Begæring om Hesteforsikring
Nytorv 3, 1450 København K
Tlf.: +45 7070 2470 Fax: 7070 2471
www.firsthorse.dk [email protected]
– Hvis e-mail udfyldes, sendes police og opkrævning til denne
Livsforsikring incl. Ansvar,
sum:_____________________
Foster/Følforsikring, ved udvidet angiv sum:______________
Tab af anvendelighed ridehest, sum:_____________________
Tab af anvendelighed avlshingst,
sum:______________
Uanvendelighedssum kan max. udgøre 70% af livsforsikringen
Sygeforsikring (Selvrisiko 2000,-, 80% dækning)
Sygeforsikring Plus (Selvrisiko 2000,-, 80% dækning)
(Selvrisiko 2.000 kr - 80% dækning - op til 70.000 - dog max. 70% af livsforsikringssum)
(Selvrisiko 2.000 kr - 80% dækning - op til 30.000 - dog max. 70% af livsforsikringssum)
Plus Islænder
Sygeforsikring Islænder
(Selvrisiko 2000,-, 80% dækning)
Sygeforsikring Islænder (Selvrisiko 2000,-, 80% dækning)
(Selvrisiko 2.000 kr - 80% dækning - op til 30.000 - dog max. 70% af livsforsikringssum)
(Selvrisiko 2.000 kr - 80% dækning - op til 70.000 - dog max. 70% af livsforsikringssum)
Rytterulykke
Heltidsulykke incl. Rytterulykke, beskæftigelse:______________
Forsikringstager – Er momsregistreret på denne hest ?
Nej
Navn:
Ja
CVR Nr. _______________
Cpr. Nr.:
Adresse:
E-Mail:
Postnr:
By:
Telefon:
Hvis ja, hvorfor?:
Er du tidligere blevet opsagt af andet
selskab:
Nej
Ja
Om Hesten
Navn:
Hingst
Race:
Ja
Ridning
Trav
Nej
Købsdato:
Vallak
Født den:
Stambogsnr:
Pony:
Hesten anvendes til:
Eget opdræt:
Hoppe
Galop
Avl
Kørsel
Chip/brændemærke/tatovering:
Andet
Købspris:
Hestens signalement:
Sælgers navn:
Adresse:
Nytegning
Ændring nuv. policenr _______________
Har du hesten forsikret i andet selskab ?
Ejerskifte, tidl. policenr _______________
Hvis ja, angiv selskab & policenr:
Nej
Ja
Nuværende forsikringssummer og dækninger:
Er der taget forbehold i
forsikringen?
Nej
Hvis ja, angiv hvilke forbehold:
Ja
First Horse A/S bemyndiges til at opsige ovennævnte forsikring?
Ikrafttræden ønskes fra Dato:_________________
Nej
Betalingsterminer:
1
Ja
1/1 årlig
½-Årlig + 5%
¼ Årlig + 8%
Sundhedsoplysninger: - Husk det er vigtigt. at oplysningerne om hestens sundhed er korrekte og at der ikke udelades noget, da konsekvensen heraf
kan være nedsættelse eller bortfald af evt. erstatning.
Afsnit A: Dyrlæge/Sundhedsoplysninger for de seneste 24 måneder:
1) Har hesten indenfor de seneste 2 år været tilset af dyrlæge udover vaccination og alm. tandrensning?
Nej
Hvis ja, hvornår og for hvilken sygdom?
Ja
Dato:_________________
Sygdom:
Nej - gå til afsnit B
pkt. 5
Dyrlægens navn:
Dyreklinik/Hospital:
Tlf.Nr.:
2) Har du fået udbetaling/erstatning under tidligere forsikringer incl. sygeforsikringer?
Nej
-Hvis nej er årsagen ingen forsikring:
eller afvisning af skadedækning
Ja
-Hvis ja hvilket selskab?:
3) Findes der røntgenbilleder og/eller ultralydsbilleder i hestens journal?
Nej
-Hvis ja, i hvilken anledning er billederne lavet?:
Ja
4) Har hesten normal præstationsevne på forsikrings indtegnings tidspunktet?
Nej
-Hvis nej, af hvilken årsag?:
Ja
Afsnit B:
5) Dyrlæge/Sundhedsoplysninger ældre end 24 mdr.
Har hesten en kronisk sygdom/lidelse? – F.eks. men ikke begrænset til øjensygdom, allergiske lidelser incl. Sommereksem, headshaking, sarcoider?
Nej
-Hvis ja, Hvilken sygdom/lidelse?
Ja
Afsnit C:
6) Sundhedsoplysninger konklusion
Anses hesten for fuldstændig sund og rask?
Ja
Nej
Afsnit D: Kun avlshopper
7) Har hoppen tidligere kastet/aborteret eller absorberet?
Nej
-Hvis ja, Hvilken dato?
Ja
Øvrige Bemærkninger:
Underskrift:
Undertegnede begærer hermed forsikring i First Horse A/S i overensstemmelse med de til enhver tid gældende forsikringsbetingelser og tarifpræmier. De stillede spørgsmål er besvaret i overensstemmelse
med de faktiske forhold, og jeg er indforstået med at forsikringen enten kan erklæres ugyldig, eller at erstatningen kan nedsættes eller bortfalde i henhold til Lov om Forsikringsaftaler, hvis mine svar ikke
er fuldt sandfærdige eller fortielser har fundet sted. Jeg giver First Marine A/S ret til at søge oplysninger hos dyrlæger, veterinære institutioner og forsikringsselskaber, som har eller måtte få kendskab til
dyrets helbredstilstand og til at gøre disse bekendt med de for selskabet foreliggende oplysninger i såvel tegnings øjemed, som i forbindelse med en evt senere skade.
(Hvis denne formular udfyldes online, udfyldes underskriftfeltet med forsikringstagers navn. Dette er samtidig en bindende accept af de ovennævnte forhold.)
Dato ___________
Forsikringstagers underskrift: __________________________________________________
2