Ansøgerens personnummer 2 6 0 5 9 7 - Ansøgerens Medarbejdernr. 1 / PERSONOPLYSNINGER Bruun Efternavn _______________________________________________________________________________________ Andreas Fornavne/mellemnavne ___________________________________________________________________________ Nørregade Adresse (evt. c/o) ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 31546577 12.2 Holstebro Postnummer ______________ By ________________________________ Telefon/mobil _______________________ [email protected] E-mail __________________________________________________________________________________________ Stilling (nuværende beskæftigelse) __________________________________________________________________ Statsborger forhold? - Nuværende _____________________ Tidligere _____________________ Dato ___________ Fødested (by/sogn/land) __________________________________________________________________________ ANSØGNINGSSKEMA Officer, Pilot, Flyveleder og Flyvelederassistent (anvendes hvis du ikke er militært fastansat i forsvaret eller aftjener/har aftjent værnepligt i forsvaret) OBS! På de officersuddannelser der er markeret med *, optager vi IKKE kandidater i 2013 Samtlige punkter og spørgsmål skal besvares 2 / UDDANNELSESØNSKE forbeholdt forsvarets rekruttering UDDANNELSE PRIORITET Modtaget: (tal fra 1 - x) Indtastet: Hæren o Officer* _______ o Reserveofficer _______ Søværnet o Operativ* _______ o Teknisk* _______ Flyvevåbnet o Operativ officer* _______ o Teknisk officer* _______ o Pilot _______ o Reserveofficer _______ Forsvarets Rekruttering (RA2) o Flyveleder _______ Jonstrupvej 240 o Flyvelederassistent _______ Postboks 145 ANSØGNINGEN INDSENDES TIL 2750 Ballerup Såfremt du har søgt flere af ovennævnte uddannelser på separate ansøgninger skal du prioritere disse. Side 1 ANS_OFFICER_JUN2013_IKKE_TJG 1/4 Ansøgerens personnummer 2 6 0 5 9 7 - Ansøgerens Medarbejdernr. 3 / Retslige oplysninger Har du været i konflikt med love, politivedtægter? o Nej o Ja I bekræftende fald, hvorledes er forholdet afgjort? (Fotokopi af domsudskrift skal medsendes!) ______________ _______________________________________________________________________________________________ Har du løbende, ikke afsluttet sag? o Nej o Ja 4 / Uddannelses oplysninger Uddannelse : o STX, o HHX, o EUX, o HTX, o HH, o HF, o 9. klasse, o ANDET: _____________________________________ Faglig uddannelse - hvilken og hvornår? ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 5 / Sessions og værnepligts oplysninger Værnepligtsforhold/militærtjeneste: o Nej o Ja hvis ja, hvilket: __________________________________________ o Overført til Beredskabsstyrelsen? _________________________________________________________________ o Indkaldt og hvornår? ____________________________________________________________________________ o Forholdskarakter _______________________________________________________________________________ o Hjemmeværnet/hvilken enhed? _________________________________________ Antal års tjeneste __________ 6 / Kørekort o Nej, o A, o B, o C, o D, o BE, o CE, o DE. o Frakendt indtil: ________________________________________ 7 / tidligere søgt uddannelse i forsvaret Tidligere søgt uddannelse i Forsvaret - hvilken og hvornår? ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 7.1 / udfyldes kun ved ansøgning til pilot eller flyveleder Har du tidligere søgt civil Flyvelederuddannelse? o Nej o Ja - hvornår? ____________________________________ Har du tidligere været afprøvet ved Statens Luftfartsvæsen? o Nej o Ja - hvornår? __________________________ Har du tidligere søgt civil pilot? o Nej o Ja - hvornår? __________________________________________________ Har du tidligere været afprøvet ved Statens Luftfartsuddannelse? o Nej o Ja - hvornår? _____________________ 7.2 / internationale operationer Ønske om at deltage i internationale operationer? o Nej o Måske o Ja Side 2 ANS_OFFICER_JUN2013_IKKE_TJG 2/4 Ansøgerens personnummer Ansøgerens Medarbejdernr. 2 6 0 5 9 7 - 8 / helbredsoplysninger Fejler du noget? Nej o Ja o - hvad? ________________________________________________________________ Tager du lægeordineret medicin? Nej o Ja o - hvilket? _________________________________________________ (Hvis ja, medsend dokumentation fra egen læge) Har du haft behandlingsforløb hos egen læge, speciallæge, hospital eller andet Nej o Ja o - for hvad? _________ ________________________________________________________________________________________________ - hvornår? _______________________________________________________________________________________ (OBS! Har du haft forløb inden for de seneste 5 år, skal kopi af relevant journal medsendes ansøgningen!) Har du - eller har du haft alvorlige sygdomme? Nej o Ja o - hvilke? ______________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Har du haft kontakt til psykolog/psykiater? Nej o Ja o - hvorfor? ________________________________________ - hvornår? ______________________________________________________________________________________ (OBS! Har du haft forløb inden for de seneste 5 år, skal kopi af journal medsendes ansøgningen!) Har du været opereret? Nej o Ja o - hvornår? ________________________________________________________ - for hvad? ______________________________________________________________________________________ (OBS! Er du opereret inden for de seneste 5 år, skal du medsende kopi af journal fra hospital eller speciallæge!) Højde (uden fodtøj) ____________ cm. Vægt ___________ kg. Dyrker du motion? Nej o Ja o - hvilken form? __________________________ Hvor mange timer om ugen? _____ 8.1 / syn Bruger du briller/kontaktlinser? Nej o Ja o Har du tidligere været undersøgt på Rigshospitalets Farvesyn? Normalt o Nedsat o Farveblind o Flyvemedicinske Klinik for opnåelse af luftfartscertifikat Mørkesyn? Normalt o Nedsat o Natteblind o eller lignende? o Nej o Ja - hvornår? ________________ Har du fået foretaget synskorrigerende operation? Nej o Ja o - hvilken og hvornår __________________________ Hvis ja, medsend kopi af operationsbeskrivelse og efterfølgende kontroller. 8.2 / synsstyrke - skal udfyldes af optiker eller øjenlæge! (Se ”OBS!”) OBS! Ansøgere til pilot, flyveleder, flyvelederassistent, søværnet samt hvis der er svaret ”JA” i 8.1 SKAL punkt 8.2 udfyldes. Synsstyrke Uden korr. syn: Med korr. syn: Højre øje: Venstre øje: 6/ 6/ 6/ 6/ Binokulært syn 6/ 6/ Briller o Kontaktlinser o Korrektion: sf. sf. cyl._____o cyl._____0 Alle felter skal udfyldes og synsstyrken angives som brøk. ____________________ Dato ANS_OFFICER_JUN2013_IKKE_TJG ________________________________________________________________________ Optikers/øjenlæges underskrift og stempel Side 3 3/4 Ansøgerens personnummer Ansøgerens Medarbejdernr. 2 6 0 5 9 7 - 9 / undertegnede erklærer herved • at jeg har besvaret samtlige spørgsmål sandfærdigt, og intet har fortiet, som kan være en hindring for min ansættelse/uddannelse samt at bilagene er i overensstemmelse med de originale papirer, • at jeg giver mit samtykke til, at Forsvarets Rekruttering kan indhente oplysninger om mine private forhold fra andre forvaltningsmyndigheder, • at jeg, såfremt jeg ansættes, er indforstået med, at uddannelsen/kontrakten kan ophæves uden varsel, og uden at jeg har krav på erstatning, dersom det viser sig, at mine oplysninger har været urigtige, • at jeg er indforstået med, at Forsvarets Rekruttering evt. indhenter supplerende oplysninger hos andre lægelige institutioner og myndigheder. • at jeg indforstået med, at alle oplysninger, som gives til medarbejdere ved Forsvarets Rekruttering under afprøvningen, må videregives inden for Forsvarets Rekruttering med henblik på den afsluttende kommissionsforretning. • at jeg er inforstået med, at afprøvningen sker på eget ansvar, og at Forsvarets Rekruttering ikke kan gøres ansvarlig for skader opstået under afprøvningen. ____________________ den / 20 __________________________________________________________ Sted Underskrift 10 / ansøgningen skal være ledsaget af følgende bilag (vedlæg ikke originaler) Fotokopi af bevis for folkeskoleuddannelse. Fotokopi af øvrige eksamensbeviser. Fotokopi af skoleudtalelser. Fotokopi af evt. anbefalinger. Fotokopi af evt. svende-/lærebrev eller uddannelsesbevis. Motiveret ansøgning, hvorfor du søger den søgte uddannelse (maks 2 sider). CV NB: Er eksamen endnu ikke opnået, skal udskrift af terminskarakterer/standpunktskarakterer fra LECTIO medsendes! Side 4 ANS_OFFICER_JUN2013_IKKE_TJG 4/4
© Copyright 2024