Side 1 af 1
Optikererklæring
Følgende erklæring bedes udfyldt af skadelidtes optiker og sendt med anmeldelse af brilleskade til forsikringsselskabet.
Forsikringstager
Arbejdsgiver:
CVR-nr.:
Skadelidte
Navn:
CPR-nr.:
Stellet ødelagt?
Ja
Nej
Højre glas ødelagt?
Ja
Nej
Venstre glas ødelagt?
Ja
Nej
- flerstyrke glas
- enkeltstyrke glas
Ja
Ja
Nej
Nej
Kan brillerne repareres?
Ja
Nej
Var de beskadigede briller med
Hvis ja, hvad vil reparationen koste?
Svarer de nye briller til de beskadigede?
(Ændring i styrke på glassene regnes ikke for en ændring)
Hvornår blev de beskadigede briller anskaffet?
Hvad var de beskadigede brillers anskaffelsespris?
(Eventuel kopi af købsfaktura vedlægges)
Hvad vil tilsvarende briller koste i dag?
- Stel
- Glas
Samlet pris for tilsvarende briller:
Underskrift
Den_________/__________-20________ Optikerens underskrift / stempel __________________________________
Briller erstattes efter følgende regler:
- Brillestel erstattes efter Lov om Arbejdsskadeforsikring
- Glas erstattes fuldt ud. Glassene skal svare til de beskadigede.
Print
Print
Sendes til Dansø, Marienlunds Alle 4, 7430 Ikast.
12-09-2010