Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

Holmstrupgård
Retningslinje for
Utilsigtede Hændelser
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse............................................................................... 2
Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser............................... 3
Utilsigtede Hændelser............................................................................ 3
Rapportering af UTH.............................................................................. 5
Sagsbehandling .................................................................................... 6
Dokumentation..................................................................................... 6
Omsorg for de unge, pårørende og medarbejdere ...................................... 7
Information og beklagelse ...................................................................... 7
Om klagevejledning og klageskema ......................................................... 8
Klagevejledning .................................................................................... 8
Klage over forhold i forbindelse med ophold på Holmstrupgård....................10
Analyse og forebyggelse .......................................................................11
Formidling af nye initiativer ...................................................................11
Definition af begreber ...........................................................................12
Referencer ..........................................................................................13
UTH organisation på Holmstrupgård........................................................14
2
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Formålet med retningslinjen Utilsigtede Hændelser er at:
•
sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses.
•
begrænse skader eller risiko for skade, som følge af utilsigtede hændelser.
•
sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af UTH med det formål at
skabe læring og forebygge gentagelser.
•
understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt at håndtere utilsigtede
hændelser og drage læring heraf.
Utilsigtede Hændelser
Hvad er en UTH?
En utilsigtet hændelse skal forstås som en ikke-tilstræbt
begivenhed, der skader en ung på Holmstrupgård, eller
medfører risiko for skade (nær-hændelse) som følge af
handlinger eller mangel på samme. Det betyder, at en UTH
er en hændelse, som man ikke havde tænkt kunne ske
eller ville ske.
Der er tale om hændelser der ikke skyldes den unges
sygdom eller diagnose.
En utilsigtet hændelse afgrænses til begivenheder, der
forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed.
Hvad er sundhedsfaglig
virksomhed?
Sundhedsfaglig virksomhed eller ydelser er
udlevering af medicin og plejerelaterede opgaver.
Hvad er ikke
Personlig
sundhedsfaglig
virksomhed?
betragtes i
virksomhed.
pleje
og
ADL
(Almindelig
Daglig
f.eks.
Levevis)
lovgivningen ikke som sundhedsfaglig
Utilsigtede hændelser, som opstår i
forbindelse med personlig pleje eller ADL er derfor ikke
rapporteringspligtige.
3
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Eksempler på UTH’er:
Medicinering:
Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med:
Ordination, recepthåndtering, dispensering, opbevaring,
dokumentation, udlevering mm.
Det er en UTH hvis personalet glemmer at give en ung
medicin eller hvis medicinen er forkert doseret.
Infektioner:
En af de unge er blevet opereret på hospitalet. Den unge
får en byld efter hjemkomsten.
Infektion, der opstår efter en kikkertundersøgelse.
En infektion, der opstår som følge af at have fået foretaget
en blodprøve.
Betændelse der opstår på baggrund af utilstrækkelig
hygiejne i forbindelse med rensning af sår.
Sektorovergange:
Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med
overdragelse af ansvar mellem Holmstrupgård og
praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker.
En ung har været indlagt på psykiatrisk hospital. Ved
udskrivelsen til Holmstrupgård sker der en brist i
kommunikationen, og den medarbejder, der skal give
morgenmedicinen den næste dag, har ikke fået
information om, at dosis er ændret.
En ung har været ved praktiserende læge og blevet podet
for halsbetændelse. På Holmstrupgård er det uklart, hvem
der har ansvar for at ringe til lægen og få svaret på
prøven. Behandling med penicillin bliver forsinket.
Uheld:
Utilsigtede hændelser, der opstår, hvis en ung kommer ud
for et fald, en brandskade eller andet uheld i forbindelse
med sundhedsfaglig virksomhed.
Andre typer:
Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, hvis
konsekvensen af hændelser er f.eks:
Dødsfald, varige funktionstab, at der skal ske lægetilkald,
indlæggelse.
4
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Rapportering af UTH
Der er rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig
virksomhed på Holmstrupgård. De rapporteringspligtige hændelsestyper på
socialområdet fremgår af afsnittet om eksempler på UTH’er.
Det er muligt at rapportere utilsigtede hændelser uanset om de opstår i forbindelse med
sundhedsfaglig virksomhed eller ej
Hvem kan/skal
rapportere UTH?
Medarbejdere, der bliver opmærksomme på en utilsigtet
hændelse, skal rapportere hændelsen. Det gælder både
hændelser, hvor man selv har udført en indsats, og
hændelser, hvor man ikke selv har medvirket ved
indsatsen.
På Holmstrupgårds afdelinger er det individuelt aftalt,
hvem der foretager rapportering af medcinfejl.
Unge og pårørende kan også indberette utilsigtede
hændelser.
Hvornår skal
rapporteringen være
foretaget?
Så hurtigt som mulig, dog senest 7 dage efter, at
medarbejderen er blevet opmærksom på hændelsen.
Hvor indrapporteres til?
Rapportering skal ske til Sundhedsstyrelsens database
www.dpsd.dk
(Dansk PatientSikkerheds Database)
Vejledning til
rapportering i DPSD
(Dansk
PatientSikkerheds
Database)
Vejledningen ligger på Holmstrupgårds intranet under
”Skabeloner og Blanketter” og ”Rapportering af Utilsigtede
Hændelser”.
Som medarbejder skal man altid forholde sig til, hvor og
hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb samt
konsekvensen af hændelsen. Man skal desuden forholde
sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er
relevante i forhold til hændelsen.
Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og
detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at
kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales
5
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så
der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i
forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav.
En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt
system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver,
Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive
udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen.
Som en del af hændelsesbeskrivelsen bør rapportøren
forholde sig til den formodede årsag til hændelsen. Dette
kan for eksempel gøres ved at beskrive så detaljeret som
muligt, hvad der ledte op til hændelsen. Viden om, hvad
der ledte op til hændelsen er afgørende for muligheden for
at drage læring af hændelsen og forebygge gentagelser.
Sagsbehandling
Hvornår skal
sagsbehandlingen være
Ifølge lovgivningen skal sagsbehandlingen af en utilsigtet
hændelse være afsluttet inden for 90 dage.
afsluttet?
Opfølgningen på en utilsigtet hændelse og arbejdet med at
forebygge nye hændelser kan fortsætte efter 90 dage.
Hvem er sagsbehandler
på Holmstrupgård?
Kvalitetskoordinator
Dokumentation
Rapporterede utilsigtede hændelser er ikke personhenførbare og må derfor ikke knyttes
til dokumentationen om en specifik ung for eksempel i Bosted System.
Opfølgning på utilsigtede hændelser med ingen, mild eller moderat skade dokumenteres i
Sundhedsstyrelsens database, DPSD, inden for 90 dage efter hændelsen er sket. På
Holmstrupgård, er Kvalitetskoordinatoren sagsbehandler i DPSD og dokumenterer direkte
i databasen.
Opfølgning på en alvorlig eller dødelig utilsigtet hændelse dokumenteres i en intern
6
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
analyserapport. Et fuldt anonymiseret resumé af rapporten lægges af
Kvalitetskoordinatoren i DPSD.
Analysen af en utilsigtet hændelse betragtes som et fortroligt internt arbejdsredskab og
må ikke udleveres til personer eller myndigheder, der ikke indgår i opfølgningen på den
konkrete utilsigtede hændelse eller i UTH-organisationen for hændelsesstedet. Det vil
sige, at analyserapporter ikke må udleveres til eksempelvis politi, kommunal
sagsbehandler, embedslæge eller tilsynet og heller ikke til de unge på Holmstrupgård
eller deres pårørende.
Omsorg for de unge, pårørende og medarbejdere
Når der er sket en utilsigtet hændelse af alvorlig karakter, det vil sige kategoriseret som
moderat, alvorlig eller dødelig, er det vigtigt at tilbyde de unge, pårørende og
medarbejdere relevant omsorg og eventuelt behandling, der bidrager til at fjerne eller
mindske fysiske og eller mentale mén, efter den utilsigtede hændelse.
Den nødvendige omsorg for de unge, pårørende og medarbejdere vil altid gå forud for
rapporteringen af den utilsigtede hændelse og den øvrige opfølgning på hændelsen.
Hvem beslutter og tager
initiativ til at drage omsorg
for de berørte parter?
Afdelingslederen eventuelt i samarbejde med øverste
ledelse.
Hvor dokumenteres og
beskrives initiativet?
I Bosted i UTH mappen under ”Administration” og
”Dokumenter”. Dog må der ikke fremgå navne på
medarbejdere eller andre beboere, der var involveret i
hændelsen
Information og beklagelse
I de situationer, hvor en utilsigtet hændelse påfører en af de unge en skade, skal den
unge og/eller dennes værge/pårørende informeres om, at hændelsen er rapporteret til
Sundhedsstyrelsens database. De oplyses om, at hændelsen vil blive analyseret med
henblik på at drage læring af det skete og dermed forebygge gentagelser.
Det skal vurderes om den unge og/eller dennes værge/pårørende bør modtage en
beklagelse fra Holmstrupgård for, at hændelsen skete.
7
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Hvem gør hvad?
Afdelingsleder eventuel i samarbejde med soucschef tager
stilling til om:
•der skal informeres om hændelsen.
•der skal gives en undskyldning.
•information og eventuel beklagelse skal gives
mundtligt eller skriftligt.
•ansvar for at information og eventul beklagelse skal
uddelegeres.
•
I de tilfælde der er givet information/beklagelse
dokumenteres det altid i Bosted i UTH mappe under
”Administration” og ”Dokumenter”.
Dog må det ikke fremgå navne på medarbejdere eller
andre beboere, der var involveret i hændelsen.
Om klagevejledning og klageskema
Forpligtelsen til at give klagevejledning påhviler den, der har forbindelse til beboeren
eller den pårørende, der ønsker at klage. Klageskema og vejledning findes nederst i
dokumentet.
Klageskema og klagevejledning findes også på Holmstrupgårds intranet under
”Skabeloner og Blanketter og ”Vejledninger”
Klagevejledning
Klagevejledning til unge, forældre, pårørende m.fl.
Denne klagevejledning udleveres, når man som medarbejder bliver bekendt med, at de
unge, forældre, pårørende m.fl. ønsker at klage.
Klager over ophold på Holmstrupgård kan f.eks. være personalets optræden,
behandlingen, brud på tavshedspligt, undervisning, regler mv.
Enhver klage i forbindelse med anbringelse på Holmstrupgård kan indgives skriftligt eller
mundtligt, telefonisk eller elektronisk.
I klagen beskriver man, hvad der er årsagen til, at man klager, og hvem man ønsker,
skal modtage klagen. Ved mundtlige klager vil der blive udformet et notat, hvor klagen
beskrives.
8
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Enhver klage bliver behandlet seriøst, og der foretages en konkret vurdering i hver enkelt
klagesag. Øverste ledelse inddrages i alle klagesager.
Når vi har modtaget en klage, sender vi et brev retur om modtagelse, og hvornår vi
forventer at besvare klagen.
Hvis klagen skal rettes mod andre instanser, f.eks. Patientombuddet i forbindelse med
sundhedsfaglig virksomhed er vi behjælpelige med det.
Klage i forbindelse med magtanvendelse:
Klager over magtanvendelser sker efter gældende lovgivning og der udleveres særskilt
klagevejledning og materiale.
9
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Klage over forhold i forbindelse med ophold på Holmstrupgård
Klagerens navn:
Beskriv hvad der klages over:
Eventuel forslag til løsning af problemet:
Klage modtaget af:
Forventet behandlingstid:
Klage behandlet af:
Skriftlig tilbagemelding sendt til vedkommende der har klaget:
10
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Analyse og forebyggelse
På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I
forbindelse med alle rapporteringer sker analysen af den utilsigtede hændelse, med
henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på tilbuddet
eller institutionen.
Omfanget af opfølgningen og analysemetoden afhænger dog af hændelsens
alvorlighedsgrad og potentialet for læring.
Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning
udarbejdes i samarbejde med en regional risikomanager.
Analysen tager altid udgangspunkt i følgende spørgsmål:
• Hvad skete der?
• Hvordan kunne det ske?
• Hvad har vi lært?
• Hvad ændrer vi? (handlingsplan)
Hvordan foregår analyse og
forebyggelse af UTH’er med
ingen, mild eller moderat
skade?
I februar, maj, august og november trækker
Kvalitetskoordinator lister over indrapporterede
UTH'er, og de behandles på førstkommende
døgnledelsesmøde.
Efter behandlingen besluttes, hvordan der følges
op, og hvordan medarbejderne inddrages i analyse
og forbyggelse.
Hvordan foregår analyse og
forebyggelse af UTH’er med
alvorlige eller dødelige
konsekvenser?
Opfølgning på utilsigtede hændelse, som er
alvorlige eller dødelige foregår i samarbejde
mellem Forstander, Kvalitetskoordinator og
Risikomaneger samt øvrige relevante parter fra
Holmstrupgård.
Formidles til alle medarbejdere.
Formidling af nye initiativer
Forstander og Kvalitetskoordinator har ansvaret for, at aftaler om forebyggende
initiativer som led i opfølgningen på utilsigtede hændelser formidles til de relevante
medarbejdere på afdelingen/Holmstrupgård.
I tilfælde, hvor forebyggende initiativer har relevans for flere tilbud/institutioner,
inddrages socialområdets risikomanager i formidlingen.
11
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Hvordan formidles nye
intitivtiver til forebyggelse af
UTH til personalegruppen?
På personalemøder og fællesmøder
Definition af begreber
Utilsigtet hændelse
En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren,
eller medfører risiko for skade (’nær-hændelse’) som følge af handlinger eller mangel på
samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet
hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med
sundhedsfaglig virksomhed.
Rapporteringspligt
Der er rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig
virksomhed. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale tilbud
og institutioner. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af
afsnittet om fremgangsmåder.
Rapportør
En medarbejder på et socialt tilbud eller institution, der bliver opmærksom på en
utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man
som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser, hvor man ikke selv har
medvirket ved indsatsen. Eksempelvis hvis hændelsen er forekommet i en anden sektor.
Alle medarbejdere på de regionale tilbud og institutioner er rapporteringspligtige og kan
dermed være rapportører uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser
i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligtige som sundhedspersoner.
Herudover kan f.eks. også en pårørende agere rapportør, idet alle kan indberette i
databasen.
Sundhedsfaglig virksomhed
Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og
serviceloven.
Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med,
leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er
sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven
omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde
er tale om sundhedsfaglig virksomhed.
12
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Referencer
For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to
nedenfor angivne eksempelsamlinger:
•
Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk
PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link).
•
Eksempelsamling fra Dansk
www.patientsikkerhed.dk
Selskab for
Patientsikkerhed, som
findes
på
Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel
61: Patientsikkerhed.
Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr.
1 af 03/01/2011.
Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning
nr. 1 af 03/01/2011.
Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar 2011.
13
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
UTH organisation på Holmstrupgård
Opgaver og ansvarsområde
UTH ansvarlig:
UTH-koordinator:
Forstanderen har det overordnede ansvar for, at vi har
en fungerende UTH organisation, og at der er fokus på
rapportering af og opfølgning på UTH på alle afdelinger.
•
•
•
•
•
•
Afdelingslederne er
UTH ansvarlige på
afdelingerne:
•
Rapportører:
Medicinansvarlige.
Alle medarbejdere.
•
Sagsbehandler på
Holmstrupgård:
•
•
•
Lokal sagsbehandler af UTH.
Sætter fokus på UTH-arbejdet blandt
kollegaer.
Er sparringspartner for kollegaer ifm
rapportering af UTH.
Følger op på UTH med analyser,
forebyggende indsats og kontrol heraf.
Er opmærksom på mønstre og tendenser,
som indrapporteres og følger op på disse.
Underretter den UTH-ansvarlige om
hændelser, hvor ledelsen bør være særlig
inddraget.
Ansvarlig for at sætte fokus på rapportering
af UTH på egen afdeling sammen med UTHkoordinatoren.
Inddrages i analyse og forebyggelse
De medicinansvarlige på afdelingerne er
ansvarlige for at rapporterer medicinfejl i
DPSD (Dansk Patientsikkerheds Database).
Alle medarbejdere der bliver
opmærksomme på UTH, skal indrapportere
hændelsen i DPSD.
Kvalitetskoordinator
14
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Holmstrupgård
Retningsgivende dokument vedrørende standard
1.6 Utilsigtede hændelser
Retningslinje for
Formål med retningslinjen for
UTH skal sikre…
Utilsigtede hændelser
•
•
at risikoen for forekomst af
utilsigtede hændelser
begrænses.
at begrænse skader på den unge
som følge af utilsigtede
hændelser.
Anvendelsesområde – Holmstrupgård
Alle medarbejdere på Holmstrupgård
Ansvarlige for udførelsen
Ledelsen er ansvarlig.
Retningslinjen er udarbejdet af
Ledelsen, kvalitetsmedarbejdere og
kvalitetskoordinator.
Godkendt af
Ledelsesgruppen og LMU
Gældende fra
1. oktober 2013
Revideres
Ved ændringer i aftalen.
Ansvarlig for revision
Leder og kvalitetskoordinator.
15
Retningslinje for Utilsigtede Hændelser