Til mine kære ønsker i forbindelse med min død Reventlowsvej 78 • 5000 Odense C • Tlf. 66 11 11 36 • www.farveljord.dk Personlige oplysninger Navn _____________________________________________________ CPR. nr. _____________________________________________________ Adresse _____________________________________________________ Postnr. _____________________________________________________ By _____________________________________________________ Fødesogn _____________________________________________________ Kommune _____________________________________________________ Medlem af Den danske Folkekirke? Ja Nej Medlem af andet trossamfund? ________________________________________ Medlem af sygeforsikringen ”Danmark”? Ja Nej Medlem af fagforening? ______________________________________________ Evt. begravelsesopsparing/forsikring? ___________________________________ Har skrevet testamente? Ja Nej Evt. testamente opbevares ved advokat _____________________________________ Jeg tillader obduktion? Ja Nej Jeg er organdonor? Ja Nej Jeg har testamenteret mit legeme til forskning? Ja Nej Hvis ja: Donor nr. Københavns Universitet Syddansk Universitet Aarhus Universitet _______________ Ønsker til begravelsen/bisættelsen og ceremonien Ved min død ønsker jeg at blive: Brændt Begravet (Jordfæstet) Ønsker til kiste? _____________________________________________________ Ønsker til udsmykning af kiste? (Kan godt være andet end blomster): __________________________________________________________________ Ønsker til urne? _____________________________________________________ Ønsker til påklædning i kisten? _________________________________________ Ønsker til andet, der skal med i kisten? __________________________________ Jeg ønsker ingen ceremoni Jeg ønsker en borgerlig ceremoni Jeg ønsker ingen gejstlig medvirken Jeg ønsker, hvis det er muligt, en ceremoni afholdt fra følgende sted/lokale: __________________________________________________________________ Musikstykker, jeg gerne vil have spillet: __________________________________________________________________ Sange, jeg gerne vil have sunget: __________________________________________________________________ Digte, jeg gerne vil have læst – eller andre ønsker til ceremoni, f.eks. udsmykning: __________________________________________________________________ Begravelsestalen må gerne holdes af: __________________________________________________________________ I stedet for blomster ønsker jeg, at der doneres penge til følgende organisation: __________________________________________________________________ Jeg ønsker gravsted på denne kirkegård: _________________________________ Gravstedstype? _____________________________________________________ Ønsker til gravsten? _________________________________________________ Jeg ønsker at få min aske spredt over åbent hav Angivelse af stedet, hvor asken ønskes spredt: ____________________________ Jeg ønsker at få min urne nedsat på privat grund Angivelse af stedet, hvor urnen ønskes nedsat: ____________________________ Jeg ønsker at få min urne nedsat på en skovgravplads Angivelse af stedet, hvor urnen ønskes nedsat: ____________________________ Jeg ønsker ingen dødsannonce Jeg ønsker dødsannonce bragt før min begravelse/bisættelse Jeg ønsker dødsannonce bragt efter min begravelse/bisættelse Dødsannonce bringes i følgende avis(er): __________________________________________________________________ Tekst til evt. dødsannonce:____________________________________________ __________________________________________________________________ Efter ceremonien ønsker jeg, at der afholdes gravøl/sammenkomst for følget, således: __________________________________________________________________ Kontaktperson ved min død Navn _____________________________________________________________ Adresse ___________________________________________________________ Telefon/Mobiltelefon ________________________________________________ Email _____________________________________________________________ Dato _____________________ Underskrift ______________________________________________________ Kopi af dette dokument opbevares ved begravelsesforretningen Farvel Jord, Reventlowsvej 78, 5000 Odense C, tlf. 66 11 11 36. Farvel Jord skal kontaktes umiddelbart efter min død, og vil herefter arrangere begravelsen i overensstemmelse med mine ønsker.