Side 1 af 1 Optikererklæring Følgende erklæring bedes udfyldt af skadelidtes optiker og sendt med anmeldelse af brilleskade til forsikringsselskabet. Forsikringstager Arbejdsgiver: CVR-nr.: Skadelidte Navn: CPR-nr.: Stellet ødelagt? Ja Nej Højre glas ødelagt? Ja Nej Venstre glas ødelagt? Ja Nej - flerstyrke glas - enkeltstyrke glas Ja Ja Nej Nej Kan brillerne repareres? Ja Nej Var de beskadigede briller med Hvis ja, hvad vil reparationen koste? Svarer de nye briller til de beskadigede? (Ændring i styrke på glassene regnes ikke for en ændring) Hvornår blev de beskadigede briller anskaffet? Hvad var de beskadigede brillers anskaffelsespris? (Eventuel kopi af købsfaktura vedlægges) Hvad vil tilsvarende briller koste i dag? - Stel - Glas Samlet pris for tilsvarende briller: Underskrift Den_________/__________-20________ Optikerens underskrift / stempel __________________________________ Briller erstattes efter følgende regler: - Brillestel erstattes efter Lov om Arbejdsskadeforsikring - Glas erstattes fuldt ud. Glassene skal svare til de beskadigede. Print Print Sendes til Dansø, Marienlunds Alle 4, 7430 Ikast. 12-09-2010
© Copyright 2024