להורדת טופס תביעה
שם מבוטח ___________ ת.ז ___________ סיעוד מה עליך לעשות במקרה של תביעת סיעוד הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד. מה עלי לעשות? טרם הגשת תביעה וודא שבידיך פוליסה המעניקה ביטוח סיעודי. אם יש לך כיסוי לסיעוד ,עליך להעביר אלינו באמצעות הדואר ,טופס הגשת תביעה בגין פוליסת סיעוד בצירוף המסמכים המפורטים להלן, לכתובת המופיעה על גבי הטופס או לפקס שמספרו .03-7348597: טופס הגשת תביעה בגין פוליסת סיעוד כולל פרטים אישיים ,וכן שאלון הערכה תפקודית. מסמכים שיש לצרף א .טופס הגשת תביעה :יש לענות על השאלות כנדרש ולהקפיד כי המבוטח בלבד יחתום על הטופס. ב .טופס ויתור סודיות :חתום ע"י המבוטח בלבד )במידה והמבוטח אינו קביל לחתימה יש לצרף צו אפוטרופוס). ג .במידה ומונה אפוטרופוס או קיים יפוי כח נוטריוני ,יש לצרפו. ד .צילום המחאה מבוטלת/אסמכתא מהבנק בנוגע לפרטי חשבון בנק המבוטח או אישור ניהול חשבון. מה יקרה בהמשך ברוב המקרים נבקשך להיבדק ע"י רופא ,אחות או מומחה בתחום ,מטעמנו .הבדיקה תתואם עימך מראש. אם נזדקק לחומר רפואי נוסף או אחר נודיעך בכתב. לאחר קבלת תוצאות הבדיקה וכל המסמכים שנדרשו נודיעך באשר לעמידתך בתנאי הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח. באם תידחה תביעתך אנו נעביר אלייך מכתב החלטה בו תפורטנה סיבות הדחייה. לתשומת ליבך אין בהגשת טופס התביעה כדי להאריך את תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק. ___________________________________________________________________________________________ כתובתנו :מחלקת תביעות סיעוד ת.ד 903 .מגדלי בסר ,2רח' בן גוריון ,1בני ברק 5110802 טלפון 03-6145555 :פקס 03-7348597 :כתובתנו באינטרנטwww.dikla.co.il : שם מבוטח ___________ ת.ז ___________ מספר מסמך 30850 תאריך__________ : טופס הגשת תביעה לסיעוד פרטי המבוטח/ת : שם מלא______________________________________________ : מס' ת.ז( ______________________ : .כולל סיפרת ביקורת) תאריך לידה ______/______/_______ : כתובת_______________________________________________________________: פרטים : .1אנא פרט המחלה /התאונה בגינה הנך תובע.___________________________ : באם הינך מטופל/ת אצל רופא בגין מחלה זו ,נבקש לציין את שם הרופא והמרפאה___________________. .2מהו המועד בו החלה המחלה (נא לציין חודש ושנה)______________. .3מהו המועד הראשון בו התחלת להיות מוגבל/ת בביצוע של לפחות 3מתוך פעולות היום יום (ניידות ,מעברים ,רחצה, הלבשה ,אכילה ושליטה על הסוגרים) .נא לציין חודש ושנה ______________. .4במקרה של אשפוז או טיפול בבית חולים ,חובה למלא סעיף זה: במידה והינך מקבל/ת טיפול בבית חולים או קיבלת בעבר טיפול בבית חולים בשל המצב הרפואי בגינו הוגשה התביעה, יש לציין את שם בית החולים______________. במידה והינך מאושפז/ת בבית חולים או היית מאושפז/ת בבית חולים בשל המצב הרפואי בגינו הוגשה התביעה ,יש לציין את שם בית החולים_________________. תאריך האשפוז ___________ ותאריך השחרור _______________. .5ציין/י באיזו קופת חולים הינך חבר/ה.___________________: .6האם קיימת בעיית אי שליטה בסוגר השתן ו/או הצואה ? כן /לא. באם כן ,נבקשך ,לשלוח אלינו חוות דעת רפואית בנושא .לחילופין ,נא לציין את פרטי הרופא המטפל בבעיה ____________. *המצאת חוות דעת רפואית בנושא ,תזרז מאוד את הטיפול בתביעה. .7האם יש אבחון לירידה קוגניטיבית ו/או דמנציה? כן /לא. באם כן ,מהו המועד בו אובחנת לראשונה על ידי רופא מומחה בתחום (פסיכיאטר/גריאטר/נוירולוג/פסיכוגריאטר)? נא לציין את מועד האבחון (חודש ושנה) ________________. * המצאת חוות דעת רפואית בנושא זה מרופא מומחה בתחום ,תזרז מאוד את הטיפול בתביעה. .8האם הינך מבוטח /ת בביטוח סיעודי נוסף? כן /לא במידה וכן ,יש לציין פרטי חברת הביטוח הנוספת_____________________ : ___________________________________________________________________________________________ כתובתנו :מחלקת תביעות סיעוד ת.ד 903 .מגדלי בסר ,2רח' בן גוריון ,1בני ברק 5110802 טלפון 03-6145555 :פקס 03-7348597 :כתובתנו באינטרנטwww.dikla.co.il : שם מבוטח ___________ ת.ז ___________ מספר מסמך 30850 .9האם הינך שוהה בבית /במוסד סיעודי /דיור מוגן? (הקף בעיגול בהתאמה) במידה והינך שוהה במוסד סיעודי /דיור מוגן -נא לציין את שם המוסד ,כתובת ,טלפון______________: ______________________________________________________________________________ .11האם הגשת בקשה למוסד לביטוח לאומי לקבלת קצבת שירותים מיוחדים או סיעוד. במידה וכן ,נא לציין מועד הפנייה או הזכאות ________________. .11האם הנך מעסיק/ה עובד זר? כן/לא במידה וכן ,נא לציין את מועד תחילת העסקה _______________. .12נבקש למלא את השאלון התפקודי המפורט בהתאם למצבך התפקודי( :יש לסמן Xבריבוע המתאים) לקום ולשכב -האם הינך יכול/ה באופן עצמאי לקום משכיבה במיטה לעמידה ובחזרה? יכול/ה לבצע בכוחות עצמי לא יכול/ה לבצע בכוחות עצמי הלבשה -האם הינך יכול /ה באופן עצמאי להתלבש ולהתפשט (חולצה ומכנסיים או חצאית)? יכול/ה לבצע בכוחות עצמי לא יכול/ה לבצע בכוחות עצמי רחצה -האם הינך יכול/ה באופן עצמאי להתרחץ כולל פעולת הכניסה והיציאה מהאמבטיה או מהמקלחת? יכול/ה לבצע בכוחות עצמי לא יכול/ה לבצע בכוחות עצמי פעולת אכילה( -לאחר שהמזון הוכן עבורך והוגש לך) יכול/ה לבצע בכוחות עצמי לא יכול/ה לבצע בכוחות עצמי שליטה על הסוגרים שולט/ת שתן: שולט/ת פעולות מעיים: יכול/ה לבצע בכוחות עצמי חוסר שליטה חוסר שליטה לא יכול/ה לבצע בכוחות עצמי הליכה האם הינך הולך/ת באופן עצמאי ? (כולל שימוש באביזר עזר כגון קביים ,מקל ,הליכון וכד') תשישות נפש האם המבוטח נזקק/ת להשגחה במרבית שעות היממה בשל פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית ,כגון :דמנציה, אלצהיימר. נזקק/ת להשגחה לא נזקק/ת להשגחה .13יש לצרף מסמכים רפואיים הרלבנטיים לתביעה וכן כל מסמך אחר היכול להעיד על מצבך התפקודי (כגון החלטות המוסד לביטוח לאומי) .יודגש כי חתימתך על טופס ויתור על סודיות רפואית מאפשר לדקלה לסייע בהשגת החומר הרפואי הנדרש לצורך טיפול בתביעתך. ___________________________________________________________________________________________ כתובתנו :מחלקת תביעות סיעוד ת.ד 903 .מגדלי בסר ,2רח' בן גוריון ,1בני ברק 5110802 טלפון 03-6145555 :פקס 03-7348597 :כתובתנו באינטרנטwww.dikla.co.il : שם מבוטח ___________ ת.ז ___________ מספר מסמך 30850 פרטי איש הקשר מטעמך לטיפול בתביעה: .1שם __________________ :ת.ז ________________ .יחס הקרבה למבוטח _______ : כתובת____________________________________________ : נייד___________________________ : טלפון__________________________ : .2שם __________________ :ת.ז ________________ .יחס הקרבה למבוטח _______ : נייד___________________________ : טלפון__________________________ : איש הקשר אינו משום מיופה כוח או אפוטרופוס מבחינה משפטית ומשמש כתובת נוספת ליצירת קשר עם המבוטח ולקבלת מידע בקשר עם התביעה .מבוטח המעוניין שאיש הקשר ישמש כמיופה כוח ,יעביר ייפוי כוח חתום או צו מינוי אפוטרופוס על-ידי בית המשפט. הערה חשובה : על מנת שנוכל לטפל בתביעה בצורה יעילה ומהירה ,נבקש להעביר למשרדנו טופס זה ממולא וחתום וכן טופס ויתור על סודיות רפואית . את מסמכי התביעה יש לשלוח לכתובת הדואר או לפקס המצוינים בתחתית הדף. הצהרה אני הח"מ ,מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ואני מאשר/ת מסירת מידע מכל סוג לאיש הקשר המפורט לעיל. _________________ חתימת התובע/ת _________________ תאריך ___________________________________________________________________________________________ כתובתנו :מחלקת תביעות סיעוד ת.ד 903 .מגדלי בסר ,2רח' בן גוריון ,1בני ברק 5110802 טלפון 03-6145555 :פקס 03-7348597 :כתובתנו באינטרנטwww.dikla.co.il : שם מבוטח ___________ ת.ז ___________ מספר מסמך30868 : נספח פרטי חשבון בנק שם המבוטח (שם מלא)_________________ : ת.ז______________________ :. שם הבנק ______________________ :קוד הבנק __________ :מספר חשבון בנק___________________: שם הסניף _______________ :מספר הסניף____________ : ***הערה נא לצרף צילום המחאה או אישור ניהול חשבון כדי לאפשר לנו לבצע העברה של גמלת סיעוד ,במידה ותמצא/י זכאי/ת. ___________________________________________________________________________________________ כתובתנו :מחלקת תביעות סיעוד ת.ד 903 .מגדלי בסר ,2רח' בן גוריון ,1בני ברק 5110802 טלפון 03-6145555 :פקס 03-7348597 :כתובתנו באינטרנטwww.dikla.co.il : שם מבוטח ___________ ת.ז ___________ מספר מסמך30852 : ויתור על סודיות רפואית אני החתום מטה( :במקרה של חסוי או נפטר ירשמו פרטיו) שם משפחה ________________:שם פרטי _______________:מס' ת.ז______________: נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי לרבות קופות החולים ו/או בתי חולים כללים (ציבורים ו/או פרטיים) ו/או לצבא הגנה לישראל ו/או למשרד הביטחון לרבות ללשכה לפניות הציבור ב משרד הביטחון ו/או למוסד לביטוח לאומי (ובכלל זה מחלקת השיקום) ו/או למשרד החינוך ו/או קצין תגמולים ו/או קרן כלשהי ו/או לשירות בתי הסוהר ו/או למשרד הפנים ו/או למנהל האוכלוסין ו/או למשרד העלייה ו/או הקליטה ו/או לשירות הפסיכולוגי – חינוכי ו/או למשרד הבריאות ו/או למכון מור ו/או בתי חולים פסיכיאטריים ו/או בי"ח גהה ו/או למרפאות בריאות הנפש ו/או טיפת חלב ו/או כל רשות שלטונית ו/או רפואית אחרת ,רופאיהם ,עובדיהם ,ועדותיהם הרפואיות ו/או מי מטעמם של המוסדות ו/או הגופים הנ"ל למסור ל"דקלה חברה לביטוח בע"מ" (להלן" :המבקשת ") ו/או כל עובדיה ו/או כל שלוחיה ו/או כל סוכניה ו/או כל מי הבא מטעמה ו/או בשמה את כל המידע שיידרש על ידי המבקשת ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש ע"י המבקשת לרבות מידע על מצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ו/או לעניין פרטי תעודת הזהות ו/או פרטי תאריך הלידה ו/או השגים בלימודים ו/או מידע על תשלומים ששולמו לי ו/או משולמים לי ו/או מצבי הפסיכיאטרי ו/או הפסיכולוגי ו/או הנפשי ובכלל זה ,כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים ו/או תאונת עבודה ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת כולל כרטיס טיפת חלב .כמו כן ,אני נותן רשות לכל אחת מחברות הביטוח למסור למבקשת ו/או מי מטעמה חומר ו/או מידע המתייחס לביטוחים הקיימים על שמי ו/או לטובתי וכן מידע על תביעות מכל סוג ו/או תאונות קודמות ו/או מאוחרות שעברתי כולל מצב התביעה ,סכום התביעה ,סכום הסילוק ומועדו וכל מידע בנוגע למצבי הבריאותי . אני משחרר בזה את כל המוסדות דלעיל וכל רופא מרופאיהם ו/או כל עובד רפואי ו/או כל עובד מעובדיהם ו/או כל מוסד ממוסדותיהם הרפואיים ו/או כל סניף מסניפיהם מחובת השמירה על הסודיות הרפואית לרבות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הנפשי ו/או הסיעודי ו/או הפסיכיאטרי ו/או פגיעתי ו/או מחלות ומוותר על סודיות זו כלפי המבקשת ו/או מי מטעמה ולא תהיה לי אל כל המוסדות המפורטים לעיל ו/או מי מטעמם כל טענה ו/או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור. * כתב ויתור זה מחייב את עזבוני,ילדיי וכל מי שיבוא במקומי. _________ תאריך _________________ חתימת המבוטח ____________________________________________ חתימה וחותמת רופא/עו"ד ומספר רישיון במקרה של חסוי – חתימת האפוטרופוס (יש לצרף צו מינוי אפוטרופוס): .1 __________________ ______________ ת"ז שם האפוטרופוס ________________ חתימת האפוטרופוס _______________________________ ____________________ חתימה וחותמת רופא/עו"ד ומספר רישיון .2 __________________ ______________ ת"ז שם האפוטרופוס ________________ חתימת האפוטרופוס _______________________________ ____________________ חתימה וחותמת רופא/עו"ד ומספר רישיון במקרה של נפטר ,יש למלא פרטי היורשים (יש לצרף צו ירושה /צוואה +צו קיום צוואה): .1 ____ .2 שם_______________ : ת"ז ________________:חתימה_____________: ___________________________ _____________________________ חתימה וחותמת רופא/עו"ד ומספר רישיון שם_______________ : ת"ז ________________:חתימה_____________: ______________________________ ______________________________ ___________________________________________________________________________________________ כתובתנו :מחלקת תביעות סיעוד ת.ד 903 .מגדלי בסר ,2רח' בן גוריון ,1בני ברק 5110802 טלפון 03-6145555 :פקס 03-7348597 :כתובתנו באינטרנטwww.dikla.co.il : שם מבוטח ___________ ת.ז ___________ חתימה וחותמת רופא/עו"ד ומספר רישיון ___________________________________________________________________________________________ כתובתנו :מחלקת תביעות סיעוד ת.ד 903 .מגדלי בסר ,2רח' בן גוריון ,1בני ברק 5110802 טלפון 03-6145555 :פקס 03-7348597 :כתובתנו באינטרנטwww.dikla.co.il :
© Copyright 2024