Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse............................................................................... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser............................... 3 Utilsigtede Hændelser............................................................................ 3 Rapportering af UTH.............................................................................. 5 Sagsbehandling .................................................................................... 6 Dokumentation..................................................................................... 6 Omsorg for de unge, pårørende og medarbejdere ...................................... 7 Information og beklagelse ...................................................................... 7 Om klagevejledning og klageskema ......................................................... 8 Klagevejledning .................................................................................... 8 Klage over forhold i forbindelse med ophold på Holmstrupgård....................10 Analyse og forebyggelse .......................................................................11 Formidling af nye initiativer ...................................................................11 Definition af begreber ...........................................................................12 Referencer ..........................................................................................13 UTH organisation på Holmstrupgård........................................................14 2 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser Formålet med retningslinjen Utilsigtede Hændelser er at: • sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses. • begrænse skader eller risiko for skade, som følge af utilsigtede hændelser. • sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af UTH med det formål at skabe læring og forebygge gentagelser. • understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Utilsigtede Hændelser Hvad er en UTH? En utilsigtet hændelse skal forstås som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader en ung på Holmstrupgård, eller medfører risiko for skade (nær-hændelse) som følge af handlinger eller mangel på samme. Det betyder, at en UTH er en hændelse, som man ikke havde tænkt kunne ske eller ville ske. Der er tale om hændelser der ikke skyldes den unges sygdom eller diagnose. En utilsigtet hændelse afgrænses til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Hvad er sundhedsfaglig virksomhed? Sundhedsfaglig virksomhed eller ydelser er udlevering af medicin og plejerelaterede opgaver. Hvad er ikke Personlig sundhedsfaglig virksomhed? betragtes i virksomhed. pleje og ADL (Almindelig Daglig f.eks. Levevis) lovgivningen ikke som sundhedsfaglig Utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med personlig pleje eller ADL er derfor ikke rapporteringspligtige. 3 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Eksempler på UTH’er: Medicinering: Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med: Ordination, recepthåndtering, dispensering, opbevaring, dokumentation, udlevering mm. Det er en UTH hvis personalet glemmer at give en ung medicin eller hvis medicinen er forkert doseret. Infektioner: En af de unge er blevet opereret på hospitalet. Den unge får en byld efter hjemkomsten. Infektion, der opstår efter en kikkertundersøgelse. En infektion, der opstår som følge af at have fået foretaget en blodprøve. Betændelse der opstår på baggrund af utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af sår. Sektorovergange: Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem Holmstrupgård og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. En ung har været indlagt på psykiatrisk hospital. Ved udskrivelsen til Holmstrupgård sker der en brist i kommunikationen, og den medarbejder, der skal give morgenmedicinen den næste dag, har ikke fået information om, at dosis er ændret. En ung har været ved praktiserende læge og blevet podet for halsbetændelse. På Holmstrupgård er det uklart, hvem der har ansvar for at ringe til lægen og få svaret på prøven. Behandling med penicillin bliver forsinket. Uheld: Utilsigtede hændelser, der opstår, hvis en ung kommer ud for et fald, en brandskade eller andet uheld i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Andre typer: Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelser er f.eks: Dødsfald, varige funktionstab, at der skal ske lægetilkald, indlæggelse. 4 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Rapportering af UTH Der er rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed på Holmstrupgård. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om eksempler på UTH’er. Det er muligt at rapportere utilsigtede hændelser uanset om de opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed eller ej Hvem kan/skal rapportere UTH? Medarbejdere, der bliver opmærksomme på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Det gælder både hændelser, hvor man selv har udført en indsats, og hændelser, hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. På Holmstrupgårds afdelinger er det individuelt aftalt, hvem der foretager rapportering af medcinfejl. Unge og pårørende kan også indberette utilsigtede hændelser. Hvornår skal rapporteringen være foretaget? Så hurtigt som mulig, dog senest 7 dage efter, at medarbejderen er blevet opmærksom på hændelsen. Hvor indrapporteres til? Rapportering skal ske til Sundhedsstyrelsens database www.dpsd.dk (Dansk PatientSikkerheds Database) Vejledning til rapportering i DPSD (Dansk PatientSikkerheds Database) Vejledningen ligger på Holmstrupgårds intranet under ”Skabeloner og Blanketter” og ”Rapportering af Utilsigtede Hændelser”. Som medarbejder skal man altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb samt konsekvensen af hændelsen. Man skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales 5 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. Som en del af hændelsesbeskrivelsen bør rapportøren forholde sig til den formodede årsag til hændelsen. Dette kan for eksempel gøres ved at beskrive så detaljeret som muligt, hvad der ledte op til hændelsen. Viden om, hvad der ledte op til hændelsen er afgørende for muligheden for at drage læring af hændelsen og forebygge gentagelser. Sagsbehandling Hvornår skal sagsbehandlingen være Ifølge lovgivningen skal sagsbehandlingen af en utilsigtet hændelse være afsluttet inden for 90 dage. afsluttet? Opfølgningen på en utilsigtet hændelse og arbejdet med at forebygge nye hændelser kan fortsætte efter 90 dage. Hvem er sagsbehandler på Holmstrupgård? Kvalitetskoordinator Dokumentation Rapporterede utilsigtede hændelser er ikke personhenførbare og må derfor ikke knyttes til dokumentationen om en specifik ung for eksempel i Bosted System. Opfølgning på utilsigtede hændelser med ingen, mild eller moderat skade dokumenteres i Sundhedsstyrelsens database, DPSD, inden for 90 dage efter hændelsen er sket. På Holmstrupgård, er Kvalitetskoordinatoren sagsbehandler i DPSD og dokumenterer direkte i databasen. Opfølgning på en alvorlig eller dødelig utilsigtet hændelse dokumenteres i en intern 6 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser analyserapport. Et fuldt anonymiseret resumé af rapporten lægges af Kvalitetskoordinatoren i DPSD. Analysen af en utilsigtet hændelse betragtes som et fortroligt internt arbejdsredskab og må ikke udleveres til personer eller myndigheder, der ikke indgår i opfølgningen på den konkrete utilsigtede hændelse eller i UTH-organisationen for hændelsesstedet. Det vil sige, at analyserapporter ikke må udleveres til eksempelvis politi, kommunal sagsbehandler, embedslæge eller tilsynet og heller ikke til de unge på Holmstrupgård eller deres pårørende. Omsorg for de unge, pårørende og medarbejdere Når der er sket en utilsigtet hændelse af alvorlig karakter, det vil sige kategoriseret som moderat, alvorlig eller dødelig, er det vigtigt at tilbyde de unge, pårørende og medarbejdere relevant omsorg og eventuelt behandling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og eller mentale mén, efter den utilsigtede hændelse. Den nødvendige omsorg for de unge, pårørende og medarbejdere vil altid gå forud for rapporteringen af den utilsigtede hændelse og den øvrige opfølgning på hændelsen. Hvem beslutter og tager initiativ til at drage omsorg for de berørte parter? Afdelingslederen eventuelt i samarbejde med øverste ledelse. Hvor dokumenteres og beskrives initiativet? I Bosted i UTH mappen under ”Administration” og ”Dokumenter”. Dog må der ikke fremgå navne på medarbejdere eller andre beboere, der var involveret i hændelsen Information og beklagelse I de situationer, hvor en utilsigtet hændelse påfører en af de unge en skade, skal den unge og/eller dennes værge/pårørende informeres om, at hændelsen er rapporteret til Sundhedsstyrelsens database. De oplyses om, at hændelsen vil blive analyseret med henblik på at drage læring af det skete og dermed forebygge gentagelser. Det skal vurderes om den unge og/eller dennes værge/pårørende bør modtage en beklagelse fra Holmstrupgård for, at hændelsen skete. 7 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Hvem gør hvad? Afdelingsleder eventuel i samarbejde med soucschef tager stilling til om: •der skal informeres om hændelsen. •der skal gives en undskyldning. •information og eventuel beklagelse skal gives mundtligt eller skriftligt. •ansvar for at information og eventul beklagelse skal uddelegeres. • I de tilfælde der er givet information/beklagelse dokumenteres det altid i Bosted i UTH mappe under ”Administration” og ”Dokumenter”. Dog må det ikke fremgå navne på medarbejdere eller andre beboere, der var involveret i hændelsen. Om klagevejledning og klageskema Forpligtelsen til at give klagevejledning påhviler den, der har forbindelse til beboeren eller den pårørende, der ønsker at klage. Klageskema og vejledning findes nederst i dokumentet. Klageskema og klagevejledning findes også på Holmstrupgårds intranet under ”Skabeloner og Blanketter og ”Vejledninger” Klagevejledning Klagevejledning til unge, forældre, pårørende m.fl. Denne klagevejledning udleveres, når man som medarbejder bliver bekendt med, at de unge, forældre, pårørende m.fl. ønsker at klage. Klager over ophold på Holmstrupgård kan f.eks. være personalets optræden, behandlingen, brud på tavshedspligt, undervisning, regler mv. Enhver klage i forbindelse med anbringelse på Holmstrupgård kan indgives skriftligt eller mundtligt, telefonisk eller elektronisk. I klagen beskriver man, hvad der er årsagen til, at man klager, og hvem man ønsker, skal modtage klagen. Ved mundtlige klager vil der blive udformet et notat, hvor klagen beskrives. 8 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Enhver klage bliver behandlet seriøst, og der foretages en konkret vurdering i hver enkelt klagesag. Øverste ledelse inddrages i alle klagesager. Når vi har modtaget en klage, sender vi et brev retur om modtagelse, og hvornår vi forventer at besvare klagen. Hvis klagen skal rettes mod andre instanser, f.eks. Patientombuddet i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed er vi behjælpelige med det. Klage i forbindelse med magtanvendelse: Klager over magtanvendelser sker efter gældende lovgivning og der udleveres særskilt klagevejledning og materiale. 9 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Klage over forhold i forbindelse med ophold på Holmstrupgård Klagerens navn: Beskriv hvad der klages over: Eventuel forslag til løsning af problemet: Klage modtaget af: Forventet behandlingstid: Klage behandlet af: Skriftlig tilbagemelding sendt til vedkommende der har klaget: 10 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker analysen af den utilsigtede hændelse, med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på tilbuddet eller institutionen. Omfanget af opfølgningen og analysemetoden afhænger dog af hændelsens alvorlighedsgrad og potentialet for læring. Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med en regional risikomanager. Analysen tager altid udgangspunkt i følgende spørgsmål: • Hvad skete der? • Hvordan kunne det ske? • Hvad har vi lært? • Hvad ændrer vi? (handlingsplan) Hvordan foregår analyse og forebyggelse af UTH’er med ingen, mild eller moderat skade? I februar, maj, august og november trækker Kvalitetskoordinator lister over indrapporterede UTH'er, og de behandles på førstkommende døgnledelsesmøde. Efter behandlingen besluttes, hvordan der følges op, og hvordan medarbejderne inddrages i analyse og forbyggelse. Hvordan foregår analyse og forebyggelse af UTH’er med alvorlige eller dødelige konsekvenser? Opfølgning på utilsigtede hændelse, som er alvorlige eller dødelige foregår i samarbejde mellem Forstander, Kvalitetskoordinator og Risikomaneger samt øvrige relevante parter fra Holmstrupgård. Formidles til alle medarbejdere. Formidling af nye initiativer Forstander og Kvalitetskoordinator har ansvaret for, at aftaler om forebyggende initiativer som led i opfølgningen på utilsigtede hændelser formidles til de relevante medarbejdere på afdelingen/Holmstrupgård. I tilfælde, hvor forebyggende initiativer har relevans for flere tilbud/institutioner, inddrages socialområdets risikomanager i formidlingen. 11 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Hvordan formidles nye intitivtiver til forebyggelse af UTH til personalegruppen? På personalemøder og fællesmøder Definition af begreber Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade (’nær-hændelse’) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Rapporteringspligt Der er rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale tilbud og institutioner. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om fremgangsmåder. Rapportør En medarbejder på et socialt tilbud eller institution, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser, hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Eksempelvis hvis hændelsen er forekommet i en anden sektor. Alle medarbejdere på de regionale tilbud og institutioner er rapporteringspligtige og kan dermed være rapportører uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligtige som sundhedspersoner. Herudover kan f.eks. også en pårørende agere rapportør, idet alle kan indberette i databasen. Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. 12 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: • Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link). • Eksempelsamling fra Dansk www.patientsikkerhed.dk Selskab for Patientsikkerhed, som findes på Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar 2011. 13 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser UTH organisation på Holmstrupgård Opgaver og ansvarsområde UTH ansvarlig: UTH-koordinator: Forstanderen har det overordnede ansvar for, at vi har en fungerende UTH organisation, og at der er fokus på rapportering af og opfølgning på UTH på alle afdelinger. • • • • • • Afdelingslederne er UTH ansvarlige på afdelingerne: • Rapportører: Medicinansvarlige. Alle medarbejdere. • Sagsbehandler på Holmstrupgård: • • • Lokal sagsbehandler af UTH. Sætter fokus på UTH-arbejdet blandt kollegaer. Er sparringspartner for kollegaer ifm rapportering af UTH. Følger op på UTH med analyser, forebyggende indsats og kontrol heraf. Er opmærksom på mønstre og tendenser, som indrapporteres og følger op på disse. Underretter den UTH-ansvarlige om hændelser, hvor ledelsen bør være særlig inddraget. Ansvarlig for at sætte fokus på rapportering af UTH på egen afdeling sammen med UTHkoordinatoren. Inddrages i analyse og forebyggelse De medicinansvarlige på afdelingerne er ansvarlige for at rapporterer medicinfejl i DPSD (Dansk Patientsikkerheds Database). Alle medarbejdere der bliver opmærksomme på UTH, skal indrapportere hændelsen i DPSD. Kvalitetskoordinator 14 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Holmstrupgård Retningsgivende dokument vedrørende standard 1.6 Utilsigtede hændelser Retningslinje for Formål med retningslinjen for UTH skal sikre… Utilsigtede hændelser • • at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses. at begrænse skader på den unge som følge af utilsigtede hændelser. Anvendelsesområde – Holmstrupgård Alle medarbejdere på Holmstrupgård Ansvarlige for udførelsen Ledelsen er ansvarlig. Retningslinjen er udarbejdet af Ledelsen, kvalitetsmedarbejdere og kvalitetskoordinator. Godkendt af Ledelsesgruppen og LMU Gældende fra 1. oktober 2013 Revideres Ved ændringer i aftalen. Ansvarlig for revision Leder og kvalitetskoordinator. 15 Retningslinje for Utilsigtede Hændelser