Til mine kære ønsker i forbindelse med min død

Til mine kære
ønsker i forbindelse med min død
Reventlowsvej 78 • 5000 Odense C • Tlf. 66 11 11 36 • www.farveljord.dk
Personlige oplysninger
Navn
_____________________________________________________
CPR. nr.
_____________________________________________________
Adresse
_____________________________________________________
Postnr.
_____________________________________________________
By
_____________________________________________________
Fødesogn
_____________________________________________________
Kommune
_____________________________________________________
Medlem af Den danske Folkekirke?
Ja
Nej
Medlem af andet trossamfund? ________________________________________
Medlem af sygeforsikringen ”Danmark”?
Ja
Nej
Medlem af fagforening? ______________________________________________
Evt. begravelsesopsparing/forsikring? ___________________________________
Har skrevet testamente?
Ja
Nej
Evt. testamente opbevares ved advokat _____________________________________
Jeg tillader obduktion?
Ja
Nej
Jeg er organdonor?
Ja
Nej
Jeg har testamenteret mit legeme til forskning?
Ja
Nej
Hvis ja:
Donor nr.
Københavns Universitet
Syddansk Universitet
Aarhus Universitet
_______________
Ønsker til begravelsen/bisættelsen og ceremonien
Ved min død ønsker jeg at blive:
Brændt
Begravet (Jordfæstet)
Ønsker til kiste? _____________________________________________________
Ønsker til udsmykning af kiste? (Kan godt være andet end blomster):
__________________________________________________________________
Ønsker til urne? _____________________________________________________
Ønsker til påklædning i kisten? _________________________________________
Ønsker til andet, der skal med i kisten? __________________________________
Jeg ønsker ingen ceremoni
Jeg ønsker en borgerlig ceremoni
Jeg ønsker ingen gejstlig medvirken
Jeg ønsker, hvis det er muligt, en ceremoni afholdt fra følgende sted/lokale:
__________________________________________________________________
Musikstykker, jeg gerne vil have spillet:
__________________________________________________________________
Sange, jeg gerne vil have sunget:
__________________________________________________________________
Digte, jeg gerne vil have læst – eller andre ønsker til ceremoni, f.eks. udsmykning:
__________________________________________________________________
Begravelsestalen må gerne holdes af:
__________________________________________________________________
I stedet for blomster ønsker jeg, at der doneres penge til følgende organisation:
__________________________________________________________________
Jeg ønsker gravsted på denne kirkegård: _________________________________
Gravstedstype? _____________________________________________________
Ønsker til gravsten? _________________________________________________
Jeg ønsker at få min aske spredt over åbent hav
Angivelse af stedet, hvor asken ønskes spredt: ____________________________
Jeg ønsker at få min urne nedsat på privat grund
Angivelse af stedet, hvor urnen ønskes nedsat: ____________________________
Jeg ønsker at få min urne nedsat på en skovgravplads
Angivelse af stedet, hvor urnen ønskes nedsat: ____________________________
Jeg ønsker ingen dødsannonce
Jeg ønsker dødsannonce bragt før min begravelse/bisættelse
Jeg ønsker dødsannonce bragt efter min begravelse/bisættelse
Dødsannonce bringes i følgende avis(er):
__________________________________________________________________
Tekst til evt. dødsannonce:____________________________________________
__________________________________________________________________
Efter ceremonien ønsker jeg, at der afholdes gravøl/sammenkomst for følget, således:
__________________________________________________________________
Kontaktperson ved min død
Navn _____________________________________________________________
Adresse ___________________________________________________________
Telefon/Mobiltelefon ________________________________________________
Email _____________________________________________________________
Dato
_____________________
Underskrift
______________________________________________________
Kopi af dette dokument opbevares ved begravelsesforretningen
Farvel Jord, Reventlowsvej 78, 5000 Odense C, tlf. 66 11 11 36.
Farvel Jord skal kontaktes umiddelbart efter min død, og vil herefter arrangere
begravelsen i overensstemmelse med mine ønsker.