Prijavnica za Fuchs Saturnus Rally Velenje 2015
PRIJAVNICA / ENTRY FROM FUCHS SATURNUS RALLY VELENJE, Velenje 29. – 30. maj 2015 th Zadnji dan prejemanja prijav: 14. maj 2015 /Closing Date for Entries: 14 May 2015 TEKMOVALEC / ENTRANT VOZNIK / FIRST DRIVER SOVOZNIK CO-DRIVER DRUŠTVO CLUB Naziv NTL Competitor Priimek Family name Ime First name Datum rojstva Date of birth Nacionalnost Nationality Številka potnega lista/osebne Number of passport / ID Naslov, Adress, Mesto, pošta City, post office Država Country Telefon Telephone No. Mobilni telefon Mobil Tel. No. Fax Fax. No. E-pošta E-mail adress Številka licence Competition licence No. Izdana pri Issuing ASN Št. Vozniškega izpita Driving licence No. Izdana v državi Country of issue PODATKI O AVTOMOBILU / DETAILS OF THE CAR Registerska številka Registration plates No. Prostornina ccm Cubic cappacity ccm Številka šasije Body No. Številka motorja Engine No. Barva Predominant colour Št. Tehnične knjižice Tech. Passport No. Znamka Make Model Model Letnik Year of manufacture Skupina/razred – Divizija Group/class Št. Homologacije Homologation No. Država kjer je registriran Country of registration Sprejmem reklame organizatorja DA / YES Organisers proposed advertising accepted Nastopal bom za (obkroži) 1. FIA European Rally Trophy I will compete for (mark) 2. CEZ Rally Trophy 4. Mitropa Rally cup NE / NO 3.Državno prvenstvo Slovenije 5. Državno prvenstvo Hrvaške PRIORITETA / SEEDING INFORMATION POSLATI NA /SEND TO: Avto moto turing klub Velenje, Rudniška cesta 3, 3320 Velenje , Tel. 03 / 897 1030 Email: [email protected] Fax. 03 / 897 1031 Voznik First driver FIA prioriteta FIA priority Nacionalna prioriteta National seed Osvojen naslov (ime prvenstva) National championship winner Rezultati Results Mednarodne Internacional Leto Year Avtomobil Car Razred Grup/class Prejšnja FIA prioriteta Leto Previous FIA priority Year Prejšnja FIA prioriteta Leto Previous FIA priority Year Leto Year Dirka Event Sk. Uvrstitev O/A position Uvrstitev v razredu Class position Nacionalne National STRINJANJE S POGOJI Tekmovalec, voznik in sovoznik soglašamo in s podpisom potrjujemo spodaj napisano, v imenu vseh članov ekipe na Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015: 1. Da sprejemamo pogoje iz dodatnega pravilnika za Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015, ki bo potekal v skladu z Mednarodnim športnim pravilnikom FIA, Splošnim predpisi FIA za Rally prvenstva, Tehničnimi pravilniki FIA, Pravilniki nacionalne panožne zveze AŠ 2005 in se obvezujemo, da jih bomo v celoti upoštevali. 2. Da je Rally nevaren in da so posledica nesreče lahko smrt, telesne poškodbe, invalidnost in premoženjska škoda, zato nase prevzemamo odgovornost za nastop na Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015 in se odpovedujemo kakršnim koli zahtevam ali terjatvam napram FIA, ustreznemu ASN, organizatorju, za kakršnokoli odgovornost v primeru smrti, telesne poškodbe, premoženjske škode, ki je nastala kot rezultat udeležbe na Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015. S podpisom tudi izjavljamo, da so vsi podatki navedeni v prijavnici pravilni in točni. ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT A competitor, driver and passenger agree and acknowledge by signing below, written on behalf of all team members at the Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015 1. To accept the conditions of these Supplementary Regulations for the Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015 to be held in accordance with the FIA International Sporting Code, General Regulations for the FIA Rally Championships, FIA Technical Regulations, Policies national branch associations AŠ2005 and we undertake that we will take fully into account. 2. That the rally is dangerous and that accidents can result in death, injury, disability and property damage, and take responsibility for our performance at the Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015 and waive any claim or claims versus FIA, the relevant ASN, the organizer, for any liability for death, personal injury, property damage incurred as a result of participation in the Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015. The signing also hereby declare that all information provided in the application is true and accurate. Žig ASN * ASN stanp * Podpis tekmovalca Signature of entrant Podpis 1. voznika Signature of 1 driver Podpis 2. voznika Signature of 2 driver * Ali pa dovoljenje ustrezne ASN * Or permit from the antrnt's ASN authorising and approving the enty Datum in kraj / Date and Place ____________________________________________ POSLATI NA /SEND TO: Avto moto turing klub Velenje, Rudniška cesta 3, 3320 Velenje , Tel. 03 / 897 1030 Email: [email protected] Fax. 03 / 897 1031
© Copyright 2024