בקשה להארכת לימודים

‫הפקולטה למתמטיקה ולמדעי הטבע‬
‫בקשה להארכת לימודים‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫טלפון‪:‬‬
‫דוא"ל אוניברסיטאי‬
‫חוג לימודים‬
‫שנת התחלת לימודים במוסמך‬
‫מספר ת"ז‬
‫שם המדריך‬
‫אני מבקש‪/‬ת הארכת לימודים‪:‬‬
‫‪ ‬עד סוף שנת הלימודים תשע"___‬
‫‪ ‬עד סוף סמסטר א' תשע"___‬
‫אישור המדריך‪___________________________________:‬‬
‫אישור יו"ר החוג‪_________________________________ :‬‬
‫תאריך‪________________________________________ :‬‬
‫לתשומת ליבך‪:‬‬
‫הארכת לימודים כרוכה בתשלום שכר לימוד נוסף‪.‬‬
‫לפרטים יש לקרוא את תקנון שכר לימוד‬