1. No category

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI KAMAL
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PEMBELAJARAN 2014/2015
Jl. Trunojoyo No. 05 Banyuajuh Kamal, Telp. (031) 3012898, Kode Pos : 69162
email : [email protected], website : minkamalbangkalan.wordpress.com
KABUPATEN BANGKALAN
TANDA BUKTI PENGISIAN FORMULIR MANUAL
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PEMBELAJARAN 2014/2015
NAMA LENGKAP
:
...........................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
:
...........................................................................................
UMUR
:
...........................................................................................
JENIS KELAMIN
:
...........................................................................................
ALAMAT
:
...........................................................................................
ASAL TK/RA
:
...........................................................................................
TANGGAL MENDAFTAR
:
...........................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang terisi pada format PPDB Madrasah
Ibtidaiyah Negeri (MIN) Kamal Tahun Pembelajaran 2014/2015 merupakan data yang
sebenarnya.
Apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan data yang tidak sesuai, maka
saya bersedia menerima segala konsekuensi akibat dari kesalahan/ketidaktelitian atas
pengisian tersebut.
Bangkalan, ..........................................
Orang Tua / Wali
Pas foto
3x4
.............................................................
NB : Pengisian data dan tanggal tanda tangan diisi sesuai dengan pengisian via online