Smernice za zdravljenje okužb sečil
Bojana Beović
UKC Ljubljana
Smernice za zdravljenje okužb sečil
Bojana Beović
UKC Ljubljana
…V SLOVENIJI, DANES
Obseg problema
• 48.082 primerov cistitisa/2008 (IVZ, zbirka
ZUBSTAT)
• 21,2% vseh predpisanih antibiotičnih
zdravljenj v ambulanti splošnega zdravnika
(Lovšin, Beović. Infektološki simpozij 2004)
Stare težave
• Asimptomatična bakteriurija
• Zdravljenje okužb sečil pri moškem
• V državi nimamo zanesljivih podatkov o občutljivosti
povzročiteljev nezapletenih okužb sečil
• Slaba preskrbljenost tržišča v Sloveniji z nekaterimi
zdravili za zdravljenje okužb sečil
Nove težave
• Naraščanje odpornosti proti TMP-SMX
• Naraščanje odpornosti proti fluorokinolonom
• Pojav E. coli ESBL v zunajbolnišničnem okolju
Občutljivost sevov E. coli, osamljenih iz seča v Sloveniji 2009 (%S)
%S
am
amc
Cf 1
Cf 2
Cf 3
GM
39-54
6486
3667
89-94
89-98 90-95
Štrumbelj I, in sod. Infektološki simpozij 2011
CIP
NT
TMP-SMX
8187
98100
55-74
Občutljivost sevov E. coli, osamljenih iz seča v Sloveniji 2009 (%S)
%S
am
amc
Cf 1
Cf 2
Cf 3
GM
39-54
6486
3667
89-94
89-98 90-95
CIP
NT
TMP-SMX
8187
98100
55-74
Gre za vzorce seča, ki jih zdravniki pošiljajo v mikrobiološke laboratorije
Indikacija le pri zapletenih, zgornjih sečilih, neuspehu terapije.
Občutljivost je za nezapletene okužbe spodnjih sečil podcenjena!
Štrumbelj I, in sod. Infektološki simpozij 2011
Občutljivost povzročiteljev okužb sečil,
zdravljenih v ambulanti družinskega zdravnika
• Pregledali 212 vzorcev urina, ki so imeli okužbo sečil po
presoji družinskega zdravnika
• 99 vzorcev pozitivnih
• 71 Escherichia coli
• 13 Enterococcus faecalis
Piltaver Vajdec I, in sod. Še ne objavljeno
Občutljivost povzročiteljev okužb sečil, zdravljenih v
ambulanti družinskega zdravnika: E. coli
ANTIBIOTIK
% odpornih (N=71)
AMPICILIN
56,3
AMOKSICILIN/KLAVULANSKA
16,9
TRIMETOPRIM + SULFAMETOKSAZOL
39,4
NITROFURANTOIN
1,4
GENTAMICIN
4,2
CEFOTAKSIM
5,9
CEFTAZIDIM
5,9
CIPROFLOKSACIN
18,3
CEFAZOLIN
21,1
FOSFOMICIN
1,4
10 bolnikov, ki niso imeli nobenih dejavnikov tveganja za odpornost
povzročitelja okužbe sečil: E. coli občutljiva za vse testirane antibiotike!
Piltaver Vajdec I, in sod. Še ne objavljeno
Občutljivost kliničnih izolatov E. coli v Sloveniji 2012
Povzetek slovenskih raziskav občutljivosti
povzročiteljev okužb sečil za antibiotike
• slaba občutljivost za TMP-SMX
• slaba občutljivost za fluorokinolone
• še dobra občutljivost za nitrofurantoin,
gentamicin, cefalosporine III
• verjetno velike razlike v občutljivosti glede na
dejavnike tveganja za odpornost (antibiotiki,
posegi, hospitalizacije…)
Odpornost izolatov E. coli iz HK za cefalosporine
III. generacije (ESBL) v Sloveniji (EARS-Net)
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/table_reports.aspx
Nekaj poudarkov:
• Za spodnja sečila
 nitrofurantoin, fosfomicin, pivmecilinam
 TMP-SMX, če je odpornost < 20%
• Zgornja sečila
 ciprofloksacin (levofloksacin), če je odpornost < 10%
 sicer aminoglikozidi (cf 2, cf 3) do prejema
mikrobiološkega izvida
Diagnostika
• Akutni nezapleteni cistitis pri premenopavznih
ženskah, zdravih ženskah po menopavzi in
urejenih sladkornih bolnica: klinična slika, urin
s sedimentom po presoji zdravnika (bolnice ne
pozna….)
• Vsi ostali: urin, sediment, kultura
Wagelehner FME, et al Urologe 2011
Nitrofurantoin
•
Makrokristalna (retard) oblika omogoča dvakratno dnevno odmerjanje in ima manj
stranskih učinkov s strani prebavil
•
Dobra občutljivost E. coli, majhna “kolateralna škoda”
•
5-dnevno zdravljenje enakovredno 3-dnevnemu zdravljenju s TMP-SMX
•
3-dnevno raziskano le vs placebo: 5-7 dnevno zdravljenje bolj učinkovito
•
Terapevtske koncentracije le v sečilih (spodnja sečila)
•
Možno zdravljenje nosečnic
•
•
Resni stranski učinki pri podaljšanem zdravljenju (pljučna fibroza, hepatitis)
Varnostno opozorilo v Franciji in Nemčiji
Gupta K, et al. Arch Intern Med 2007. www.goldshield-pharmaceuticals.com. Wagelehner FME, et al. Urologe 2011
TMP-SMX
• 160/800 mg bid 3 dni je standardno zdravljenje cistitisa (številne raziskave)
• Za pielonefritis
• Bistveno manjša učinkovitost, če je delež odpornih povzročiteljev > 20%
• 10-15% delež odpornih sevov: učinkovitost enaka kot v primerjalni skupini,
ki je dobivala zdravilo, proti katerem povzročitelji niso bili odporni
• Raba TMP-SMX je povezana z odpornostjo proti TMP-SMX, sicer je
“kolateralna škoda” majhna
Gupta K, et al. Clin Infect Dis 2011
Fluorokinoloni
• Ciprofloksacin, levofloksacin, norfloksacin
• Cistitis: 3 dni
• Pielonefritis pri blago bolnih 7 dni (levo-, cipro-)
• Velika “kolateralna škoda”: R E. coli, MRSA, ESBL, C.
difficile…
• Ni za izkustveno zdravljenje, če je odpornost E. coli > 10%
Gupta K, et al. Clin Infect Dis 2011
Wagenlehner FME, et al. Urologe 2011
Betalaktami
• Nekoliko slabša učinkovitost v primerjavi s fluorokinoloni (amoksicilin s
klavulansko kislino)
• Boljši rezultati s cefalosporini (cefpodoksim proksetil)
• Slabša učinkovitost morda povezana z neuspehom eradikacije
povzročiteljev iz rezervoarja v nožnici
• Cistitis: 3 do 5 dni v raziskavah
• Pielonefritis: 10 dni (?)
• Pomembna “kolateralna” škoda cefalosporinov: ESBL
Gupta K, et al. Clin Infect Dis 2011
Aminoglikozidi
• Dobra občutljivost zaradi manjšega
predpisovanja v zadnjih letih
• Za izkustveno zdravljenje pielonefritisa do
prejema mikrobioloških izvidov (Clin Infect Dis 2011)
• Učinkovita zdravila za urosepso
Leibovici L. J Antimicrob Chemother 2009
Wagelehner FME, et al. Urologe 2011
Gupta K, et al. Urologe 2011
Aminoglikozidi kot monoterapija: natančni
pregled raziskav in poročil
• Slabša bakteriološka učinkovitost, morda tudi slabša
klinična učinkovitost, enaka smrtnost pri okužbah
različnih lokalizacij
• Enako učinkoviti kot primerjalna zdravila za okužbe
sečil vključno z urosepso
• Nefrotoksičnost 5,5%, ni podatkov o hudih oblikah
• Huda nefro in ototoksičnost pri bolnikih, ki so v
nevarnosti za okvaro ledvic/sluha tudi sicer
• Manj drugih stranskih učinkov, kot primerjalna
zdravila
Fosfomicin, pivmecilinam
• Pivmecilinam:
 betalaktamski antibiotik za zdravljenje nezapletenega cistitisa,
3 dni
• Fosfomicin:
 1 odmerek za zdravljenje cistitisa pri ženskah
 klinična učinkovitost enaka, mikrobiološka nekoliko manjša od
primerljivih zdravil
 fosfomicin deluje na MRSA, VRE, ESBL…
Predlog zdravljenja cistitisa
I
• nitrofurantoin, (fosfomicin)
• (TMP-SMX)
A
• ciprofloksacin, levofloksacin
• cefalosporini 2-3
Predlog zdravljenja pielonefritisa
I
• aminoglikozid do prejema mikrobioloških
izvidov
A
• cefalosporini 2-3
• fluorokinoloni
Moški?
• Nemška priporočila 2011: enako kot ženske, (razen
fosfomicina 1 odmerek)
• Diagnozo nezapletene okužbe sečil postavimo šele po
izključitvi osnovnih razlogov
• Škotska priporočila 2006: vsako vnetje sečnega
mehurja pri moškem zdravimo 14 dni (možen
prostatitis)
Wagelehner FME, et al. Urologe 2011
www.sign.ac.uk
Asimptomatična bakteriurija
Kje iščemo
(in zdravimo):
• Nosečnice
• Pred urološkimi posegi
Kje ne iščemo (ker ne zdravimo):
• Premenopavzne ženske, ki niso
noseče
• Bolniki z urejeno sladkorno
boleznijo
• Starostniki, ki živijo doma
• Starostniki, ki živijo v negovalnih
ustanovah
• Bolniki s poškodbo hrbtenjače
• Bolniki s trajnim urinskim
katetrom
Wagelehner FME, et al. Urologe 2011
Asimptomatična bakteriurija
Kje iščemo
(in zdravimo):
• Nosečnice
• Pred urološkimi posegi
Tx ledvic: ?
Kje ne iščemo (ker ne zdravimo):
• Premenopavzne ženske, ki niso
noseče
• Bolniki z urejeno sladkorno
boleznijo
• Starostniki, ki živijo doma
• Starostniki, ki živijo v negovalnih
ustanovah
• Bolniki s poškodbo hrbtenjače
• Bolniki s trajnim urinskim
katetrom
Wagelehner FME, et al. Urologe 2011
Asimptomatična bakteriurija pri Tx ledvic: ?
•
•
•
•
•
Različna pogostnost prehoda v simptomatsko obliko ali urosepso
Možna, a nejasna povezava z zavrnitvijo presadka
Različni rezultati raziskav učinkovitosti zdravljenja in profilakse
Po 1 mesecu verjetno ni treba zdraviti vsake asy epizode
V teku večje raziskave