Kvalitetssikring i obstetrikken Igangsættelser Tværfagligt Obstetrisk Forum 12. November 2010 Ole Bredahl Rasmussen, Herning Kirsten Marie Schiøtt, Horsens Hvad kan I vente jer? • • • • Hvad er kvalitetssikring? Hvad er kvalitetssikring i obstetrikken? Indikatormonitorering Er igangsættelsesfrekvensen stigende? – Herunder: kort introduktion til SPC • Hvorfor er den stigende? • Hvad er konsekvensen af stigningen? Kvalitetssikring – hvad er det? – Kliniske retningslinjer – Audit – Indikatormonitorering – Akkreditering – Patienttilfredshed – Patientsikkerhed Mainz J, Johnsen SP & Bartels PD. På vej mod evidensbaseret kvalitetsudvikling. Ugeskrift for Læger 2010;172/10:790-4. Kvalitetssikring – i obstetrikken: – Kliniske retningslinjer – Audit – Indikatormonitorering – Akkreditering – Patienttilfredshed – Patientsikkerhed Sandbjerg, reg. instruksgr. Perinatal audit NIP DDKM LUP, RUP UTH Indikatormonitorering Systematisk måling, dokumentation, vurdering og evt justering af kvaliteten på grundlag af fastlagte indikatorer og standarder. Løbende overvågning af indikatorerne kan øge opmærksomheden og dermed kvaliteten (Hawthorne effekt). Kendskab til egne tal At det kan være vanskeligt at definere indikatorer som reelt afspejler kvalitet At det kan være vanskeligt at få 100% registrering af relevante og nødvendige data. Indikator: http://Fødsler og fødselskomplikationer, Sundhedsdata, SST De enkelte gruppers bidrag til den samlede kejsersnitsfrekvens Fordeling på fødegrupper (alle fødsler) 100% 11 90% 10 80% 9 25 11 10 20 9 8 70% 8 7 60% 6 50% 7 15 6 5 40% 4pp 30% 4cs 3 20% 5 10 4pp 4cs 3 5 2pp 2pp 10% 2cs 2cs 0% 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1 0 1 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Flere pp Flere el cs Færre spontant igang Flere kejsersnit fra pp Flere kejsersnit fra el CS ”Igangsættelsesfrekvensen er stigende!” - eller er den?... - og hvis den er, hvorfor? - og er det godt eller skidt? Er igangsættelsesfrekvensen stigende? SPC Statistical Process Control (freeware, EpiData Analysis) Statistical process control (SPC) Alle processer varierer: - almindelig variation = biologisk variation = processen kan inden for visse grænser forudsiges – dvs processen er stabil. - særlig variation = udefrakommende årsag til variation = processen er uforudsigelig eller ustabil. Anhøj J & Bjørn B. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2009;171(21):1764-1768. Andersen SE, Kjærgaard J. Kontrolkort - et nyttigt, grafisk redskab til analyse af processers variation over tid. Ugeskr Læger 2009;171:895-8. Statistical process control (SPC) • En videnskabelig metode til at analysere processer løbende, således at man hurtigt kan skelne mellem almindelig variation og særlig variation. • Spc er til flere formål mere effektiv end vanlig komparativ statistik, fordi tidsfaktoren/rækkefølgen af observationer inddrages. • Udgangspunktet er, at der er 50 % chance for at et udfald er over gennemsnittet og 50 % for at det er under. • Dette kan statistikere brodere en hel del videre på: Anhøj J & Bjørn B. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2009;171(21):1764-1768. Andersen SE, Kjærgaard J. Kontrolkort - et nyttigt, grafisk redskab til analyse af processers variation over tid. Ugeskr Læger 2009;171:895-8. Kontroldiagram • Test 1 for trend: 6 eller flere stigende/faldende: negativ. • Test 2 for afvigende observationer: uden for UCL eller LCL (+/- 3 SD): negativ. • Test 3 for længden af serier: 8 eller flere på samme side af gennemsnittet: positiv. Konklusion: der er signifikant færre dage i respirator efter indførelse af den nye behandling! Er igangsættelsesfrekvensen stigende? JA! Men hvorfor er den stigende? - hvilke indikationer sætter vi i gang på? Igangsættelsesindikationer ’anerkendte’ indikationer er: – Præeklampsi /andre hypertensive tilstande – Diabetes mellitus – IUGR – PROM – Chorioamnionitis – Foetus mortuus – Graviditas prolongata Vi mener, at der er sket noget omkring: PROM Ca. 8% af alle fødsler Risiko ved langvarig vandafgang: chorioamnionit Vi mener, at der er sket noget omkring: PROM Ca. 8% af alle fødsler Anbefaling: Stimulation (S-drop) efter 1-4 timer Risiko ved langvarig vandafgang: chorioamnionit Godkendt på Sandbjerg jan. 2008, indført mange steder sommeren 2008 PP-% (gr. 1+2) Danmark, 1997 - 2009 2008 Og er det så godt eller skidt?... For antallet af infektionstilfælde? Har vi ikke undersøgt... -og heller ikke patienttilfredsheden… …eller belastningen på fødegangene Og er det så godt eller skidt?... Men kejsersnitfrekvensen, så? Ja, hvad med den? Kejsersnitsfrekvensen i fdgr. 2pp De 5 regioner samt Danmark – 2002 - 2009 35 30 25 Reg Hoved 20 Reg Sjæl Reg Syd Reg Midt 15 Reg Nord Danmark 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kejsersnitsfrekvensen i fdgr. 2b (Danmark) Danmark 25 24 23 22 Danmark 21 20 19 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Kejsersnitprocenten blandt de 2008 igangsatte 2009 førstegangsfødende gr. 2pp er IKKE steget i DK i perioden 2002-2009! - Men hov! Bliver vi nu snydt?!? Lidt om subpopulationer… Lidt om subpopulationer… Intelligenskvotienten steg såvel i Jylland som på Sjælland Lidt om subpopulationer… Eller, sagt på en anden måde: 10% 10% 15% 20% Frekvensen falder i Såvel afgivende som modtagende gruppe Konsekvenser for kejsersnitsfrekvensen? Michael Robson: tendens til øget samlet kejsersnitfrekvens, når forholdet mellem gr. 1 og gr. 2 < 2,46. - Altså når der gribes ind i knap 30% af graviditeterne hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling til terminen Brennan DJ, Robson MS, Murphy M, et al. Comparative analysis of international cesarean delivery rates using 10-group classification identifies significant variation in spontaneous labor. Am J Obstet Gynecol 2009;201:308.e1-8. Gruppe 1/2 (hver Region) 1997 - 2009 18 16 14 12 Region Nord 10 Region Midt Region Syd 8 Region Sjælland Region Hovedstad 6 2,46 4 2 (og vi behøver vist ikke spc til at vurdere det…) 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 På sygehusniveau 3 eksempler: Rigshospitalet 40,00 35,00 30,00 25,00 gr. 1/ gr. 2 CS-% (gr. 1+ 2) 20,00 CS-% (gr. 1) CS-% (gr. 2pp) 15,00 The Robson Ratio 10,00 5,00 0,00 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Odense Univ.hospital 40,00 35,00 30,00 25,00 Gr. 1/2 CS-% (gr. 1+2) 20,00 CS-% (gr. 1) CS-% (gr. 2pp) 15,00 The Robson Ratio 10,00 5,00 0,00 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Sønderborg 30,00 25,00 20,00 Gr. 1/2 CS-% (gr. 1+2) 15,00 CS-% (gr. 1) CS-% (gr. 2pp) The Robson Ratio 10,00 5,00 0,00 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Hele Kongeriget 30 25 20 CS% grp 1 15 El CS andel CS% grp 2pp 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Umiddelbart ser det ikke ud til, at der er sket det store…. Kejsersnitfrekvens (gr. 1+2) Danmark, 2002-2009 25 20 15 2,46 grp 1/2 10 CS% grp 1+2 CS% tot DK 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Men - for perioden 2002-2009 er: Andelen med indgreb i fødslen i gr.1+2 er steget Kejsersnitfrekvensen i gr. 1+2 er steget Kejsersnitsfrekvensen for alle fødende samtidig steget Men hvad så med kopperne? Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp) Region Hovedstaden, 1997-2009 25 20 15 Cup% grp1 Cup% grp 2pp Cup% grp 1+2 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp) Region Sjælland, 1997-2009 25 20 15 Cup% grp 1 Cup % grp 2pp Cup % grp 1+2 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp) Region Syddanmark, 1997-2009 20 18 16 14 12 Cup % grp 1 10 Cup% grp 2pp Cup % grp 1+2 8 6 4 2 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp) Region Midtjylland, 1997-2009 25 20 15 Cup % grp 1 Cup % grp 2pp Cup % grp 1+2 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp) Region Nordjylland 1997-2009 25 20 15 Cup % grp 1 Cup % grp 2pp Cup % grp 1+2 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kop-frekvens (gr. 1 og 2pp) Hele Danmark 1997-2009 20 18 16 14 12 Cup% grp1 10 Cup%grp 2pp 8 Cup% grp 1+2 6 4 2 Bortset fra en ”skævert” i 2005: nææh – ikke steget! 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Apgar <7 (gruppe 1 og 2) Danmark 1997-2009 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Lav Apgar grp 1 Lav Apgar grp 2cs Lav Apgar grp 2pp Lav Apgar grp 1+2 Således ingen sikker ændring i den samlede gruppe -meeeen tæt på! Take Home Messages Igangsætningsfrekvensen i fødegruppe 1+2 er steget efter 2007 Formentlig bl.a. pga ny PROMinstruks hyppigheden af kejsersnit er samtidig steget, både totalt og i gruppe 1+2 Kop-frekvensen i gruppe 1+2 er uændret Apgar <7 tenderer at være faldende men ikke signifikant (endnu….) Take Home Messages Igangsætningsfrekvensen i fødegruppe 1+2 er steget efter 2007 Formentlig bl.a. pga ny PROMinstruks hyppigheden af kejsersnit er samtidig steget, både totalt og i gruppe 1+2 Kop-frekvensen i gruppe 1+2 er uændret Apgar <7 tenderer at være faldende men ikke signifikant (endnu….) Region Hovedstaden 30 25 20 Grp1/2 CS% grp 1+2 15 CS% grp 1 2,46 CS grp 2pp 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Region Sjælland 35 30 25 Grp 1/2 20 CS% grp 1+2 CS% grp 1 15 2,46 CS% grp 2pp 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Region Syddanmark 35 30 25 grp 1/2 20 CS% grp 1+2 CS% grp 1 15 2,46 CS% grp 2pp 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Region Midtjylland 25 20 15 grp 1/2 CS% grp 1+2 CS% grp1 2,46 10 CS% grp 2pp 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Region Nordjylland 30 25 20 grp 1/2 CS% grp 1+2 15 CS% grp 1 2,46 CS% grp2pp 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
© Copyright 2024