‫!‬ ‫התוספת שתופסת ‪-‬‬ ‫שימוש בשתל רקמה רכה‬ ‫לעיבוי רכסים‬ ‫!‬ ‫ד״ר יניב מאייר‪ ,‬מומחה לרפואת חניכיים!‬ ‫עקירת שיניים הינה התחלה של שרשרת תהליכים המתרחשים בתוך המכתשית ועתידים‬ ‫לקבוע את גודלו וצורתו של הרכס מחוסר השיניים‪ Amler .‬תיאר ‪ 5‬שלבים עוקבים המתרחשים‬ ‫לאחר העקירה‪ .‬על פי רוב‪ ,‬כעבור ‪ 10‬שבועות מירב תהליך שחלוף העצם מגיע לקיצו‪.‬‬ ‫‪ Cardaropoli‬תיאר במחקרים בבעלי חיים ששחלוף העצם מתרחש למעשה ‪ 180- 120‬ימים‪.‬‬ ‫הניסיון הקליני הנתמך גם בספרות המדעית מצביע על שינויים נפחיים ברכס המתרחשים‬ ‫בשבועות ובחודשים הראשונים לאחר העקירה‪ Schropp .‬הדגים צמצום של כ‪ 50%-‬מהרוחב‬ ‫הבוקולינגואלי של העצם בשנה הראשונה כששלושה רבעים מהאובדן מיוחס לצד הבוקלי‪.‬‬ ‫!‬ ‫השינויים המורפולוגיים מיוחסים בעיקר לאובדן ה‪ bundle bone‬כשפנוטיפ חניכיים דקים‬ ‫בשילוב עם פלטה בוקלית דקה מהווים אתרים רגישים במיוחד לספיגה הבוקלית‪ .‬הרמת מתלה‬ ‫בשנים האחרונות אנו עדים יותר ויותר לטכניקות שימור רכס המשתמשות בתחליפי עצם שונים‬ ‫ובחומרים המוחדרים אל תוך המכתשית בזמן העקירה במטרה לצמצם את מימדי הספיגה‪.‬‬ ‫מחקרים רבים הדגימו יתרונות לא מבוטלים לטכניקות שימור הרכס מהיבט של צמצום מימדי‬ ‫האובדן‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬בחינה מדוקדקת של הנתונים תדגים שעל אף הצמצום בספיגה‪ ,‬אין למעשה עצירה‬ ‫מוחלט של התהליך‪.‬‬ ‫!‬ ‫כל הזכויות שמורות למרפאת מומחים לרפואת חניכיים‬ ‫‪ Ten Haggler‬ועמיתיו הדגימו בסקירת ספרות שהשוותה בין אתרים שעברו ריפוי טבעי‬ ‫לבין אתרי עקירה שעברו טכניקה לשימור רכס‪ ,‬שקיים שינוי מימדי גם באתרים שכביכול‬ ‫״זכו״ לטיפול משמר‪ .‬לא זאת בלבד‪ ,‬האובדן במימד הרוחבי הגיע לכ‪ 2-‬מ״מ באתרים‬ ‫שננקטו בהם פעולות לשימור הרכס‪) .‬ראו טבלה מס׳ ‪(1‬‬ ‫טבלה מס׳ ‪ :1‬השוואה בין אתרי עקירה עם או בלי שימור רכס במימד הרוחבי‬ ‫שינוי במ״מ לאחר‬ ‫שימור רכס‬ ‫שינוי במ״מ לאחר‬ ‫עקירה‬ ‫מדידה‬ ‫מחבר‬ ‫‪#‬‬ ‫‪-1.8‬‬ ‫‪-4.40‬‬ ‫קלינית‬ ‫)‪Lekovic (1997‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪-1.31‬‬ ‫‪-4.56‬‬ ‫קלינית‬ ‫)‪Lekovic (1998‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪-3.48‬‬ ‫‪-3.06‬‬ ‫קלינית‬ ‫)‪Camargo (2000‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪-1.2‬‬ ‫‪-2.60‬‬ ‫קלינית‬ ‫)‪Iasella (2003‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪-2.5‬‬ ‫‪-4.50‬‬ ‫קלינית‬ ‫)‪Barone (2008‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫‪-3.20‬‬ ‫קלינית‬ ‫)‪Aimetti (2009‬‬ ‫‪6‬‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫הרקמה הרכה !‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫אם כך‪ ,‬ברור הדבר שנזדקק לתוספת של כ‪ 2 -‬מ״מ במימד הרוחבי בכדי להגיע לשימור‬ ‫‪ .100%‬תוספת שכזו ניתן יהיה לקבל משימוש ברקמה רכה שתושתל מתחת למתלה‬ ‫הבוקלי‪.‬‬ ‫!‬ ‫היתרונות בשימוש בשתל רקמה רכה הן רבים‪ .‬ניתן למנות את העיקרים שבהם‪:‬‬ ‫‪ .1‬עיבוי ‪ -3D‬ניתן לעצב את שתל הרקמה בצורות שונות שיאפשרו עיבוי בכל מימדי‬ ‫הרכס‪.‬‬ ‫‪ .2‬פלסטיות ‪ -‬ניתן ע״י הדרכה לעצב את הרקמה תוך כדי התבגרותה‪.‬‬ ‫‪ .3‬איטום ‪ -‬הרקמה יכולה לשמש כמחסום פתח המכתשית בדומה לטכניקת ‪Socket‬‬ ‫‪.Shield‬‬ ‫‪ .4‬מורבידיות ‪ -‬הפחתה בצורך בשימוש בחתכים משחררים‪.‬‬ ‫‪ .5‬אסתטיקה ‪ -‬התמזגות עם הרקמות השכנות ושמירה על מיקום ה‪Mucogingival -‬‬ ‫‪.Junction‬‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫כל הזכויות שמורות למרפאת מומחים לרפואת חניכיים‬ ‫הרקמה הרכה ניתנת לקצירה ממקורות שונים בחלל הפה כגון החך‪ ,‬הטוברוסיטי והרמוס‬ ‫העולה‪ .‬החך הינו האתר העיקרי לקצירה כשהאיזור הפרמולרי הוא בעל עובי הרקמה‬ ‫הגדול ביותר‪ .‬על פי רוב נעדיף לצורך עיבוי הרכס לקצור שתל רקמת חיבור ולא שתל‬ ‫חניכיים חופשי המכיל גם את שכבת האפיתל‪ .‬הסיבות העיקריות לכך הן‪:‬‬ ‫!‬ ‫‪ .1‬צמצום המורבידיות למטופל‪ .‬השארת שכבת אפיתל ופריאוסט יקלו מאוד על המטופל‬ ‫בתקופת ההחלמה‪.‬‬ ‫‪ .2‬רקמת החיבור היא זו שמכילה את כל האינפורמציה החיונית לצורך התמיינות התאים‪.‬‬ ‫‪ .3‬האפיתל עשוי להפריע לשתל החניכיים להתמזג עם הרקמה המקומית‪.‬‬ ‫״התנאים ההכרחים לקליטת שתל החניכיים ברקמה הם יציבות ומגע הדוק‬ ‫ככל שניתן עם הרקמה השכנה״‬ ‫מקרה קליני‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫מטופל כבת ‪ 50‬עברה עקירת שן ‪ 21‬עקב סדק בשורש‪ .‬שימור רכס באמצעות חומר ממקור‬ ‫בקר )קסנוגרפט( הושתל בתוך המכתשית‪ .‬במהלך החודשים הראשונים לאחר העקירה חל‬ ‫צמצום במימדי הרכס‪ .‬הצמצום הוביל לשקיעה בוקלית והפרש בחזית של רכס שן ‪ 21‬לעומת‬ ‫שן ‪ 11‬השכנה‪.‬‬ ‫!‬ ‫קצירת שתל רקמת החיבור נעשתה לאחר ביצוע חתך אחד ‪ 2‬מ״מ מגבול החניכיים‪.‬‬ ‫העמקת החתך נעשתה במקביל לפני השטח תוך שמירה על שכבת אפיתל ורקמת חיבור‬ ‫)‪ .(partial thickness incision‬רקמת החיבור הופרדה‪.‬‬ ‫כל הזכויות שמורות למרפאת מומחים לרפואת חניכיים‬ ‫הכנת האתר המקבל נעשתה בטכניקת ‪ :tunneling‬חתך אחד מידקרסטלי שדרכו‬ ‫הועמק החתך תוך שמירה על שלמות הרקמות הסובבות‪ .‬שתל הרקמה הרכה הוחדר‬ ‫לתוך הכיס שהוכן עבורו עד לעומק הרצוי‪.‬‬ ‫תפירה יחודית של השתל לרקמה לצורך שמירה על אספקת דם ויצובו במרחב‪ .‬ניתן‬ ‫להתרשם מהגדלת הנפח הבוקלי ושמירה על מתאר חניכיים אסתטי‪.‬‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫סיכום‬ ‫!‬ ‫שימוש בשתל חניכיים מהווה כלי חשוב ופרדיקטבילי במערך הטיפול בסביבת‬ ‫מכתשית העקירה לצורך השלמת נפחים וקבלת מראה אסתטי‪ .‬הבנת הביולוגיה‬ ‫והעקרונות הכירוגיים חיוניים לצורך השגת תוצאות טובות‪.‬‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫!‬ ‫כל הזכויות שמורות למרפאת מומחים לרפואת חניכיים‬