1. No category

‫הצהרה על מיצוי זכאות לקבלת טיפולי‬
‫התפתחות הילד במסגרת סל שירותי הבריאות‬
‫אני‬
‫מצהיר‪/‬ה בזאת כ בני‪ /‬בתי‬
‫מס’ תעודת זהות‬
‫מס’ ת‪.‬ז‬
‫את מכסת הטיפולים בתחום התפתחות הילד המגיעה‬
‫מיצה‪/‬תה בשנת‬
‫במסגרת סל שירותי הבריאות‪.‬‬
‫ידוע לי כי מיצוי הזכאות הקיימת מכוח סל שירותי הבריאות הינה תנאי לקבלת‬
‫השירותים במסגרת “כללית מושלם”‪.‬‬
‫חתימה‪:‬‬