12. Smernice za zdravljenje okužb sečil KG 2013
Smernice za zdravljenje okužb sečil Bojana Beović UKC Ljubljana Smernice za zdravljenje okužb sečil Bojana Beović UKC Ljubljana …V SLOVENIJI, DANES Obseg problema • 48.082 primerov cistitisa/2008 (IVZ, zbirka ZUBSTAT) • 21,2% vseh predpisanih antibiotičnih zdravljenj v ambulanti splošnega zdravnika (Lovšin, Beović. Infektološki simpozij 2004) Stare težave • Asimptomatična bakteriurija • Zdravljenje okužb sečil pri moškem • V državi nimamo zanesljivih podatkov o občutljivosti povzročiteljev nezapletenih okužb sečil • Slaba preskrbljenost tržišča v Sloveniji z nekaterimi zdravili za zdravljenje okužb sečil Nove težave • Naraščanje odpornosti proti TMP-SMX • Naraščanje odpornosti proti fluorokinolonom • Pojav E. coli ESBL v zunajbolnišničnem okolju Občutljivost sevov E. coli, osamljenih iz seča v Sloveniji 2009 (%S) %S am amc Cf 1 Cf 2 Cf 3 GM 39-54 6486 3667 89-94 89-98 90-95 Štrumbelj I, in sod. Infektološki simpozij 2011 CIP NT TMP-SMX 8187 98100 55-74 Občutljivost sevov E. coli, osamljenih iz seča v Sloveniji 2009 (%S) %S am amc Cf 1 Cf 2 Cf 3 GM 39-54 6486 3667 89-94 89-98 90-95 CIP NT TMP-SMX 8187 98100 55-74 Gre za vzorce seča, ki jih zdravniki pošiljajo v mikrobiološke laboratorije Indikacija le pri zapletenih, zgornjih sečilih, neuspehu terapije. Občutljivost je za nezapletene okužbe spodnjih sečil podcenjena! Štrumbelj I, in sod. Infektološki simpozij 2011 Občutljivost povzročiteljev okužb sečil, zdravljenih v ambulanti družinskega zdravnika • Pregledali 212 vzorcev urina, ki so imeli okužbo sečil po presoji družinskega zdravnika • 99 vzorcev pozitivnih • 71 Escherichia coli • 13 Enterococcus faecalis Piltaver Vajdec I, in sod. Še ne objavljeno Občutljivost povzročiteljev okužb sečil, zdravljenih v ambulanti družinskega zdravnika: E. coli ANTIBIOTIK % odpornih (N=71) AMPICILIN 56,3 AMOKSICILIN/KLAVULANSKA 16,9 TRIMETOPRIM + SULFAMETOKSAZOL 39,4 NITROFURANTOIN 1,4 GENTAMICIN 4,2 CEFOTAKSIM 5,9 CEFTAZIDIM 5,9 CIPROFLOKSACIN 18,3 CEFAZOLIN 21,1 FOSFOMICIN 1,4 10 bolnikov, ki niso imeli nobenih dejavnikov tveganja za odpornost povzročitelja okužbe sečil: E. coli občutljiva za vse testirane antibiotike! Piltaver Vajdec I, in sod. Še ne objavljeno Občutljivost kliničnih izolatov E. coli v Sloveniji 2012 Povzetek slovenskih raziskav občutljivosti povzročiteljev okužb sečil za antibiotike • slaba občutljivost za TMP-SMX • slaba občutljivost za fluorokinolone • še dobra občutljivost za nitrofurantoin, gentamicin, cefalosporine III • verjetno velike razlike v občutljivosti glede na dejavnike tveganja za odpornost (antibiotiki, posegi, hospitalizacije…) Odpornost izolatov E. coli iz HK za cefalosporine III. generacije (ESBL) v Sloveniji (EARS-Net) http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/table_reports.aspx Nekaj poudarkov: • Za spodnja sečila nitrofurantoin, fosfomicin, pivmecilinam TMP-SMX, če je odpornost < 20% • Zgornja sečila ciprofloksacin (levofloksacin), če je odpornost < 10% sicer aminoglikozidi (cf 2, cf 3) do prejema mikrobiološkega izvida Diagnostika • Akutni nezapleteni cistitis pri premenopavznih ženskah, zdravih ženskah po menopavzi in urejenih sladkornih bolnica: klinična slika, urin s sedimentom po presoji zdravnika (bolnice ne pozna….) • Vsi ostali: urin, sediment, kultura Wagelehner FME, et al Urologe 2011 Nitrofurantoin • Makrokristalna (retard) oblika omogoča dvakratno dnevno odmerjanje in ima manj stranskih učinkov s strani prebavil • Dobra občutljivost E. coli, majhna “kolateralna škoda” • 5-dnevno zdravljenje enakovredno 3-dnevnemu zdravljenju s TMP-SMX • 3-dnevno raziskano le vs placebo: 5-7 dnevno zdravljenje bolj učinkovito • Terapevtske koncentracije le v sečilih (spodnja sečila) • Možno zdravljenje nosečnic • • Resni stranski učinki pri podaljšanem zdravljenju (pljučna fibroza, hepatitis) Varnostno opozorilo v Franciji in Nemčiji Gupta K, et al. Arch Intern Med 2007. www.goldshield-pharmaceuticals.com. Wagelehner FME, et al. Urologe 2011 TMP-SMX • 160/800 mg bid 3 dni je standardno zdravljenje cistitisa (številne raziskave) • Za pielonefritis • Bistveno manjša učinkovitost, če je delež odpornih povzročiteljev > 20% • 10-15% delež odpornih sevov: učinkovitost enaka kot v primerjalni skupini, ki je dobivala zdravilo, proti katerem povzročitelji niso bili odporni • Raba TMP-SMX je povezana z odpornostjo proti TMP-SMX, sicer je “kolateralna škoda” majhna Gupta K, et al. Clin Infect Dis 2011 Fluorokinoloni • Ciprofloksacin, levofloksacin, norfloksacin • Cistitis: 3 dni • Pielonefritis pri blago bolnih 7 dni (levo-, cipro-) • Velika “kolateralna škoda”: R E. coli, MRSA, ESBL, C. difficile… • Ni za izkustveno zdravljenje, če je odpornost E. coli > 10% Gupta K, et al. Clin Infect Dis 2011 Wagenlehner FME, et al. Urologe 2011 Betalaktami • Nekoliko slabša učinkovitost v primerjavi s fluorokinoloni (amoksicilin s klavulansko kislino) • Boljši rezultati s cefalosporini (cefpodoksim proksetil) • Slabša učinkovitost morda povezana z neuspehom eradikacije povzročiteljev iz rezervoarja v nožnici • Cistitis: 3 do 5 dni v raziskavah • Pielonefritis: 10 dni (?) • Pomembna “kolateralna” škoda cefalosporinov: ESBL Gupta K, et al. Clin Infect Dis 2011 Aminoglikozidi • Dobra občutljivost zaradi manjšega predpisovanja v zadnjih letih • Za izkustveno zdravljenje pielonefritisa do prejema mikrobioloških izvidov (Clin Infect Dis 2011) • Učinkovita zdravila za urosepso Leibovici L. J Antimicrob Chemother 2009 Wagelehner FME, et al. Urologe 2011 Gupta K, et al. Urologe 2011 Aminoglikozidi kot monoterapija: natančni pregled raziskav in poročil • Slabša bakteriološka učinkovitost, morda tudi slabša klinična učinkovitost, enaka smrtnost pri okužbah različnih lokalizacij • Enako učinkoviti kot primerjalna zdravila za okužbe sečil vključno z urosepso • Nefrotoksičnost 5,5%, ni podatkov o hudih oblikah • Huda nefro in ototoksičnost pri bolnikih, ki so v nevarnosti za okvaro ledvic/sluha tudi sicer • Manj drugih stranskih učinkov, kot primerjalna zdravila Fosfomicin, pivmecilinam • Pivmecilinam: betalaktamski antibiotik za zdravljenje nezapletenega cistitisa, 3 dni • Fosfomicin: 1 odmerek za zdravljenje cistitisa pri ženskah klinična učinkovitost enaka, mikrobiološka nekoliko manjša od primerljivih zdravil fosfomicin deluje na MRSA, VRE, ESBL… Predlog zdravljenja cistitisa I • nitrofurantoin, (fosfomicin) • (TMP-SMX) A • ciprofloksacin, levofloksacin • cefalosporini 2-3 Predlog zdravljenja pielonefritisa I • aminoglikozid do prejema mikrobioloških izvidov A • cefalosporini 2-3 • fluorokinoloni Moški? • Nemška priporočila 2011: enako kot ženske, (razen fosfomicina 1 odmerek) • Diagnozo nezapletene okužbe sečil postavimo šele po izključitvi osnovnih razlogov • Škotska priporočila 2006: vsako vnetje sečnega mehurja pri moškem zdravimo 14 dni (možen prostatitis) Wagelehner FME, et al. Urologe 2011 www.sign.ac.uk Asimptomatična bakteriurija Kje iščemo (in zdravimo): • Nosečnice • Pred urološkimi posegi Kje ne iščemo (ker ne zdravimo): • Premenopavzne ženske, ki niso noseče • Bolniki z urejeno sladkorno boleznijo • Starostniki, ki živijo doma • Starostniki, ki živijo v negovalnih ustanovah • Bolniki s poškodbo hrbtenjače • Bolniki s trajnim urinskim katetrom Wagelehner FME, et al. Urologe 2011 Asimptomatična bakteriurija Kje iščemo (in zdravimo): • Nosečnice • Pred urološkimi posegi Tx ledvic: ? Kje ne iščemo (ker ne zdravimo): • Premenopavzne ženske, ki niso noseče • Bolniki z urejeno sladkorno boleznijo • Starostniki, ki živijo doma • Starostniki, ki živijo v negovalnih ustanovah • Bolniki s poškodbo hrbtenjače • Bolniki s trajnim urinskim katetrom Wagelehner FME, et al. Urologe 2011 Asimptomatična bakteriurija pri Tx ledvic: ? • • • • • Različna pogostnost prehoda v simptomatsko obliko ali urosepso Možna, a nejasna povezava z zavrnitvijo presadka Različni rezultati raziskav učinkovitosti zdravljenja in profilakse Po 1 mesecu verjetno ni treba zdraviti vsake asy epizode V teku večje raziskave
© Copyright 2024