Sendes til: Industriens Pension Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K Samtykke til udveksling af personoplysninger Du kan bruge denne blanket, hvis du får hjælp af nogen, der skal have lov til at få oplysninger om dig fra Industriens Pension. Udfyld blanketten, og send den til os med posten. Navn CPR-nummer Advokat Hvis det er en advokat, der hjælper dig, behøver du ikke at sende et samtykke til os. E-mail Lovregler om samtykke Reglerne om samtykke findes i persondataloven. I loven står der, at et samtykke er en frivillig, specifik og informeret viljestilkendegivelse, hvor du indvilger i, at oplysninger, der vedrører dig selv, bliver videregivet. Adresse Telefon - giver samtykke til, at Industriens Pension Nørre Farimagsgade 3 1364 København K Telefon 70 33 70 70 må videregive personoplysninger om mig i henhold til denne blanket. Oplysningerne må gives til: Navn Fagforening, hospital, kommune, firma eller lign. Adresse Telefon Hvis du vil tilbagekalde dit samtykke Du kan når som helst tilbagekalde dit samtykke. Det eneste, du behøver at gøre, er at kontakte os og oplyse, at du tilbagekalder samtykket. E-mail Dit samtykke omfatter både vores skriftlige og mundtlige udveksling af oplysninger med andre. Dit samtykke skal være specifikt og konkret. Derfor skal du oplyse præcis -- hvem der må få oplysningerne -- i hvilken anledning de må få oplysningerne, og -- hvilke oplysninger de må få. Persondataloven indeholder en række rettigheder, der betyder, at du altid kan kræve indsigt i de oplysninger, som der behandles og kræve fejlagtige oplysninger blokeret, slettet eller rettet. Samtykke til udveksling af personoplysninger december 2012 Du kan læse mere om reglerne på www.datatilsynet.dk Industriens Pensionsforsikring A/S Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K www.industrienspension.dk Telefon + 45 70 33 70 70 Fax + 45 33 66 80 90 [email protected] CVR-nr. 16614130 Side 2 Oplysningerne må udleveres i forbindelse med ... Skriv så præcist som muligt, hvad det handler om, fx at du er blevet syg og overvejer at søge om en udbetaling , eller at du vil klage over et afslag. Oplysninger der må udleveres Industriens Pension må udlevere oplysninger om (sæt mindst ét kryds): Mit helbred Mine sociale forhold Min økonomi Mine dækninger i pensionsordningen Mine indbetalinger og/eller udbetalinger fra pensionsordningen Dato Industriens Pensionsforsikring A/S Nørre Farimagsgade 3 DK - 1364 København K Underskrift www.industrienspension.dk Telefon + 45 70 33 70 70 Fax + 45 33 66 80 90 [email protected] CVR-nr. 16614130