫החברה‬
‫‪3‬‬
‫פירוט הכיסויים‪:‬‬
‫‪4‬‬
‫פירוט ותיאור הכיסויים בפוליסה שיפוי צורך‬
‫באישור‬
‫או‬
‫פיצוי המבטח‬
‫מראש‬
‫שיפוי חובה‬
‫ניתוחים פרטיים בארץ‪:‬‬
‫לקבל‬
‫מקרה מזכה הנו מצבו הבריאותי של‬
‫אישור‬
‫המוטב המחייב ביצוע ניתוח לו הוא זכאי‬
‫המבטח‬
‫על פי חוק הבריאות ואשר על פי בחירתו‬
‫מראש‬
‫של המוטב‪ ,‬יבוצע ע"י מנתח פרטי בבית‬
‫חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל‪.‬‬
‫המבטח ישלם לבית החולים ‪15%‬‬
‫מההשתתפות העצמית ע"פי ההסכם‪,‬‬
‫כפי שנקבע בפוליסת "מושלם לעובד"‪,‬‬
‫כמפורט בסעיף ‪ 3.1‬בפרק א' בפוליסה זו‪.‬‬
‫החזר על ניתוח בבית חולים פרטי ו‪/‬או‬
‫ע"י מנתח פרטי שאינו "ניתוח בהסכם"‪,‬‬
‫כמפורט בסעיפים ‪ 3.2.1‬ו‪ 3.2.2-‬בפרק א'‬
‫בפוליסה זו‪.‬‬
‫השתתפות בניתוחים פרטיים בחו"ל‪ :‬שיפוי חובה‬
‫לקבל‬
‫מקרה מזכה הנו ביצוע ניתוח אשר עפ"י‬
‫אישור‬
‫בחירתו של המוטב יבוצע בחו"ל ובתנאי‬
‫המבטח‬
‫שהצורך בביצוע הניתוח הוכר ואושר‬
‫מראש‬
‫מראש ע"י "מושלם לעובד" לפי פרק ג'‬
‫לפוליסת "מושלם לעובד" בעוד המוטב‬
‫שוהה בישראל‪ .‬מועד קרות המקרה‬
‫המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח‪.‬‬
‫הסכום המירבי שהמבטח ישלם בקרות‬
‫מקרה מזכה‪ ,‬בגין הוצאות רפואיות הינו‬
‫בסכום שלא יעלה על ‪ 200%‬מהמחירון‬
‫הדיפרנציאלי של משרד הבריאות כמפורט‬
‫בסעיף ‪ 3.1‬לפרק ב' בפוליסה זו‪.‬‬
‫החזר הוצאות הטסה באם נפטר חו"ח‬
‫המוטב בעת שהותו‪/‬אשפוזו בחו"ל‪ ,‬עד‬
‫‪ 8,000‬דולר‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 3.5‬לפרק‬
‫ב' בפוליסה זו‪.‬‬
‫שיפוי חובה‬
‫חבילה לנשים בהריון‪:‬‬
‫לקבל‬
‫מקרה מקרה מזכה הינו מצב בו אישה‬
‫אישור‬
‫בהריון זקוקה לקבלת ייעוץ‪ ,‬ביצוע בדיקה‬
‫המבטח‬
‫ו‪/‬או טיפול רפואי (והכל בקשר עם ההריון‬
‫מראש‬
‫ו‪/‬או הלידה הצפויה)‪ ,‬אשר אינם נכללים‬
‫בסל הבריאות הבסיסי ו‪/‬או בתכנית‬
‫מושלם לעובד ובלבד שאין מדובר בייעוץ‪/‬‬
‫בדיקה‪ /‬טיפול שאינם קונבנציונליים‪.‬‬
‫סכום מירבי לו זכאית המוטבת בגין קרות‬
‫מקרה מזכה הינו בשיעור של ‪ 75%‬מסך‬
‫ההוצאה ועד תקרה מצטברת של ‪.₪ 2,500‬‬
‫ממשק עם קיזוז‬
‫סל הבסיס תגמולים‬
‫ו‪/‬או השב"ן‪ :‬מביטוח אחר‬
‫רובד ביטוחי‬
‫ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי‬
‫וביטוח מוסף‪ .‬ביטוח בהתאם‬
‫לסעיף ‪10.6‬‬
‫בפרק "הוראות‬
‫ותנאים כלליים"‪.‬‬
‫ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי‬
‫וביטוח מוסף‪ .‬ביטוח בהתאם‬
‫לסעיף ‪10.6‬‬
‫בפרק "הוראות‬
‫ותנאים כלליים"‪.‬‬
‫ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי‬
‫וביטוח מוסף‪ .‬ביטוח בהתאם‬
‫לסעיף ‪10.6‬‬
‫בפרק "הוראות‬
‫ותנאים כלליים"‪.‬‬
‫פירוט ותיאור הכיסויים בפוליסה שיפוי צורך‬
‫באישור‬
‫או‬
‫פיצוי המבטח‬
‫מראש‬
‫השתתפות בעלות ניתוחים וטיפולים שיפוי חובה‬
‫לקבל‬
‫אסתטיים‪:‬‬
‫אישור‬
‫מקרה מזכה הנו ביצוע ניתוח או טיפול‬
‫המבטח‬
‫אסתטי‪ ,‬שהמוטב אינו זכאי לו לפי חוק‬
‫מראש‬
‫בריאות ואשר כלול ברשימת הניתוחים‬
‫והטיפולים המפורטת בסעיף ‪ 3‬בפרק‬
‫ד' בפוליסה זו ובתנאי שבוצע במרפאות‬
‫שבהסכם‪.‬‬
‫המוטב ישלם ישירות למרפאה שבהסכם‬
‫את ההשתתפות העצמית לפי ההסכם‪.‬‬
‫השתתפות בעלויות הסעה באמבולנס‪ :‬שיפוי חובה‬
‫לקבל‬
‫פינוי דחוף של המוטב למיון באמבולנס‪,‬‬
‫אישור‬
‫שאושר ע"י משרד הבריאות‪ ,‬לבית חולים‬
‫המבטח‬
‫ציבורי והמקרה לא הסתיים באשפוזו של‬
‫מראש‬
‫המוטב‪.‬‬
‫סכום הזכאות הינו ‪ 50%‬מההוצאה בפועל‬
‫עד ‪ ₪ 300‬ולא יותר מ‪ 3-‬פעמים בשנה‬
‫קלנדרית‪.‬‬
‫שיפוי חובה‬
‫תרומת ביצית מחו"ל‪:‬‬
‫לקבל‬
‫השגת תרומת ביצית בחו"ל לצורך ביצוע‬
‫אישור‬
‫הפריה חוץ גופית עבור ילד ראשון ושני‬
‫המבטח‬
‫בחו"ל‪ ,‬לרבות בדיקת התורמת‪ ,‬הכנתה‪,‬‬
‫מראש‬
‫השגת הביצית והחזרתה לנתרמת בחול‪,‬‬
‫בתנאי שלא מלאו למוטבת ‪ 52‬שנים‪,‬‬
‫ובתנאי שהתקיימו תקנות בריאות העם‪,‬‬
‫כמפורט בסעיפ ‪ 1‬בפרק ו' בפוליסה זו‪.‬‬
‫סכום הזכאות המירבי בשיעור של ‪75%‬‬
‫מההוצאה בפועל ועד ‪ ₪ 10,000‬לילד‪.‬‬
‫ממשק עם קיזוז‬
‫סל הבסיס תגמולים‬
‫ו‪/‬או השב"ן‪ :‬מביטוח אחר‬
‫רובד ביטוחי‬
‫ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי‬
‫וביטוח מוסף‪ .‬ביטוח בהתאם‬
‫לסעיף ‪10.6‬‬
‫בפרק "הוראות‬
‫ותנאים כלליים"‪.‬‬
‫ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי‬
‫וביטוח מוסף‪ .‬ביטוח בהתאם‬
‫לסעיף ‪10.6‬‬
‫בפרק "הוראות‬
‫ותנאים כלליים"‪.‬‬
‫ביטוח תחליפי יש קיזוז תגמולי‬
‫וביטוח מוסף‪ .‬ביטוח בהתאם‬
‫לסעיף ‪10.6‬‬
‫בפרק "הוראות‬
‫ותנאים כלליים"‪.‬‬
‫התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים המפורטים בפוליסה‬
‫‪5‬‬
‫מה בחוברת?‬
‫‪6‬‬
‫‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪11‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫ניתוחים פרטיים בחו"ל‬
‫ניתוחים פרטיים בארץ‬
‫סל הריון מורחב‬
‫ניתוחים וטיפולים אסתטיים‬
‫הסעה באמבולנס‬
‫תרומת ביצית מחו"ל‬
‫פיצוי בגין אשפוז‬
‫תעריפים לתוכנית הפלטינום לעובד‬
‫איך מקבלים החזר?‬
‫פוליסת פלטינום לעובד ‪ -‬רובד שני ל"מושלם לעובד"‬
‫מוקד שירות הלקוחות של "מושלם לעובד" פלטינום‬
‫אנו ב"פלטינום לעובד" מעמידים לרשותכם מוקד שירות לקוחות מתקדם ביותר‪,‬‬
‫המאויש על ידי נציגי שירות‪ .‬בטלפון אחד נעניק לכם תשובות מהירות‪ ,‬ברורות‬
‫ואדיבות כמובן‪ ,‬במגוון נושאים‪:‬‬
‫• דרכי ההצטרפות וההרשמה לתוכנית‪.‬‬
‫• השירותים מהם תוכלו ליהנות במסגרת התוכנית‪.‬‬
‫• בירור גביה‪.‬‬
‫• אופן הגשת התביעות‪.‬‬
‫• טיפול בתלונות והצעות לשיפור‪.‬‬
‫מספר הטלפון לפניות ‪03-6145555 -‬‬
‫ניתוחים פרטיים בחו"ל‬
‫מוטבי פלטינום לעובד‪ ,‬המבקשים לעבור בחו"ל ניתוח הנכלל‬
‫ברשימת הניתוחים של "מושלם לעובד"‪ ,‬או ניתוח אחר הכלול‬
‫בסל הבריאות בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬יזכו להשתתפות‬
‫בהוצאות‪ .‬זאת‪ ,‬בכפוף לכך שהניתוח אושר מראש על ידי "מושלם‬
‫לעובד" בעת שהמוטב שהה בישראל ובכך שהניתוח מתבצע תוך‬
‫אשפוז מלא‪.‬‬
‫התוכנית כוללת את הכיסויים הבאים‪:‬‬
‫ •פלטינום לעובד ישתתף במימון ההוצאות הרפואיות של המוטב‬
‫בסכום של עד ‪ 200%‬מהמחירון הדיפרנציאלי של משרד הבריאות‬
‫עבור ההוצאות הרפואיות הקשורות בביצוע של אותו ניתוח‪ ,‬בבית‬
‫חולים כללי בישראל‪ .‬במקרים בהם לא נקבע מחיר מחירון של‬
‫משרד הבריאות לניתוח המבוקש שביצע המוטב‪ ,‬ישולמו עד ‪200%‬‬
‫ממכפלת מחיר יום אשפוז כפי שנקבע ע"י משרד הבריאות מעת‬
‫לעת ובהתאם למספר ימי האשפוז שהתקיימו בפועל‪.‬‬
‫ •מוטב שעבר ניתוח שכזה ונזקק להטסה רפואית לצורך ביצוע‬
‫הניתוח‪ ,‬יהיה זכאי להחזר הוצאות עבור ההטסה הרפואית‪ ,‬עד‬
‫לסכום של ‪.$10,000‬‬
‫ •מוטב שעבר ניתוח שכזה ונזקק לאביזר מושתל לצורך ביצוע‬
‫הניתוח‪ ,‬יהיה זכאי להחזר ההוצאות הישירות שהוציא עבור האביזר‪,‬‬
‫עד לסכום של ‪.$5,000‬‬
‫ •מוטב שעבר ניתוח שכזה יהיה זכאי להחזר הוצאות שהייה בחו"ל‬
‫עבור אדם אחד שנלווה אליו בעת השהות בחו"ל‪ ,‬וזאת אך ורק אם‬
‫תקופת האשפוז לאחר הניתוח תעלה על ‪ 10‬ימים‪ .‬פלטינום לעובד‬
‫תכסה את הוצאות השהייה של המלווה לכל תקופת האשפוז‪ ,‬החל‬
‫מיום האשפוז ה‪ 11-‬ואילך‪ .‬סכום ההשתתפות העצמית לא יעלה‬
‫על ‪ $120‬ארה"ב ליום‪ .‬וזאת לתקופה של עד ‪ 45‬ימים (בסה"כ‬
‫‪.)$5,400‬‬
‫ •אם נפטר חס וחלילה המוטב בעת שהותו בחו"ל במהלך תקופת‬
‫האשפוז או בתוך תקופה שלא תעלה על ‪ 7‬ימים מיום שחרורו‬
‫מבית החולים בחו"ל‪ ,‬תהיה זכאית משפחתו להחזר הוצאות הטסת‬
‫הגופה‪ ,‬עד לסכום של ‪.$8,000‬‬
‫בכיסויים אלו לא נכללים‪ :‬ניתוחים אסתטיים‪ ,‬ניתוחים במסגרת‬
‫ניסוי קליני‪ ,‬השתלת איברים‪ ,‬ניתוחי שיניים וחניכיים וטיפולים‬
‫וניתוחים הקשורים לפוריות‪ ,‬אי פוריות ולידה‪.‬‬
‫תקופת האכשרה לזכאות‪ :‬למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או‬
‫הופסקה חברותם ‪ 24 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות‬
‫‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫ניתוחים פרטיים בארץ‬
‫‪8‬‬
‫כמוטבי פלטינום לעובד‪ ,‬באפשרותכם לשלם השתתפות עצמית‬
‫בלבד‪ ,‬נמוכה במיוחד‪ ,‬עבור ניתוחים הנכללים ברשימת הניתוחים‬
‫של "מושלם לעובד"‪ ,‬או ניתוחים אחרים הכלולים בסל הבריאות‬
‫בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬הנערכים תוך אשפוז מלא‪.‬‬
‫הניתוחים מתבצעים על ידי בכירי המנתחים בישראל‪ ,‬בבתי החולים‬
‫המובילים בישראל‪.‬‬
‫התוכנית כוללת את הכיסויים הבאים‪:‬‬
‫ •מוטבי פלטינום לעובד המבקשים לעבור ניתוח מתוך הרשימה‬
‫שבהסכם‪ ,‬יוכלו לבחור בית חולים פרטי שבהסכם ומנתח פרטי‬
‫שבהסכם‪ ,‬עבור תשלום של ‪ 15%‬בלבד מדמי ההשתתפות העצמית‪,‬‬
‫כפי שמופיעה בפוליסת "מושלם לעובד" לסוג ניתוח זה‪.‬‬
‫ •מוטבי פלטינום לעובד המבקשים לעבור ניתוח בבית חולים‬
‫פרטי ו‪/‬או על ידי מנתח פרטי שאינו בהסכם‪ ,‬יקבלו החזר בגובה‬
‫‪ 50%‬מדמי ההשתתפות העצמית הגבוהה ביותר שנקבעה ע"י‬
‫"מושלם לעובד" לסוג ניתוח כזה‪ ,‬המבוצע בבית חולים פרטי‬
‫שבהסכם על ידי מנתח פרטי בהסכם‪ .‬זאת בנוסף להחזר המגיע‬
‫ממושלם לעובד‪.‬‬
‫ •מוטבים אשר עברו ניתוח בהסכם על ידי מנתח פרטי שבהסכם‬
‫בבתי חולים שבהסכם ונזקקו לאביזרים מושתלים הכלולים בסל‬
‫השירותים בהתאם לחוק ביטוח בריאות בבית חולים פרטי שבהסכם‪,‬‬
‫מתוך רשימת האביזרים המופיעה בפוליסת "מושלם לעובד"‪,‬‬
‫יהיו זכאים להחזר מפלטינום לעובד בגובה ‪ 25%‬מעלותם בפועל‬
‫ולא יותר מ‪ $1500-‬בשנה קלנדרית‪ ,‬זאת בנוסף להחזר לו הם זכאים‬
‫על פי פוליסת "מושלם לעובד"‪.‬‬
‫תקופת האכשרה לזכאות‪ :‬למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או‬
‫הופסקה חברותם ‪ 12 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות‬
‫‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫סל הריון מורחב‬
‫תוכנית הפלטינום לעובד מאפשרת לנשים הרות המבקשות‬
‫להיעזר בייעוצים‪ ,‬בדיקות וטיפולים רפואיים על פי בחירתן‪ ,‬אשר‬
‫אינם נכללים בסל הבריאות הבסיסי ו‪/‬או בתוכנית "מושלם לעובד"‪,‬‬
‫לקבל החזר כספי בגובה של ‪ 75%‬מההוצאה‪ .‬זאת‪ ,‬עד לסכום מצטבר‬
‫של ‪ ₪2,500‬לכל תקופות החברות בתוכנית ובנוסף לסכום ההחזר‬
‫המגיע מ"מושלם לעובד"‪.‬‬
‫תקופת האכשרה לזכאות‪ :‬למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או‬
‫הופסקה חברותם ‪ 9 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות‬
‫‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫תקופות האכשרה והתנאים המחייבים בהתאם לפוליסת מושלם לעובד‬
‫ופלטינום לעובד‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫ניתוחים וטיפולים אסתטיים‬
‫מוטבי פלטינום לעובד המעוניינים לעבור ניתוחים ו‪/‬או טיפולים‬
‫אסתטיים הכלולים בתוכנית‪ ,‬בכללית אסתטיקה וברשת מרפאות‬
‫פרופורציה ישלמו השתתפות עצמית נמוכה במיוחד‪.‬‬
‫ניתוחים אסתטיים (מחירים לדוגמא)‬
‫סוג ניתוח‪/‬טיפול‬
‫אף‬
‫עפעף אחד‬
‫זוג עפעפיים‬
‫מתיחת פנים או צוואר‬
‫מתיחת בטן‬
‫טיפול להזעת יתר ‪ -‬בית שחי‬
‫טיפול להזעת יתר ‪ -‬כפות ידיים‪/‬רגליים‬
‫‪10‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫מוטב פלטינום לעובד‬
‫‪₪ 5,500‬‬
‫‪₪ 4,765‬‬
‫‪₪ 8,100‬‬
‫‪₪ 16,000‬‬
‫‪₪ 14,000‬‬
‫‪₪ 2,684‬‬
‫‪₪ 2,500‬‬
‫מוטב פלטינום לעובד זכאי ל‪ 30%-‬הנחה מההשתתפות‬
‫העצמית עבור הטיפול השני ברשת פרופורציה בלבד‬
‫תקופת האכשרה לזכאות‪ :‬למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או‬
‫הופסקה חברותם ‪ 12 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות‬
‫‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫פירוט כל סוגי הניתוחים והטיפולים מצוי בפוליסה בעמוד ‪.17‬‬
‫ניתן לקבל מידע מפורט בכל עת בכללית אסתטיקה ‪ *2829‬וברשת מרפאות‬
‫פרופורציה ‪*5599‬‬
‫הסעה באמבולנס‬
‫מוטב פלטינום לעובד שנזקק לפינוי דחוף באמצעות אמבולנס בעל‬
‫רישיון‪ ,‬לחדר מיון בבית חולים ציבורי (כולל ניידת טיפול נמרץ)‪ ,‬זכאי‬
‫לקבל החזר כספי בגובה ‪ 50%‬מההוצאה בפועל עד ‪ ,₪300‬שלוש‬
‫פעמים בשנה קלנדרית‪ .‬זאת‪ ,‬במידה והמוטב לא אושפז ורק אם המוטב‬
‫אינו זכאי לקבל החזר מלא על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬
‫תקופת האכשרה לזכאות‪ :‬למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או‬
‫הופסקה חברותם ‪ 6 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות‬
‫‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫תרומת ביצית מחו"ל‬
‫תוכנית הפלטינום לעובד מאפשרת לנשים שלא מלאו להם ‪ 52‬שנים‬
‫לעבור הפריה חוץ גופית עבור ילד ראשון ושני בחו"ל‪ .‬סכום הזכאות‬
‫המרבי בגין מקרה זה הינו בשיעור ‪ 75%‬מההוצאה בפועל בחו"ל‪ ,‬אך‬
‫לא יותר מ‪ ₪10,000-‬לכלל הנסיונות עבור הולדת ילד‪.‬‬
‫תקופת האכשרה לזכאות‪ :‬למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או‬
‫הופסקה חברותם ‪ 12 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות‬
‫‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫פיצוי בגין אשפוז‬
‫תוכנית הפלטינום מאפשרת למוטבים אשר עברו ניתוח המכוסה על‬
‫פי תנאי "מושלם לעובד" פיצוי מיוחד בגין אשפוז העולה על ‪ 3‬ימים‬
‫ועד ל‪ 7-‬ימי אשפוז בסך ‪ ,₪300‬לכל יום אשפוז מיום הניתוח‪.‬‬
‫תקופת האכשרה לזכאות‪ :‬למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או‬
‫הופסקה חברותם ‪ 3 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות‬
‫‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫טבלת מחירים לשירותי "מושלם לעובד פלטינום"‬
‫התעריפים הינם בנוסף לתעריפי תוכנית הזהב ("מושלם לעובד")‬
‫עובד‬
‫‬
‫עובד‬
‫משפחה‬
‫ילד עד גיל ‪25‬‬
‫‪₪ 23.63‬‬
‫‪₪ 51.22‬‬
‫חינם‬
‫התשלום החודשי נכון ל‪ ,05/2009-‬על פי מדד המחירים לצרכן שפורסם ב‪,15.04.2009-‬‬
‫ומתעדכן נכון לעליית המדד‪ ,‬בכפוף לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫איך מקבלים החזר?‬
‫‪12‬‬
‫לבקשת החזר בגין השירותים הרפואיים המוצעים במסגרת התוכנית‪ ,‬יש‬
‫לצרף את המסמכים המפורטים‪ ,‬בהתאם לפרק הנדרש‪:‬‬
‫‪ .1‬ניתוחים פרטיים בחו"ל‬
‫ •חשבוניות מקוריות ‪ +‬קבלות מקוריות‬
‫ •דו"ח רפואי מבית חולים בחו"ל המעיד על ביצוע הניתוח‪/‬טיפול‬
‫ •יש לוודא כי החשבוניות והדוחות יהיו באנגלית או מתורגמים‬
‫לאנגלית‪/‬עברית באופן רשמי‬
‫ •טפסי הגשת תביעה הכוללים‪ :‬פרטים דמוגרפיים‪ ,‬טופס הצהרה‬
‫על ביטוחים נוספים וטופס ויתור על סודיות רפואית‬
‫‪ .2‬ניתוחים פרטיים בארץ‬
‫ניתוח פרטי‬
‫ •חשבונית מקורית ‪ +‬קבלה מקורית בגין שכר מנתח‬
‫ •חשבונית מקורית ‪ +‬קבלה מקורית בגין שכר בית חולים‬
‫ •גיליון ניתוח ומכתב שחרור‬
‫ •במקרים בהם בוצעה בדיקה פתולוגית‪ ,‬יש לצרף את דו"ח הפתולוגיה‬
‫אביזרים מושתלים בניתוח שבהסכם‬
‫ •חשבונית מקורית ‪ +‬קבלה מקורית‬
‫ •גיליון ניתוח ומכתב שחרור‬
‫‪ .3‬סל הריון מורחב‬
‫ •חשבונית מקורית ‪ +‬קבלה מקורית‬
‫‪ .4‬ניתוחים וטיפולים אסתטיים‬
‫ •בטרם ביצוע הפעולה יש לפנות לספקים שבהסדר‪:‬‬
‫ •כללית אסתטיקה ‪*2829 -‬‬
‫ •פרופורציה ‪*5599 -‬‬
‫‪ .5‬הסעה באמבולנס‬
‫ •חשבונית מקורית ‪ +‬קבלה מקורית‬
‫ •מכתב שחרור מהמיון‬
‫‪ .6‬תרומת ביצית לחו"ל‬
‫ •אישור מראש‬
‫ •חשבונית מקורית ‪ +‬קבלה מקורית‬
‫ •דו"ח שחרור המציין תאריך החזרת עוברים בחו"ל‬
‫ •המלצת רופא מומחה לפריון המאשרת את הצורך בטיפול‬
‫ •צילום ספח תעודת זהות‬
‫את כל המסמכים יש לשלוח לדקלה חברה לביטוח בכתובת‪:‬‬
‫מגדלי בסר ‪ ,2‬בן גוריון ‪ ,1‬בני ברק‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ ,888‬מיקוד ‪51108‬‬
‫פוליסת פלטינום לעובד ‪ -‬רובד שני ל"מושלם לעובד"‬
‫לחברי האגודה השיתופית לעזרה הדדית ולחיסכון של עובדי קופת חולים בע"מ‪ ,‬עמיתי שירות בריאות כללית‬
‫ובני משפחותיהם‪.‬‬
‫הוראות ותנאים כללים המתייחסים לכל פרקי הפוליסה ("חלק כללי")‬
‫‪ .1‬מבוא‬
‫‪ 1.1‬פוליסה זאת מעידה כי תמורת תשלום דמי הביטוח ובכפיפות לתנאים ולהוראות ולחריגים המפורטים להלן‪,‬‬
‫תשלם דקלה חברה לביטוח בע"מ (להלן‪-‬החברה) למוטב תגמולי ביטוח בגין מקרי ביטוח כמפורט בפוליסה זאת‪.‬‬
‫הכיסויים לפי פוליסה זאת הינם הכיסויים המשלימים לסל שירותי הבריאות לפי חוק הבריאות‪.‬‬
‫‬
‫‪ .1.2‬להלן חלק מהסעיפים הרלבנטיים בחוק ביטוח בריאות לגבי תכניות לשירותי בריאות נוספים‪:‬‬
‫‪ .1.2.1‬סעיף ‪( 10‬ב) (‪ )2‬לחוק ביטוח בריאות‪:‬‬
‫"המבטח רשאי לשנות‪ ,‬מעת לעת‪ ,‬את זכויות המוטבים בתכנית ואת תשלומי המוטבים"‬
‫‬
‫‪ .1.2.2‬סעיף ‪( 10‬ג) לחוק ביטוח בריאות‪:‬‬
‫"(‪ )1‬דקלה תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית‪ ,‬ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי‪,‬‬
‫‬
‫ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו‪ ,‬למעט תקופות אכשרה‬
‫סבירות‪ ,‬שייקבעו לגבי כלל המוטבים בתכנית לענין מתן שירותים שונים במסגרתה‪ ,‬ובלבד שלא‬
‫תיקבע תקופת אכשרה‪ ,‬כאמור לענין שירותים שהיו כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה‬
‫לגבי מי שהיה חבר בקופה והצטרף לתכנית לא יאוחר משנה אחת אחרי השינוי בסל השירותים‬
‫והתשלומים של הקופה;‬
‫(‪ )2‬הקופה רשאית לקבוע‪ ,‬לענין תקופות אכשרה כאמור בפסקה (‪ ,)1‬הוראות שונות לגבי מעבר‬
‫‬
‫מתכנית של קופה אחרת"‪.‬‬
‫‪ .1.2.3‬סעיף ‪( 10‬ד) לחוק ביטוח בריאות‪:‬‬
‫"בכפוף לאמור בסעיף קטן (ג)‪ ,‬קופת חולים לא תפלה בין מוטבים בתכנית‪ ,‬בין בעת ההצטרפות‬
‫‬
‫אליה ובין במתן השירותים במסגרתה"‪.‬‬
‫‪ .1.2.4‬סעיף ‪( 10‬ה) לחוק ביטוח בריאות‪:‬‬
‫"מחיר התכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל‪ ,‬ללא תלות במספר שנות החברות בתכנית‪ ,‬או במצבו‬
‫‬
‫הבריאותי או הכלכלי של המוטב"‪.‬‬
‫‪ .1.2.5‬סעיף ‪ 21‬לחוק ביטוח בריאות‪:‬‬
‫"(א) קופת חולים תיתן לכל מי שהיא אחראית כלפיו‪ ,‬כאמור בסעיף ‪(3‬ג) את כל שירותי הבריאות שלהם‬
‫‬
‫הוא זכאי לפי חוק זה‪ ,‬בין בעצמה ובין באמצעות נותני שירותים‪ ,‬ללא כל אפליה ולא תתנה מתן שירותים‬
‫הכלולים בסל השירותים שלה בהצטרפות או בחברות בתכנית לשירותים נוספים לפי סעיף ‪.10‬‬
‫(ב) אי תשלום או פיגור בתשלום דמי ביטוח בריאות לא יפטרו את קופת החולים מחובתה לתת את‬
‫‬
‫שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות"‪.‬‬
‫‪ .2‬הגדרות‬
‫לפוליסה זאת יהיו למונחים הבאים ההגדרות שבצידם‪:‬‬
‫‪" .2.1‬בקשת הצטרפות" ‪ -‬בקשה להצטרפות לפוליסה‪ ,‬אשר הוגשה ע"י המוטב שהינו "מושלם לעובד" עבורו‬
‫ו‪/‬או עבור ילדיו שהינם מוטבים ב"מושלם לעובד" ונמצא תחת אפוטרופסותו‪.‬‬
‫‪" .2.2‬הודעת הצטרפות" ‪ -‬דף ובו מפורטים פרטי המוטב‪ ,‬מועדי הצטרפות‪ ,‬מדד הבסיס‪ ,‬דמי ההשתתפות‬
‫הראשונים וכל פרט אחר שיש לציינו בכתב והוא מהווה גם אישור הצטרפות לתוכנית‪.‬‬
‫‪" .2.3‬התוכנית" או פלטינום לעובד ‪ -‬פוליסה לשירותי בריאות נוספים רובד שני‪ ,‬בהתאם להוראות פוליסה‬
‫זו‪ ,‬ששמה "פלטינום מושלם לעובד"‪.‬‬
‫‪" .2.4‬קופ"ח" ‪ -‬שירותי בריאות כללית‪.‬‬
‫‪" .2.5‬המבוטח" ‪ -‬אגודה שיתופית לעזרה הדדית ולחיסכון של עובדי קופת חולים בע"מ (להלן‪" :‬האגודה")‬
‫‪" .2.6‬חברי האגודה" ‪ -‬כל מי שהינו חבר אגודה‪ ,‬ובלבד שהפרמיות בגינו משולמות לחברה כסדרן‪.‬‬
‫‪" .2.7‬מוטב" ‪ -‬חבר‪/‬ת האגודה בן‪/‬ת זוגו וילדיו עד גיל ‪ 25‬שהם חברי קופ"ח המצורפים לפוליסה על פי התנאים‬
‫שלהלן‪.‬‬
‫‪" .2.8‬חבר קופ"ח" ‪ -‬מוטב אשר הינו חבר קופ"ח על פי הכללים הקבועים בחוק הבריאות‪.‬‬
‫‪" .2.9‬מקרה הביטוח" ‪ -‬מערכת עובדות ונסיבות כמתואר בכל פרק מפרקי הפוליסה אשר בהתקיימה מקנה‬
‫למוטב זכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה‪.‬‬
‫‪" .2.10‬ועדת ערר" ‪ -‬ועדה המורכבת מרופא ו‪/‬או נציג האגודה ו‪/‬או מרופא נציג החברה‪.‬‬
‫‪" .2.11‬סכום הביטוח" ‪ -‬הסכום המרבי אותו תחוייב החברה לשלם בגין מקרה ביטוח אחד‪.‬‬
‫‪" .2.12‬מדד" ‪ -‬מדד המחירים לצרכן הכולל ירקות ופירות המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪ ,‬או‬
‫בהעדר פרסום כזה מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיביא במקומה‪.‬‬
‫‪" .2.13‬חוק הביטוח" ‪ -‬חוק חוזה הביטוח תשמ"א‪.1981-‬‬
‫‪" .2.14‬חוק הבריאות" ‪ -‬חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד‪.1994-‬‬
‫‪" .2.15‬ניתוח" ‪ -‬פעולה פולשנית‪-‬חדירתית (‪ )Invasive Procedure‬החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה‬
‫ו‪/‬או פגיעה ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח‪.‬‬
‫במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות‪-‬חודרניות‪ ,‬כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר‪ ,‬לאבחון‬
‫‬
‫או לטיפול‪ ,‬וכן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית‪ ,‬צנתור‪ ,‬אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על‬
‫ידי גלי קול‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪" .2.16‬ניתוח אלקטיבי" ‪ -‬ניתוח שהצורך בו היה צפוי‪ ,‬ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים‪ ,‬לצורך ביצוע‬
‫הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף‪ ,‬אלא שהמבוטח הופנה לניתוח על ידי רופא‬
‫מומחה ממרפאה (לרבות מרפאת חוץ של בית החולים)‪.‬‬
‫‪" .2.17‬השתלה" ‪ -‬כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬וכל שילוב ביניהם‪,‬‬
‫והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם‪ ,‬או השתלה של מח עצמות‬
‫מתורם אחר בגוף המבוטח‪.‬‬
‫השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי‪ ,‬בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל‪.‬‬
‫‬
‫במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר‪ ,‬יחשב הדבר כמקרה‬
‫ביטוח אחד‪.‬‬
‫‪" .2.18‬שתל" ‪ -‬כל אביזר‪ ,‬איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי‪ ,‬או איבר מלאכותי‪ ,‬מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים‬
‫או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח (כגון‪ :‬עדשה‪ ,‬פרק ירך‬
‫וכו')‪ ,‬למעט תותבת שיניים‪ ,‬שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה (כמפורט בסעיף ‪ 2.15‬לעיל)‪.‬‬
‫‪ .2.19‬הגדרות לתנאי מיוחד ‪ -‬פטור מאחריות בגין מצב רפואי קודם‪:‬‬
‫‪ .2.19.1‬מצב רפואי קודם ‪ -‬מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪,‬‬
‫לרבות בשל מחלה או תאונה‪ ,‬לעניין זה "אובחנו במבוטח" ‪ -‬בדרך של אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או‬
‫בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫‪ .2.19.2‬סייג בשל מצב רפואי קודם ‪ -‬סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו‪ ,‬או המפחית‬
‫את חבות המבטח או את היקף הכיסוי‪ ,‬בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל‬
‫של מצב רפואי קודם‪ ,‬ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬
‫‪ .3‬סייגים וחריגים‬
‫החברה לא תהא אחראית ולא תהיה חייבת לשלם תגמולי ביטוח כולם או במקצתם‪ ,‬על פי אחד או יותר מפרקי‬
‫הפוליסה‪ ,‬בכל הנובע במישרין או בעקיפין מאחד המקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ .3.1‬מקרה הביטוח אירע לאחר תום תקופת הביטוח למעט אם צוין במפורש אחרת בפוליסה‪ ,‬כמו כן הכיסוי‬
‫הביטוחי לא יינתן אם מקרה הביטוח כולל טיפול רפואי שבוצע לפני מועד תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .3.2‬מקרה הביטוח נגרם עקב ניסיון התאבדות‪ ,‬פגיעה עצמית מכוונת‪ ,‬אלכוהוליזם או שימוש באלכוהול‪ ,‬שימוש‬
‫בסמים או התמכרות להם‪ ,‬למעט אם השימוש בסמים נעשה לפי הוראות רופא שלא לצורך גמילה‪ ,‬במקרה‬
‫של נטילת אדולן‪ ,‬בין לפי אישור רפואי ובין אם לא‪.‬‬
‫‪ .3.3‬תסמונת כשל חיסוני נרכש ‪( AIDS‬איידס) על כל צורותיה או כל תסמונת דומה הנגרמת ע"י מיקרואורגניזם‬
‫מסוג זה‪ ,‬לרבות מוטציות ווריאציות‪.‬‬
‫‪ .3.4‬מקרה הביטוח נגרם מביקוע גרעיני או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי או פעולה מלחמתית או פעולה‬
‫צבאית או פעולת טרור או פעולת איבה או פיגוע חבלני‪ ,‬קרינת רנטגן או קרינה מיננת‪ ,‬תחליפים גרעיניים‬
‫ופסולת גרעינית‪.‬‬
‫‪ .3.5‬מקרה הביטוח נגרם מתאונת עבודה ו‪/‬או שירות צבאי (מילואים‪ ,‬סדיר או קבע) חריג זה לא יחול אם המבוטח‬
‫זקוק לניתוח אלקטיבי שהינו תוצאה של האמור לעיל‪ ,‬ואשר אינו מכוסה ע"י כל גורם אחר‪ ,‬לרבות‪ ,‬ביטוח‬
‫לאומי‪ ,‬קופת חולים‪ ,‬צה"ל או משרד הביטחון‪.‬‬
‫‪ .3.6‬מקרה הביטוח נגרם בישראל מתאונת דרכים המכוסה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים‪ ,‬התשל"ה‪.1976-‬‬
‫הסייג לחריג ‪ 3.5‬דלעיל ‪ -‬יחול גם על חריג זה‪.‬‬
‫‪ .3.7‬מקרה הביטוח ארע לפני תום תקופת האכשרה‪.‬‬
‫‪ .3.8‬עיסוק בספורט מקצועי או בטיסה ארעית‪ ,‬למעט טיסה בקו תעופה רגיל‪.‬‬
‫‪ .3.9‬תנאי מוקדם לזכות לקבלת תגמולי ביטוח על כל פרקי הפוליסה‪ ,‬כי המוטב עבר תקופת אכשרה‪" .‬תקופת‬
‫אכשרה" פרושה תקופה רצופה של ‪ 90‬יום המתחילה לגבי כל מוטב במועד בו החל לראשונה הביטוח‬
‫ובסיומה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי הפוליסה‪ .‬תקופת האכשרה תחול לגבי כל מוטב פעם אחת בתקופות‬
‫ביטוח רצופות‪ ,‬ותחול מחדש בכל פעם בה הצטרף מבוטח לביטוח מחדש‪ ,‬בהתאם למפורט בפרקי הפוליסה‬
‫השונים‪ .‬משך תקופת האכשרה לגבי טיפול אורתודנטי לילדים הינו ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫‪ .4‬תנאי מיוחד ‪ -‬פטור מאחריות בגין מצב רפואי קודם‪:‬‬
‫החברה לא תהא אחראית ולא תהא חייבת לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח כולו או מקצתו בכל אחד‬
‫מהמקרים הבאים‪:‬‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם‪ ,‬לעניין מבוטח שגילו במועד תחילת הביטוח הוא‪:‬‬
‫א‪ .‬פחות מ‪ 65-‬שנים ‪ -‬יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫ב‪ 65 .‬שנים או יותר ‪ -‬יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫ג‪ .‬סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע לחברה על מצב בריאותו הקודם‪ ,‬והחברה לא‬
‫סייגה במפורש‪.‬‬
‫מובהר בזאת כי סייג בשל מצב רפואי קיים יכול לחול אך ורק לגבי מבוטחים חדשים‪ .‬לגבי מבוטחים קיימים לא‬
‫יחול כל סייג בשל מצב רפואי קיים‪.‬‬
‫‪ .5‬המשכיות‬
‫לעובדי שרותי בריאות כללית ובני משפחותיהם אשר מבוטחים באמצעות דקלה בביטוח האובליגטורי פלטינום‬
‫לעובד שמורה הזכות להמשכיות ביטוח במידה ועזבו עבודתם בהתאם לאמור במסמך זה‪ ,‬ובכפוף לכך שהיו‬
‫מבוטחים לפחות ‪ 24‬חודשים‪.‬‬
‫התנאים והכיסויים המלאים מפורטים בפוליסה פלטינום לעובד‪ ,‬ניתן להמשיך כל רובד לעיל שהיה בתוקף "ערב‬
‫העזיבה" בכיסויים דומים‪ ,‬ללא הצהרת בריאות וללא תקופת אכשרה כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .1‬כיסויים במקביל לכיסויי הפלטינום ‪ -‬ניתן לפנות לשרותי בריאות כללית ולהצטרף לפלטינום‪ .‬המחיר הינו בהתאם‬
‫למחיר הפלטינום לפי הגיל במועד העזיבה‪.‬‬
‫למען הסר ספק במניין חודשי האכשרה ל"פלטינום לעובד"‪ ,‬ילקחו בחשבון גם חודשי הביטוח בפלטינום‬
‫לעובד בהתאמה‪.‬‬
‫‪ .6‬הצטרפות לביטוח‬
‫‪ 6.1‬חברי האגודה אשר הצטרפו לביטוח מיום ‪ 1/8/2007‬או תוך ‪ 60‬יום מתחילת עבודתם בקופ"ח יהיו מכוסים‬
‫עפ"י תנאי הביטוח ללא מגבלת מצב בריאות קיים וללא צורך בחתימה על הצהרת בריאות‪.‬‬
‫‪ 6.2‬חברי האגודה ביום תחילת הביטוח אשר לא הצטרפו לביטוח עד ליום ‪ 1/8/2007‬או ביטלו חברותם וביקשו‬
‫להצטרף מחדש יחויבו לחתום על הצהרת בריאות ותיבחן קבלתם לביטוח עפ"י נהלי החיתום בחברה‪.‬‬
‫‪ .7‬תנאי ביטול‬
‫בפנייה טלפונית אל האגודה השיתופית לקבלת טופס בקשה לביטול‬
‫‪ .8‬תקופת הביטוח‬
‫תקופת הביטוח על פי פוליסה זאת היא בת ‪ 5‬שנים‪ ,‬המתחילה ביום ‪ 01.06.2008‬ומסתיימת ביום ‪31.05.2013‬‬
‫וכל עוד לא הודיעה האגודה אחרת בהודעה בת ‪ 3‬חודשים מראש ובכתב‪ .‬הביטוח יחודש אוטומטית באותם‬
‫תנאים למשך ‪ 24‬חודשים נוספים עד ליום ‪ 31.05.2015‬אלא אם הודיעה האגודה על אי חידוש הביטוח ‪ 90‬יום‬
‫לפני סיום תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .9‬דמי הביטוח‬
‫‪ 9.1‬דמי הביטוח כקבוע בהסכם בין החברה למבוטח ישולמו מידי חודש בחודשו באמצעות ניכוי רשות משכר המוטב‪.‬‬
‫‪ 9.2‬דמי הביטוח יהיו צמודים למדד על פי הוראות חוק חוזה הביטוח התשמ"א‪.1981-‬‬
‫‪ .10‬תביעה לתגמולי הביטוח‬
‫‪ 10.1‬קרה מקרה ביטוח‪ ,‬על המוטב או המבוטח להודיע על כך לחברה לאחר שנודע לו על כך‪.‬‬
‫‪ 10.2‬תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי הפוליסה תוגש בכתב‪.‬‬
‫‪ 10.3‬על המוטב או על המבוטח‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬למסור לחברה תוך זמן סביר‪ ,‬לאחר שנדרש לכך את המידע והמסמכים‬
‫הדרושים לבירור החבות והיקפה ואם אינם ברשותו‪ ,‬עליו לעזור לחברה ככל שיכול להשיגם‪.‬‬
‫‪ 10.4‬מיד לאחר שקיבלה החברה הודעה מהמבוטח או המוטב על קרות מקרה הביטוח‪ ,‬תעשה את כל הדרוש‬
‫לבירור חבותה‪.‬‬
‫‪ 10.5‬תגמולי הביטוח ישולמו תוך ‪ 30‬ימים מהיום שהיו בידי החברה‪ ,‬המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותה‪.‬‬
‫‪ 10.6‬הייתה למוטב בשל מקרה מזכה גם זכות שיפוי עבור צד שלישי‪ ,‬אלא שלא מכוח חוזה ביטוח‪ ,‬עוברת זכות זאת‬
‫למבטח ששילם למוטב ובשיעור התגמולים ששילמה‪ ,‬ובלי לפגוע בזכות המוטב לגבות תחילה מן הצד השלישי‬
‫שיפוי מעל הסכום שקיבל לפי מסמך זה‪ .‬קיבל המוטב מצד שלישי שיפוי שהיה מגיע למבטח לפי סעיף זה‪,‬‬
‫עליו להעבירו למבטח‪ .‬המוטב מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש ממנו לשם מימוש זכותו של המבטח כאמור‪.‬‬
‫‪ 10.6.1‬בוטחו מקרים מזכים‪ ,‬כולם או מקצתם אצל מבטח אחר לתקופות חופפות‪ ,‬על המוטב להודיע על‬
‫כך למבטח‪ .‬עלה סך תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח בגין מקרה מזכה‪ ,‬המכוסה גם על פי תקנון‬
‫זה וכל פוליסות הביטוח שנערכו על ידו ו‪/‬או עבורו‪ ,‬על ההוצאות שהוציא מוטב בגין אותו מקרה‬
‫מזכה‪ ,‬יהיה המבטח זכאי להתנות את תשלום תגמולי הביטוח בהמחאת זכויותיו של המוטב על פי‬
‫הפוליסות האחרות לכללית לגבי סכום תגמולי הביטוח העולים על חלקו היחסי של המבטח בהוצאות‬
‫המכוסות שהוצאו בפועל‪.‬‬
‫‪ .11‬מקדמה ותגמולים שאינם שנויים במחלוקת‬
‫‪ 11.1‬תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת ישולמו תוך ‪ 30‬ימים מהיום שנמסרה לחברה תביעה בכתב לתשלום‬
‫תגמולי הביטוח‪ ,‬והם ניתנים לתביעה בנפרד מיתר התגמולים‪.‬‬
‫‪ 11.2‬סכומים ששולמו למוטב מכוח סעיף קטן (‪ ,)9.1‬ינוכו מתגמולי הביטוח הסופיים שישולמו‪ .‬בחישוב הניכוי‪,‬‬
‫ישתנו הסכומים שנוכו בהתאם לשינויים במדד המחירים לצרכן‪ ,‬בין המדד שפורסם סמוך לפני תשלומם‬
‫לבין המדד שפורסם לפני יום תשלום הסכום הסופי של תגמולי הביטוח‪.‬‬
‫‪ .12‬מועד קרות מקרה הביטוח‬
‫אם לא נאמר מפורשות אחרת‪ ,‬תנאי מוקדם לתשלום תגמולי ביטוח‪ ,‬כי מקרה הביטוח ארע בתוך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .13‬התיישנות‬
‫תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח לפי פוליסה זו היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪ .14‬ויתור על סודיות רפואית‬
‫מוטב לא יידרש למסור לחברה ויתור על סודיות רפואית ולא יהיה תוקף לויתור‪ ,‬כאמור אלא לגבי מידע הנדרש לעניין‬
‫מסוים שלמענו ניתן הויתור או לצורך קיום זכויותיו או חובותיו של המוטב‪ ,‬על פי פוליסה‪.‬‬
‫‪ .15‬בירור חילוקי דעות בנושאים רפואיים‬
‫נדחתה מנימוקים רפואיים תביעתו של המוטב לתשלום תגמולי הביטוח יהיה המוטב זכאי לערער בכתב על הדחייה‬
‫בפני ועדת ערר‪ .‬המבוטח יהיה רשאי להיות מיוצג בדיוני ועדת ערר‪ ,‬אך ורק על ידי רופא מטעמו‪ ,‬ולהגיש מסמכים‬
‫וחוות דעת רפואית‪ ,‬כפי שימצא לנכון או יתבקש על ידי הוועדה‪.‬‬
‫ועדת הערר תקבל החלטה פה אחד‪.‬‬
‫נחלקו הדעות בין הרופאים בועדת הערר‪ ,‬יצורף לוועדה לצורך דיון בנושא בו נחלקו הדעות‪ ,‬רופא בר סמכא בתחום‬
‫הרפואי הרלוונטי‪ ,‬אשר ימונה על ידי הצדדים‪ .‬ועדת הערר המורחבת‪ ,‬כאמור תדון שנית בנושא בו נחלקו הדעות‬
‫ותקבל החלטתה ברוב קולות‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪ .16‬תחולת חוקים והעדר הפליה‬
‫על פי פוליסה זאת‪ ,‬יחולו ההוראות והתנאים הרלוונטיים אשר בחוק חוזה הביטוח‪ ,‬התשמ"א‪ ,1981-‬כפי שיהיה‬
‫בתוקף מעת לעת‪.‬‬
‫‪ .17‬הוכחת גיל‬
‫על המוטב להוכיח את תאריך לידתו על ידי תעודה לשביעות רצונו של המבטח‪ .‬תאריך לידתו של המבוטח הוא‬
‫עניין מהותי עליו חלה חובת גילוי‪ .‬במקרה של מתן תשובה שאינה מלאה וכנה או העלמת עובדה בקשר לכך‪,‬‬
‫יחולו הוראות חוק חובת הגילוי‪.‬‬
‫‪ .18‬שיפוט‬
‫מקום השיפוט הבלעדי והיחידי בכל הקשור והנובע מפוליסה זאת‪ ,‬יהיה בבתי משפט ללא התניה על מקום בית המשפט‪.‬‬
‫‪ .19‬הודעות‬
‫הודעה של המבוטח לחברה תינתן בכתב לפי אחד מהמענים האלה‪:‬‬
‫מען משרדה של החברה‪ ,‬כמצוין בכותרת לפוליסה או כל מען אחר בישראל שעליו תודיע החברה בכתב‪ ,‬למבוטח‬
‫מזמן לזמן‪.‬‬
‫פרק א'‪ :‬השתתפות בניתוחים פרטיים בחו"ל‬
‫‪16‬‬
‫‪ .1‬הגדרות‪:‬‬
‫בפרק זה יהיו למונחים להלן המשמעות המפורטת לצידם‪:‬‬
‫"ניתוח" ‪ -‬ניתוח הנכלל ברשימת הניתוחים של "מושלם לעובד"‪ ,‬או ניתוח אחר שבסל השירותים בהתאם לחוק‬
‫הבריאות‪ ,‬שנעשה באשפוז מלא‪.‬‬
‫"שתל" ‪ -‬אביזר שהושתל במסגרת ניתוח כאמור בפרק זה‪ ,‬והינו אביזר הכלול בסל שירותי הבריאות‪.‬‬
‫"הוצאות רפואיות" ‪ -‬הוצאות אשפוז של המוטב והטיפול בו עד ‪ 30‬יום‪ ,‬לרבות שימוש בחדר ניתוח‪ ,‬שכר רופאים‪,‬‬
‫אחיות‪ ,‬בדיקות רפואיות‪ ,‬שירותי מעבדה ותרופות ובתנאי שהכל במהלך האשפוז‪.‬‬
‫"הוצאות בגין הטסה רפואית" ‪ -‬הוצאות הטסה של המוטב בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות‬
‫רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של המוטב‪ ,‬המועבר מישראל לחו"ל או מחו"ל לישראל‪ ,‬בתנאי שעל‪-‬פי‬
‫קריטריונים רפואיים מקובלים‪ ,‬אשר אושרו מראש על‪-‬ידי המנהל הרפואי של פלטינום לעובד‪ ,‬נקבע כי עלול‬
‫להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה‪.‬‬
‫היה ונקבע על‪-‬פי קריטריונים רפואיים מקובלים‪ ,‬אשר אושרו מראש על‪-‬ידי המנהל הרפואי של פלטינום לעובד‪,‬‬
‫כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה‪ ,‬ובעקבות כך התלווה למוטב במהלך טיסתו גם רופא‬
‫ו‪/‬או פרמדיק‪ ,‬יכללו ההוצאות גם הוצאות כרטיס הטיסה של הרופא ו‪/‬או הפרמדיק‪.‬‬
‫מובהר כי ההוצאות לא כוללות הוצאות הנובעות ממטען עודף של המוטב ו‪/‬או של הרופא ו‪/‬או הפרמדיק או כל‬
‫הוצאה נוספת בגין הליווי הרפואי‪.‬‬
‫"הוצאות שהייה" ‪ -‬הוצאות בגין לינה במלון או שכר דירה עבור שכירת חדר מגורים בתוספת הוצאות החלות‬
‫על שוכר (גז‪ ,‬חשמל‪ ,‬מים) והוצאות כלכלה (אוכל ושתייה)‪.‬‬
‫‪ .2‬מקרה מזכה‬
‫מקרה מזכה הינו ביצוע ניתוח אשר על פי בחירתו של המוטב יבוצע בחו"ל ובתנאי שהצורך בביצוע הניתוח הוכר‬
‫ואושר מראש על‪-‬ידי "מושלם לעובד" לפי פרק ג' לפוליסת "מושלם לעובד" בעוד המוטב שוהה בישראל‪.‬‬
‫מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח‪.‬‬
‫‪ .3‬הכיסוי ע"פ פרק זה‬
‫‪ 3.1‬הסכום המרבי שהמבטח ישלם בקרות מקרה מזכה‪ ,‬בגין ההוצאות הרפואיות שהוציא המוטב הינו בסכום‬
‫שלא יעלה על ‪ 200%‬מהמחירון הדפרנציאלי של משרד הבריאות עבור ההוצאות הרפואיות הקשורות בביצוע‬
‫אותו ניתוח בבית חולים כללי בישראל‪ ,‬או במקרים בהם לניתוח שביצע המוטב לא נקבע מחיר דיפרנציאלי‬
‫של משרד הבריאות ‪ 200% -‬ממכפלת מחיר יום אשפוז כפי שנקבע ע"י משרד הבריאות מעת לעת במספר‬
‫ימי האשפוז בפועל‪ ,‬אולם לא יותר ממספר ימי האשפוז שיאושרו על ידי המנהל הרפואי של מושלם לעובד‪.‬‬
‫‪ 3.2‬מוטב שעבר ניתוח על‪-‬פי פרק זה ונזקק להטסה רפואית לצורך ביצוע הניתוח‪ ,‬יהיה זכאי להחזר בגובה‬
‫ההוצאות בגין ההטסה הרפואית‪ ,‬אך בכל מקרה לא יותר מ‪ $ 10,000-‬בסה"כ‪.‬‬
‫‪ 3.3‬מוטב שעבר ניתוח על‪-‬פי פרק זה ונזקק לשתל לצורך ביצוע הניתוח‪ ,‬יהיה זכאי להחזר בגובה ההוצאות‬
‫הישירות שהוציא בגין האביזר ולא יותר מ‪.$ 5,000-‬‬
‫‪ 3.4‬מוטב שעבר ניתוח על‪-‬פי פרק זה יהיה זכאי להחזר הוצאות שהייה בחו"ל עבור אדם אחד שנלווה אליו בעת‬
‫השהות בחו"ל‪ ,‬וזאת אך ורק אם תקופת האשפוז לאחר הניתוח תעלה על ‪ 10‬ימים‪ .‬המבטח יכסה את הוצאות‬
‫השהייה של מלווה אחד‪ ,‬לכל תקופת האשפוז החל מיום האשפוז האחד עשר ואילך‪ .‬סכום ההשתתפות של‬
‫המבטח כאמור לא יעלה על ‪ $ 120‬ליום‪ ,‬וזאת לתקופה של עד ‪ 45‬ימים‪( .‬ובסה"כ ‪)$ 5,400 -‬‬
‫‪ 3.5‬אם נפטר חו"ח המוטב בעת שהותו בחו"ל במהלך תקופת האשפוז או בתוך תקופה שלא תעלה על ‪ 7‬ימים‬
‫מיום שחרורו מבית החולים בחו"ל‪ ,‬תהיה זכאית משפחתו להחזר הוצאות הטסת הגופה‪ .‬סכום ההשתתפות‬
‫של המבטח עבור הוצאות הטסת הגופה לא יעלה על ‪ .$ 8,000‬מובהר בזאת‪ ,‬כי לא תכוסנה הוצאות כלשהן‬
‫בישראל הקשורות בהבאת הגופה‪.‬‬
‫‪ 3.6‬מובהר בזאת כי סך כל ההחזרים על פי פרק זה ו‪/‬או ממקורות אחרים לא יעלו בשום מקרה על ההוצאות‬
‫שהוציא המוטב בפועל‪.‬‬
‫‪ .4‬חריגים מיוחדים לזכאות על פי פרק זה‪:‬‬
‫מוטב התכנית לא יהא זכאי לקבלת תשלום לפי פרק זה בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ 4.1‬כל ניתוח הקשור באופן ישיר למטרה אסטטית‪.‬‬
‫‪ 4.2‬ניתוח הנערך כחלק מניסוי קליני‪.‬‬
‫‪ 4.3‬השתלת איברים‪.‬‬
‫‪ 4.4‬טיפולים אחרים שאינם כלולים בהגדרת ניתוח כמפורט לעיל‪ ,‬לרבות הקרנות‪ ,‬טיפולים כימותרפיים או‬
‫אונקולוגים‪ ,‬טיפול היפותרמי‪ ,‬זריקה‪ ,‬הזלפות‪ ,‬בדיקה‪/‬ות ופעילות הדמיה‪ ,‬כגון‪ CT :‬ו‪ MRI-‬כאשר אלה אינם‬
‫חלק ממהלך האשפוז‪ ,‬בזמן הניתוח‪.‬‬
‫‪ 4.5‬ניתוחים הקשורים בשיניים ובחניכיים‪.‬‬
‫‪ 4.6‬טיפולים וניתוחים הקשורים לעקרות‪ ,‬פוריות‪ ,‬אי פוריות‪ ,‬עיקור מרצון ולידה‪.‬‬
‫‪ .5‬תנאי מוקדם לאחריות המבטח על פי פרק זה‪:‬‬
‫החברה המבטחת תהיה אחראית לביצוע התשלומים ע"פ פרק זה בתנאי שביצוע הניתוח אושר מראש ע"י‬
‫המנהל הרפואי של התכנית‪.‬‬
‫‪ .6‬תקופת אכשרה‪:‬‬
‫תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או הופסקה חברותם ‪ 3 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות ‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור‬
‫מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫פרק ב'‪ :‬ניתוחים פרטיים בארץ‬
‫‪ .1‬הגדרות לפרק זה‬
‫בפרק זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות המפורטת לצידם‪.‬‬
‫‪" .1.1‬ניתוח" ‪ -‬ניתוח‪ ,‬הנכלל ברשימת הניתוחים של "מושלם לעובד"‪ ,‬או ניתוח אחר שבסל השירותים בהתאם‬
‫לחוק ביטוח בריאות‪ ,‬שנעשה באשפוז מלא‪.‬‬
‫‪" .1.2‬בית חולים פרטי בהסכם" ‪ -‬בית חולים פרטי או שר"פ של"מושלם לעובד" יש עמו‪ ,‬במועד ביצוע הניתוח‪,‬‬
‫הסכם לביצוע ניתוחים ע"פ פרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד"‪( .‬רשימת בתי החולים הפרטיים בהסכם תעודכן‬
‫על‪-‬ידי "מושלם לעובד" מעת לעת‪ .‬מובהר‪ ,‬כי כל עדכון או שינוי ברשימת בתי החולים שבהסכם עם "מושלם‬
‫לעובד" יחולו באופן מיידי גם לגבי תכנית פלטינום לעובד‪).‬‬
‫‪" .1.3‬בית חולים פרטי אחר" ‪ -‬בית חולים פרטי בעל רישיון ממשרד הבריאות או שר"פ של"מושלם לעובד"‬
‫אין במועד ביצוע הניתוח‪ ,‬הסכם אתו לביצוע ניתוחים על פי פרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד"‪.‬‬
‫‪" .1.4‬שר"פ" ‪ -‬שרות רפואי פרטי בבית חולים ציבורי בירושלים בלבד (בתי החולים הדסה‪ ,‬שערי צדק וביקור‬
‫חולים בלבד)‪.‬‬
‫‪" .1.5‬מנתח פרטי בהסכם" ‪ -‬רופא מנתח עימו יש ל"מושלם לעובד"‪ ,‬במועד ביצוע הניתוח‪ ,‬הסכם תקף‬
‫לביצוע ניתוחים ע"פ פרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד"‪( .‬רשימת המנתחים הפרטיים בהסכם תעודכן על‪-‬ידי‬
‫"מושלם לעובד" מעת לעת‪).‬‬
‫‪" .1.6‬מנתח פרטי אחר" ‪ -‬רופא מנתח בעל רישיון ממשרד הבריאות‪ ,‬אשר אין ל"מושלם לעובד" הסכם אתו‪,‬‬
‫במועד ביצוע הניתוח‪ ,‬לביצוע ניתוחים ע"פ פרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד"‪.‬‬
‫‪" .1.7‬ניתוח בהסכם" ‪ -‬ניתוח שבוצע בהתאם לכללים שקבועים בפוליסת "מושלם לעובד" בבית חולים פרטי‬
‫בהסכם על‪-‬ידי מנתח פרטי בהסכם‪.‬‬
‫‪ .2‬מקרה מזכה‬
‫כהגדרתו בפרק ג' בפוליסת "מושלם לעובד"‪ .‬לשם הנוחיות יובא הציטוט מתוך פוליסת המושלם להלן‪" :‬מקרה‬
‫מזכה הינו מצבו הבריאות של המוטב‪ ,‬המחייב ביצוע ניתוח לו הוא זכאי על פי חוק הבריאות ואשר על פי בחירתו‬
‫של המוטב‪ ,‬יבוצע על ידי מנתח פרטי בבית חולים פרטי בגבולות מדינת ישראל"‪.‬‬
‫מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח‪.‬‬
‫‪ .3‬הכיסוי על‪-‬פי פרק זה‬
‫‪ .3.1‬בחר המוטב לבצע ניתוח בבית חולים פרטי שבהסכם על ידי מנתח פרטי בהסכם‪ ,‬ישלם המבטח למבצעי‬
‫הניתוח על פי ההסכם עימם‪ .‬המוטב ישלם ישירות לבית החולים ‪ 15%‬מההשתתפות העצמית על פי ההסכם‪,‬‬
‫כפי שנקבעה בפוליסת "מושלם לעובד" לסוג ניתוח כזה‪ .‬רשימת ההשתתפויות תופץ למרפאות המבטח‪.‬‬
‫‪ .3.2‬בחר המוטב לבצע הניתוח בבית חולים פרטי אחר ו‪/‬או על ידי מנתח פרטי אחר או בחר המוטב לבצע ניתוח‬
‫שאינו "ניתוח בהסכם" בהתאם להגדרתו בפרק זה לעיל‪ ,‬ישלם ישירות למבצעי הניתוח ויהיה זכאי לקבל‬
‫החזר כלהלן‪:‬‬
‫‪ .3.2.1‬לניתוח המפורט ברשימת הניתוחים של "מושלם לעובד" עד לסכום של ‪ 60%‬מגובה ההשתתפות‬
‫העצמית הגבוהה ביותר שנקבעה ע"י "מושלם לעובד" לסוג ניתוח כזה‪ ,‬המבוצע בבית חולים פרטי‬
‫שבהסכם על ידי מנתח פרטי בהסכם‪.‬‬
‫‪ .3.2.2‬כל ניתוח אחר‪ ,‬ובלבד שהוא לצורך ריפוי מחלה‪ ,‬עד לסכום השווה ל‪ 50%-‬מגובה ההשתתפות העצמית‬
‫הגבוהה ביותר שנקבעה ע"י "מושלם לעובד" לניתוח דומה המתבצע בבית חולים פרטי שבהסכם‬
‫על ידי מנתח פרטי בהסכם‪ ,‬בהתאם לקביעת המנהל הרפואי של "מושלם לעובד"‪.‬‬
‫סך ההחזר למוטב על פי פרק זה ועל פי פרק ג' לפוליסת "מושלם לעובד" לא יעלה בכל מקרה על‬
‫‬
‫עלות הניתוח בפועל למוטב‪.‬‬
‫‪ .3.3‬מוטב שעבר ניתוח על פי סעיף ‪ 3.1‬ע"י מנתח פרטי בהסכם ונזקק לאביזרים מושתלים ‪ -‬הכלולים בסל‬
‫השירותים בהתאם לחוק ביטוח בריאות ‪ -‬בבית חולים פרטי בהסכם‪ ,‬ע"פ רשימה ( נספח ג' לפוליסת‬
‫"מושלם לעובד")‪ ,‬ישלם בעבורם ויהיה זכאי להחזר מפלטינום לעובד בגובה ‪ 25%‬מעלותם בפועל ולא‬
‫‪17‬‬
‫יותר מ‪ $ 1500-‬של ארה"ב בשנה קלנדרית (להסרת ספק ההחזר האמור יבוא בנוסף להחזר לו זכאי המוטב‬
‫על פי פוליסת "מושלם לעובד")‪.‬‬
‫‪ .3.4‬הכיסוי על פי סעיף ‪ 3.1‬יכלול אשפוז במחלקה שניה של בתי חולים פרטיים‪ ,‬שכולל שימוש בחדר ניתוח‪,‬‬
‫שרות הרדמה (לרבות מרדים)‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ ,‬שרותי הדמיה ותרופות‪ ,‬אך לא כולל אביזרים מושתלים בבית‬
‫חולים‪ ,‬למעט האמור בסעיף ‪ 3.3‬לעיל‪ .‬מובהר בזאת‪ ,‬כי סכום ההחזרים מ"מושלם לעובד" ומפלטינום‬
‫לעובד לא יעלה בשום מקרה על ההוצאה הישירה שהוציא המוטב בפועל עבור הניתוח עצמו‪.‬‬
‫‪ 3.5‬ההשתתפות של פלטינום לעובד בעלות הניתוחים‪ ,‬לפי פרק זה‪ ,‬מחליפה את ההשתתפות‪ ,‬במידה שקיימת‪,‬‬
‫של שירותי בריאות כללית בסל הבסיסי (טופס ‪ )17‬ואינה באה בנוסף לה‪.‬‬
‫‪ .4‬תנאי מוקדם לאחריות המבטח לפי פרק זה‬
‫המבטח יהיה אחראי לביצוע התשלומים ע"פ פרק זה‪ ,‬בתנאי שביצוע הניתוח אושר מראש ע"י המנהל הרפואי‬
‫של התכנית‪.‬‬
‫‪ .5‬תקופת אכשרה‬
‫תקופת האכשרה לזכאות לפי פרק זה‪ :‬למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או הופסקה חברותם ‪-‬‬
‫‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות ‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור‬
‫מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫פרק ג'‪ :‬חבילה לנשים בהריון‬
‫‪18‬‬
‫‪ .1‬מקרה מזכה‬
‫מקרה מזכה הינו מצב בו אשה בהריון שהינה מוטבת בתוכנית פלטינום לעובד (כהגדרת המונח "מוטב"‬
‫בפוליסה זו) זקוקה לקבלת ייעוץ‪ ,‬ביצוע בדיקה ו‪/‬או טיפול רפואי (והכל בקשר עם הריונה ו‪/‬או הלידה הצפויה)‪,‬‬
‫אשר אינם נכללים בסל הבריאות הבסיסי ו‪/‬או בתוכנית "מושלם לעובד" ובלבד שאין מדובר בייעוץ‪/‬בדיקה‪/‬טיפול‬
‫שאינם קונבנציונליים (לרבות טיפולי הומאופתיה ו‪/‬או תרופות אלטרנטיביות)‪.‬‬
‫על אף האמור‪ ,‬תהיה מוטבת זכאית להחזר‪ ,‬לפי פרק זה בגין שירותים שרכשה מספק שלא בהסדר ושמזכים אותה‬
‫בהחזר מ"מושלם לעובד"‪ ,‬וזאת מעבר לסכום ההחזר המגיע לה מ"מושלם לעובד"‪.‬‬
‫‪ .2‬הכיסוי על‪-‬פי פרק זה‬
‫הסכום המרבי לו תהא זכאית המוטבת בגין קרות כל אחד מהמקרים העונים על הגדרתו של מקרה מזכה‪ ,‬הינו‬
‫בשיעור של ‪ 75%‬מסך ההוצאה שהוציאה המוטבת בפועל עד לתקרה מצטברת של ‪ ₪ 2,500‬לכל תקופות‬
‫החברות בתוכנית‪.‬‬
‫לעניין זה‪" ,‬הוצאה בפועל" משמעה הוצאה שהוציאה המוטבת מכיסה בניכוי כל החזר‪/‬השתתפות שהמוטבת‬
‫קיבלה או זכאית לקבל מתוכנית "מושלם לעובד"‪.‬‬
‫‪ .3‬מיצוי זכאות‬
‫למען הסר ספק מובהר בזאת כי הזכאות לכיסוי על פי פרק זה תהיה לאחר מיצוי הזכאות בתוכנית "מושלם לעובד"‪.‬‬
‫‪ .4‬תקופת אכשרה‬
‫תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או הופסקה חברותם ‪ 9 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטבת שבמועד תחילת ביטוח זה‪ ,‬מבוטחת כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות ‪ 3‬חודשים‪ ,‬תיהנה‬
‫מפטור מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫פרק ד'‪ :‬השתתפות בעלות ניתוחים וטיפולים אסתטיים‬
‫‪ .1‬הגדרות‬
‫בפרק זה יהיו למונחים להלן המשמעות המפורטת לצידם‪:‬‬
‫"מרפאות שבהסכם" ‪ -‬בתי חולים‪ ,‬מרפאות או מכונים עימן התקשר או יתקשר המבטח בהסכם לצורך מתן‬
‫שירותים על‪-‬פי פרק זה‪ .‬רשימת המרפאות כאמור תעודכן מעת לעת על‪-‬ידי המבטח‪.‬‬
‫‪ .2‬מקרה מזכה‬
‫מקרה מזכה הינו ביצוע ניתוח או טיפול אסתטי‪ ,‬שהמוטב אינו זכאי לו על פי חוק ביטוח בריאות ואשר כלול ברשימת‬
‫הניתוחים והטיפולים המפורטת בסעיף ‪ 3‬להלן ובתנאי שבוצע במרפאות שבהסכם‪.‬‬
‫מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד בו בוצע הניתוח או הטיפול‪.‬‬
‫‪ .3‬הכיסוי על‪-‬פי פרק זה‬
‫להלן סוגי הניתוחים ו‪/‬או הטיפולים האסתטיים הכלולים במסגרת הכיסוי על פי פרק זה‪ .‬המוטב ישלם ישירות‬
‫למרפאה שבהסכם את ההשתתפות העצמית על פי ההסכם‪ .‬רשימת ההשתתפויות העצמיות תופצנה למרפאות‬
‫המבטח ולמרפאות שבהסכם‪.‬‬
‫הסרות שיער‬
‫סוג הניתוח‬
‫פנים‬
‫אף‬
‫בית שחי‪/‬מפשעה‬
‫עפעף אחד‬
‫ידיים ‪ -‬אמה‬
‫זוג עפעפיים‬
‫ידיים ‪ -‬זרוע‬
‫מתיחת פנים או צוואר‬
‫ידיים ‪ -‬כף יד‬
‫מתיחת בטן‬
‫גב‪ -‬תחתון‬
‫שאיבת שומן קטנה‬
‫גב‪ -‬עליון‬
‫שאיבת שומן גדולה‬
‫טיפול להזעת יתר ‪ -‬בית שחי‬
‫טיפול להזעת יתר ‪ -‬כפות ידיים‪/‬רגליים‬
‫רגליים ‪ -‬שוק‬
‫רגליים ‪ -‬ירך‬
‫רגליים ‪ -‬כף רגל‬
‫עורף‬
‫בטן‬
‫חזה‬
‫‪ .4‬תקופת אכשרה‬
‫תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או הופסקה חברותם ‪ 12 -‬חודשים‪.‬‬
‫* מוטב שבמועד תחילת ביטוח זה מבוטח כבר בפוליסת מושלם לעובד‪ ,‬לפחות ‪ 3‬חודשים‪ ,‬יהנה מפטור‬
‫מתקופת אכשרה בפוליסת ביטוח פלטינום לעובד‪.‬‬
‫פרק ה'‪ :‬השתתפות בעלויות הסעה באמבולנס‬
‫‪ .1‬מקרה מזכה‬
‫מקרה מזכה הינו פינוי דחוף של מוטב למיון באמצעות אמבולנס (כולל נט"ן)‪ ,‬שאושר על ידי משרד הבריאות‪,‬‬
‫לבית חולים ציבורי והמקרה לא הסתיים באשפוזו של המוטב‪.‬‬
‫מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד ביצוע הפינוי באמבולנס‪.‬‬
‫‪ .2‬כיסוי על פי פרק זה‬
‫סכום הזכאות המרבי אותו ישלם המבטח בגין מקרה מזכה עפ"י פרק זה הינו ‪ 50%‬מההוצאה בפועל ולא יותר‬
‫מ‪ ,₪ 300-‬ולכל היותר שלוש פעמים בשנה קלנדרית‪.‬‬
‫לעניין זה‪" ,‬הוצאה בפועל"‪ ,‬משמעה הוצאה שהוציא המוטב מכיסו בניכוי כל החזר‪/‬השתתפות שהמוטב קיבל או‬
‫זכאי לקבל על פי חוק ביטוח בריאות או חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב]‪ ,‬התשנ"ה‪.1995-‬‬
‫‪ .3‬תקופת אכשרה‬
‫תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או הופסקה חברותם ‪ 3 -‬חודשים‪.‬‬
‫פרק ו' ‪ -‬תרומת ביצית בחו"ל‬
‫‪ .1‬מקרה מזכה‪:‬‬
‫מקרה מזכה הינו השגת תרומת ביצית בחו"ל לצורך ביצוע הפריה חוץ גופית עבור ילד ראשון ושני בחו"ל‪ ,‬לרבות‬
‫בדיקת התורמת‪ ,‬הכנתה‪ ,‬השגת הביצית והחזרתה לנתרמת בחו"ל והכל בתנאי שלא מלאו למבוטחת ‪ 52‬שנים‬
‫במועד קרות המקרה המזכה‪ ,‬כמפורט להלן‪ ,‬ולבלבד שהתקיימו תנאי תקנות בריאות העם (הפריה חוץ גופית)‬
‫התשמ"ז‪.1987-‬‬
‫מועד קרות המקרה המזכה יחשב כמועד ביצוע הפרמיה בחו"ל‪.‬‬
‫‪ .2‬הכיסוי על פי פרק זה‬
‫סכום הזכאות המרבי בגין מקרה מזכרה על פי פרק זה הינו בשיעור ‪ 75%‬מההוצאה בפועל‪ ,‬אך לא יותר מ‪ ₪10,000-‬לילד‪.‬‬
‫‪ .3‬תקופת אכשרה‬
‫תקופת האכשרה לזכאות למבוטחים חדשים ‪ 3 -‬חודשים‪ .‬למבוטחים שביטלו ו‪/‬או הופסקה חברותם ‪ 3 -‬חודשים‪.‬‬
‫פרק ז'‪ :‬פיצוי בגין אשפוז‬
‫‪ .1‬מקרה מזכה‬
‫מבוטחים אשר עברו ניתוח המכוסה על פי תנאי פוליסת "מושלם לעובד פלטינום"‪ ,‬יפוצו בפיצוי מיוחד בגין אשפוז‬
‫מהיום ה‪ 3-‬שלאחר הניתוח אך לא יותר מ‪ 7-‬ימים‪ ,‬בסך של ‪ ₪ 300‬לכל יום אשפוז‪.‬‬
‫‪19‬‬
03/2010