‫בית הספר לכימיה‬ ‫טופס מלווה להזמנת חומרים מסוכנים‬ ‫לכל סוגי הזמנות הרכש למעט דרישות ממלאי המחסן המרכזי‬ ‫יש לצרף טופס זה להצעת המחיר‬ ‫מס'‬ ‫סד'‬ ‫שם הכימיקל‬ ‫קטגורית‬ ‫מס' ‪CAS‬‬ ‫רכש‬ ‫(כולל מקפים)‬ ‫מק"ט היצרן‬ ‫משקל‬ ‫בק"ג‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪11‬‬ ‫אני מודע לחובת הדיווח על הכנסת חומרים מסוכנים לאוניברסיטה‬ ‫______________‬ ‫שם המזמין‬ ‫_________________‬ ‫_________________‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫החומר‬ ‫ימצא‬ ‫בחדר‬ ‫בניין‬